1/ Cardiologie

On avait vu récemment que les digitaliques réduisaient possiblement les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, donc une revue systématique a été conduite et publiée dans le JAMA. Elle repose sur 1 étude de 6800 patients datant de 1997, et 2 études de 1000 patients de 2025 et 2026 ayant surtout inclus des patients avec FEVG altérée. Les auteurs que la digoxine réduit la survenue de décompensation cardiaque (26% vs 33%, NNT= 15 patients) mais ne réduit ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale. Ce n’est donc pas un traitement incontournable, mais qui pourrait réduire les poussées chez certains patients.

Cependant, d’après l’essai randomisé suivant, qui est en fait la suite d’un des essais mentionnés dans le paragraphe précédent, les chercheurs ont déprescrit, en aveugle la digoxine à une partie des patients. Les patients avec un arrêt de dignoxine ont eu une augmentation des événements cardiovasculaire et décompensations cardiaques qui ont été 7 fois plus nombreuses que dans le groupe placebo. Cela s’est accompagné d’augmentation de FC, d’hypotension et d’augmentation du NTproBNP. Bref, si on est amené a mettre la digoxine, il est probable qu’il ne faille pas la retirer ensuite.

2/ Pneumologie

Le VEMS/CV est le standard diagnostic dans les troubles ventilatoires obstructifs, avec un seuil < 0,70 même si la société européenne pousse plutôt pour un seuil à 0,75 (cf ici). Mais les normes de ce rapport dépendent de l’âge, du poids, de la taille mais aussi de l’ethnie, ce qui le rend difficilement interprétable pour les populations moins étudiées. Des auteurs proposent donc le FEV1Q, ou quotient du VEMS correspond au VEMS divisé par 400mL pour les femmes et 500mL pour les hommes (qui correspond au 1er percentile des VEMS, soit le minimum vital). Ainsi ce FEV1Q, apparaissait comme un bon marqueur de BPCO, non modifié par l’ethnie, avec une valeur diagnostique similaire à celle du VEMS/CV. A suivre.

3/ Oncologie

On parlait il y a peu de la réduction de mortalité globale à 15 ans grâce au dépistage par sigmoïdoscopie. Voici un essai randomisé, sigmoïdoscopie versus pas de dépistage avec un recul de 23 ans mené chez 100000 patients norvégiens de 50 à 64 ans à l’inclusion. Le taux de cancer était de 4,3% dans le groupe dépisté versus 6% chez les non dépistés. La mortalité par cancer était significativement réduite chez les hommes (1,4% vs 2,2%) mais pas chez les femmes (1,3% vs 1,4%). L’ajout du FIT en complément ne modifiait pas les résultats. On pourrait se poser la question de modalités de dépistage différentes chez les hommes et les femmes.

4/ Neurologie

Faisons un point sur la sclérose latérale amyotrophique, qui atteint environ 5 personnes pour 100000. Les symptômes sont typiquement unilatéraux, léger au début et se majorant à type de faiblesse d’un membre, atrophie, fasciculations et hyperréflexie. Un bilan biologique (NFS, CRP, iono, calcémie, TSH, AAN, facteur rhumatoïde, vitamines B12, syphilis, VIH, Lyme, EPP, bilan hépatique, CPK, ,anticorps anti GM-1 anti MuSK, anti récepteurs de l’acétylcholine) et une IRM excluront les diagnostics différentiels, et l’EMG posera le diagnostic. 15% des cas sont familiaux, il y a 60 gènes impliqués et la transmission est essentiellement autosomique dominante. Les nouveaux traitements ralentissent la maladie de quelques mois, la survie étant estimée à environ 5 ans, mais les traitements sont essentiellement symptomatiques (notamment baclofène, gabapentinoïdes pour la spasticité et IRS pour la dépression)

5/ Psychiatrie

 Enfin, voici une revue les troubles anxieux en soins primaires qui concerneraient 19,5% des patients. Il s’agit notamment de trouble anxieux généralisé, d’anxiété sociale, de trouble panique, d’agoraphobie et de phobies spécifiques. Les recommandations de l’USPSTF sont en faveur d’un dépistage par le Generalized Anxiety Disorder-2 orientant vers un trouble anxieux si ≥ 3, puis vers le Generalized Anxiety Disorder-7 qui est bien évalué en soins primaires. Un dosage de TSH est indiqué ainsi qu’une recherche de toxiques si approprié. Il est recommandé de faire une éducation du patient à sa maladie, de renforcer son auto-prise en charge et de communiquer des ressources qu’il pourra utiliser (techniques d’auto-gestion, méditation pleine conscience, relaxation ont démontré un bénéfice). Le traitement le plus efficace est la TCC dont 10-16 séances de 50minutes ont démontré un bénéfice durable, tout comme des sessions de TCC brèves de 30min, 6 à 8 fois. Sur le plan pharmacologique, les IRS/IRSNA sont décrits comme les traitements de 1ère ligne (paroxétine, sertraline, fluoxétine, es/citalopram, duloxetine, venlafaxine) avec un début d’efficacité après 2 semaines croissant jusqu’à 3 mois (avec une réponse à 4 semaine qui est prédictive de l’efficacité de la molécule). La buspirone et la mirtazapine sont les traitements de 2eme ligne ou pour les situations où les IRS ne seraient pas souhaitables. Enfin,  le propranolol 10-60mg à prendre 30-60min avant une exposition anxieuse pour la performance, l’hydroxyzine si besoin sont les traitements complémentaires et les benzodiazépines et la prégabaline sont des options de dernier recours. Les auteurs recommandent un avis spécialisé après échec de 2 traitements.

6/ Endocrinologie

On a déjà parlé des reprises de poids après arrêt des aGLP1 injectables (ici) et de l’orforglipron, nouvel aGLP1 oral, là. Ce qui est donc proposé dans cet essai publié dans Nature medicine, a inclus les patients de l’étude SURMOUNT5 qu’ils aient reçu du tirzepatide ou du semaglutide,, et les a traité par orforglipron. A 6 mois, le poids restait stable quel que soit le traitement injectable antérieur. Cela semble permettre d’atteindre des baisses de poids stabilités à -15% environ alors que les baisses avec orforglipron sont de l’ordre de -10%.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà vu l’augmentation du risque cardiovasculaire en cas de migraines ici. Voici une étude évaluant le risque d’AVC qui pourrait être lié à l’association triptans plus contraception oestroprogestative. Dans cette cohorte où 1 million de femme avait une COP, 10% avaient également des triptans et la prise de triptans multipliait le risque d’AVC par 1,6 (soit une augmentation de 2 à 42 patientes pour 10000 par an). On note aussi que par rapport aux non utilisateurs, COP+triptans augmentait le risque d’AVC de 160%!  La population incluait des femmes de 18 à 49 ans, rappelons, que selon la HAS, l’âge > 35 ans + des migraines sans aura contre-indique les COP, ce qui permettra de limiter le risque si on suit la recommandation.

 L’ANSM émet une alerte rappelant les risques des agonistes dopaminergiques utilisés dans Parkinson, les syndromes des jambes sans repos ou les adénomes à prolactine. Les principaux risques sont les addictions aux jeux, comportements compulsifs, l’hypersexualité et les comportements agressifs.

2/ Cardiologie

Alors que les premières études évaluant vraiment les cibles de LDL sont à peine publiées, vous êtes déjà lassé des seuils de LDL? Qu’à cela ne tienne, les cardiologues vous montrent maintenant qu’avoir des cibles de d’Apolipoprotéine B (voire de non-HDL cholestérol) est plus coût-efficace qu’avoir des cibles de LDL ! Bon, on a encore moins d’essai randomisé avec des cibles d’ApoB… mais c’est vrai que l’ApoB coûte moins de 2€ à doser contre 4€ pour une EAL permettant d’avoir le LDL (et le LDL dosé est à 5€ environ également). Faut il pour autant utiliser un marqueur moins cher mais non évalué en cible thérapeutique? Il serait d’abord préférable de développer les essais randomisés avec des cibles d’ApoB.

3/ Infectiologie

Abordons les Hantavirus qui peuvent donner 2 maladies distinctes: les fièvres hémorragiques avec syndrome rénal (HFRS)  et les syndromes cardiopulmonaire à hantavirus (HCPS). Le 1er survient classiquement en Corée, Chine, Russie et a une mortalité de 1% (jusqu’à 15% chez les plus de 70 ans) . Le 2ème survient en Amérique du Nord et Amérique latine, avec une mortalité de 50% des cas (c’est celui qui est actuellement sur le MV Hondius). Bien que la transmission soit médiée par les déjections des rongeurs, la transmission se fait souvent par inhalation du virus aéroporté et une transmission inter-humaine pourrait être possible. Les symptômes sont ceux d’une virose (fièvre, céphalées, troubles digestifs, dorsalgies), auquel s’ajoute une dyspnée progressant rapidement vers l’insuffisance respiratoire dans le HCPS. Il n’y a pas de traitement spécifique. Malgré l’incubation longue, le risque en termes de santé publique est considéré comme faible.

Le Calendrier vaccinal 2026 a été publié! Voici les principaux points de ce calendrier:

• l’extension des rappels Gardasil9 jusqu’à 26 ans quel que soit le genre.
• l’obligation vaccinale contre les méningocoques ACWY et B en vigueur pour les enfants nés après le 01/01/2023 avec rattrapage obligatoire de vaccination entre 2 et 4 ans pour ceux ayant eu simplement un méningo C
• pour le pneumocoque, chez l’enfant : Prevenar 13 (VPC13) ou Vaxneuvance (VPC15), et chez l’adulte Prevenar 20 (VPC20) ou Capvaxive (VPC21)
• pour le VRS: Abrysvo pendant la grossesse ou Beyfortus chez le nourrisson. Chez le plus de 65 ans avec facteurs de risque ou plus de 75 ans: Abrysvo, Arexvy ou mResvia, sans prise en charge par la sécurité sociale
• obligation d’immunisation contre la rougeole pour les professionnels sanitaire, médico-sociaux et de la petite enfance.

4/ Oncologie

Alors que le dépistage par sigmoïdoscopie est le seul dépistage du CCR réduisant la mortalité (cf ici), et que le dépistage par coloscopie n’est pas utile après 70 ans (cf là), voici un essai randomisé de 80 000 patients ayant eu soit coloscopie, soit pas de dépistage, dont nous avions déjà eu le suivi à 10 ans. Les données à 13 ans de suivi sont donc publiées et montrent une réduction du risque de cancer de 19% (NND= 300), sans différence de mortalité entre les 2 groupes (environ 0,45%). Les auteurs précisent que le taux de mortalité était 2 fois plus faible qu’attendu dans le groupe non dépisté, probablement grâce aux progrès des traitements.

5/ Grossesse

Le BMJ s’est intéressé aux douleurs pelviennes de la grossesse, qui sont fréquentes et à évoquer devant des lombalgies, douleurs sacro-iliaques et de symphyse pubienne. Il n’y a pas de troubles neurologiques associés (red flag), pas de symptômes urinaires ou de pertes vaginales (diagnostics différentiels à chercher). Il existe 3 tests de provocation : la palpation de la symphyse pubienne, l’élévation de la jambe facilitée par la stabilisation de l’épine iliaque supérieure et la manoeuvre de Trendelenburg modifiée caractérisée par l’impossibilité de maintenir le bassin horizontal lors de l’élévation de la jambe. Le traitement est symptomatique, avec du paracétamol et la kinésithérapie peuvent être proposées et on peut rassurer la patiente (évolution généralement favorable après accouchement)

6/ Allergologie

Abordons l’allergie à la cacahuète, qui est présente chez 2% des patients, et cause principale de mortalité par anaphylaxie (mais ce risque n’est que de 1 sur 10 millions). C’est une anaphylaxie, avec des symptômes survenant dans les 2heures suivant le contact, on retrouve prick test positifs et des IgE spécifiques (pour les 2: Se: 90% et Sp: 50-60%). En termes de prévention, il faut introduire les fruits à coque avant 6 mois et un essai randomisé chez des enfants de moins de 12 mois avec eczéma sévère a montré que donner 6g de protéines de cacahuète jusqu’à 5 ans, réduisait le risque d’allergie à la cacahuète avec un NNT de 9 (1,9% vs 13,7%). L’immunothérapie orale permet d’atteindre 80% de désensibilisation mais est associé à 14% d’anaphylaxie…. Bref, le traitement principal reste l’adrénaline IM, répétée toutes les 5-15min si persistance.

7/ Rhumatologie

Cet article du JAMA parle des ruptures du LCA. Cette revue narrative parle d’une revue systématique de 2022 comparant la chirurgie à l’absence de chirurgie:  il n’y avait pas de différence fonctionnelle, de qualité de vie, de retour à l’activité physique ou d’arthrose à 10 ans, sachant qu’à 2 ans 50% des patients du groupe fonctionnel n’avaient toujours pas eu de chirurgie (mais on conclue donc que 50% avaient eu une chirurgie). Chez des patients avec une instabilité, la chirurgie améliorait la fonction par rapport à de la kiné, mais cette différence n’était pas cliniquement pertinente à 18 mois. A noter que les enfants/adolescents et les adultes avec lésions sévères ou associés à une méniscopathie était souvent exclus car opérés. Au total, les auteurs plaident pour une rééducation première et de discuter secondairement l’opération selon la stabilité et la gêne à reprise d’activité physique.

8/ Neurologie

Cette revue systématique d’Annals of internal medicine compare les nouveaux traitements prophylactiques des migraines chroniques. Les auteurs trouvent que les gépants (ou CGRP antagonistes pour antagonistes du  récepteur du calcitonin gene–related peptide) sont efficaces notamment  l’eptinezumab, l’atogepant, l’erenumab et le galcanezumab qui réduisent le nombre de jours de migraines mensuel par 2 (on avait vu ici que c’était pas si fou en valeurs absolues pour l’urogepan et l’erenumab). Mais les patients inclus étaient souvent résistants aux autres traitements. Enfin, les données concernant le topiramate et le propranolol reposent sur des études à risque de biais.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 1/ Pharmacovigilance

L’ANSM suspend le dispositif FemBloc de contraception définitive, qui a jugé que pour le moment ce dispositif n’a pas démontré de données d’efficacité et de sécurité suffisante à moyen et long terme. Visiblement, seules 4 femmes l’ont en France mais il reste disponible en Espagne par exemple, où une étude post-commercialisation est en cours. Si on peut éviter d’en arriver aux problématiques qu’il y a eu avec Essure…

Une étude de cohorte rétrospective coréenne publiée dans le BMJ, incluant près de 4 millions d’enfant donc 100 000 exposés à des benzodiazépines et Z-drugs pendant la grossesse n’a pas mis en évidence de troubles psychiatriques chez les enfants pendant le suivi médian de 6 ans et demi. Cependant, les OR étant proches de la significativité pour les usages de plus de 30 jours, un risque ne peut être exclus.

2/ Cardiovasculaire

Voici un essai randomisé en cluster d’Annals of family medicine, ayant comparé les soins courants, à l’utilisation d’un logiciel avec des aides à la décision intégrant des déterminants sociaux. Dans les cabinets de MG avec les logiciels donnant des alertes sur les déterminants sociaux, le contrôle tensionnel des patients était meilleur. Il n’y avait pas de différences sur l’HbA1C. Toutefois, cette étude est en faveur de l’importance de la prise en charge sociale des patients en médecine générale. C’est d’ailleurs au programme de 2 workshops de la #WONCA2026 : “Social Determinants of Health in Primary Care: What Can GPs Actually Do?” et “Social Prescribing: From Theory to Real Life” .

3/ Oncologie

On avait eu cet essai randomisé améliorant le dépistage du CCR grâce aux listes de patientèles en France. Voici un essai randomisé comparant l’envoi d’un test immunologique fécal (+ des 2 messages de rappel) à l’envoie d’un test fécal avec recherche d’ADN multi-site (FIT-DNA) associé à des rappels téléphoniques, par message et par mail “compris dans le kit du fabricant”. Après 3 et 6 mois, il y a eu 23% et 27% de participation dans le groupe FIT, et 28% et 32% dans le groupe FIT-DNA, mais cette différence peut être uniquement liée aux messages plus intensifs reçus… Il n’y avait pas de différence dans le taux de positivité d’environ 7% dans les 2 groupes , et il en était de même pour les réalisations de coloscopie (31% vs 39%, NS)

3/ Gastro-entérologie

Un article du NEJM aborde l’endobrachyoesophage ou oesophage de Barrett, présent chez 3 à 14% des patients avec RGO et qui augmente le risque d’adénocarcinome de l’oesophage. Les facteurs de risque sont d’être “caucasien”, homme, avoir plus de 50 ans, le tabac, l’obésité et les antécédents familiaux d’EBO. Le diagnostic est fait sur la fibroscopie, généralement proposée devant des symptômes de RGO après 50 ans persistant plus de 6 mois malgré un traitement efficace. La surveillance passe par un contrôle à 3 ans si la zone fait plus de 3cm, 5 ans si moins de 3 cm, et aucun si moins de 1cm car la définition d’EBO c’est à partir de 1 cm.

4/ Addictologie

Suite à l’essai montrant une association entre réduction des addictions et analogues du GLP1, voici un essai randomisé du Lancet comparant le semaglutide au placebo chez des patients avec trouble de l’usage de l’alcool et obésité. Après 6 mois, le nombre de jours avec consommation importante (> 60g pour les hommes et 50g pour les femmes) sur les 30 derniers jours a été réduit de 41% avec aGLP1 (soit - 7jours) et de 26% avec placebo (soit - 4,5 jours). Il y avait également moins de consommation les jours de prise d’alcool et moins de craving. A suivre, notamment sur l’évolution après arrêt du traitement.

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Et maintenant, voici les actualités de la semaine !

1/ Interventions non pharmacologiques

 Le BMJ s’est intéressé aux interventions permettant d’améliorer la vaccination des patients. Pour les enfants, la prise en charge financière et les aides à la décision étaient les méthodes les plus efficaces. Chez les adolescents, c’est une information délivrée par un membre de la communauté qui est le plus efficace et les aides à la décision ont un effet négatif. Enfin, chez l’adulte, les interactions humaines, l’entretien motivationnel, la prise en charge des coûts, augmenter les opportunités de vaccinations et donner des RDV dédiés étaient les méthodes efficaces, mais l’efficacité était de moindre ampleur que pour les enfants et adolescents.

 Cet article d’Annals of internal medicine a étudié les interventions non pharmacologiques dans la lombalgie chronique dans une essai randomisé dit “SMART”, c’est à dire Sequential, Multiple-Assignment, Randomized Trial. En gros, c’est un essai randomisé dans lequel l’intervention est adaptée par des randomisations successives en cas de non-réponse par exemple dans chacun des bras. Ainsi, les patients ont eu d’abord 8 semaines de kiné ou de TCC. Bien que la kiné soit plus efficace sur le score fonctionnel, le seuil de pertinence clinique n’était pas atteint, et il n’y avait pas de différence sur l’échelle de douleur. Les non-répondeurs étaient ensuite randomisés pour l’autre traitement ou de la thérapie pleine conscience, et il n’y a pas eu de différence entre les différents traitements.

Comme de nombreux médecins et chercheurs, vous vous intéressez de plus en plus aux interventions non pharmacologiques ? Il y a une plénière dédiée à la #Wonca2026 (liens vers les inscriptions sur la droite)!!

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet avait publié une revue systématique incluant les études ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT,
BPROAD, STEP, et CRHCP pour étudier le bénéfice net d’une cible tensionnelle < 120 mmHg ou < 130mmHg par rapport à une cible standard. Les auteurs confirment que le traitement intensif réduit les évènements cardiovasculaires, avec un NNT de 58 patients (et même la mortalité cardiovasculaire, NNT = 217), mais la survenue d’un effet indésirable notable (hypotension, syncope, blessure sur chute, arythmie, angio-oedeme, insuffisance rénale) était également augmentée avec un NNH de 55 patients. Donc 1 événement évité pour 1 EI notable. Le bénéfice sur la mortalité est inconstamment retrouvé dans les autres études et on rappelle que les mesures de PA dans ces études étaient plus proches des auto-mesures que des mesures au cabinet, ce qui biaise les cibles tensionnelles qui correspondent à des mesures au cabinet (on avait parlé de tout ça ici). Bref, rien de très neuf, mais une meilleure mise en évidence des effets indésirables.

3/ Infectiologie

Le Lancet toujours, a publié un essai randomisé dans les cystites comparant 4 traitements: fosfomycine 3g dose unique, fosfomycine 3g en 2 prises espacées de 24h, pevmecilinam 3 jours et nitrofurantoïne 5 jours, et le critère de jugement était la résolution des symptômes à J7. Pour regarder un peu l’épidémiologie, 99% des BU étaient positives aux leucocytes, seulement 25% avaient des nitrites, et les ECBU sont revenus stériles ou contaminés dans 40% des cas !! Dans les ECBU positifs, l’E.Coli était majoritaire à 70%. L’efficacité a été de 74% pour la nitrofurantoïne, 70% pour le pevmecilinam, 67% pour la fosfomycine 2-doses, et 59% pour la fosfomycine monodose. Il y avait des effets indésirables chez 20% des patients environ dans chaque groupe. On peut alors se dire que la fosfomycine monodose est le pire traitement. Quand on regarde la résolution clinique à 14 et 28 jours, on voit en fait que le pevméciliniam, la fosfomycine 2-dose et la fosfomycine monodose ont une efficacité similaire. Seule la nitrofurantoïne reste plus efficace cliniquement à 28 jours, mais le taux d’éradication bactérienne à 14j et 28j est identique à celui de la fosfomycine monodose! Les auteurs concluent donc qu’il faut réévaluer le traitement de 1ère ligne de la cystite. Vu l’efficacité similaire à 14 jours, ce n’est pas certain… entre possible mauvaise observance (2cp x 3 par jour pendant 5 jours versus 1 sachet unique), les possibles contre-indications, et risques de nitrofurantoïnes notamment au long cours si IU répétées, c’est probablement plus raisonnable de maintenir la fosfomycine en 1ere ligne (à noter que le coût est similaire) . En pratique, on avait déjà eu ces résultats en 2018 ici, et vu que l’étude cout-efficacité était à réaliser dans chaque pays selon les résistances précises , là.

 Après un essai randomisé en 2024 et une analyse de cohorte en 2025 (cf ici), voici une 3ème étude publiée dans le NEJM s’intéressant à l’efficacité du Nirmatrelvir-Ritonavir (Paxlovid*) chez des patients vaccinés non hospitalisés. Cet essai randomisé de 4000 patients recrutés entre 2021 et 2024 (3 doses de vaccin pour 97% des patients, et 60% avec comorbidité) trouve, comme les autres études, que le traitement ne réduit pas la mortalité ou les hospitalisations. Cependant, le taux de guérison médian était de 14 jours avec traitement versus 22 avec soins courants. Bref, au prix que le traitement coûte, on peut désormais l’oublier.

4/ Pédiatrie

Le BMJ aborde la scoliose structurale idiopathique chez l’adolescent. La définition est une torsion avec rotation de la colone, avec un angle de Cobb > 10°. Le dépistage est clinique, confirmé radiologiquement. Le traitement repose sur de l’observation simple en cas de risque faible ou modéré d’aggravation. Les corsets sont indiqués pour des angles de 25° à 40° avec un Risser entre 0 et 2. Au delà, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée. La grande question dans ce contexte est: faut-il dépister? Les auteurs sont ouvertement pour une prise en charge précoce, mais ils rapportent les recos de l’USPSTF et celles du UK National Screening Committee qui ne recommandent pas de dépistage systématique chez l’enfant asymptomatique (alors que les recommandations de sociétés savantes spécialisées, possiblement moins objectives, prônent un dépistage des enfants asymptomatiques)

5/ Pneumologie

Cet article de l’ERJ aborde les toux chroniques réfractaires (TOCRI) et étudie l’efficacité des recommandations de prise en charge. Les auteurs retrouvent que les prises en charges permettent de réduire de 50% la fréquence de la toux mais que 71% des patients trouvent que leur toux est insuffisamment contrôlée. Les traitements proposés étaient les suivants (le seul truc qu’on ne regarde pas vraiment en MG, c’est les éosinophiles et les neutrophiles dans les crachats) :

6/ Neurologie

Si le dépistage des démences a peu d’intérêt pour réduire l’évolution de la maladie, peut être en a-t-il pour l’entourage. C’est ce qu’a évalué cet essai randomisé chez des patients de plus de 65 ans et leurs proches dans 29 centres de médecine générale. Sur 1800 dyades patient-proche, il y a eu 5% de patients avec troubles cognitifs dans le groupe dépisté, mais le dépistage n’a pas permis d’améliorer la qualité de vie de l’entourage.

7/ ORL

On a déjà parlé des VPPB et de la manœuvre de Semont+  à auto-réaliser par les patients. Cette revue narrative revient sur le diagnostic : des vertiges durant moins de 1minutes mais survenant de façon répété et déclenchés par la position. Le point important est l’absence de nystagmus au repos, car s’il est présent, c’est en faveur d’une névrite vestibulaire (ou d’une lésion cérébrale) car le nystagmus du VPPB est dynamique. Il est mis en évidence par la manœuvre de Dix-Hallpike déclenchant le nystagmus pendant 10-20 secondes. Les risques de faux négatifs sont: une manœuvre trop lente (= mettre plus de 2 secondes à allonger le patient) ou une extension inadéquate de la tête pendant la manœuvre. La manœuvre d’Epley, qui peut être faite par le patient lui-même, semble être la plus efficace avec 32-80% de résolution à 1 semaine (versus 4-24% avec procédure factice), et 88-98% à 1 mois (versus 24-77% avec procédure factice). En cas de vertiges réfractaires, un avis spécialisé est nécessaire.

8/ Endocrinologie

Pour finir, on avait déjà parlé de l’association cagrilintide-semaglutide versus placebo dans la perte de poids chez les patients obèses (ici). Voici l’essai randomisé cagrilintide-semaglutide versus semaglutide. Chez les patients asiatiques de cette étude, l’association a permis une perte de poids de 18% versus 11% avec la monothérapie. Les effets indésirables, notamment digestifs étaient similaires dans les 2 groupes (53% vs 51%).

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Cardiologie

Le BMJ aborde cette fois ci les syncopes, qui sont des pertes de connaissances brèves, brutales et de résolution spontanée. Les signes évocateurs sont des antécédents familiaux de mort subite, la survenue en se levant ou déclenché à l’effort, sans prodromes vagaux mais possiblement avec palpitations ou douleurs thoraciques ou dyspnée. L’examen clinique recherchera une hypotension, insuffisance cardiaque, un trouble du rythme, une valvulopathie (un OMI unilatéral serait en faveur d’EP). L’examen indispensable st bien sur l’ECG , cf ci dessous. Les auteurs proposent également d’utiliser leCanadian syncope risk score . Le risque de cause cardiaque est inférieur à 2% si le score est inférieur ou égal à 0, ce qui peut permettre de limiter les explorations complémentaires.

2/ Neurologie

A ce jour, la bithérapie aspirine+clopidogrel est recommandée en post-AVC pendant 21 jours avant une monothérapie antiagrégante (sauf si cause cardio-embolique). Voici un essai randomisé, OCEANIC-STROKE, testant l’Asundexian (un AOD) en prévention secondaire post-AVC en ajout à la mono ou bi-antiagrégation initiale. Après 1,5an de suivi environ, il y a eu une réduction significative des récidives d’AVC avec l’asundexian (NNT= 143 patients par an), sans réduction de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n’y avait pas non plus de différences d’effets indésirables notamment de saignement, ce qui est étonnant… Il ne faut probablement pas encore ajouter un AOD à tous les patients avec AVC thrombotique suite à cette étude.

3/ Oncologie

Voici un article sur le cancer du corps de l’endomètre. Les facteurs de risques sont notamment, l’obésité, le diabète, les THM avec oestrogènes sans progrestérone associé, le tamoxifène post cancer du sein et les causes génétiques. Il n’est pas recommandé de dépistage sauf si cause génétique (notamment les polyposes et cancers du colon familiaux: Lynch, Peutz Jeghers). La symptomatologie principale consiste dans des métrorragies post ménopausiques et l’examen initial à réaliser est une échographie transvaginale. Ensuite, il faut adresser au gynécologue.

4/ Gastro-entérologie

Le plus bel article de la semaine est cet essai randomisé du DMG de Nantes, publié dans JAMA internal medicine. Cet essai randomisé en cluster monstrueux  visait a améliorer la dépresciption des IPP inutiles. Il a inclus  1500 MG et 34 000 patients ! Les participants étaient répartis en 3 groupes: 1/ intervention auprès du médecin avec une information sur la déprescription des IPP + du patient avec brochure d’information également, 2/ l’intervention auprès du médecin seulement, 3/ soins courants. Le critère de jugement principal était une baisse d’au moins 50% de la consommation d’IPP à 1 an. La double intervention patient-médecin permettait de réduire davantage la consommation d’IPP par rapport à l’intervention médecin seule et aux soins courants (NNT =15/an pour les 2 comparaisons). Pour vous rassurer, les auteurs évaluaient aussi les symptômes du RGO, qui n’étaient pas différents selon les groupes.

Cet article du NEJM aborde la maladie coeliaque, qui se manifeste par des symptômes digestifs extrêmement divers, variés et non spécifiques. Il n’y a pas grand chose de neuf, si ce n’est qu’il est de plus en plus validé de se passer de la fibroscopie/biopsie et que la séquence IgA anti transglutaminase  > 10N puis IgA anti endomysium positif permet de l’éviter. Si les IgA sont élevé mais < 10N ou que les Anti endomysium sont négatifs, une biopsie est nécessaire. Il est suggéré de doser les IgA totales car un déficit congénital en IgA existe pour 2-4% des patients atteints. Le traitement réside dans l’éviction du blé, l’orge, le seigle et les céréales apparentées. L’avoine peut être introduire après résolution des symptômes et quasi-normalisation des IgA anti transglutaminase.

5/ Infectiologie

Concernant les pneumonies, une étude  présentée comme un essai émulé. d’Annals of internal medicine a inclus 55 000 patients avec pneumopathies hospitalisées aux États Unis. Le 1er résultat est que seuls 10% des patients hospitalisés étaient éligibles à un traitement antibiotique court (pas de comorbidité et stabilité clinique à J3). Parmi eux, 8% seulement avaient eu un traitement court de 3 ou 4 jours, la majorité ayant eu 7 jours de traitement. A 30 jours, il n’y avait pas de différence de mortalité, de réadmission entre ceux ayant eu un traitement court ou un traitement long parmi les éligibles. Cela conclue donc à une équivalence des 2 durées de traitement et oriente vers la prescription de traitements courts, conformément aux recos actuelles.

Voici une autre étude de cohorte rétrospective ayant comparé l’amoxicilline versus amoxicilline+acide clavulanique chez les patients atteints de sinusite aigue non compliquée chez des patients de moins de 65 ans. Après 14 jours de traitements, il y avait autant d’échec de traitement entre les 2 groupes (A: 3,1% et A+Ac: 3,0%), mais davantage de mycoses vaginales (A: 0,8% , A+Ac: 1,1%) et d’infections à C.Difficile (A:0,02% , A+Ac: 0,04%). Cette étude va donc dans le sens de ne pas mettre d’acide clavulanique pour traiter les sinusites.

6/ Pneumologie

Voici les quelques points sur lesquels le GOLD 2026 insiste concernant la prise en charge de la BPCO. On reste sur un diagnostic avec un VEMS/CV < 0,7 restant <0,7 après bronchodilatation. La classification se fait toujours sur les grades A, B et E reposant sur le nombre d’exacerbations sévères, le mMRC et le score CAAT (qui est le nouveau nom du CAT). En grade A, LAMA ou LABA sont recommandés (privilégier les LAMA), et une double bronchodilatation LAMA+LABA est indiquée pour les grades B et E. Le tableau suivant indique comment augmenter ou adapter les traitements en cas d’échec selon le taux d’éosinophiles (>100 mais surtout  >300) avec une trithérapie LAMA+LABA+CSI ou ajout d’azithromycine à la double bronchodilatation (à ce stade il faut quand même plutôt prendre un avis pneumo).

Pour les patients qui seraient sous LABA+CSI, les auteurs proposent de passer à LABA+LAMA en l’absence d’antécédent d’exacerbation ou si exacerbation avec < 100 éosinophiles, de passer à LABA+LAMA+CSI en cas d’exacerbation récente avec > 100 éosinophiles ou si antécédent d’exacerbation sévère ayant répondu aux corticoïdes inhalés.

Pour les exacerbations, l’utilisation en 1ère ligne reste les SABA (salbutamol/terbutaline) avec un niveau de preuve C. Il est proposé de donner 5 jours de corticoïdes pour réduire la durée des symptômes (surtout à l’hôpital), et des antibiotiques pendant 5 jours sont indiqués pour réduire la durée et des symptômes et d’hospitalisation si crachats purulents, oxygénothérapie nécessaire ou antécédent d’infection documenté sur un ECBC (grade A)

Enfin, voici des recommandations sur la prise en charge des bronchectasies (DDB). Devant toute DDB, les auteurs recommandent :  NFS, ionogramme, IgE totales et IgE+IgG anti-aspergillaire, dosage pondéral des immuno-globulines (IgG, IgA, IgM). [c’est quand même pas si rare de voir des bronchectasies sur un scanner…] ]Puis, en dehors de la mucoviscidose qu’on ne diagnostiquera normalement pas à notre stade en MG, on peut rechercher un déficit en alpha1 antitrypsine si le patient a également une BPCO précoce ou une anomalie du bilan hépatique, ou une maladie auto-immune si autre maladie auto-immune, arthralgies ou signes de vascularite (AAN, ENA, ANCA, anti-CCP, Facteur rhumatoïde). Dans le traitement, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés. La question qui se pose est celle des macrolides au long cours, indiqués si au moins 2 exacerbations par an ou 1 sévère par an et après exclusion de mycobactérie non tuberculeuse. (Des LAMA et LABA peuvent être indiqué si une BPCO est associée, selon les critères de recommandations BPCO). Pour les exacerbations, la durée de 14 jours a été réduite de 7 à 10 jours, à débuter après un ECBC idéalement.

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@Dr_Agibus

1/ Cardiologie

Un article du JAMA compare les différents signes cliniques, radiologiques et biologiques pour diagnostiquer une surcharge cardiaque. Dans l’ordre décroissant, les meilleurs signes (meilleur rapport de vraisemblance positifs) sont : le BNP >100, la radiographie thoracique, la turgescence jugulaire et les lignes B à l’échographie, qui ont des RV+ > 4. (malheureusement on a pas pour le nt-proBNP qui est plus utilisé en ville)

Une revue systématique aborde l’hypotension orthostatique qui correspond à une baisse de 20mmHg de PAS ou 10mmHg de diastolique dans les 3 minutes en se relevant. La mesure “assis->debout” est encore peu validée mais les seuils de -15mmHg de PAS et -7mm de PAD semblent retenus. Les causes sont soit, non neurogènes (médicaments tels que bb-, diurétiques…, hypovolémie, excès de remplissage veineux et cardiologique tel que FA, insuffisance cardiaque), ou neurogènes (primaire comme Parkinson,  ou secondaire comme carence en B12, diabète, neuropathie, maladie auto-immune, tétraplégie). Les causes neurogéniques peuvent être suspectées si le ratio “variation de FC” / “baisse de PAS à 3min” est < 0,5. La prise en charge repose sur des apports (2L/jour, et 6-10g/j de sel en l’absence de contre indication), contention (plutôt collants), et se lever progressivement. Si c’est insuffisant : soit il y a une hypertension de décubitus uniquement et le traitement est plutôt de la droxidopa, soit il n’y en a pas et c’est midodrine ou droxidopa. Si c’est toujours un échec, il y a d’autres traitements (fludrocortisone, pyridostigmine, atomoxetine)

2/ Traumatisme et rhumatologie

Cet article aborde les signes de commotion cérébrale chez l’enfant. Le brouillard cérébral, l’hypersensibilité au bruit ou à la lumière et les nausées sont les meilleurs signes cliniques. L’examen clinique trouvera souvent des anomalies aux 4 tests oculomoteurs suivants (il y a aussi des vidéos dans l’article): trouble de convergence, poursuite, mouvements saccadés et réflexe occulo-vestibulaire.

Un essai randomisé a comparé des attelles de poignées versus bandages placebo dans la prise en charge du canal carpien. A 12 semaines, il n’y avait pas de différence sur un score évaluant les symptômes (CTS symptômes score) et il y avait autant d’opérations à 1 an. Pour mémoire les infiltrations semblaient efficaces à 6 mois (mais l’était autant que les attelles à 6 mois dans cette autre étude…)

3/ Gastro-entérologie

Voici quelques éléments concernant la maladie de Crohn tirées des recommandations américaines de 2025. Sur le diagnostic, la calprotectine fécale est recommandée avec un seuil de 50-100µg/g pour différencier les troubles digestifs non inflammatoires notamment en cas de diarrhée. Dans les suivi, les coloscopies sont indiquées tous les 2-3 ans à partir de 8 ans après le diagnostic pour réduire le risque de mortalité par cancer du colon.

Et comme on parle de coloscopie, voici une étude de cohorte américaine incluant des patients de 75 ans qui ont eu une coloscopie antérieurement. Pour 28% d’entre eux, la coloscopie avait trouvé des adénomes. Après 10 ans de suivi, il y a eu 1,1% de cancer chez ceux ayant eu un adénome et 0,7% chez ceux sans adénome, avec des mortalités par cancer respectivement de 0,5% et 0,4%. En comparaison la mortalité par cause différente du cancer sur la période était de 47% environ. Ainsi, la mortalité par CCR est négligeable par rapport aux autres causes et les auteurs ne recommandent donc pas de poursuivre les coloscopies après 75 ans.

4/ Endocrinologie

Un article de diabétologie nous transporte vers de nouvelles définitions du diabète et probablement vers le sur-diagnostic. En effet nous avions vu que le pré-diabète était déjà associé à une augmentation du risque de complications (ici par exemple). Ainsi les auteurs proposent une classification en 3 stades:

• stade 1: glycémie normale mais augmentant en restant < 1g/L
• stade 2: glycémie anormale (actuel pré-diabète, hbA1C entre 5,7 % et 6,4%)
• stade 3: diabète nécessitant un traitement médicamenteux

Cela pourrait permettre d’insister davantage sur les RHD dès le prédiabète, mais le glissement n’est pas loin…

Voici un essai monobrasayant évalué la déprescription de la levothyroxine (LT) chez les patients âgés de plus de 60 ans ayant une TSH < 10 et une dose de LT < 150µg/L. La décroissance était progressive, avec une diminution du LT entre 12,5µg/j et 25µg/j toutes les 6 semaines jusqu’à l’arrêt. Parmi les 370 participants 27% ont pu arrêter le LT en maintenant une TSH < 10 à 1 an. Il n’y avait pas de différence dans la qualité de vie des patients ayant réussi à arrêter la LT et ceux n’ayant pas réussi. Il n’avait pas non plus davantage de symptômes. Au contraire, ceux qui ont eu un échec de décroissance avaient eu davantage de symptômes, ce qui a pu conduire au maintien des doses. Il semble donc possible de déprescrire la LT chez certains patients âgés, notamment pour des doses < 50µg/j de LT.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

• l’EBM est-elle un modèle dépassé ou est-elle toujours d’actualité ?

• les médecins doivent-ils être actifs sur les réseaux sociaux ?

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 En attendant, voici un billet tourné autour de nombreuses nouveautés cardiovasculaires ! Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié une analyse du sous groupe de patients diabétique de l’essai VESALIUS-CV, un essai randomisé testant l’evolocumab en prévention primaire dont on avait parlé ici  et qui avait montré une baisse d’AVC et infarctus non fatals dans FOURRIER (ici). Ainsi, les patients diabétiques en prévention primaire à haut risque (diabète > 10 ans, sous insuline ou microangiopathie) suivi pendant près de 5 ans avaient moins d’évènements cardiovasculaires sous evolocumab par rapport au placebo (4.5% vs 6.5% soit NNT= 50). Comme pour les analyses de l’étude globale, la mortalité globale et cardiovasculaire étaient également réduites (respectivement NNT= 48 et NNT= 91). C’est donc un traitement qui peut confirmer son intérêt dans cette population, mais l’efficacité est-elle du à la baisse du LDL ou par un effet propre de la molécule ?

Ce qui nous conduit à discuter des cibles de LDL en prévention secondaire. Jusque-là, en prévention secondaire, nous avions une série de 3 études réanalysant des essais randomisés ou des études de cohorte trouvant que plus la cible était basse, plus le risque d’évènements cardiovasculaires était faible (cf ici). Puis il y eu un ECR en post-AVC qui montrait qu’une cible à 0,7 g/L de LDL réduisait davantage les récidives que 1g/L (ici). Enfin, un dernier ECR avait comparé statine forte dose à dose fixe versus une cible à 0,7g/L qui montrait une équivalence des 2 stratégies.

Voici donc l’étude Ez-PAVE, essai randomisé sud coréen ayant testé une cible de 0,55g/L (intensif) versus 0,7g/L (modéré) chez 3000 patients en prévention secondaire (AVC, AIT, coronaropathie ou AOMI). Le critère de jugement principal était un critère composite cardiovasculaire à 3 ans. A l’inclusion, les patients avaient 64 ans, 39% étaient diabétiques, leur LDL était de 0.75g/L (23% avec statine forte dose, 68% une statine modérée et 29% de l’ezetimibe seul ou associé). Après 3 ans, le LDL du groupe intensif était à 0,56g/L (cible atteinte pour 60% des patients), et celui du groupe modéré était à 0.66g/L (cible de 0.7g/L pour 68% des patients du groupe modéré, et atteint pour 85% des patients du groupe intensif). Sur le critère cardiovasculaire, le groupe intensif avait moins d’évènements (OR=0,67 que je note exceptionnellement pour y revenir après, NNT= 33 à 3 ans, soit environ 100/an), porté par les revascularisations coronaires (NNT= 38 ) et les infarctus non fatals (NNT= 112). Il n’y avait pas davantage d’effets indésirables dans le groupe intensif. Et donc, effet traitement ou bénéfice uniquement lié à la cible? La différence de 0,10g/L soit 0,26mmol/L explique-t-elle la réduction de 33% d’évènements ? Si on se fie à la référence qu’est la méta-analyse du CTT publiée dans le Lancet en 2010, chaque baisse de 1mmol/L de LDL réduit le risque de 22%. Donc là, nous avons une réduction moindre de LDL mais une meilleure réduction du risque. Il faudrait donc chercher plutôt du coté des médicaments utilisées plutôt que de penser uniquement à la cible.

L’appendice de l’article nous informe qu’il y a eu une 2eme randomisation après groupe intensif ou modéré : dans chaque bras il y a eu statine + ézétimibe (connu pour réduire les évènements CV dans IMPROVE-IT) versus rosuvastatine ou atorvastatine. Il s’agissait de rosuva 20 ou atorva 40-80 dans le groupe intensif et de rosuva 10-20 ou atorva 20-40 dans le groupe modéré. Ainsi, l’étude a surtout comparé l’atteinte de la cible sous rosuvastatine ou atorvastatine +/- ezetimibe pour atteindre l’objectif. Les molécules ayant démontré une réduction de mortalité (simvastatine et pravastatine) étaient prescrites pour moins de 1% des patients et les anti-PCSK9 également. Ainsi, à 3 ans les grandes différences de traitements sont: l’ézétimibe prescrit chez 66% du groupe intensif vs 56% du groupe modéré à la fin de l’étude et la rosuvastatine 20 prescrite chez 34% du groupe intensif vs 23% du groupe modéré (a la place d’atorvastatine 10-20 prescrite chez 7% du groupe intensif vs 16% du groupe modéré). Tout ça pour dire qu’une cible de 0,55g/L semble réduire les récidives de revascularisation, possiblement grâce à la rosuvastatine 20 (mais comme elle n’a jamais montré de bénéfice versus placebo…), ou à davantage d’ezetimibe (qui a un effet propre démontré comme on l’a dit!). Il reste dommage de ne pas oser une comparaison versus statine “modérée” avec bénéfice de mortalité démontré. En pratique, l’objectif peut être atteint avec de l’atorvastatine et de l’ezetimibe si on souhaite utiliser des médicaments dont le bénéfice a été déjà démontré versus placebo en prévention secondaire sur la survenue d’évènements cardiovasculaire (mais encore une fois, aucun traitement sauf la simvastatine et la pravastatine ne l’ont fait sur la mortalité en essai randomisé) (cf ici).

L’étude HOST-EXAM continue son chemin, et voici les résultats à 10 ans ! Pour rappel, cet essai randomisé comparait la poursuite au long cours post-infarctus d’une monothérapie par aspirine versus clopidogrel. Les résultats se maintiennent, avec, sous clopidogrel, une moindre survenue d’évènements cardiovasculaire globaux : moins d’évènements thrombotiques (NNT= 36 à 10 ans) et un moins d’évènements hémorragique sévères (NNT= 48 à 10 ans) ! Il n’y avait cependant pas de différence de mortalité.

Tout comme l’aspirine, les bêta-bloquant sont en sursis dans le post infarctus avec FEVG conservée, comme on l’avait vu ici. Cette nouvelle étude a randomisé des patients sans insuffisance cardiaque et avec FEVG > 40% qui ont un bêta bloquant depuis depuis 1 an en post-infarctus en 2 groupes: poursuite ou arrêt du bêta-bloquant. Après un suivi médian de 3 ans, il n’y avait pas de différence de survenue du critère de jugement cardiovasculaire composite entre les 2 groupes, ni sur la mortalité, les infarctus ou les AVC. Bref, on va peut être pouvoir ne pas initier les bb- en poste infarctus et les arrêter pour ceux qui en ont alors que la FE est > 40% (notons que les recos ESC vont en ce sens mais que le recos américaines maintiennent le bb- si SCA).

On a déjà débattu ici et là du traitement ou de la surveillance en cas de rétrécissement aortique serré asymptomatique (≤0.75 cm2 et vitesse maximale trans-aortique Vmax > 4.5m/s). Cet essai randomisé a comparé la prise en charge chirurgicale à une surveillance chez 145 patients âgés de  64 ans qui ont été suivis pendant 10 ans. Il semble que les mortalités opératoire et cardiovasculaire (critère principal) soient diminuées de façon majeure  dans le groupe chirurgie précoce  (3% vs 24% soit un NNT de 5 patient à 10 ans), tout comme la mortalité globale (15% vs 32% soit un NNT de 6 patients à 10 ans). Il y a peut être des biais que je ne connais pas dans cette étude, chers cardiologues et chirurgiens, n’hésitez pas à commenter !

La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant les règles diététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire. Elles sont très bien résumées sur leur image :

2/ Infectiologie

Voici un essai émulé à partir d’une cohorte de patient en EHPAD, qui a proposé une chimioprophylaxie par ozeltamivir chez 70% des résidents dans les 48h suivant la découverte d’un cas de grippe dans l’EHPAD. Les auteurs trouvent que ce traitement préventif a réduit de 21% le risque d’hospitalisation (NNT= 105) à 14 jours, mais pas à 30 jours, et sans effet sur la mortalité à 14 ou 30 jours. Donc des résultats mitigés… qui pourraient mériter d’être confirmés avec un essai randomisé.

Après avoir déçu dans le traitement du Covid, la fluvoxamine est à nouveau testée, mais dans le Covid long ! Cet essai, REVIVE-TOGETHER, testait également la metformine dans cette même indication. Les patients devaient avoir une fatigue (Score FSS **≥**4) entre 90 et  365 jours après un Covid, sans autre cause identifiable. A 90 jours, la fluvoxamine améliorait significativement le score de − 0,58 [−0,98 ; −0,16], mais l’intervalle recoupe le seuil de pertinence clinique de -0,45 donc le bénéfice clinique est possible mais pas certain. Enfin la metformine n’apportait pas de bénéfice significatif, comme d’habitude.

3/ Pneumologie

Est-ce bientôt déjà la fin des spirométries ? Cet article de primary care respiratory medicine a évalué la pertinence d’un outil d’IA sur smartphone diagnostiquant la BPCO au “son de la toux” produite par le patient ! Les auteurs trouvent que leur outil a une sensibilité de 92% et une spécificité de 86% pour diagnostiquer une BPCO dans une cohorte de validation! Dans cette cohorte on peut calculer une VPP de 52% (pas géniale) et une VPN de 99%. Donc ça semble exclure plutôt bien les non BPCO.

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Cette étude de cohorte rétrospective incluant 6 millions de patients dont 5000 avec une mort subite, a recherché une association avec la vaccination contre le Covid. La vaccination Covid n’était pas associé à un sur-risque de mort subite, que ce soit après la 1ère, 2ème ou 3ème dose, ou chez les moins de 40 ans.

 Dans une étude de cohorte de 900 000 danoises, de plus de 45 ans dont 12% ont eu un traitement hormonal de la ménopause lors d’un suivi moyen de 14 ans. L’incidence annuelle de décès chez les femmes avec THM était de 5,5 pour 1000 versus 3,6 pour 1000 chez les femmes sans traitement. Et alors que le risque de mortalité semblait supérieur sous THM en analyse brute (OR=1,04 [1,01-1,06]), le THM pourrait être associé à une moindre mortalité après ajustement (OR=0,96 [0,93-0,98]). Difficile de réellement conclure à un bénéfice sur ce type d’étude, mais le THM ne semble pas associé à une surmortalité. A noter que les risques semblaient, comme on l’a déjà dit (ici et là), plus faibles avec les oestrogènes transdermiques.

2/ Exercice médical

Dans une étude rétrospective incluait les dossiers médicaux de 30 médecins généralistes danois utilisant l’échographie clinique (point of care ultrasonography, POCUS) et de 60 ne l’utilisant pas. Sur 26 000 consultations, ils ont trouvé 29 situations d’utilisation de l’échographie (notamment pneumonies, douleurs d’épaule/épanchement/gonalgie, résidu post mictionnel, lésions cutanées et contrôle de DIU) représentant 9% des consultations. Les médecins utilisant l’échographie avaient moins souvent recours à une imagerie (7.4% vs 11.9%) et moins souvent à un spécialiste d’organe (9.3% vs 17.4%).  C’est donc une étude intéressante sur les implications de l’écho en médecine générale !

3/ Cardiovasculaire

Un article du JAMA aborde l’HTA résistante qui touche 10% des patients hypertendus. Les auteurs utilisent la définition américaine: HTA > 130/80 malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique, mais en gros c’est une HTA non contrôlée selon les normes considérées (que ce soit au cabinet ou en mesures à domicile par AMT ou MAPA). La vrai HTA résistante est diagnostiquée après  vérification de l’observance (améliorée par les pilules combinées) et exclusion des causes d’HTA secondaires. Les principaux diagnostics différentiels sont le SAOS, la maladie rénale chronique, l’hyperaldostéronisme primaire, l’HTA rénovasculaire, la iatrogénie (alcool, COP, ains, les imidazolés, les IRSNA et les vasoconstricteurs nasaux). Rarement c’est lié à une hypo ou hyperthyroïdie, un phéochromocytome, une coarctation aortique ou un Cushing. Le traitement repose sur les RHD (activité physique, <1,5g/j de Na). Le traitement médicamenteux consiste dans une trithérapie avec les molécules de bases (préférer indapamide si DFG >30 et furosémide si 30). La spironolactone est indiquée en complément pour  contrôler la tension si DFG >45 et kaliémie < 4,5mmol/L (l’amiloride et l’éplérénone sont les alternatives). Ensuite si la PA n’est toujours pas contrôlée, en plus ou à la place de la spironolactone, on peut mettre un bêta bloquant, un alpha bloquant ou un central.

4/ Infectiologie

Voici un essai randomisé mené sur une base de 3700 médecins utilisant antibioclic (vous y avez peut-être participé!). L’étude comparait les prescriptions d’antibiotiques dans une vignette clinique selon 1) examen clinique seul, 2) RXT en 1ère ligne 3) CRP en 1ère ligne 4) CRP en complément de la RXT. Par rapport au groupe sans examen complémentaire, faire une RXT réduisait les prescriptions de 90% à 71% (et 50% si RXT normale) et à 76% dans le groupe utilisant la CRP. Pour ce qui est de la CRP après RXT, elle augmentait la prescription d’antibiotiques si élevée et la diminuait si normale.

5/ Urologie

Une revue systématique d’Annals of internal medicine aborde la prévention des lithiases urinaires récurrentes. En cas de calcul calcique (oxalate ou phosphate), boire abondamment, avoir un régime normocalcique hypoprotidique hyposodé, des diurétiques, l’allopurinol et les alcalinisants (type jus de citron) permettent de réduire les récurrences avec un faible niveau de preuve, et au prix d’effets indésirables mineurs.

6/ Diabétologie

Un essai émulé a comparé les analogues du GLP1 et les sulfamides hypoglycémiants. Les auteurs ont montré relation une durée-réduction d’évènements cardiovasculaire chez les patients sous aGLP1. En effets, la réduction de mortalité était progressive entre ceux n’ayant pris le traitement que moins d'1,5 ans, ceux l’ayant pris entre 1,5 et 2,5 ans et ceux l’ayant pris 3 ans.

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Cardiologie

On trouve de nombreuses recos de cardiologie, mais lesquelles sont les plus adaptées pour la médecine générale? Cet article utilisant le G-Trust (cf ici) a trouvé que les recos canadiennes du PEER (décrites ici) et celles des vétérans américains (décrites ici) sont les plus utiles en médecine générale. Les 2 recos basent la prescription en prévention primaire sur une décision partagée, et en prévention secondaire sur des statines fortes doses sans cibles.

2/ Oncologie

On avait vu que seuls 50% des patients avaient un dépistage du CCR parmi lesquels 60% étaient réalisés par FIT. Cette nouvelle étude publiée dans le BEH trouve qu’il n’y a que 52% des patients qui réalisent une coloscopie dans les 3 mois d’un FIT positif, et 87% l’ont réalisé dans les 2 ans (13% ne réalisent donc pas la coloscopie suite à un FIT positif ou avec un retard pouvant avoir des conséquences cliniques). Les facteurs associés à un non dépistage étaient le sexe masculin, le primo-dépistage, le faible socio-économique et la non transmission des résultats au médecin traitant.

Cet article du JAMA internal medicine aborde la surveillance après traitement d’une lésion du col de l’utérus CIN2 ou CIN 3 (qui sont les lésions de haut grade). Les recommandations américaines prônent un test HPV à 6 mois de traitement, puis à 1 an si tout est normal. Le moindre résultat anormal (HPV+ ou lésions de bas grade si un frottis est réalisé) doit faire réaliser une colposcopie avec curetage endocervical. Après 3 tests HPV négatifs, le suivi se poursuit tous les 3 ans pendant 25 ans, même si cela dépasse l’âge de 65 ans. Après cette période de 25 ans, on retourne aux recos “classiques”. Si une hystérectomie survenait dans l’intervalle, des prélèvements vaginaux à la recherche d’HPV restent recommandés. Enfin, coté prévention, le vaccin anti-HPV est recommandé aux Etats Unis entre 9 et 26 ans quels que soient les antécédents de lésions et est proposé en rattrapage jusqu’à 45 ans.

3/ Addictologie

Un article du BEH aborde le prix du tabac. Les auteurs trouvent que 48% des français trouvent l’augmentation des prix justifiée (20% pour les fumeurs et 65% pour les non fumeurs). D’autre part, le prix était la 2eme raison déclarée comme motivation pour arrêter, après la santé.

On avait parlé de la Psilocybine dans la dépression, elle est maintenant comparée versus substitut nicotinique dans le sevrage tabagique dans un essai randomisé. Les patients ont reçu soit 1 dose de psilocybine ou des substituts pendant 2 mois. Après 6 mois, l’abstinence prolongé a été atteinte chez 40% des patients ayant eu la psilocybine versus 10% de ceux sous substitut. Il n’y avait pas de différence d’effets indésirables entre les 2 groupes.

4/ Infectiologie

C’était attendu, la PrEP par cabotégravir injectable 600mg LA (Aprétude) est disponible avec l’objectif de faciliter l’accès aux populations insuffisamment couvertes par la PrEP orale (femmes, besoins de discrétion, prise de comprimés difficile, risque inobservance, patients éloignés du système de soins ou vulnérables). Ainsi, la société française de lutte contre le SIDA a publié un guide. En pratique, la 1ère injection est à J0, puis la 2eme à M1, puis c’est la phase d’entretien avec une injection à M3 et tous les 2 mois. Les injections sont à réaliser à +/- 7 jours et la protection est assurée 7 jours après la 1ère injection. En cas de risque allergique, il est possible de commencer par un traitement oral de cabotégravir 30mg/j pendant 30 jours avant la 1ère injection. En cas d’oubli de plus de 7 jours en phase d’introduction ou de 14 jours en phase d’entretien, un traitement post-exposition est recommandé et l’injection de cabotégravir doit être réalisée le plus vite possible. Les bilans de suivi sont semblables à ceux de la PrEP classique avec un rythme adapté (cf ci dessous)

5/ Rhumatologie

Le NEJM aborde les pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR). C’est une maladie inflammatoire touchant environ 2% de la population dont le diagnostic est essentiellement clinique, mais complexe car 1/3 des patients avec PPR sont ensuite rediagonstiqué avec une autre maladie inflammatoire rhumatologique ou vasculaire. Le diagnostic peut quand même être posé devant  un âge > 50 ans, des douleurs des épaules +/- du bassin depuis 2 semaines, avec raideur matinale > 45min et retentissement fonctionnel, sans autre cause retrouvée et avec une CRP élevée. L’absence de syndrome inflammatoire n’élimine pas totalement le diagnostic si aucune autre étiologie n’est retrouvé aux douleurs. Les diagnostics différentiels sont essentiellement le Horton (les maladies sont imbriquées chez 40% des patients), l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la chondrocalcinose (nommé maintenant maladie à dépôt pyrophosphate de calcium), fibromyalgie etc… Le traitement repose sur des corticoïdes introduits à 12,5-25mg/jour, avec une réponse clinique en 1 à 4 semaines. La dose doit être diminuée pour atteindre 10mg/jour après 1-2 mois de traitement. Enfin, la décroissance proposée est de 1mg par mois pour un traitement de 12mois au total. 40% des patients ont des rechutes nécessitant de reprendre/remonter les corticoïdes. Elles sont mal définies mais associent des symptômes et une réascension de la CRP (une augmentation isolée de la CRP n’est pas un critère suffisant). En 2eme lignes des anticorps monoclonaux ou le méthotrexate peuvent être une option.

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@Dr_Agibus

1/ Cardiologie 

 Le NICE a publié des recommandations concernant l’insuffisance cardiaque et reprises dans le BMJ. L’insuffisance cardiaque est toujours divisée en 3 catégories : FE altéré (<40%), modérément réduite (41-49%) et préservée (>50%). Les auteurs rappellent l’intérêt de doser la ferritine et le CST si FE altérée pour supplémenter en fer si Hb<15g/L et ferritine < 100 ou CST < 20%.  Contrairement aux recos US et européennes, les ARNi (sacubitril) ne sont pas recommandés dans les traitements de base de l’IC à FE réduite, mais seulement si symptômes persistants malgré la quatrithérapie de base (IEC, spironolactone, bête-bloquant et iSGLT2 alors que ces derniers réduisent moins la mortalité que les ARNi). Dans les IC à FE modérément réduite et préservé, les traitements sont juste suggérés (mais seul les iSGLT2 ont un niveau de preuve satisfaisant pour réduire les récidives, les autres traitements ont des données discordantes). Voici leur algorithme :

Peu après les recos françaises, voici les recommandations américaines de l’AHA/ACC concernant la prise en charge des dyslipidémies! Les grandes nouveautés sont la place du nouveau score clinico-biologique PREVENT-ASCVD (ça c’est bien car il est plus précis et surdiagnostique moins que les anciens scores) et du score calcique (ça par contre, bien que ce soit du grade I, on manque d’essai randomisé sur son utilisation clinique ce qui ne devrait pas faire conclure à un tel grade…).

Mais commençons par le dépistage des dyslipidémies, qui peut être réalisé sans être à jeun, recommandé pour dépister une hypercholestérolémie familiale entre 9 et 11 ans , puis tous les 5 ans à partir de 19 ans pour identifier les facteurs de risques modifiables! Le dosage de Lp(a) est recommandé 1 fois dans la vie à l’âge adulte. Un bilan lipidique de suivi est recommandé à 3 mois après initiation d’un traitement puis annuellement.

L’algorithme considère que chez tout adulte avec un LDL supérieur à 0,7g/L, il faut calculer le score PREVENT, puis traiter quasiment tout le monde, hein :

• pour un risque faible (< 3%):  RHD (mais statine si on veut, grade 2a)
• pour un risque borderline (3-5%): le score calcique (CAC) est recommandé (grade 1!): si = 0 : RHD, sinon, statine!
• si risque intermédiaire (5-10%): statine indiquée, mais si on a un doute: score calcique (cf ci dessus)
• si risque élevé (>10%): statine d’intensité élevée indiqué
• si le LDL est > 1,9g/L: une statine d’intensité élevée est recommandée d’emblée
• chez les patients diabétique, la statine est systématique entre 40 et 75 ans , et à discuter après 75 ans (grade 2b) ou si PREVENT > 3% avant 40 ans (grade 2a).

 Lorsqu’on réalise un score calcique, ce que les auteurs appellent “découverte d’athérome coronarien infraclinique”, la statine est proposée si le CAC est entre 1 et 99 et indiquée entre 100 et 299. Au delà de 300, la statine est toujours indiquée mais il y a des cibles de LDL et des cibles d’ApoB!

Abordons donc les cibles:

• La cible est de 1g/L : si PREVENT < 10%, diabète sans autre facteur de risque, CAC < 100
• La cible est de 0,7g/L : si PREVENT > 10%, diabète avec autres facteurs de rique, CAC entre 100 et 999, hypercholestérolémie familiale, DFG < 45ml/min ou prévention secondaire sans facteurs majeur associé (< 65 ans, pas de tabac, pas de diabète, pas d’HTA, pas de revascularisation cardiaque, pas d’insuffisance cardiaque, bref cela concerne très peu de patients en prévention secondaire)
• La cible est de 0,55g/L si: prévention secondaire à haut risque (quasiment tous, cf ci dessus) ou CAC > 1000.
• On atteint cette cible avec les statines (dose modérée pour les cibles de 1g/L: simvastatine, pravastatine et dose forte pour les autres cibles : atorvastatine et rosuvastatine malgré toujours son l’absence de bénéfice clinique démontré), et ajout de l’ezetimibe assez facilement pour atteindre la cible. L’acide bempedoique est indiqué si intolérance aux statines et les antiPCSK9 sont indiqués si la cible n’est pas atteinte pour les risques très élevés
• Après 75 ans, il est suggéré d’initier la statine si l’espérance de vie est de plus de 2,5 ans, et de l’interrompre si elle est de moins de 1 an.

On parle régulièrement des statines chez les sujets âgés avec des études pas toujours très concordantes (cf ici et là) . Cette étude de cohorte rétrospective incluant 15000 patients de plus de 80 ans dont 8000 sous statine, montre que la statine est associé à une moindre mortalité globale (-30%, NNT=25/an!!) et à moins d’évènements cardiovasculaires ( -20%, NNT=1500/an). Il est en réalité peu probable que la statine réduise la mortalité globale avec un NNT de 25 après 80 ans, ce chiffre signifiant que la statine serait 10 fois plus efficace chez le sujet âgé que chez les autres patients. Il est surtout probable que dans cette étude de cohorte, l’ensemble des facteurs de confusion n’aient pas pu être pris en compte, et que les patients encore sous statine aient une espérance de vie plus longue que ceux ne l’étant pas.

 On en a déjà parlé tellement de fois dans la fibrillation auriculaire, mais voici un article du NEJM comparant le risque de saignement de l’apixaban et du rivaroxaban dans la maladie thromboembolique veineuse. Encore une fois le risque de saignements majeur était bien supérieur avec le rivaroxaban (NNH= 27 patients), sans différence de mortalité globale ni de récurrence d’évènements thrombotique. Bref, il ne devrait plus y avoir de rivaroxaban prescrit quelle que soit l’indication.

2/ Gastro-entérologie

Le JAMA aborde les diarrhées chroniques non infectieuses (> 4 semaines). L’entretien peut aider à orienter le diagnostic  en recherchant une cause médicamenteuse (metformine, colchicine, compléments alimentaires…), une cause post-chirurgicale, un terrain auto-immun (diabète, antécédents familiaux de maladie coeliaque). Des diarrhées rythmées par les repas ou après certains aliments sont en faveur d’une malabsorption ou d’une mal-digestion, alors qu’une diarrhée persistant à jeun et la nuit est en faveur d’une cause sécrétoire (colite microscopique, trouble des acides biliaires). Le bilan initial comprend une NFS, un ionogramme, TSH, IgA anti-Transglutaminases, calprotectine fécale . En cas de bilan normal et en l’absence de signe d’alerte (age > 45 ans, saignement, stéatorrhée, AEG, anémie, diarrhée nocturne et antécédents familiaux de CCR/MICI), on peut conclure à un trouble fonctionnel intestinal. Dans le cas contraire, la coloscopie et et éventuellement la fibroscopie sont indiquées. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur le lopéramide et éventuellement les tricycliques.

3/ Oncologie

Voici une étude de cohorte suédoise incluant 900 000 patientes nées entre 1985 et 2001, parmi lesquelles 35% ont eu au moins 1 dose de vaccin anti-HPV. La prévalence des cancers du col était de 0,02% chez les patientes vaccinées et de 0,1% chez les non vaccinées. L’efficacité vaccinale était de 80% en cas de vaccin avant 17 ans et de 40% après 17 ans. C’est donc un 4eme étude apportant des résultats en faveur d’une réduction des cancers (et pas seulement des lésions précancéreuses), les autres étant ici.

4/ infectiologie

Voici l’article de l’étude Prudence, qui a évalué l’intérêt de la micro-CRP en cabinet de médecine générale pour la prise en charge des infections respiratoires dans un essai randomisé. Il n’y a pas eu de bénéfice démontré à la micro-CRP pour réduire la prescription d’antibiotiques, malheureusement. Cependant, l’inclusion se faisait sur les symptômes (majoritairement toux, odynophagie, fièvre), et concernait donc majoritairement des infections des voies respiratoires supérieures ou “syndromes grippaux”. Les prescriptions d’antibiotiques avaient lieux chez 45% des patients randomisés micro-CRP versus, 47% dans le groupe contrôle, soit des prescriptions assez élevées d’antibiotiques pour des infections respiratoires….

Une revue systématique a étudié l’efficacité du vaccin VRS chez les plus de 60 ans et trouve qu’il réduit de 83% le risque d’hospitalisation, sans effet sur la mortalité toute cause. Il n’y avait pas d’effets indésirables graves survenant davantage chez les patients vaccinés.

5/ Rhumatologie

On a déjà parlé de la diacéréine dans l’arthrose avec une efficacité plus que négligeable. Cet essai randomisé incluant 260 patients avec gonarthrose recevant de la diacéréine ou un placebo montre que la diacéréine m’améliore pas la douleur de l’arthrose mais augmente le risque de diarrhée avec NNT de 6 patients!

6/ Addictologie

Dans une étude de cohorte incluant 600 000 vétérans américains, les auteurs ont recherché une association entre troubles d’usages de substances et les analogues du GLP1 (avec comme comparatif les inhibiteurs de SGLT2). Chez les patients avec un aGLP1, la prise d’un aGLP1 était associé à un moindre risque de développer un trouble de l’usage de l’alcool, de la cocaïne, du cannabis, du tabac, des opioïdes. Chez les patients ayant déjà un trouble d’usage, les aGLP-1 étaient associés à moins de recours aux urgences, d’hospitalisation et de mortalité. A suivre avec un bel essai randomisé sur le sujet ?

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@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Chez des patients avec FA traités par AOD (apixaban ou rivaroxaban), cette étude rétrospective trouve une sur-risque hémorragique chez ceux ayant comme ralentisseur du diltiazem par rapport à ceux ayant du métoprolol (NNH= 186 patients par an). C’est lié à une possible inhibition du CYP3A4 par le diltiazem.

Un essai randomisé du Lancet a évalué l’utilisation d’un stéthoscope électronique intégrant de l’IA (Eko DUO) versus stéthoscope normal pour dépister la FA, l’insuffisance cardiaque et les valvulopathies. De plus, le stéthoscope IA transférait un ECG monopiste et un phonogramme avant de donner des interprétations. L’utilisation du stéthoscope IA n’améliorait au final, pas les détections des 3 éléments du critère de jugement par rapport aux soins courants, mais la fréquence d’utilisation était “a la discrétion du médecin. Ainsi, en “per protocole” , l’utilisation du stéthoscope IA semblait quand même permettre de mieux détecter les évènements. Mais ça peut aussi être parce qu’en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, les médecins prenaient le stéthoscope électronique plutôt que le “classique” plutôt utilisé en “routine” (car pas le temps de transférer sur le logiciel l’ECG monopiste, le phonogramme etc… pour avoir l’interprétation à chaque consultation). A moyen terme, si c’est un outil efficace, ça semblerait plus “réaliste” comme avancée en pratique clinique de MG que d’implémenter l’échographie dans tous les cabinets (Il faudrait quand même étudier des surdiagnostics et sur-traitements).

2/ Psychiatrie

Le BMJ aborde les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui toucheront 1 personne sur 40 au cours de leur vie. Leur apparition est progressive, sauf en cas de grossesse ou post infectieux (viroses ou streptocoque). Il s’agit de pensées, images ou doutes survenant de façon intrusive et entrainant une mauvaise interprétation basée sur une exagération des croyances, ce qui conduit à une anxiété ou une détresse. Des comportements compulsifs se développent alors pour réduire le stress, produisant une amélioration transitoire, et quand l’anxiété se re-déclenche, il faut recommencer… Le TOC peut être évalué avec le Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ou Y-BOCS, avec un seuil à 13 pour le trouble léger et un seuil à 36 pour le trouble sévère. Les TCC par exposition et préventions de la réponse sont le traitement de base mais ne permet pas toujours une réponse complète, chez environ 20% des patients. Un traitement médicamenteux par IRS a une efficacité modéré (avec fluoxétine 40mg maximum). Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine), ont une efficacité légèrement supérieure. Enfin, la risperidone et surtout l’aripiprazole sont efficace quand les autres traitements ne l’ont pas été. D’autres types de TCC et de traitements sont ensuite proposés en cas de persistance.

3/ Hématologie

La drépanocytose est rarement suivie en médecine générale. Cet article d’Annals of internal medicine replace les enjeux pour les MG. Ils insistent sur le dépistage des comorbidités comme les troubles anxio-dépressifs fréquemment associés. De plus, l’HTA systolique augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et une cible < 130mmHg est recommandée, et le diabète ne peut être diagnostiqué ni suivi avec l’HbA1C du fait de l’hémoglobinopathie. Les contraceptions par progestatifs seuls sont à préférer (le cycle et les contraceptions combinées aggravant les CVO). Les patients atteints ont un risque augmenté d’ostéoporose et de troubles mnésiques.

4/ Pneumologie

Le BMJ reprend les recommandations de l’OMS concernant la grippe. Pour faire simple: il n’y a aucune recommandation “forte” pour un traitement, le recommandations fortes sont “contre l’utilisation” des traitements dans le traitement des grippes non sévères (= non hospitalisées) chez les patients sans facteurs de risque (FDR: âge >65 ans, ou facteur de risque majeur: immunodépression, maladie cardiovasculaire ou neurologique ou respiratoire). Cependant ils suggèrent un traitement par ozeltamivir si grippe sévère, et par baloxavir si grippe non sévère mais facteurs de risque. Enfin, ils suggèrent un traitement antiviral pour les patients à très haut risque (>85 ans ou 2 facteurs de risques majeurs).

Une étude de cohorte a inclus 9000 patients BPCO américains pour comparer l’efficacité et la tolérance des associations LAMA-LABA. L’umeclidinium-vilanterol (Anoro) était légèrement plus efficace pour réduire les exacerbations que tiotropium-olodaterol (Spiolto) pour réduire les exacerbations (différence de 3 exacerbations pour 100 personnes par an). La tolérance était similaire entre les différents traitements. Dommage que le glycopyrronium+indacaterol (Ultibro) n’ai pas été étudié !

4/ Diabétologie

Cette étude de cohorte prospective du  Lancet Endocrinology a étudié le risque d’évènements cardiovasculaires chez des patients diabétiques en prévention primaires. Les patients réalisant de bonnes RHD avaient un risque d’évènements cardiovasculaire réduit par rapport à ceux réalisant peu les RHD. De même, ceux avec un aGLP1 avaient un risque moindre d’évènements cardiovasculaire (ce que les isGLT2 n’ont pas démontré, pour mémoire…). Enfin, le bénéfice apporté par la combinaison “RHD + aGLP1” était supérieur au bénéfice apporté par chacun des traitements séparément.

On le savait déjà, mais cette essai émulé comparant les aGLP1 avec les iDPP4 trouve que le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque est réduit avec les aGLP1 (ce qui est logique, vu que certains iDPP4 comme la saxagliptine, augmentent même ce risque). Il n’y avait pas de différence sur ce critère entre les aGLP1 et les iSGLT2.

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@Dr_Agibus

Et maintenant, voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire 

Pour commencer, voici les nouvelles recommandations américaines concernant l’embolie pulmonaire. Sur le diagnostic, les patients avec suspicion doivent être évalués par un score de risque (Wells ou Genève modifié). Lors que le risque est faible (< 15%) les critères PERC sont indiqué pour exclure l’EP ou reclassifier en risque intermédiaire. Lorsque le risque est intermédiaire, un dosage des D-Dimères avec un seuil placé à l’âge x 10 ou l’algorithme YEARS permettent d’exclure une EP. Si le risque est élevé, l’angioscanner est recommandé.

La sévérité est ensuite évaluée selon 5 stades, notamment grâce aux score Hestia, PESI ou sPESI : A: infraclinique/Asymptomatique, B: symptomatique  avec score de sévérité faible, C: symptomatique a score de sévérité élevé, D et E : symptomatique avec hypotension, ou signes de choc. A partir du grade C, la mesure d’un marqueur cardiaque (BNP ou troponine), des lactates et une ETT sont recommandés.

La grosse partie de la prise en charge décrite concerne les EP grade C ou plus. Les EP grade B peuvent avoir un traitement en ambulatoire. En l’absence de facteur de risque majeur, une anticoagulation prolongée au delà des 3-6 mois initiaux est recommandée avec une demi-dose d’AOD dès le 1er épisode mais une décision partagée peut conduire à ne pas prolonger le traitement si c’est le 1er épisode. En cas de refus ou contre indication à une anticoagulation prolongée, l’aspirine peut être proposée; et en cas de récidive sous AOD demi-dose au long cours, un traitement au long cours pleine dose est indiqué . En cas de facteur de risque majeur (chirurgie, immobilisation, traumatisme majeur) il est recommandé de s’arrêter à 3-6 mois. En cas de facteur persistant, il est recommandé de poursuivre l’anticoagulation

 Il est recommandé une consultation à 1 semaine, puis dans les 3 mois pour discuter de l’anti-coagulation et évaluer le risque d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (persistance de symptômes tels que la dyspnée ou gène fonctionnelle). Après une EP, un examen clinique et la participation aux dépistages de cancers recommandés est recommandée, mais il est recommandé de ne pas faire de scanner ou autre pour chercher un cancer. Le bilan de thrombophilie est proposé si EP avant 55 ans sans facteurs de risque ou si antécédent familiaux de MTEV. Un antécédant d’EP peut indiquer le port de chaussettes de contention si avion > 5h (grade B d’après 1 ECR), et pourrait faire discuter une dose unique d’AOD (avis d’expert)

Ensuite, voilà les recommandations françaises concernant les dyslipidémies, publiées par les sociétés françaises d’endocrinologie, de diabétologie, d’athérosclérose et de cardiologie. Tout ce qu’il y a à en dire, c’est vivement les recos HAS réalisées avec une méthode GRADE. Bon, ces recos de sociétés savantes abordent le dépistage par EAL non à jeun, si maladie cardiovasculaire établie, VIH, HTA, diabète, obésité, maladie rénale, tabagisme, dyslipidémie au 1e degré et antécédents familiaux cardiovasculaires (homme < 55 ans, femme < 60 ans). Ce n’est que suggéré pour les autres situations d’inflammation ou en “dépistage” après 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes. Les causes de d’hyperlipidémies secondaires sont surtout l’hypothyroidie, la cholestase, la cytolyse hépatique, le syndrome néphrotique, les gammapathies monoclonales et les médicaments. Les hyertriglycéridémies sont essentiellement liées au diabète, à l’alcool et à l’obésité. Le risque cardiovasculaire est ensuite évalué avec le SCORE-2 et SCORE-2 OP. En cas de diabète, pas de SCORE-2 diabètes…. mais si micro-angiopathie ou diabète de plus de 10 ans ou atcd familial de maladie cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser un score calcique. Et c’est ce score calcique qui classifie en haut risque  si > 10 avant 50 ans ou > 100 après 60 ans! Même si le score peut permettre de reclassifier un peu, il n’a pas d’intérêt démontré pour définir une conduite thérapeutique. De plus, soit on utilise un score comme le score 2 diabète, soit on considère que tout patient diabétique est à haut risque et c’est ce que conduirait à conclure le score calcique vu les seuls proposés (mais en ayant coûté un TDM à tous les patients). L’article le plus récent des 2 pris en référence sur ce sujet dit d’ailleurs  “un CAC ≥ 100 était associé à une ASCVD chez les participants atteints de DT2, mais cette relation n’était plus significative après ajustement pour tenir compte des covariable”. Bref, sinon rien de très neuf par rapport aux recos de l’ESC de 2025. Le traitement du risque élevé repose sur les RHD (alimentation, activité physique, sevrage tabagique et réduction de l’alcool). Le traitement par statine est présenté en “baisse de LDL” selon les molécules et non par baisse de mortalité selon les molécules (pas très étonnant, car celles qui baissent le plus la mortalité, simva et pravastatine ne sont pas celles qui baissent le plus le LDL). En cas de haut risque la cible est de 0,7g/L de LDL et de 0,55g/L si très haut risque. En cas de risque modéré, il y a quand même une cible < 1,0g/L qui est proposée et de <1,3g/L si risque faible, conduisant donc à traiter presque toute la population de plus de 50 ans.

Après la revue systématique du BMJ sur la question, voici une nouvelle revue systématique comparant le clopidogrel versus l’aspirine en prévention secondaire au long cours. Bien que le clopidogrel soit significativement supérieur uniquement chez les hommes, l’absence de différence chez les femmes pourrait être lié à une sous-représentation dans les études car l’intensité d’effet était similaire à celle chez les hommes. Bref, il est probable que l’aspirine au long cours disparaisse…  Rappelons tout de même l’inactivation du clopidogrel si omeprazole et esomeprasole, et qu’ils faut privilégier le pantoprazole qui est l’IPP avec le moins d’interactions (rabéprazole aussi mais il y a moins d’études pour le dire) 

2/ Pneumologie

Les recommandationsdes vétérans américains concernant la PEC de l’asthme ont été publiées. Les corticoïdes inhalés sont recommandés dans le traitement de fond initiale, et la bithérapie initiale CSI+formoterol en traitement de crise et de fond n’est que suggérée après 12 ans (recommandation faible).  Si les symptômes ne sont pas légers ou intermittents, un traitement de fond avec CSI+formotérol à faible dose est recommandé. La réévaluation est réalisée à 3 mois pour discuter d’une intensification avec majoration de la dose de CSI+formoterol, et, après 12 ans, l’ajout d’un LAMA est suggérée. Une décroissance peut être proposée après 3 mois de stabilité en l’absence de facteur de risque d’asthme sévère. Concernant le suivi, les auteurs sont plutôt contre un suivi systématique par spirométrie en cas d’asthme contrôlé (grade “weak against”), et suggèrent un .protocole d’action écrit pour améliorer le contrôle et la qualité de vie. L’asthme induit par l’effort est à traiter par des SABA et le traitement du RGO peut améliorer l’asthme. L’avis spécialisé est indiqué si haut dose de CSI nécessaire ou antécédent d’hospitalisation ou cause professionnelle.

3/ Gynécologique

Et voici l’essai “vitamine D” de la semaine : un essai randomisé testant vitamine D versus placebo pour améliorer la fertilité dans le SOPK chez des patients avec fécondation in vitro. Malheureusement et comme toujours, ça ne marche pas….

Dans une cohorte rétrospective danoise de 900000 patientes, 12% a eu un traitement hormonal de ménopause et 5,4% est décédée au cours du suivi de 14 ans. L’étude cherchait s’il le THM était associé à un sur-risque de mortalité. Ce n’était pas le cas, et il y avait même une réduction de mortalité chez les patientes de moins de 55 ans qui avait eu une ovariectomie bilatérale, notamment lorsque le THM était de moins de 5 ans. La baisse de mortalité globale chez l’ensemble des patientes et notamment est fortement limitée par les biais des études de cohorte et donc a revoir en essai randomisé. Enfin, les THM transdermiques, les prises cycliques (et non continues) et les monothérapies par œstrogène semblaient être associé à une moindre mortalité.

4/ infectiologie

Le JAMA aborde la coqueluche. L’incubation est de 7-10 jours, suivie d’une phase catarrhale de 1-2 semaines avec une rhinorrhée, une toux modérée et parfois une fièvre modérée. Puis survient la toux quinteuse caractéristique pendant 2-3 mois. La toux peut être responsable d’incontinence urinaire, de fractures, de syncopes, et la coqueluche peut se compliquer de pneumonies chez 5-10% des plus de 30 ans. Les symptômes s’atténuent ensuite pend ant la phase de convalescence. Les symptômes peuvent être limités à 2 semaines de toux avec la vaccination. Le diagnostic clinique basé sur la toux et l’inspiration bruyante a un rapport de vraisemblance d’environ 2. Le diagnostic biologique peut être fait par culture nasopharyngée jusqu’à 2 semaines et la PCR jusqu’à 4 semaines. Le traitement repose sur l’azithromycine (500mg à J1 puis 250mg pendant 4 jours) ou la clarithromycine 500mg x2 pendant 7 jours). La contagiosité est jusqu’à la fin du traitement ou 21jours après le début des symptômes en l’absence d’antibiotiques. Un traitement prophylactique post-exposition est proposé pour les contacts au domicile, et l’entourage si asthme, BPCO, enfants, grossesse ou immunodépression, indépendamment du statut vaccinal. Le vaccin est efficace dans l’année jusqu’à 75% puis cette efficacité diminue à 35% entre 2 et 4 ans après (pas génial quoi…)

5/ Rhumatologie

Voici un étude transversale s’intéressant aux anomalies de la coiffe des rotateurs chez des patients de 40 à 75 ans finlandais symptomatiques et asymptomatiques… Les anomalies étaient majoritairement des ruptures partielles (62%), des ruptures totales (11%) et des tendinites (25%) .Bien que des anomalies aient été trouvées chez 98% des patients symptomatiques, 96% des patients asymptomatiques avaient également des anomalies… Seules les ruptures totales étaient plus fréquentes chez les patientes symptomatiques (14% vs 6%)

6/ Addictologie

Cet article du JAMA aborde les traitements des troubles de l’usage des opioïdes. On en a récemment parlé ici, et les recos HAS décrivant les modalité pratiques sont là. Quelques points complémentaires sont abordés concernant les traitements. La méthadone et la buprénorphine réduisent la mortalité globale des patients. La méthadone s’introduit après 12 à 72h d’abstinence avec un score COWS >8 . La dose est de 2-4mg à répéter après 2-8h en titration jusqu’à la dose de 8-16mg le 1er jour. Les jours suivants, la titration se poursuit plus lentement pour atteindre 12-24mg à J3. En cas de symptomes de sevrage spécifiques, des traitements adaptés peuvent être instaurés: diazepam ou hydroxyzine si anxiété/insomnie, naproxène ou ibuprofène ou paracetamol si céphalées, loperamide si diarrhées, ondanséron si vomissements. La Naloxone doit être prescrite si surdosage: 2-4mg en intra-nasal ou 0,2-2mg en IM, toutes les 3min tant que la FR est inférieure à 20 ou qu’il y a une cyanose.

7/ Diabétologie

Le NICE britannique a publié ses recommandations sur le diabète de type 2. La prise en charge repose avant tout sur les règles hygiéno-diététiques, l’éducation des patients et des soins personnalisés. La cible glycémique est de 6,5% pour les patients sous RHD et de 7% si traitement médicamenteux, mais il n’est pas recommandé d’intensifier avant 7,5% (donc la cible est de 7,5% en vrai) et ils peuvent être modifiés après décision partagée notamment chez les sujets plus âgés. Concernant le traitement, ça devient très intéressant : le traitement initial pour tous les diabétiques avec ou sans comorbidité est “metformine + inhibiteur de SGLT-2 " !!! Si la metformine est contre indiquée ou non tolérée: isGLT2 en monothérapie. Les aGLP1 sont systématique si maladie cardiovasculaire, soit une trithérapie d’emblée. Après, ça débloque un peu avec l’intensification par iDPP-4 et non aGLP-1 en cas d’absence de comorbidité ou de maladie rénale chronique (alors que les aGLP1 réduisent la mortalité dans cette situation) ou d’insuffisance cardiaque (alors que certains iDPP4 augmentent le risque de décompensation cardiaque). On voit une envie de limiter les coûts qui ont être augmentés par les iSGLT2 systématique, malgré les bénéfices des aGLP1. Enfin, il est clairement noté de ne pas donner de l’aspirine préventive chez le diabétique en prévention primaire.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1 / Exercice médical 

Annals of internal medicine revient sur l’évaluation de la fragilité, utile pour mieux identifier les patients à risque augmenté de mortalité, d’hospitalisation, de chutes, de fractures, de dépendance et de démence. Le FRAIL Scale est l’outil le plus rapide (positif si ≥ 3 points, pré-fragile si 1 ou 2 points tel que chaque item rapporte 1 point :  sensation de fatigue, incapable de monter un escalier, incapable de marcher un pâté de maison, ≥ 5 maladies chroniques, perte de 5% du poids dans l’année). L’autre méthode simple, consiste à voir si le patient met plus de 5secondes pour marcher 4m (soit la distance entre la salle d’attente et le cabinet , à peu près…). Une fois dépisté la prise en charge est “classique” (aides, aménagement du domicile, bonne nutrition, limiter la iatrogénie…)

2/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient encore sur les risques psychiatriques et suicidaires des inhibiteurs de 5-alpha réductase (cf ici ) . Il sera désormais obligatoire de produire une attestation annuelle d’information partagée qui doit être cosignée par le médecin et le patient avant délivrance du finasteride 1mg, indiqué dans l’alopécie de l’homme de  18 à 41 ans (attestation disponible ici). A noter que pour le finasteride 5mg dans l’adénome de prostate, il ne semble pas y avoir de procédure encore.

On a déjà vu que les myalgies sous statines n’étaient en grande majorité pas liées aux statines. Cet article du Lancet a évalué tous les effets indésirables des statines pour voir lesquels étaient réellement liés aux médicaments via une revue systématique d’essais randomisés sur données individuelles, incluant 120 000 patients suivis pendant 4,5 ans environ. Sur les 66 effets indésirables attribués, seuls 4 ont été confirmé: élévation des transaminases (NNT=1250/an), autres anomalies du bilan hépatique (NNH=2000/an), modification de la composition urinaire (NNH=3334/an), et oedème (NNH=1430/an).

Des auteurs ont consciencieusement comparé la quantité d’aluminium administrée avec les vaccins et celle ingérée lors de l’allaitement (maternel ou artificiel) et après la diversification. Bref, on absorbe beaucoup plus d’aluminium par la bouche que par la seringue !

Le CRAT n’en fait pas encore état, mais cet article taïwanais comparant 60 000 patientes enceintes exposées à des benzodiazépines à 400 000 non exposées, fait suspecter un surrisque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, notamment en cas d’exposition au 2eme trimestre. A suivre.

3/ Cardiovasculaire

Voici un article qui parle des smart watch et de leur efficacité dans le dépistage de l’HTA. Elles présentent une fiabilité apparente “pas si mauvaise” dans une population américaine de plus de 22 ans (4000 patients de la cohorte NHANES représentatifs de la population américaines): VPP 70% et VPN 80%. Cependant, si on regarde ce que cela donne en infographie, on y est pas du tout….

4/ Neurologie

On avait vu que le vaccin anti-zona réduisait possiblement le risque de démence. Voici un essai randomisé du JAMA testant le valaciclovir 4g/jour pendant 18 mois chez des patients avec troubles mnésiques modérés (MMS entre 18 et 28) et une sérologie HSV positive. Au final, pas d’efficacité du valaciclovir c’était même pire, avec une dégradations significativement plus importante sous valaciclovir (possiblement à cause de neurotoxicité?). Bref, à oublier !

Alors, comment réduire son risque de démence ? Ce JAMA donne des pistes:  dans une étude de cohorte incluant 130000 patients suivis pendant 43 ans, boire 2-3 café ou 1-2 thé par jour est associé à une réduction du risque de démences! Ils réduisaient déjà le risque cardiovasculaire chez les diabétiques !

5/ Pédiatrie

La HAS a mis à jour la recommandation concernant les troubles du spectre autistique. Comme souvent, on est sur beaucoup de généralités avec une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire, de l’éducation et du soutien aux familles, des interventions globales développementales et comportementales. Le dépistage n’étant pas abordé, 2 algorithmes “potentiellement utiles” peuvent intéresser la médecine générale. Le premier concerne les troubles du sommeil, fréquents chez les enfants avec TSA, et le 2eme concerne les diverses mesures pour assurer la scolarité, autre point fondamental de la prise en charge, mais dont la multitude d’acronymes explique facilement le chaos ressenti aussi bien par les patients, le parents et leurs médecins malgré les plateformes de coordination et d’orientation (PCO) qui peuvent être trouvées ici.

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Voici l’étude PERMET, qui a évalué la metformine versus placebo dans l’amélioration du périmètre de marche chez des patients avec AOMI non diabétiques. Encore une fois, ça ne marche pas, il n’y avait pas de différence entre les groupes.

Revoyons donc ce qui est important dans l’AOMI, favorisée par l’âge, le tabac, le diabète (puis les autres facteurs de risque cardiovasculaires). Le diagnostic repos sur un IPS (rapport cheville/bras) < 0,9. L’absence de pouls pédieux a une Se de  50% et un Sp de  73% et une Se de 71%  et Sp 91% de pour l’absence de pouls tibial postérieur. Le symptôme principal est la claudication à la marche : douleurs des mollets se résolvant dans les 10min après l’arrêt. Le traitement repose les exercices de marche à domicile ou supervisés,  sur les analogues du GLP-1 (liraglutide et semaglutide) en cas de diabète de type 2 et le cilostazole qui améliorent la distance de marche. Les recommandations placent une cible tensionnelle < 130/80, et une baisse de LDL de 50% avec atovastatine ou rosuvastatine bien que les auteurs disent que c’est la simvastatine qui réduit la mortalité et l’ezetimibe qui réduit les ischémies aiguës des membres. L’aspirine et le clopidogrel sont proposés en antiagrégant de 1ere ligne, mais il n’est pas précisé que le clopidogrel est supérieur en cas d’AOMI isolée et ni que leur efficacité est limitée aux patients symptomatiques. Sans conclure clairement, il est dit que l’ajout du rivaroxaban à l’aspirine réduit les évènements ischémiques au prix d’une augmentation des hémorragies (cf ici). Enfin, la revascularisation est indiquée en cas d’évènements critiques ou de symptômes persistants malgré l’exercice.

On voit qu’en France, le contrôle tensionnel est de 50%, mais rassurons nous, aux Etats Unis, c’est  80 % de patients hypertendus qui ne sont pas contrôlés !! Les cibles sont elles trop basses?

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé ici, et c’est confirmé par cette étude médico-économique. Chez les patientes vaccinées contre HPV entre  14 et 25 ans, un dépistage par FCU tous les 15 à 25 ans serait suffisant et coût-efficace au seuil de 55 000$/QALY. (Déjà que certains ont fait un infarctus quand il a fallu espacer de 5 ans les FCU, alors tous les 15 ans!!)

Mais peut être que le FCU, c’est déjà fini! En effet, cette étude du BMJ a étudié le dépistage de l’HPV sur sang menstruel chez 3000 femmes de 20 à 54 ans . Ce prélèvement avait une sensibilité de 95%, semblable à celle d’un FCU réalisé par un clinicien, et une spécificité de  90%, soit un VPN de 99% pour l diagnostic de CIN2+ et 3+

Une revue publiée dans le JAMA aborde les salpingectomies opportunistes au décours d’autres interventions. Les auteurs trouvent que ces procédures réduisent le risque de cancer tubo-ovariens sans augmenter le risque d’insuffisance ovarienne précoce. C’est donc une option à discuter chez les patientes sans désir ultérieur de fertilité (certaines recos américaines recommandent d’ailleurs préférentiellement la salpingectomie à la ligature des trompes comme méthodes de contraceptions définitive féminine).

3/ Gynécologie

La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant les syndromes pré-menstruels. Le diagnostic repose sur des symptômes présents pendant au moins 2 cycles consécutifs, des symptômes affectifs tels que troubles de l’humeur, irritabilité, anxiété, et/ou physiques tels que troubles concentration,  fatigue, changements d’appétit, troubles du sommeil, mastodynie, arthralgies et troubles digestifs. Sur le plan médicamenteux, les contraceptions oestro-progestatives, les IRS (en prise continue ou intermittente) et les TCC sont les traitements les plus recommandés avec un niveau de preuve “modéré”.

4/ Endocrinologie

On avait parlé de l’étude SOUL  a montré une réduction d’évènements cardiovasculaire mais pas de mortalité comme suspectés avec PIONNER concernant l’efficacité du semaglutide oral chez les patients diabétiques. SOUL a été ensuite réanalysé pour évaluer l’efficacité sur l’insuffisance cardiaque. Le semaglutide a réduit davantage la survenue d’insuffisance cardiaque (NNT = 30), notamment pour l’IC à FE préservée.

Après les prolactinomes, voici la prise en charges de galactorrhées. Le bilan initial repose sur un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer puis sur un dosage de prolactinémie ou directement par ce dosage chez les autres femmes et les hommes. Les causes iatrogènes doivent être recherchées (neuroleptiques notamment). Le dosage de macroprolactine est indiqué chez un patient asymptomatique (donc sans galactorrhée) car l’hyperprolatinémie à macroprolactine ne nécessite ni suivi ni explorations. En cas d’hyperprolactinémie, la suite du bilan comporte : TSH, bilan rénal et hépatique. En l’absence de cause avec ce bilan, adresser à l’endocrinologue, avec une IRM hypophysaire et éventuellement la suite du bilan hormonal hypophysaire.

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

La semaine dernière, nous parlions déjà des IPP. Dans cette étude de cohorte rétrospective belge incluant 900 000 patients avec trouble ventilatoire obstructif, il y avait une association entre utilisation d’IPP et risque d’exacerbation. Ce n’est pas forcément très étonnant vu que le RGO est associé à l’asthme… On n’est donc pas sur du sens de la causalité, même en prenant en compte les diagnostics de RGO car ils pourraient être mal renseignés compte tenu de leur fréquence. On peut cependant conclure qu’un patient prenant un IPP a plus de risque de faire une exacerbation, donc être peut-être plus vigilent sur le contrôle de la maladie respiratoire.

2/ Cardiovasculaire

On va aborder rapidement les recommandations de ESC  concernant les valvulopathies. On notera deux points qui peuvent intéresser les généralistes. D’abord, les AOD sont contre indiqués en cas de rétrécissement mitral serré, auquel cas un AVK doit être utilisé. Ensuite, l’indication de traitement chirurgical des patients avec un RAC serré asymptomatique est présentée comme une alternative à surveillance rapprochée (grade IIa), tout comme le traitement chirurgical de l’insuffisance aortique chez les patients asymptomatique dont l’indication chirurgicale se discutera selon le FEVG, le BNP etc…. Globalement, chez les patients asymptomatique, l’indication opératoire des valvulopathies chez les patients asymptomatique est limitée à certains cas où le retentissement cardiaque est sévère (ce qui pose la question de l’intérêt d’envoyer à l’ETT tous les souffles chez des patients asymptomatiques, ou seulement chez les sujets plus fragiles et avec comorbidités pouvant entrainer des décompensations…)

Voici un essai émulé a comparé une cible d’uricémie < 60mg/L versus >60mg/L chez des patients avec goutte. Les auteurs trouvent que la cible base était associé à un risque de survenue d’évènements cardiovasculaire plus faible. Mais encore une fois, les essais émulés étant créés à partir de cohortes de patients qui sont ensuite appariés, ce ne sont pas des essais randomisés et les patients avaient peut-être une raison d’être moins traités ou avaient possiblement un risque CV plus élevé sur d’autres critères non pris en compte. C’est concordant avec cette autre étude, mais les essais randomisés ne sont pas concluant…

3/ Pneumologie

En pneumologie, on parle régulièrement du traitement par corticoïde inhalé (CSI)+formoterol dans le traitement de crise de l’asthme (ici et là). Dans une étude de cout-efficacité, cette stratégie thérapeutique était moins couteuse par rapport à un CSI en traitement de fond + salbutamol en traitement de crise dans l’asthme léger à modéré. Par rapport à un traitement par salbutamol si besoin uniquement, elle était également moins couteuse et réduisait également les exacerbations et exacerbations sévères.

Jusqu’à récemment, la BPCO était souvent considérée comme une maladie “purement pulmonaire”. Mais elle est de plus en plus considérée comme une maladie systémique nécessitant une prise en charge plus globale (cf ici et là). Un essai randomisé incluant des patients atteints de BPCO sans maladie cardiaque a testé un traitement préventif par bisoprolol pour réduire les évènements cardiovasculaire chez ces patients souvent à haut risque à cause du tabagisme. Il n’y a pas eu de différence sur la survenue d’évènements cardiovasculaire à 2 ans. Cependant, notons qu’il n’y a pas non plus eu de différence de mortalité, ni de symptômes de BPCO, ni d’exacerbation, donc on est quand même rassuré sur son utilisation en cas de BPCO (c’est concordant avec ce qu’on avait vu dans l’asthme ici)

4/ Néphrologie

Un article du JAMA aborde la néphropathie à IgA aussi connue sous le nom de maladie de Berger, qui est la glomérulonéphrite immunologique la plus fréquente. Elle touche généralement des hommes de 35 à 45 ans, qui présentent un syndrome néphritique: une hypertension, hématurie microscopique, et/ou une protéinurie (RAC >3mg/g) et parfois des oedèmes périphériques. Un avis néphrologique est bien sur indiqué devant la protéinurie et l’hématurie microscopique. Le bilan initial qui peut avancer les explorations comporte : NFS, créatininémie, ionogramme, bilan hépatique, RAC et les sérologies VIH, VHB, VHC, AAN, ANCA, anti-ENA, C3, C4 et électrophorèses des protéines sériques et urinaires. Ensuite, la biopsie fera le diagnostic.

5/ Addictologie

Les recommandations américaines concernant le trouble d’usage des opiacés ont été publiées. Il y est décrit que l’utilisation des substituts réduit la mortalité globale des patients avec un NNT de  80 patients par an (à noter que la méthadone était associé à davantage de risque que la buprénorphine dans les 4 semaines concernant la mortalité et le risque d’overdoses). Ce sont donc 2 traitements de 1ère ligne qui doivent accompagner l’arrêt de la drogue et nécessitent d’être prescrits au long cours, en étant éventuellement associés à la prise en charge psychologique et sociale. Enfin, chez les consommateurs, une stratégie de réduction des risques (éducation, kits naloxone, programmes autours des seringues…) permet de réduire le risque de contamination par VHC et de réduire les consommations. Enfin, les études montrent une meilleure adhésion au traitement de substitution lorsque les soins sont donnés par les acteurs de soins primaires par rapport aux services d’addictologie spécialisés.

6/ Rhumatologie

Il est fréquent d’avoir des demandes de genouillères pour l’arthrose. Cet essai randomisé a évalué l’efficacité des genouillères de soutien avec exercices par rapport aux exercices seuls dans la gonarthrose. Après 6 mois, le KOOS-5 (évaluant le retentissement entre 0 et 100) était significativement supérieur dans le groupe genouillère (+3.4 points), ce qui n’atteignait donc pas le seuil de pertinence clinique

Et c’est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Dans cette étude cas-témoin menée sur registre dans 5 pays nordiques, 17 000 patients avec cancer gastrique ont été comparés à 170 000 contrôles. La prévalence d’‘utilisation d’IPP était de 10.2% vs 9.5% respectivement dans chacun des groupes. Cependant, après ajustement, l’utilisation d’IPP n’était pas associée à une augmentation des cancers gastriques et des résultats similaires ont été retrouvés pour l’utilisation d’anti-H2.Ainsi,  les facteurs de confusion dans les études trouvant une association étaient probablement l’utilisation d’IPP peu de temps avant le diagnostic de cancer devant des symptômes et l’infection à H.Pylori.

2/ Cardiologie

Le NEJM revient sur les morts subites chez les athlètes. La 1re difficulté mise en évidence est la définition d’athlète. L’incidence des morts subites au niveau “sport universitaire” aux Etats Unis était de 1 pour 18000 chez les sportifs noirs versus 1 pour 39 000 chez les sportifs blancs. Chez les athlètes de moins de 35 ans, 1/300 a une anomalie cardiaque prédisposant à une mort subite (ce qui veut dire que la plupart ne font pas de mort subite quand même). L’ECG permettrait de dépister 2/3 des anomalies associées à une mort subite (notamment WPW avec 1/700, puis les HVG des cardiomyopathies hypertrophiques et QT long) avec une meilleure performance que l’anamnèse et examen clinique et sans trop de faux positifs si les critères d’interprétation sont respectés. Ainsi, bien que l’étude italienne montrant une réduction de mortalité si dépistage ait été répliquée sans trouver des résultats similaires, les 2 auteurs sont en faveur d’un dépistage à partir de 12 ans par ECG.

3/ Infectiologie

On avait parlé des résultats à 5 ans, et voici les résultats à 10 ans de cet essai randomisé ayant testé l’antibiothérapie (ertapenem IV pendant 3 jours suivi de 7 jours de levofloxacine + metronidazole oral) versus chirurgie dans l’appendicite aiguë non compliquée. Après 10 ans de suivi, 44% des patients du groupe antibiotiques ont eu une récurrence nécessitant une appendicectomie. Ainsi, le taux de complications dans le groupe antibiotiques était de 8% versus 27% dans le groupe avec appendicectomie d’emblée. On voit aussi que passé 5 ans, il y a très peu d’opérations dans le groupe antibiothérapie : va-t-on vers un traitement moins invasif des appendicites aiguës?

Alors que les recos HAS ne recommandent pas le traitement par doxycycline post-exposition prophylactique , le CDC européen émet aussi ses recos.  Il reconnait que le traitement  est efficace pour réduire les IST dans les populations HSH et transgenre ayant des rapports à risques, malgré un risque de résistance bactérienne. Elle recommande une utilisation au niveau individuel et suivant les recommandations nationales. Ainsi, cela serait un outil dans l’arsenal préventif et thérapeutique, nécessitant un suivi régulier. Elle rappelle que la doxy-PEP se focalise sur la prévention de la syphilis et concerner les groupes à risque. Enfin, il est nécessaire que les autorités nationales réalisent un suivi de l’évolution autre IST également et des résistances aux antibiotiques.

4/ Gynécologie

Le BMJ publie un article sur les vulvodynies qui sont des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois sans cause évidente et peuvent toucher 10 à 28% des femmes au cours de leur vie. Elles peuvent être primaires (présentes depuis les premiers rapports ou ont toujours été présente en cas de contact) ou secondaires. Les douleurs intermittentes liée à la position sont souvent liées à une dysfonction au niveau du plancher pelvien. On recherchera un prurit/brulure (infection, atrophie post-ménopause ou iatrogène, lichen, cancer),  un écoulement (infections, candidose…), un saignement (cancers, traumatisme), une tuméfaction (bartholinite, kystes, abcès, cancer), symptômes urinaires (infection urinaire, endométriose, troubles de statique pelvienne), sécheresse/irritation (ménopause, carence œstrogénique, traitements). Un test au coton-tige peut être utilisé pour localiser et identifier au mieux la douleur. Le toucher vaginal peut permettre d’évaluer les muscles pelviens, mais il n’est pas toujours réalisable à cause d’une hypercontraction consécutive aux douleurs. La prise en charge est étiologique quand c’est possible. Il existe par exemple des crèmes œstrogènes à appliquer si la cause est une carence en œstrogène. Sont également proposées des psychothérapies et de la kinésithérapie pelvienne. Les conseils sont d’éviter les irritants, utiliser les lubrifiants (plutôt siliconés qu’à l’eau sauf si désir de grossesse), des sous-vêtements en coton… L’amitriptyline (25-75mg/j) et la gabapentine (1200-1800mg/j) , sont des traitements médicamenteux efficaces mais avec des effets modestes.

5/ Neurologie 

Le JAMA a publié une revue sur le syndrome des jambes sans repos (SJSR) qui atteindrait 10% des plus de 65 ans mais 2/3 des patients atteints auraient des symptômes depuis leurs 45 ans. La carence martiale est un facteur de risque de SJSR , tout comme la grossesse et le sevrage en opioïdes. Les symptômes sont un besoin urgent de bouger les jambes (ou bras) associé à des paresthésies, survenant au repos, prédominant le soir ou la nuit, et non expliqué par un diagnostic différentiel (crampes, oedemes, stase veineuse, neuropathie…). C’est souvent associé à des troubles anxieux ou dépressifs ou des maladies cardiovasculaires. Le Cambridge-Hopkins Restless Legs Syndrome Questionnaire en 13 questions peut aider au diagnostic. En cas de doute, une polysomnographie peut être proposée. Le bilan martial est indiqué au moment du diagnostic. La prise en charge repose sur la supplémentation martiale  si ferritine < 100 ou CST< 20%, puis les gabapentinoïdes (gabapentine ou prégabaline). Les agonistes dopaminergiques sont un traitement de 2eme ligne pour lesquels les recommandations américaines sont plutôt opposées (“conditionnal guideline against use”) compte tenu d’une efficacité à court terme mais d’une majoration des symptômes si utilisés à long terme. Cependant une utilisation “si besoin” en cas de symptômes intermittents peut être proposée.

6/ Endocrinologie

Dans cet essai émulé danois, les auteurs trouvent qu’initier un iSGLT2 réduit davantage le risque de néphropathie diabétique qu’un aGLP1 avec un NNT de 67 patients à 5 ans. Cependant l’albuminurie et la mortalité globale avaient tendance à être meilleures dans le groupe gGLP1 par rapport aux iSGLT2. C’est donc totalement cohérent avec ce qu’on avait déjà vu ici, et peut être faut il favoriser une réduction de mortalité globale plutôt que la réduction de maladie rénale chronique.

Le Lancet parle des adénomes à prolactine et d’hyperprolactinémie. L’hyperprolactinémie peut être liée à une hypothyroïdie, la grossesse, l’allaitement, au stress, à l’effort, à une insuffisance rénale, à des médicaments ou être de déconnexion. En cas de suspicion d’hyperprolactinémie (galactorrhée, aménorrhée, hypogonadisme, hirsutisme, suspicion de masse, ostéoporose), la prolactine est à doser. Si elle est élevée mais inférieure à 200 µg/L, il faut la redoser le matin à jeun sans activité physique ni sexuelle pour chercher une cause transitoire : stress, stimulation mammaire, grossesse, insuffisance rénale, hypothyroïdie traitement (notamment: neuroleptiques, anti-émétiques, anti-dépresseurs, anti-histaminques, oestrogènes, verapamil et drogues) et exclure une macroprolactinémie chez les patients asymptomatiques. La macro-prolactine est de la prolactine complexée avec des anticorps et qui n’a pas d’activité biologique: donc si l’hyperprolactinémie est essentiellement à macroprolactine (big big prolactine) cela n’est pas grave. Si aucune cause n’est trouvée ou que la prolactinémie était > 200µg/L, l’IRM hypophysaire est indiquée pour trouver la cause ou conclure à une hyperprolactinémie idiopathique. En cas de prolactinome (= microadénome) ou de macroadénome, un avis spécialisé sera nécessaire pour discuter d’une prise en charge chirurgicale (généralement pas en 1ère intention pour les prolactinomes) ou par agonistes dopaminergiques (la cabergoline initié à 0,5 et augmentée progressivement jusqu’à max 2mg/semaine est à préférer par rapport à la bromocriptine qui est moins efficace) qui permettent une réponse en 2-3 mois. Dans ce dernier cas, la prolactinémie est à doser à 8 semaines puis tous les 3-12 mois, et l’IRM est annuelle dans les microadénomes et tous les 3-6 mois pour les macroadénomes.

C’est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Infectiologie

DANFLU2 était un essai randomisé comparant une forte dose et une faible dose de vaccin antigrippal. Il s’est conclu par une absence de différence sur les hospitalisations pour grippe ou pneumonie chez les patients de plus de 65 ans. Cependant, voici une analyse secondaire intéressante car elle a comparé le risque d’hospitalisation pour cause cardiologique et pour causes respiratoires (non limité à grippe et pneumonie). Les auteurs trouvent que le vaccin antigrippal chez les sujets de plus de 65 ans réduisait les risques d’hospitalisation cardio-respiratoire (NNT=1000), porté par les évènements cardiologiques et notamment insuffisances cardiaques. C’est concordant avec ce qu’on avait déjà vu: réduction de mortalité suite au vaccin antigrippal en post infarctus.

 2/ Gastro-entérologie

Le NEJM aborde les relativement fréquentes dyspepsies fonctionnelles. Elles correspondent à des épigastralgies ou brulures ou sensation de satiété précoce parfois avec nausées et peuvent entrainer des pertes de poids, hospitalisation et décès. Ces dyspepsies peuvent s’associer à des troubles fonctionnels intestinaux et à du RGO, et un tiers des patients atteint a un syndrome anxieux ou dépressif favorisant. Les principaux diagnostics différentiels sont les cancers gastriques, la maladie coeliaque, les ulcères, les lithiases vésiculaires, le RGO et les pancréatiques chroniques. La fibroscopie est particulièrement indiquée si AEG, vomissements persistants, symptômes débutant après 60 ans, anémie, utilisation d’AINS/aspirine prolongée, antécédent familial de cancer gastrique… (les drapeaux rouges classiques). Il n’y a pas de traitement spécifique d’efficacité démontré. Le traitement est essentiellement empirique: IPP si reflux, antidépresseurs tricycliques, IRSNA, metoclopramide, domperidone et buspirone (une des rare fois où on voit apparaitre cet anxiolytique non addictif et sans somnolence! mais il faut le prendre 3 fois par jour, sur plusieurs jours).

3/ Oncologie

Un article du BMJ aborde et approuve les recommandations du National screening commitee britannique (organisme de recommandations de dépistage britannique) concernant le dépistage du cancer de la prostate. Le comité recommande un dépistage chez les hommes de 45 à 61 ans ayant une mutation BRCA1 or BRCA. Mais il recommande aussi de ne pas dépister systématiquement en population générale, ni chez les sujets noirs, ni chez les sujets avec un antécédent familial de cancer de prostate ! C’est donc concordant avec les recos canadienne datant déjà de 2014…

4/ Endocrinologie

Voici la prise de position des sociétés savantes francophone d’endocrinologie et d’obésité concernant les traitements par analogues du GLP-1 dans l’obésité. La majorité des recommandations sont de l’avis d’expert. En soit, il n’y a rien de très neuf. Les traitements médicaux de l’obésité (TMO) sont des traitements de 2eme intention, après 6 mois de prise en charge nutritionnelle et psychologique, et sont préférentiellement à vie compte tenu de l’effet rebond à l’arrêt. Le groupe de travail privilégie les patients avec un IMC > 35 ou avec au moins une complication de l’obésité. Les auteurs ont proposé un tableau de sélection du TMO selon les comorbidités des patients (cf ci-dessous). La non réponse se définie par une perte de poids < 5% à 3 mois Pour améliorer la tolérance digestive, les auteurs proposent de prendre le temps au repas (>20min, mastication longue), de bien s’hydrater, de privilégier les aliments avec fibres /digestes selon la présence de diarrhée ou constipation. Ils proposent également un protocole faisant discuter de acide ursodésoxycholique pour prévenir les lithiases biliaires si lithiase asymptomatique connue ou perte de poids >10% à 3 mois, et suggèrent un avis spécialisé avant d’introduire un TMO si antécédent de pancréatite. En fait, aux vues de tous les éléments décrits, effets indésirables à prendre en compte, on est quand même dans un traitement plutôt du domaine du médecin “avec une expérience dans la PEC de l’obésité”, plutôt que tout médecin. Enfin, il n’y a pas de données médico-économiques, ce qui est dommage vu le prix des traitements.

Et en parallèle, la société américaine de diabétologie a également publié ses recommandations sur les traitements du surpoids et de l’obésité. C’est moins détaillé que la reco française. Pour eux, les aGLP1 et le tirzepatide peuvent être les traitements initiaux en cas d’obésité avec complications (et font partie du plan de soin de l’obésité sans complication). L’objectif du traitement est une perte soutenue de 5% du poids, et une perte de 10% du poids en cas d’obésité avec complications. La dose “au long cours” n’est pas forcément la dose maximale qui a été introduite pour obtenir la perte de poids.  Enfin, ils ont refait un tableau d’efficacité des différentes molécules selon les indications en précisant les critères d’efficacité :

5/ Rhumatologie

Faisons un point rapide sur la goutte avec un article “consultation” du BMJ. Les messages clés sont la possibilité d’utiliser des AINS, la colchicine et les corticoïdes dans le traitement des crises, mais en éviter les AINS si antécédent cardiovasculaire ou insuffisance rénale. En cas de traitement de fond, une uricémie cible à 360 μmol/L (60 mg/L) est suffisante, et il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander un régime alimentaire spécifique, donc continuer de recommander une alimentation équilibrée/méditerranéenne.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Cette étude internationale vient confirmer que la stratégie de D-Dimères ajustée à l’âge pour éliminer une thrombose veineuse est adaptée. En effet, dans cette cohorte prospective de 3000 patients avec 14% de phlébites diagnostiquées, il n’y a eu aucun faux négatif lorsque le seuil de D-Dimères < l’âge x 10 a été utilisé après 50 ans et seuil fixe à 500 avant 50 ans.

2/ Dermatologie

Un essai randomisé français a comparé l’utilisation de l’ivermectine 200 µg/kg versus perméthrine 5%, J0 et J10, chez des patients de plus de 15kg avec gale diagnostiquée par dermatoscopie. Les auteurs trouvent qu’après 1 mois le traitement par ivermectine est inférieur à la perméthrine qui reste donc le traitement de référence (72% vs 88%).

 3/ Douleur

Deux essais randomisés incluant des enfants de 6 à 17 ans ont comparé l’utilisation de l’ibuprofène seul versus ibuprofène + hydroporphone versus ibuprofène + paracetamol dans les douleurs aigue des membres non-opératoires avec une évaluation par EVA à 60min. Dans les 3 groupes, l’EVA est passé de 6,5/10 à 4,6/10 environ sans différence entre les groupes. Donc en rester à l’ibuprofène.

4/ Hématologie et oncologie

La revue de médecine interne aborde les hémolyses non auto-immunes. Ce qu’on retiendra en MG, c’est d’abord de reconnaitre l’hémolyse: réticulocytes > 120G/L, haptoglobine basse, LDH élevés. Si c’est auto-immun, le test direct à l’antiglobuline (TDA, ex-Coombs) est positif. S’il est négatif, on cherche une autre cause grâce à l’anamnèse et au frottis sanguin. Il y a notamment : le paludisme, la drépanocytose, les MAT (avec thrombopénie, schizocytes), les médicaments (comme la dapsone). Les autres causes seront explorées par le spécialiste après bilan complémentaire (pyruvate kinase, G6PD, électrophorèse de l’Hb, recherche de clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne, test EMA…). En cas d’anémie hémolytique avec thrombopénie, il faut adresser aux urgences pour bilan.

Les recommandations américaines de dépistage du cancer du col de l’utérus ont été publiées. Entre 21 ans et 30 ans, une cytologie  tous les 3 ans est recommandé. Entre 30 et 65 ans, un test HPV tous les 5 ans est recommandé, mais une cytologie tous les 3 ans peut être réalisée si le test HPV est indisponible. L’auto-prélèvement pour test HPV est également une option, mais qui doit être complétée par une cytologie si anormale, comme en cas de prélèvement par le professionnel de santé.

5/ Néphrologie

Les vétérans américains ont publié des recommandations sur la prise en charge de la maladie rénale chronique en soins primaires. Le dépistage est recommandé chez les patients avec diabète, HTA, maladie cardiovasculaire ou âge > 60 ans avec RAC et créatininémie et une évaluation du risque de progression avec le score KFRE est suggéré en cas de DFG < 60ml/min. Un contrôle tensionnel intensif est recommandé, ainsi que l’introduction d’un IEC/ARAII si HTA+RAC > 30mg/g à poursuivre même si le DFG devient < 30ml/min. Les ISGLT2 sont indiqués si  maladie rénale chronique associée à : diabète ou RAC > 200mg/g ou insuffisance cardiaque. Les AGLP1 sont à ajouter si diabète + RAC > 200mg/g. La finerenone est indiquée dans certains cas en 3eme ligne. Concernant l’administration de produits de contraste iodé : pour un scanner, pas de souci si le DFG > 45 ; entre 30 et 45: ça dépend,  et < 30, un protocole d’hyper-hydratation est nécessaire.

6/ Mode de vie

Cet article du BMJ a étudié le risque de cancer lié aux conservateurs dans la cohorte française nutrinet. Les auteurs trouvent que la consommation de conservateurs est associée à une augmentation des risques globaux de cancer, ainsi que de cancer du sein et de la prostate.

Une étude prospective suédoise a trouvé que la consommation >50g/j de fromages gras (brie, emmental, gouda, cheddar…) et >20g/j de crèmes riches en matières grasse était associée à une réduction du risque de démences notamment vasculaires ! Bon appétit

7/ Endocrinologie

Le BMJ a publié une revue systématique incluant  37 essais (randomisé, non randomisé et étude observationnelles) montre qu’après l’arrêt d’un traitement médicamenteux de l’obésité, la reprise de poids est d’environ 0,4kg/mois, pour revenir au point initial après 1,7 ans environ, le regain de poids étant d’autant plus rapide que la perte a été rapide. Cependant, la perte de poids liée à des interventions comportementales, bien que plus faible, était beaucoup plus stable dans le temps et un moyen durable d’obtenir une perte de poids. Notons que les interventions étaient d’en moyenne 39 semaines et le suivi post-traitement de 32 semaines. Voici ce que tout ça donne en image :

Voici l’étude SURPASS-CVOT, essai randomisé publié dans le NEJM comparant le tirzepatide versus dulaglutide chez des patients atteints de diabète de type 2 en prévention secondaire cardiovasculaire. Il s’agit d’une étude de non infériorité. Rappelons que le dulaglutide, dans l’étude Rewind intégrant 70% de patients diabétiques en prévention primaire avait montré une réduction des évènements cardiovasculaires, AVC non fatals et néphropathies après 5,4 ans de suivi, sans gain de mortalité. Revenons à SURPASS-CVOT : 13 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 4 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu chez 12,2% des patients sous tirzépatide et 13,1% des patients sous dulaglutide, ce qui a permis de montrer la non infériorité, mais pas la supériorité (p=0,09). Il n’y avait pas de différence concernant la survenue d’AVC ou d’infarctus non plus. Cependant, et de façon exploratoire, sous tirzépatide, la mortalité globale était diminuée (8,6% vs 10,2%, NNT= 63 à 4 ans, soit 250/an), tout comme la PAS (2mmHg de moins…), l’HbA1C (-0,78% d’HbA1C) et le poids (-6,3kg). Il y avait autant d’effets indésirables sévères, mais davantage d’arrêt pour effets indésirables dans le groupe tirzépatide (NNH=32) surtout pour troubles digestifs (NNH=16), troubles digestifs sévères (NNH=125). Notons également sur signal sur les cancers de la thyroïde : 10 dans le groupe tirzéaptide versus 2 sous dulaglutide. Bref, c’est intéressant que les auteurs aient comparé à une molécule de référence. Il est dommage qu’ils n’aient pas comparé à une molécule ayant démontré un bénéfice dans la même population (car l’efficacité du dulaglutide en prévention secondaire n’est pas établie). Malgré le possible sur-risque de cancer de la thyroïde, une réduction de mortalité globale serait encourageante. Cependant, ces résultats sont a confirmer, car les autres essais du tirzépatide ne mettent pas en évidence de bénéfice de mortalité ou d’évènements cardiovasculaire malgré la baisse de poids importante.

Un article d’annals of internal medicine s’est intéressé au risque cardiovasculaire des patients diabétiques dans une étude de cohorte rétrospective présenté comme un essai émulé. Les auteurs ont apparié des patients sous statines et sans statines, et ont comparé l’efficacité des statines selon le risque cardiovasculaire “faible”(<10%), intermédiaire"(10-19%), “élevé”(20-30%) et “très élevé”(>30%) d’après le Q-RISK3 britannique. Avec un recul de 10 ans de suivi (ce qui n’est pas le cas dans les essais randomisés, mais comme là on est pas randomisé, le niveau de preuve est quand même moindre), on voit que dans toutes les classes de risque, y compris le faible risque, le risque de mortalité globale et d’évènements cardiovasculaires est réduit (à 10 ans, gradient entre risque faible: mortalité: NNT= 190, évènements CV: NNT=120, et très haut risque: mortalité: NNT=25, évènements CV: NNT= 22 ). Bref, ça confirme le bénéfice chez tous les patients diabétiques, comme ce que préconisait le CNGE, mais qui est moins en accord avec les nouvelles recommandations européennes indiquant les statines uniquement chez les patients diabétiques avec un score 2 diabète > 10% (haut risque). De la même façon que chez les non-diabétiques, il n’est pas cout-efficace de traiter les patients à faible risque malgré le bénéfice cardiovasculaire, qu’en est-il chez les patients diabétiques à faible risque ?

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Pour optimiser l’utilisation du fichier pdf du blog dans EBiM, il faut cliquer sur “intelligence”, puis “bibliothèques”. Vous pouvez ainsi créer une bibliothèque que vous nommez “Dragi Webdo”. Ensuite, lors de vos recherches avec l’outil EBiM, il faut cliquer sur le “+” et faire défiler tout en bas pour “cocher” l’utilisation de la bibliothèque “Dragi Webdo”. Enfin, lors de votre recherche, posez votre question à EBiM en précisant “en utilisant la bibliothèque Dragi Webdo…”

Bref, commençons l’année avec un article d’annals of internal medicine qui explore le sentiment de confiance dans la relation médecin-patient. Selon les médecins, la confiance dans la relation est un point de départ présupposé, qui va se développer et devenir de plus en plus profonde dans le temps en étant mutuelle. Cependant, cette confiance est remise en question par le médecin quand il a le sentiment que le patient manipule la relation à des fins secondaires.

Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM rappelle que les médicaments homéopathiques vendus contre la grippe ne peuvent se substituer aux vaccins antigrippaux, efficaces pour réduire la morbidité chez les patients âgés ou avec comorbidités.

Une étude de cohorte rétrospective canadienne a mis en évidence un sur-risque d’hospitalisations pour insuffisance respiratoire chez les adolescents de 10 à 25 ans traités par co-trimoxazole versus amoxicilline ou céphalosporine. Le risque est estimable avec un NNH de 5000 patients, on est donc sur quelque chose de très rare, d’autant plus qu’il y a peu d’indication au co-trimoxazole dans cette tranche d’âge.

2/ Infectiologie

En attendant de nouvelles recommandations d’infectiologie officielles qui devraient être publiées dans les prochains mois, la lettre info-antibio n°107 publiée par la SPILF donne en avant première quelques changements de prise en charge .

Pneumopathies communautaires: on reste sur 3 à 5 jours selon l’amélioration des symptômes  mais si coqueluche ou mycoplasme: 3 jours si azithromycine mais 7 jours si clarithromycine

ORL: pas de changement (OMA: 5 jours et 10 jours si < 2 ans; angine : amox 6j si streptocoque;  sinusite maxilaire: amox 7jours, sinusite autre: amox+ac.clavulanique 10j ), mais abstention si possible pour OMA

2 ans et sinusites maxillaire.

infections urinaires féminines: quelques changements ! Cystite à risque de complication : retour de la fosfomycine J1-J3-J5, ou apparition du cotrimoxazole 5 jours ou autre antibio 7 jours.  Pyélonéphrite simple: 7 jours si quinolone ou C3G injecté, et 10 jours si autre molécule ou risque de complications.

• infections urinaires masculines: grand retour après 15 ans de la cystite de l’homme (SFU sans fièvre): fosfomycine J1-J3-J5 ou autre molécule 7 jours (rappelons que la nitrofurantoine 100mg x2/jour est recommandé à l’étranger). Prostatite: 14 jours de traitement. Orchite/épididymite: 10 jours de traitement.

• IST:  urétrite/cervicite: ceftriaxone dose unique + doxycycline 7 jours (et non azithromycine)

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination obligatoire anti-méningocoque B. Les auteurs remettent surtout en cause l’obligation vaccinale. Ils insistent sur l’efficacité variant entre 55 et 95%, limitée à une protection individuelle, le fait que plus de 70% des patients étaient vaccinés avant l’obligation, l’absence de bénéfice pour les populations non vaccinées et les données ne montrant pas un rapport cout-efficacité en faveur d’une vaccination collective. Ainsi, malgré le remboursement permettant de limiter les difficultés d’accès à ce vaccin liées aux inégalités sociales et une efficacité individuelle qui n’est pas remise en cause, le coût de l’obligation vaccinale est très important : il faut payer 12 450 000,00€ pour éviter 1 cas de méningite B ce qui correspond à 177 850 000,00€ pour éviter 1 décès. Bien que chaque décès d’enfant soit une tragédie, la France a depuis peu une mortalité infantile supérieure à la moyenne européenne (on est 23ème sur 27 pays….), et cela fait énormément d’argent qui pourrait être utiliser pour engager du personnel, améliorer des installations vieillissante qui réduiraient la mortalité infantile “globale”. En tous cas, les autres pays n’ont pas fait le choix de cette obligation vaccinale d’après les références du communiqué.

Voici une comparaison de l’efficacité du Nirsevimab (anti-corps antiVRS) versus vaccin maternel anti-VRS (Abrysvo*) réalisée par l’équipe d’Epi-phare. Les auteurs ont comparé les enfants après appariement, et trouvent que ceux de la cohorte nirsevimab avaient un risque plus faible d’hospitalisation pour VRS (1,0% versus 1,3% , NNT=334). Rappelons que le Nirsevimab c’est 400€ remboursé à 30% et le vaccin 200€ remboursé à 100% pendant la grossesse. On aurait quand même bien envie d’un vrai essai randomisé… puis d’une étude médico-économique car les ressources ne sont, encore une fois, pas inépuisables.

Un nouvel antibiotique, la Zoliflodacine vient de démontrer sa non-infériorité versus ceftriaxone  + azithromycine dans le traitement des infections uro-génitales à gonocoque. Cependant, la marge de non-infériorité a été fixée à 12% : les auteurs considéraient que 12% de moins de guérison était une marge acceptable. La Zoliflodacine a eu une efficacité moindre de 6,90% [1,16-11,91] (84% vs 91%) ce qui est, de justesse, inférieur au seuil limite validant donc la non infériorité. Enfin, nous ne connaissons pas encore le risque de résistance qui serait induit. Donc à suivre.

3/ Rhumatologie

On aime, donc on y revient encore. Voici un essai randomisé évaluant 1/ des manipulations vertébrales et 2/ une éducation du patient avec apprentissage d’exercices, 3/ les soins courants, dans la prise en charge de la lombalgie aigue. Sans grande surprise, les manipulations vertébrales (pour ne pas dire l’ostéopathie/chiropraxie) n’apportaient de bénéfices ni sur la douleur ni sur la fonction. L’éducation améliorait légèrement le retentissement fonctionnelle.

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Aller, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance 

Dans une revue systématique d’essai randomisé incluant 90 000 patients, les patients traités par analogues du GLP-1 versus placebo, les patients sous aGLP-1 n’avaient pas un risque de cancer du pancréas, de thyroïde, du sein ou du rein augmenté.

 2/ Exercice médical

Le CNGE a officiellement annoncé EBiM en début de semaine, donc je vous partage le lien vers l’ensemble des billets du blog au format PDF à télécharger (en cliquant ici ou sur le module en haut à droite de la page du blog), que vous pouvez ajouter en pièce jointe ou à une bibliothèque sur EBiM pour que les recherches soient effectuées dedans également. On n’a pas encore bien testé ce qui fonctionnait le mieux entre 1 seul fichier ou les 27 fichiers séparés par discipline médicale.

Et dans ce contexte d’IA, voici 2 essais randomisé (ici et là) ayant comparé l’utilisation d’assistant IA en consultation (Microsoft DAX Copilot ou Ambiant AI ou Nabla selon les études) avec les consultations classiques. Pour mémoire, ces outils d’IA enregistrent la consultations et font des synthèses pour faciliter/réduire la prise de note en consultation. Les auteurs trouvent que l’utilisation de ces IA réduisaient de 9% le temps de prise de note en consultation (soit 20min par jour). Les scores de qualité de la prise de note par IA étaient bons (entre 3,97 et 4,99 sur 5). De plus l’utilisation de l’IA semblait réduire des éléments liés au burnout des médecins (entre -0,3 et -0,4 points sur 4 avec le Stanford Professional Fulfillment Index, c’est pas énorme non plus…)

3/ Allergologie

Voici un avis d’expert français concernant le diagnostic des angio-œdèmes héréditaires, publié dans la revue de médecine interne. Pour information,les angio-oedèmes peuvent être médiés par les mastocytes libérant de l’histamine (MC-AE), médiés  par la bradykinine héréditaire  (BK-HAE) avec déficit en C1inh ou non héréditaire avec déficit acquis, lié à une dysfonction de l’endothélium vasculaire, lié aux médicaments (IEC/ARAII/racécadotril), ou idiopathiques. Pour s’orienter, on recherchera de l’urticaire associé, on pourra faire un test aux anti-histaminiques, doser les éosinophiles, rechercher un MGUS et rechercher un déficit en C1-inhibiteur (cf ci dessous). Par comparaisons aux angio-oedemes histaminiques, les angio-oedemes bradykininiques sont rares, toujours sans urticaire associé, ni bronchospasme, ni hypotension, mais peuvent donner des douleurs abdominales, ne répondent pas à l’histamine et évoluent en 2 à 5 jours (versus moins de 3 jours pour les histaminiques). Les corticoïdes, antihistaminiques et adrénaline ne sont pas efficace. L’acide tranexamique n’est pas efficace en crise. Les IEC sont contre-indiqués (les sartans, c’est pas clair), une contraception sans oestrogène est recommandée (car les oestrogènes peuvent aggraver).

4/ Oncologie

Un essai randomisé incluant 28 000 femmes a comparé la stratégie classique de dépistage du cancer du sein (tous les ans à partir de 50 ans et non tous les 2 ans), versus une stratégie basée sur le risque  (>6% à 5 ans selon le calculateur BCSC ou mutation : mammo et IRM en alternance tous les 6 mois, “élevé = top 2,5%” : mammo tous les ans à partir de 40 ans, “moyen”: mammo tous les 2 ans à partir de 50 ans, et risque < 1,3% avant 50 ans à 5 ans: pas de dépistage pour le moment). Après 5 ans de suivi, la stratégie du dépistage basé sur le risque était non inférieure aux soins courants concernant le nombre de stades IIb découverts, mais sans supériorité d’une stratégie par rapport à l’autre. Il ne semblait pas non plus y avoir de différence de cancers in situ découvertes. La stratégie basée sur le risque a conduit à prescrire moins de mammographie mais plus d’IRM chez les patientes à haut risque et n’a pas réduit le nombre de biopsies.  En effet le groupe “contrôle” avait une mammo annuelle, et le groupe “selon le risque” avait une mammo tous les 2 ans, mais avait des “risques” d’avoir un suivi débutant avant 40 ans. Ce n’est donc pas vraiment transposable vu la mammo annuelle en groupe contrôle. A voir si l’intégration du risque permet de réduire le surdiagnostic et peut s’intégrer dans une démarche de soins moins couteuse si elle ne réduit pas les faux positifs.

5/ Addictologie

Cet essai randomisé ukrainien a comparé la délivrance de méthadone en soins primaires chez des patients avec troubles de l’usage des opiacés, soit en centre spécialisé, soit en centre de soins primaire. Après 24 mois, la qualité de vie des patients suivi en soins primaire était meilleure, ils avaient aussi davantage de dépistages de cancers (mammographie, dépistage du cancer de la prostate et  frottis cervico-vaginal). Il n’y avait pas de différence dans le taux de rétention des patients sous méthadone (environ 70% dans chaque groupe).

6/ Grossesse

Cet article du Lancet aborde l’hyperemesis gravidarum ou hyperémèse gravidique qui correspond à des nausées ou vomissements sévères survenant avant 16 SA entrainant une impossibilité d’alimentation ou d’hydratation orale, réduisant les activités quotidiennes et pouvant causer une déshydratation. Elle touche 0,3 à 3,6% des patientes (versus 75% des patients qui ont des nausées et vomissements de grossesse simples). Les symptômes peuvent être évalués par le PUQE et le bilan comprend: NFS (infection), ionogramme (déshydratation), créatininémie, glycémie à jeun (diabète), BU +/- ECBU (infection urinaire) et échographie pelvienne (évaluation de grossesse). Il faut également discuter : TSH, bilan hépatique, calcémie, lipase (pour les diagnostic différentiels). Le traitement repose sur les anti-émétiques (doxylamine20 + pyridoxine B6 20mg en 1ère intention, métoclopramide 5-10mgx3/j ou ondansétron 4m x3/j en 2ème ligne, voire en 3ème ligne des corticoïdes), des IPP si RGO, et une supplémentation en thiamine B1 100mgx3/j si l’alimentation est très difficile. Un score PUQE > 5 ou des drapeaux rouges (-5% du poids, complications ou comorbidités, ou échec du traitement ambulatoire) fait discuter un passage aux urgences mais la prise en soins peut rester ambulatoire (l’hospitalisation se discute vraiment pour les score > 12)

7/ Diabétologie

Voici les recommandations américaines de l’ADA concernant le diabète de type 2 pour 2026 ! Le diagnostic de diabète est toujours posé par une HbA1C >6,4%, 2 GAJ > 1,26g/L ou 1 GAJ > 2g/L si symptômes. Dans le cadre du diagnostic et du suivi du diabète, vous trouverez le tableau des éléments recommandés. On y voit que l’IPS n’est pas systématique et que le bilan lipidique n’est recommandé qu’initialement (car aucun intérêt de le faire systématiquement après, sauf lorsqu’il est pertinent de réévaluer le risque cardiovasculaire).

Le suivi glycémique se fait sur l’HbA1C avec une cible < 7% chez la majorité des patients (fructosamine et mesure continue du glucose sont les alternatives recommandées). Cependant, le tableau nuance un peu plus cette cible de 7% vers une cible plus haute, notamment en cas de diabète ancien, de complications cardiovasculaires, du risque d’hypoglycémie ou de iatrogénie des traitements, le fait que les traitements avec bénéfice cardiovasculaires/rénaux soient déjà introduits, et des comorbidités, comme déjà vu l’an dernier.

Sur le plan thérapeutique, le RHD sont à réaliser en priorité, de façon personnalisée et avec un objectif de perte de 5 à 7% du poids grâce à l’alimentation, à l’activité physique et aux interventions comportementales. Quelques points rapides: pas besoin de supplémentation (beta-carotène risqué), sel < 2,3g/j , régime méditerranée, pas de boissons sucrées (boissons light tolérées, mais l’eau c’est mieux). Les iSGLT2 et aGLP1 sont les traitements des premières ligne (sans metformine) chez les patients en prévention secondaire cardiovasculaire, ou avec néphropathie ou insuffisance cardiaque ou indicateurs de haut risque cardiovasculaire ou obésité. Dans les autres circonstances (contrôle glycémique pur ou objectifs de perte de poids), ces traitements sont également les plus efficaces, et la metformine et les iDPP4 sont les traitements de 3ème ligne.

Et l’insuline? Quand c’est approprié, l’insuline basale se commence à  10UI au coucher ou 0,1-0,2UI/kg/j, avec une augmentation de 2UI tous les 3 jours selon le protocole et une diminution de 10% si hypoglycémie. Si on atteint 0,5UI/kg, il faut rajouter une rapide. Cela correspond à 4 UI ou 10% de la lente, 1 fois par jour au moment du principal repas (on ne passe donc pas directement à du basal bolus), avec une augmentation de 1-2 UI , 2 fois par semaine si besoin. Et si c’est toujours insuffisamment contrôlé, on peut passer à des insulines pré-mixées, en gardant la dose totale quotidienne, puis en titrant progressivement (c’est parfois plus simple que de faire un basal-bolus qui nécessite souvent davantage de passages infirmiers).

Les cibles tensionnelles sont de 130/80, idéalement avec un IEC, une statine d’intensité modérée est recommandée entre 40 et 75 ans, mais une forte dose peut être proposée en cas d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. En prévention secondaire, une statine forte dose +/- ézétimibe est recommandé pour obtenir un LDL < 0,55g/L (ils se mettent à suivre les cibles européennes). Après 75 ans, ils proposent de faire comme avant 75 ans mais avec un niveau de preuve un peu plus faible. Enfin, vu l’absence de bénéfice, le dépistage des coronaropathies n’est pas recommandé chez les patients asymptomatiques, avec un grade A (et là, on est bien d’accord!)

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Bonnes fêtes de fin d’année et à l’année prochaine !

@Dr_Agibus

Pour ceux qui n’y étaient pas, comment ne pas vous parler du lancement de l’outil d’IA de recherche en médecine générale, faite par le CNGE et le CMG qui permet l’accès à des bases de données de médecine générale pré-sélectionnées (et qui ne va pas chercher tout et n’importe quoi sur le web), j’ai nommé:

EBiM (pour Evidence Based artificial Intelligence Medicine, mais aussi parce que, si on a une question, ET BIM! on a une réponse !)

En pratique, c’est un outil payant, réalisé en partenariat avec FasFox et utilisant la technologie IA du Chat de Mistral, qui va utiliser un corpus de bases de données: le Thérapeutique de Médecine Générale, Exercer, la HAS, la Cochrane, la base publique du médicament, vaccination info services, le CRAT, le HCSP, l’ANSM et l’OMS (et d’autres à venir!). Vous pouvez également déposer des documents pour que dans le cadre de vos recherches perso, EBiM cherche les infos dedans !

J’essayerai dans les prochaines semaines de télécharger les billets du blog et de vous en fournir une version pdf (ça risque d’être un peu lourd….) que vous pourrez intégrer dans EBiM, comme ça, vous pourrez avoir des réponses ou des synthèses du blog juste en posant une question !

L’abonnement (cliquez ici pour vous abonner ou sur l’image ci dessus) comprend un accès à une version pro du Chat (vous pouvez donc résilier votre abonnement chatGPT) et à tout le corpus de ressources intégrant la revue Exercer (si vous aviez déjà un abonnement, un remboursement du doublon sera effectué). Globalement, le prix de 49€/mois (39€ pour les membres d’une structure du CMG), ce qui peut sembler cher, mais l’outil EBiM “seul” ne revient au final qu’à 10€/mois (car 15€/mois pour Exercer, 20€/mois pour l’abonnement pro à une IA, le TMG 79€ soit 5€/mois). PS: je n’ai pas de liens d’intérêt financier, j’ai même raté mon clic et payé le prix fort au lieu du prix “membre CMG”, mais je pense que c’est un outil qui sera très utile et pertinent en consultation pour réaliser des recherches adaptées au contexte de la médecine générale.

En pratique, comme c’est pas forcément intuitif, une fois abonné, il faut aller sur Le Chat, cliquer sur la case orange pour choisir un “Agent” et sélectionner “Recherche rapide en consultation” avant de poser sa question dans la barre de texte qui sera “dans un cadre orange” (sinon il fait une recherche sur “le chat” normale intégrant tout le web).

Aller, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire 

Voici une réanalyse de l’étude Fourier (essai randomisé évaluant l’évolocumab, un anti-PCSK9 chez les patients en prévention secondaire,  cf ici) se concentrant uniquement sur les patients ayant un antécédent d’AVC. Les auteurs trouvent que, par rapport aux patients avec un LDL sous traitement > 0,7g/L, ceux ayant un LDL < 0,4g/L avaient un risque moindre de survenue du critère composite principal, et d’AVC. Ils concluent donc qu’il faut une cible < 40g/L. Cependant, on voit aussi que ceux qui ont atteint un LDL < 0,4g/L avaient un LDL initial à 0,8g/L, et ceux avec un LDL > 0,7 avaient un LDL initial à 0,98g/L avec un gradient entre les 2. Logiquement, si on part de plus bas, on arrive plus bas quand on applique le même traitement. Ainsi, on ne fait que redémontrer l’association entre un LDL plus élevé et le risque cardiovasculaire plus élevé, et non qu’il faut viser plus bas. De plus, il n’y a a priori pas de différence significative entre les patients <40g/L versus les catégories intermédiaires comme 40-55g/L et 55-70g/L. Ainsi, même si on essaye de suivre leur logique, être < 40g/L de LDL n’est pas associé à moins d’évènements cardiovasculaires que 55-70g/L. Une cible < 0,7g/L semblerai suffisante, ce qui serait concordant avec l’essai randomisé ayant comparé une cible < 0,7g/L et une cible <1,0g/L en post AVC (cf ici)

En attendant l’étude SAGA, voici une étude de cohorte rétrospective ayant inclus des patients en EHPAD d’environ 82 ans, avec et sans troubles mnésiques. L’utilisation de statine était associée à une augmentation du risque d’hospitalisation pour évènements cardiovasculaires et d’hospitalisation toute cause chez les patients atteints de démence. L’analyse en sous groupe montrait que ce sur-risque était présent en prévention primaire et en cas de démence Alzheimer ou vasculaire. Chez les patients sans troubles mnésiques associé ni a une majoration ni à une diminution du risque d’évènements cardiovasculaires.

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé plusieurs fois (cf ici), voici un nouvel essai randomisé comparant une monodose de vaccin anti-HPV (bivalent et nonavalent) versus un schéma classique à 2 doses, incluant 20 000 filles de 12 à 16 ans recrutées au Costa-Rica. Le critère de jugement était la persistance d’un test HPV positif pendant plus de 6 mois sur une période allant de 12 à 60 mois après l’inclusion. La non-infériorité entre 1 versus 2 doses a été établie pour chacun des vaccins de façon séparée. Il n’y avait pas de différence entre le bivalent et le nonavalent sur le HPV 16 et 18 (efficacité de 97-98%), mais l’efficacité sur le critère de jugement concernant les autres sérotypes était bien meilleure avec le nonavalent qu’avec le bivalent (95% vs 30-40%). Bref, cela semble confirmer qu’une seule dose suffirait, mais il faudrait voir l’efficacité à plus long terme.

3/ Rhumatologie

Le BMJ présente un essai randomisé comparant la décompression sous arthroscopie versus intervention placebo, versus rééducation, dans le traitement des patients avec syndrome douloureux sous acromial. L’évaluation reposait sur une EVA (/100) de douleur au repos et à l’exercice après 10 ans de suivi (ça c’est du long terme, c’est très joli! mais il n’y avait “que” 200 patients). Au final, il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes… Et visiblement, la chirurgie n’a pas non plus  amélioré les patients pendant les premiers mois et années suivant l’intervention.

4/ Endocrinologie

L’OMS a publié des recommandations concernant l’utilisation des analogues du GLP-1. Ces 2 recommandations sont conditionnelles et de niveau de preuve modéré et faible, respectivement. La 1ère dit que les aGLP1 sont des traitements au long cours de l’obésité, c’est à dire devant être pris pendant plus de 6 mois. La 2ème réside dans la nécessité d’une intervention comportementale intensive associée au traitement médicamenteux avec de l’activité physique, un rééquilibrage alimentaire, un suivi et des conseils réguliers.

5/ Neurologie

Le NEJM aborde l’hydrocéphalie à pression normale, qui peut être idiopathique ou secondaire. Sa prévalence serait de 1,5% après 70 ans. Elle est connue pour sa triade troubles de la marche, incontinence urinaire type urgenturie et troubles mnésiques présente chez 2 tiers des patients (les troubles de la marche sont présents chez 90% des patients) et le diagnostic est finalement posé suite à une IRM cérébrale. Les diagnostics différentiels et concomitant doivent être recherchés (Parkinson, Alzheimer etc…) pour évaluer le pronostic après traitement. Le traitement repose sur la dérivation du LCR qui réduit les symptômes et améliore la qualité de vie et la survie.

Et Bim (“EBiM”), c’est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective incluant plus d’un million de patients pendant 7 ans a trouvé que les aGLP1 et iDPP4 augmentaient légèrement le risque de pathologies biliaires par rapport aux iSGLT2, mais pas le risque de pancréatite. Le risque de pancréatite ayant déjà été décrit de nombreuses fois, c’est peut être que les iSGLT2 augmentent également ce risque…

Les DIU sont connus pour être associés à un sur-risque de grossesse extra-utérine. En effet, comme il y a peu de grossesses, la proportion de GEU est plus importante. Cependant, dans cet article de l’ANSM, le DIU hormonal Jaydess moins dosé, est associé à un sur-risque de GEU ( 0,18 GEU pour 100 patientes par an) par rapport aux autres DIU (Mirena: 0,04/100, Kyleena: 0,1/100 et DIU cuivre : 0,07/100), d’après une étude produite par EPIPHARE. Bien qu’il ne soit plus commercialisé depuis 2023, certains sont encore en cours d’utilisation par les patientes qu’il faut informer, et discuter du maintien ou d’un changement de contraception. Notons qu’il n’est pas “obligatoire” de retirer le DIU.

2/ Cardiovasculaire

Un article très intéressant du NEJM a comparé “traitement médical optimal” versus chirurgie (stent ou endartériectomie) dans la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 70% (NASCET). Le traitement optimal comprenait aspirine faible dose, cible tensionnelle < 140 de PAS, cible de LDL < 0,7g/L (initiation avec atorvastatine 40), sevrage tabagique et contrôle glycémique si diabétique (HbA1C < 7%). Il y a eu 1200 patients randomisés âgés d’environ 70 ans, et le critère principal composite était le décès et les AVC dans les 44 jours suivant la randomisation (pour prendre en compte les risques post-op) ou la survenue d’AVC ipsilatéral dans les 4 ans (pour le suivi à plus long terme). Par rapport aux patients sous traitement médical seul, le traitement par stent était associé à moins d’évènements à 4 ans (NNT= 32 patients à 4 ans), mais il n’y avait pas de différence avec l’endartériectomie. Les évènements péri-opératoires sont survenus chez 1,3% et 1,4% des patients opérés, soit un NNH d’environ 75 patients. Le stenting des patients asymptomatiques pourrait ainsi être une option par rapport au traitement médical seul chez ces patients asymptomatiques.

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet aborde les “sensibilité au gluten” sans maladies cœliaque, qui pourrait concerner 10% de la population, et serait plus une intolérance au blé. Les symptômes sont aspécifiques (douleurs abdominales, aérophagie, éructations, nausées, reflux, ballonnements, flatulences, diarrhées, constipation, aphtes, perte de poids, céphalées, troubles anxio-dépressif, lourdeur des membres, fatigue, arthralgies…). La démarche diagnostic repose sur 1/ l’interrogatoire, 2/ la recherche de maladie cœliaque avec recherche des IgA anti-transglutaminase après un régime comprenant au moins 3g/j de gluten pendant 6-8 semaines (pour éviter un faux négatif) 3/ exclure une allergie au blé, sur l’interrogatoire voire avec dosage des IgE spécifiques ou prick-test cutanés. La prise en charge repose sur une exclusion d’épreuve du gluten pendant 4-6 semaines, puis en cas d’amélioration évaluer si ce ne sont pas les FODMAP de façon plus large qui sont impliqué (et tester l’effet nocebo) et en cas d’absence d’amélioration, revoir le diagnostic. Au long cours, une éviction des produits spécifiques pourra être proposé selon les déclencheurs, et une TCC pourra être envisagée.

 4/ Néphrologie

Le BMJ aborde la prise en charge de l’albuminurie chez l’adulte. Le rapport albuminurie/créatininurie permet d’évaluer les risques d’insuffisance rénale terminale en cas de maladie rénale chronique, d’HTA ou de maladie cardiovasculaire.  Une réduction de 30% du RAC est associée à une réduction d’insuffisance rénale terminale et du risque cardiovasculaire. Les traitements efficaces pour réduire ces risques sont les IEC/ARAII, iSGLT2, antagonistes des minéralocorticoïdes et les aGLP1. Les auteurs recommandent d’adresser au néphrologue si la cause de l’albuminurie est inconnue ou si une glomérulopathie est suspectée, si le RAC est > 30mg/mmol, en présence d’hématurie associée ou si le risque d’insuffisance rénale terminale est > 3-5% à 5 ans selon le score KFRE (on en avait parlé ici).

5/ Infectiologie

Une étude de type essai émulé a étudié l’évolution de l’efficacité du vaccin VRS chez les sujets âgés. Ils retrouvent qu’alors que l’efficacité était de 82% sur les infections et de 89% sur les hospitalisations après 1 mois, elle baisse à 59% et 57% à 18 mois, respectivement. Il va donc se poser la question des doses de rappel (à 300€ le vaccin non remboursé actuellement…)

6/ Endocrinologie

Voici une analyse de SURMOUNT-4, un essai randomisé évaluant le tirzépatide. Ici, les auteurs se sont intéressés à l’évolution après l’arrêt du traitement en ce qui concerne les caractéristiques métaboliques (pour le poids, on avait vu ici qu’il remontait…). Pour mémoire, 82% des patients ont repris 25% du poids perdu, 57% plus de 50% du poids perdu et 24% plus de 75% du poids perdu. On voit également qu’après l’arrêt, l’IMC, la PAS, l’HbA1C, le LDL remontent, de façon proportionnelle à la reprise de poids. On est loin du médicament miracle; encore une fois, les règles diététiques mis en place sous traitement ne suffisent pas à maintenir le poids ou les éléments cardio-métaboliques qui ont été améliorés sous traitement.

Merci pour votre fidélité, on se croisera peut-être au congrès du CNGE si vous y allez !

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Cet article basé sur une cohorte rétrospective confirme l’association entre traitement par alpha-bloquant pour l’adénome de prostate et le risque de glaucome par fermeture de l’angle, avec une incidence de 1,5/1000 pour des traitements de moins de 1 mois augmentant jusqu’à 4,1/1000 pour des traitements de plus de 6 mois.

2/ Cardiologie

Voici un article sur le QT Long publié dans le NEJM, 1ère cause de mort subite chez les jeunes. Bien que la cause soit très majoritairement congénitale et génétique, elle est parfois acquise, en particulier médicamenteuse. Il est défini par un QTc >  440 ms chez les hommes et > 460 ms chez les femmes. Parfois, l’allongement du QT n’est vu que sur les épreuves de stress. Le traitement repose essentiellement sur les bêta-bloquants (propranolol et nadolol uniquement), et l’éviction des médicaments allongeant le QT (disponibles sur: https://www.crediblemeds.org/, site proposé par les auteurs et la HAS mais il faut se connecter).

La HAS publié un guide concernant la consultation d’activité physique chez l’enfant. On passe rapidement sur les très nombreuses pages rappelant que faire du sport c’est bon pour la santé, qu’il faut 180min/jour avant 5 ans et au moins 60min/jour après, et qu’il faut limiter le temps d’écran et la sédentarité. Les auteurs rappellent qu’il n’y a pas besoin de certificats médicaux pour les licences sportives et que le questionnaire santé sport avec réponses “normales” est suffisant " grâce au suivi des consultations obligatoires", bien que les patients puissent mentir pour avoir leur certificat (ça serait une thèse intéressante de voir combien seraient prêts à répondre “pas de problème” pour ne pas avoir à demander de certificat). La société française de cardiologie recommande toujours des ECG mais ce n’est pas une obligation; il faut cependant être vigilant en cas d’antécédents familiaux cardiovasculaire et de mort subite. Un avis spécialité est alors recommandé, tout comme en cas de symptômes clinique (HTA, souffle…) ou symptôme d’effort (dyspnée, douleur thoracique…) Les auteurs rappellent de ne pas faire de sport en cas de fièvre ni dans les 8 jours suivants un épisode grippal (probablement à cause du risque de myocardite). En cas de pratiques intensives, la HAS rappelle les risques de fractures de fatigue, d’ostéochondrose, de tendinite, de sur-entrainement et de RED syndrome (syndrome de déficit énergétique relatif, avec troubles pubertaires/aménorrhée, troubles de croissance, voire troubles du comportement alimentaire).

3/ Pneumologie

Un article du Lancet revient sur les pneumopathies infectieuses. La difficulté à faire un diagnostic repose sur le fait qu’il n’y a pas de gold standard, mais sur un faisceau d’éléments cliniques (toux, dyspnée, crépitants, avec signes généraux type température > 38°C ou < 36°C et tachycardie), associé à des anomalies  biologiques (leucopénie < 4000 ou leucocytose > 10000 avec plus de 15% de PNN ou CRP élevée) et radiologiques (radio, écho, scanner). La gravité est évaluée essentiellement avec le CRB65 (facile et rapide) ou le score PSI (long mais prenant en compte les comorbidités). En ambulatoire, les auteurs ne recommandent pas de prise de sang, mais éventuellement un test COVID/Grippe en période épidémique pour rechercher une pneumopathie virale ne nécessitant pas d’antibiotiques. L’amoxicilline ou la doxycycline (non retenue en France) sont le traitement de 1ère ligne, l’amoxicilline+ac. Clavulanique ou C3G orale +doxycycline/macrolide sont indiqué si comorbidité respiratoire ou asplénie. Les traitements sont de 3 à 5 jours, et une réévaluation est recommandé à 1 semaine

Le NEJM a publié un essai randomisé de Pfizer, comparant un vaccin anti-grippal à ARN modifié (modRNA) versus vaccins classiques. Les auteurs trouvent une supériorité du modRNA sur la survenue d’une grippe (0,63% vs 0,95%, NNT=313), soit une efficacité relative de 34%. Les patients avaient cependant davantage de réactions locales (70% vs 43%) et systémiques (66% vs 49%). Bref, en l’absence de données sur les grippes sévères, ce n’est pas très convaincant.

En parallèle, Annals of internal medicine a publié une revue systématique comparant les vaccins anti-grippaux. Les auteurs trouvent que les vaccins recombinants et à forte dose sont plus efficaces pour réduire les grippes symptomatiques mais causent d’avantage de fièvre. Les données sur les vaccins à ARN modifié sont peu nombreuses mais ils semblent multiplier par 5 le risque d’effets indésirables graves.

4/ Neurologie

Le JAMA aborde les neuropathies périphériques. Les symptômes sont des engourdissements, paresthésies, douleurs des extrémités, faiblesse musculaire, trouble de l’équilibre. L’examen clinique recherche des anomalies de pallesthésies, de proprioception, du tact fin, de la sensibilité à la température, du Romberg,  des ROT et des déformations des pieds (creux, orteil en marteau) et de la trophicité musculaire. Le bilan comprend l’EMG et glycémie à jeun, EPP et vitamine B12, mais d’autres causes plus rares sont possibles (maladie de Wilson, carence B1/B6, alcool, médicaments notamment anticancéreux et anti-viraux, héréditaire type Charcot Marie Tooth). En l’absence de traitement étiologique, le traitement repose sur des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline), antidépresseurs (tricyclique ou duloxétine) et les TENS.

5/ Rhumatologie

Voici une recommandation simple et claire de la HAS: ne plus prescrire de VS ! C’est valable pour l’infectiologie, mais également pour le Horton, la PPR, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, le lymphome et les gammapathies monoclonales. C’est justifié par une cinétique trop lente (24-48h de délai), une variabilité liée aux facteurs du patient et sur un même échantillon allant jusqu’à 30%, et l’existence d’alternatives comme la CRP.

6/ Gynécologie

Voici un article évaluant l’utilisation des micro-ARN signature de l’endométriose (mi-RNA) dans des tests salivaires. Chez 900 patientes avec des symptômes évocateurs d’endométriose, le diagnostic d’endométriose a été établi par imagerie ou chirurgie et retrouvé chez 77% des patientes. Dans ce contexte, le mi-RNA ont eu une sensibilité de 97% et une spécificité de 97%, une VPP de 98% et une VPN de 91%. Cependant, bien que les mauvaises classifications aient été rare chez les patientes avec diagnostic chirurgical (<5%), et 27% étaient mal classées par le test chez celles avec un diagnostic par imagerie seul…

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient sur le nicorandil, utilisé comme anti-angineux et responsables d’ulcérations. L’agence rappelle que c’est le traitement de dernière intention de l’angor, et qu’il ne doit pas être associé à des corticoïdes, AINS ou aspirine quelle que soit la dose.

Epiphare a publié des données sur l’utilisation du vaccin anti-VRS Abrysvo (ici et là). Il y a eu 29 000 femmes vaccinées appariées avec des femmes non vaccinées. Il n’y a pas eu de sur-risques de prématurité, de mort fœtale, de césariennes, de retard de croissance, de pré-éclampsies ou d’hémorragies du post-partum chez les femmes vaccinées, ni entre 32 et 36SA (période recommandée), ni avant 32 SA (où un risque de prématurité était suspecté).

2/ Cardiovasculaire

On l’avait demandée suite aux études publiées au congrès européen de cardiologie, voici la méta-analyse sur la place des bêta-bloquants en post-infarctus, chez des patients sans indication particulière à des BB- donc notamment avec une FEVG > 50%). Les 5 principaux ECR, comprenant 17 000 patients ont été inclus. Il n’y avait pas de différence entre les patients sous BB- et placebo que ce soit sur la mortalité toute cause, mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC ou insuffisances cardiaques, ni même sur le critère composite cardiovasculaire. Les analyses en sous groupes ne montrent pas de catégories chez qui ce traitement pourrait être profitable à ce jour. On regrette tout de même l’absence de funnel plot pour voir s’il y avait un biais de sélection dans les études analysées.

Rapidement, d’après cet essai randomisé, boire 1 tasse de café avec caféine par jour dans les suites d’une cardioversion de fibrillation auriculaire permettrait de réduire le risque de récidive par rapport à l’abstinence de café !

Un article du JAMA s’est posé la question de savoir si un dépistage de l’hypercholestérolémie familiale (HF) à 10 ans ou 18 ans était cout-efficace. A partir de la cohorte NHANES, les auteurs trouvent que sur 3 millions d’évènements cardiovasculaire, 16 000 surviendraient chez des patients avec HF, et que le dépistage permettrait d’en éviter 1500, soit moins de 0,1% des évènements. Il n’est donc pas cout-efficace de dépister. Les auteurs concluent que le dépistage pourrait devenir cout-efficace, s’il servait en fait à aider à la mise en place de RHD pour l’ensemble de la population (et non juste les patients avec HF).

On essaye toujours de trouver le meilleur moyen de “classer” les patients selon leur risque. Ainsi, cette étude de cohorte incluant des patients suivis pendant  8 ans a comparé le PCE (score clinico-biologique américain), au score calcique et au coroscanner. Les auteurs concluent que le bénéfice des imageries était modéré pour reclasser les patients et évaluer au mieux leur risque cardiovasculaire. Ce qu’on voit c’est que le reclassement des PCE faible et modérés, vers du haut risque par  score calcique ou coroscanner est rare (respectivement: 5 patients et 8 patients sur 24791). Plus fréquemment les risques élevés PCE étaient reclassés en faible/modéré selon le score calcique ou le coroscanner (respectivement: 12 et 15 patients sur 24 791). Bref, on savait déjà que le PCE avait tendance à surestimer par rapport au score clinico-biologique PREVENT par exemple. Il est donc dommage de ne pas avoir ajouté le PREVENT dans les analyses, mais il est clair que le bénéfice des score calciques et coroscanner pour reclasser les patients est quasi inexistant, ne profitant qu’a moins de 1 patient sur 1000, au prix de probables surdiagnostics liés à ces imageries). C’est concordant avec ce qu’on avait déjà dit ici.

En avait vu le bénéfice d’évènements cardiovasculaire avec l’evolocumab, un anti-pcsk-9, chez les patients en prévention secondaire chez les patients déjà sous statine dans l’étude Fourier. Voici l’essai randomisé en prévention primaire (VESALIUS-CV), chez 12 000 patients avec LDL > 0,9g/L (environ 1,1g/L), à 60% diabétiques, et ayant à 90% déjà une statine. Après 4,6 ans de suivi, le critère composite cardiovasculaire était réduit chez les patients sous evolocumab (NNT=56), tout comme la mortalité par infarctus (NNT= 72), et les infarctus (NNT=72). Mais dans cette succession d’analyses hiérarchiques (tant que les critères sont significatifs, dans l’ordre prévu, on peut valider le suivant), ils ont fait l’erreur de tester la mortalité par coronaropathie (pas seulement infarctus) qui n’est pas significative, et qui interdit donc de conclure sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité globale qui étaient significativement réduites… Il n’y avait pas de différence notable dans les effets indésirables. Bref, pour les chiffres, on était a un LDL de 0,45g/L (-55% environ) dans le groupe evolocumab versus 1,1g/L dans le groupe placebo. Encore une fois, vu que l’effet est identique quel que soit le LDL initial, il n’est pas dit que le bénéfice forcément soit liée à la baisse du LDL plutôt qu’à un effet propre du traitement. Malgré cette étude intéressante, on ne traitera pas tous les patients à haut risque par evolocumab, des études médico-économiques seront nécessaires pour cibler les patients à traiter par ce médicament injectable administré 2 fois par mois.

Cet article du BMJ a analysé rétrospectivement des cohortes de patients avec une thrombose veineuse profonde et comparé les patients avec un traitement de 3 mois versus prolongé (en moyenne 12 mois). Les auteurs trouvent que les patients avec le traitement prolongé avaient un risque moindre de récidive de TVP (-25 récurrences pour 1000 patients par an) et, malgré un sur-risque hémorragique, un risque de mortalité global diminué! Il a déjà été démontré qu’un traitement de 3 mois pour une TVP sans cause retrouvée était trop court, et qu’un traitement à vie après un premier évènement n’était pas cout-efficace (cf ici). La question est donc plutôt, 6 mois versus 12 mois… Dans cette population âgée de 73 ans en moyenne, on peut déjà se demander si ceux ayant eu un traitement prolongé n’avaient pas un état général le permettant et donc un risque de mortalité de base inférieur. D’autre part, une TVP sans facteur déclencheur à 73 ans est probablement lié à une cause persistante, cancéreuse, non encore identifiée et là on retombe sur une indication de traitement prolongé…

 3/ Infectiologie

On avait parlé des recos du NICE sur les pneumopathies, elles ont été publiées. Le CRB65 est recommandé pour l’orientation: 0: ambulatoire, 1-2: décision partagée, 3: hôpital. La CRP est indiquée pour les suspicions de pneumopathies à l’hôpital, la reco est peu étoffée sur la médecine ambulatoire. Le traitement repose sur de l’amoxicilline 500mgx3/j pendant 5jours chez l’adulte et chez l’enfant, la posologie d’amoxicilline est selon l’âge (et non le poids) pendant 3 jours entre 3 mois et 11 ans, et sinon pendant 5 jours. Ils ne font pas la distinction “suspicion pneumocoque” vs “suspicion atypique”, mais disent qu’il y a des épidémies de mycoplasmes chez les enfants en âge scolaire tous les 4 ans.

4/ Stomatologie

Le JAMA aborde les caries de l’adulte. Il y a 40% des patients avec des caries qui souffrent de douleurs. Le traitement symptomatique repose sur le paracétamol et les AINS. Le traitement est toujours odontologique. Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie pour les pulpites avec ou sans parodontite. Si un patient ne peut avoir accès à un dentiste pour le traitement définitif, et qu’il y a un abcès localisé, un oedème ou des signes systémiques, une antibiothérapie (amox 500mg x3/j pendant 3-7j) peut être indiquée dans l’attente du traitement odontologique (avec un niveau de preuve très faible). En termes de prévention, il n’y a que l’administration de fluor qui réduise les caries (niveau de preuve modéré). Et sinon, les check-up dentaires avec nettoyage et éducation du patient, ne réduisent pas les caries et les panoramiques dentaires systématiques ne permettent pas de bien dépister à cause des faux négatifs (Se= 47%, Sp=88%)

5/ Traumatologie

Des recommandations sur les patients avec traumatismes crâniens suivis en ambulatoire ont été publiées dans Annals of family medicine. Un TC est défini par  un mécanisme compatible et 1/ des signes d’interruption du fonctionnement cérébral (perte de connaissance, amnésie post-TC..) ou 2/ des anomalies cliniques, ou 3/ une lésion à l’imagerie cérébrale. Il y a une indication à aller aux urgences si troubles de conscience, anomalie clinique (signe fracture crânienne, asymétrie pupillaire, ecchymose mastoïdienne, ecchymose péri-orbitaire, trouble neurologique focal), ou céphalées intenses ou s’aggravant. Ainsi, les imageries cérébrales ne sont pas systématiques et devraient être limitées aux patients avec les anomalies décrites précédemment.  Le contexte médico-psycho-social est à prendre en compte dans la prise en soins des patients, certains facteurs pouvant favoriser les symptômes persistants (traumatisme sévère, antécédents de migraines, de TC ou de trouble mental). Une fiche d’information peut être remise pour faciliter l’éducation du patient. Le repos est recommandé pendant les 2 jours suivant le TC, puis une reprise progressive des activités est proposée. Les auteurs recommandent de voir avec le patient quels symptômes sont à prioriser pour les prendre en charge en 1er. Le traitements sont globalement symptomatiques: antalgiques de pallier 1, règles hygiéno-diététiques “classiques”, voire kinésithérapie. Une prise en charge des troubles psychologiques associés est recommandée. En cas de céphalées > 10 jours par mois, un traitement prophylactique peut être discuté, tout comme des avis spécialisés en fonction des symptômes. Enfin, il faut penser aux populations particulières pouvant nécessiter des prises en charges complémentaires adaptées: violences intrafamiliales, militaires, sportifs, patients âgés.

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Cet article est dans cardiovasculaire mais pourrait bien être dans “pharmacovigilance” car à un moment, tester n’importe quoi n’est pas sans risque pour les patients. Bref, en essai randomisé, la metformine n’a pas montré de bénéfice clinique dans l’AOMI en n’améliorant pas le test de marche de 6min chez des patients avec AOMI sans diabète.

2/ Pédiatrie

Des recommandations ont été publiées concernant l’activité physique et l’asthme. Bien sûr, c’est recommandé, ça permet d’améliorer le contrôle de l’asthme et de réduire les exacerbations. L’intensité doit être modérée et augmenter progressivement, rien de très original. Il y a également une partie sur la bronchoconstriction à l’effort (EIB) dont nous avions déjà parlé ici. Il s’agit de symptômes de type wheezing, toux, dyspnée, oppression thoracique survenant dans les 15 minutes suivant 5-10min d’exercice intense. Le diagnostic est posé avec une diminution du VEMS de plus de 10% après l’effort. Le traitement repose sur des BDCA 5-20min avant le sport et éviter le sport dans le froid et la pollution. Si les besoins sont pluriquotidiens, les CSI et anti-leucotriènes sont recommandés.

3/ Diabétologie

Cet essai randomisé a évalué le liraglutide versus placebo chez des patients diabétiques de type 2 ayant eu un AVC mineur ou un AIT. Le critère de jugement était la récidive d’AVC ou d’AIT à 90 jours. Le groupe traité a eu 7,9% de récidive versus 13,8% dans le groupe placebo (NNT=17 patients!!). Il n’y avait pas de différences d’hypoglycémies entre les 2 groupes. Pour mémoire, le liraglutide est aussi l’aglp1 ayant le plus haut niveau de preuve en post infarctus, on en avait parlé ici, avec une réduction d’évènements et de de mortalité globale. Cette réduction à 3 mois seulement renforce la place des aGLP1 en prévention secondaire, notamment du liraglutide (même s’il ne fait pas perdre autant de poids que les autres et qu’il est en 1 injection/ jour). [edit: malheureusement, il ne sera bientôt plus disponible ]

4/ Gastro-entérologie

Les hémorroïdes ont été abordées dans un article du JAMA. Les principaux facteurs de risques sont la grossesse, la constipation, la diarrhée et la cirrhose. Les symptômes sont des douleurs anales, une gêne anale, des démangeaisons périanales, une tuméfaction et des rectorragies, mais 50% sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune prise en charge. Globalement, les hémorroïdes internes saignent et les externes sont douloureuses. Des rectorragies non liées au transit doivent être explorées par coloscopie. Il n’est pas clair qu’il faille ou non, réaliser une coloscopie si les saignements semblent hémorroïdaires. Il est admis qu’avant 40 ans, ce n’est pas indispensable et qu’après 50 ans c’est recommandé (et entre les 2…. à voir). La prise en charge, passe d’abord par les RHD et l’acronyme TONE (Three: Trois minutes pour aller à la selle ; One, une selle par jour ; No effort, pas d’effort pendant la défécation ; Enough fibers, suffisamment de fibres [20 à 30g/jour ou 5 à 6 cuillères à café psyllium par jour et 1L d’eau/jour]). Les bains chauds de siège n’ont pas été suffisamment étudiés pour conclure à une efficacité ou un inefficacité. Les phlébotoniques ont un effet modéré sur les symptômes (prurit, saignement, fuites) ce qui est concordant avec la cochrane, mais pas sur la résolution complète des symptômes. Les topiques aux corticoïdes/anesthésiants sont efficaces sur la douleur et les saignements. Les traitements par ligature ou sclérothérapie sont indiqués en cas d’échec.

5/ Infectiologie

Alors qu’on râle régulièrement sur le niveau de preuve des recommandations de nombreuses spécialités médicales, une revue a étudié le niveau de preuve dans les recommandations d’infectiologie en France. Malheureusement, force est de constater que plus de 70% ne mentionnent pas de niveau de preuve, et des sources de bon niveau de preuve n’ont été retrouvé que pour 8% des recommandations… En soit, il peut être adapté de recommander d’agir dans l’incertitude, mais il est important que le niveau de certitude ou d’incertitude soit mentionné.

6/ Psychiatrie

Dans la dépression pendant la grossesse et du post-partum, cette revue a trouvé que les TCC, l’activation comportementale et les thérapies interpersonnelles étaient efficaces pour améliorer la dépression. La taille d’effet était cependant faible, d’environ -1,7 points sur 30 sur l’Edinburgh Postnatal Depression Scale.

7/ Rhumatologie 

Reparlons encore de l’ostéoporose avec cet article du Lancet. Cette revue narrative aborde premièrement le dépistage de l’ostéoporose et ses discordances. En effet, certaines sociétés savantes américaines proposent un dépistage systématique à 65 ans par DMO, d’autres à 70 ans comme au Canada, et enfin certaines (les endocrinologues américains) sont pour un dépistage basé sur les facteurs de risques après 50 ans sans dépistage systématique lié à l’âge. C’est lié à une divergence d’interprétation. Il y a 3 essais randomisés ayant proposé un dépistage des patients par le FRAX, mais aucun n’a montré de réduction des fractures. Cependant, la méta-analyse des 3 essais montré un bénéfice du dépistage sur les fractures majeures (number needed to screen, NNS= 247) et sur les fractures fémorales (NNS=272), bien que la validité de faire une méta-analyse sur 3 études concordantes et donnant un résultat opposé, soit plus que discutable. Sur le plan thérapeutique, les auteurs reparlent des études ne montrant pas de bénéfice clinique à la supplémentation en vitamine D, et des discordances entre l’efficacité de la supplémentation calcique dans certaines études uniquement avec un sur-risque de mortalité cardiovasculaire en cas d’association vitamine D

• calcium. Ainsi, les auteurs sont en faveur d’une décision partagée avant l’initiation d’un traitement, notamment par bisphosphonates, en prévention primaire des fractures ostéoporotiques. Enfin, avec un très faible niveau de preuve, ils suggèrent d’utiliser le dosage des télopeptides C (CTX) comme marqueur de suivi car ils devraient être dans la fourchette “normale basse” sous traitement.

Suite à tout ça, on avait raté les recos vitamine D du GRIO chez les patients avec ostéoporose ou à risque d’ostéoporose. Il est amusant de voir que dans la justification de prescription de vitamine D aux patients avec facteurs de risque, les auteurs ne citent que l’association calcium + vitamine D en donnant le bénéfice décrit ci-dessus sur les fractures mais sans parler du sur-risque cardiovasculaire. Ainsi, comme c’est cette association qui donne un “bénéfice modeste mais significatif”, ils expliquent que c’est pour cela que la supplémentation doit être quotidienne et non périodique/intermittente. En effet, les prises intermittentes étaient également associées à un sur-risque de fracture. Ils concluent que la prise quotidienne est la plus optimale pour obtenir une concentration sanguine de vitamine D normale. Bref, tout ça pour dire qu’il faut supplémenter quotidiennement (4 gouttes par jour,  300UI/goutte) sans bénéfice clinique sauf si associé au calcium qui peut augmenter la mortalité cardiovasculaire.

8/ Néphrologie

On voit encore passer quelques rapports protéinurie/créatininurie bien que la recommandation soit de faire albuminurie/créatininurie. Cet article confirme que l’utilisation de l’albuminurie est un meilleur prédicteur d’insuffisance rénale que la protéinurie.

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@Dr_Agibus

1/ Exercice médical

Pour commencer, encore un article sur la pratique médicale : à partir des données des logiciels médicaux, les auteurs ont vu que les médecins généralistes travaillaient environ 61h/semaine pendant 46 semaines par an. Chaque patient est vu en moyenne pendant 1h42min par an (intervalle inter-quartiles, IQR=[1h24 ; 2,12]). A noter que les médecins en temps partiel avaient plus de temps par patient.

La HAS a publié des “clefs d’usage de l’IA générative en santé”. En gros, comment utiliser bien “chat GPT ou autre”. Les auteurs proposent l’acronyme AVEC: Apprendre à utiliser l’IA (se renseigner, se former), Vérifier la pertinence et la qualité de la requête (et ne pas partager d’information personnelles), Estimer ses besoins en IA et les réévaluer, Communiquer avec les développeurs et les autres utilisateurs.

2/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte émulée a étudié le risque de phimosis sous inhibiteurs de SGLT-2 par rapport aux analogues du GLP-1. Le risque de phimosis était augmenté avec les iSGLT2 à 1 an de 0,4% (NNH=250) et de 1,2 ans à 8 ans (NNH=84).

3/ Gastro-entérologie

On a déjà parlé du régime pauvre en FODMAP dans les TFI. Un essai randomisé a évalué si le régime méditerranéen était efficace dans le syndrome du colon irritable. Les auteurs trouvent que le régime méditerranéen améliore les symptômes chez 62% des patients versus 42% avec des conseils traditionnels (manger peu épicé, peu gras, éviter les produits transformés, l’alcool et la caféine). Dommage qu’il n’y ait pas eu un bras “pauvre en FODMAP” pour comparer avec le régime le plus éprouvé actuellement.

4/ Oncologie

Le cancer de la prostate n’a pas fini de faire parler de lui. On avait vu ici que la radiothérapie dans les cancers peu avancé réduisait la mortalité à 20 ans, et ici et là que l’utilisation de l’IRM et du 4-kallikren score pouvait permettre de mieux cibler les cancers de haut grade mais sans données de mortalité. Cet article du NEJM parle du suivi à 23 ans de l’étude ERSPC, ayant randomisé entre 1993 et 2003, 160 000 patients de 55 à 69 ans en “dépistage par PSA” versus “groupe contrôle”. Ainsi, après 23 ans de suivi la mortalité relative par cancer de prostate était réduite de 13% ce qui peut justifier un dépistage pour les auteurs, vu qu’on arrive a mieux optimiser le balance bénéfice/risque en ciblant mieux et en réduisant les effets indésirables des traitements. En pratique, si on reformule avec les autres chiffres présentés dans l’article: la réduction absolue est de 0,22% de mortalité par cancer de prostate (1,4% vs 1,6%), soit un NNT de 456 patients en 23 ans, soit un NNT annualisé de 10500 patients a dépister chaque année pour éviter 1 décès par cancer. Le nombre de cancer à diagnostiquer pour éviter 1 décès était de 12 à 23 ans soit 276 par an. En termes de mortalité globale, on est à 48,7% dans le groupe dépisté versus 49,1% sans différence entre les groupes. Donc en infographie, ça donnerait:

pour 10000 patients dépistés suivis pendant 20 ans :

• 200 cancer de prostate supplémentaire diagnostiqués (1400 vs 1200)

• 20 décès par décès par cancer de prostate en moins (140 vs 160)

• pas de différence de mortalité globale significative vu la part mineure liée à ce cancer (48700 vs 49199)

• et 180 cancers de prostate surdiagnostiqués et 500 biopsies inutiles (dont 30 se surinfectant d’après ici)

Le JAMA aborde les cancers cutanés non mélanocytaires. L’incidence en Europe est d’environ 0,3% pour les carcinomes basocellulaires et de 0,1% pour les carcinomes épidermoïdes Que ce soit pour les  basocellulaires ou les épidermoïdes, le risque de métastases est faible (respectivement 0,004% et 1,5%) tout comme celui de décès (0,08 pour 100 000 et 3 pour 100 000). Le phototype clair, avoir eu de nombreux coup de soleil, et avoir une kératose actinique sont des facteurs de risque. Cliniquement, les basocellulaires touchent la tête et torse, ont souvent la forme d’une lésion perlée/translucide vascularisée ou lésion plate érythémateuse et squameuse. Les épidermoïdes touchent la tête et les membres supérieurs, et se présentent sous la forme de lésions rouges squameuses ou érosives plates ou en relief (il y a des photos dans l’article). Le diagnostic est réalisé suite à une biopsie au punch ou par rasage qui a l’avantage de ne pas nécessiter de suture (cf vidéo). Le traitement est majoritairement chirurgical, mais dans certains cas, un traitement par fluorouracile ou imiquimod local est possible. Une surveillance au moins biannuelle recommandée pendant 2 à 5 ans puis annuelle. Enfin, il n’y a pas de dépistage recommandé par l’USPSTF (ni par le CNGE).

5/ Endocrinologie

On avait déjà parlé de l’association iSGLT2+aGLP1. Voici une revue systématique d’études de cohortes étudiant cette combinaison sur des critères cardiovasculaires et de mortalité. Par rapport à une monothérapie, l’association des 2 traitements était associé à une réduction de mortalité globale (1,9% vs 3,8%), d’événements cardiovasculaire (3,3% vs 5,4%). L’efficacité était également retrouvée sur les infarctus, AVC, hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et néphropathie. Cependant, ça reste des études de cohortes, et des essais randomisés confirmatoires de cette stratégie seraient bienvenus.

6/ Neurologie

Enfin, la HAS aborde la prise en charge pré-hospitalière de l’AVC. Du point de vue du généraliste, ces recos sont quand même très maigres: 1/ informer les patients à risque des symptômes d’AVC et leur expliquer la conduite à tenir en urgence (faire le 15 et noter l’heure des premiers symptômes, la thrombolyse étant indiquée dans les 4h30) 2/ en cas de contact avec un patient avec des symptômes évocateurs: transférer l’appel au 15 ou appeler le 15.

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique du Lancet a concerné les effets métaboliques des antidépresseurs. Si on regarde par molécule:

• fluoxétine: perte de poids, HTA,

• paroxétine: légère perte de poids

• sertraline: perte de poids

• duloxétine: perte de poids, hypercholestérolémie, hyperglycémie, HTA, cytolyse, hyponatrémie

• venlafaxine: perte de poids, hypercholestérolémie, HTA, hyponatrémie

• amitriptyline:  prise de poids, tachycardie, HTA

• mirtazapine: prise de poids

Pour aucune molécule, y compris le citalopram, le QTc n’était augmenté dans la méta-analyse, ce qui est en contradiction avec d’autres études et pose la question de l’identification des EI dans les études ensuite utilisées dans les méta-analyses.

2/ Infectiologie

Le JAMA aborde les infections récurrentes à C. Difficile. Ce n’est absolument pas MG, mais cela rappelle d’une part que l’âge > 65 ans et les IPP sont les facteurs de risques principaux de cette infection. Après traitement, il y a 15% de patients avec infection récurrente. Après un premier traitement, 50% des tests sont toujours positifs après 1 semaine, donc ne pas recontrôler trop tôt. Les études retrouvent qu’il y a 20% de patients avec des troubles digestifs post-infectieux qui peuvent persister 2 ans…. De plus, si un test PCR négatif permet bien d’exclure une infection, un test positif ne distingue pas une colonisation d’une infection active. On considère quand même que des symptômes persistants avec une PCR positive et un test ELISA montrant la présence de toxine signent une récidive d’infection (si l’ELISA est négatif, ça peut selon l’avis du spécialiste). Le traitement reposera sur la flidaxomycine, la vancomycine voire sur la transplantation de microbiote fécal en cas de 2è récidive.

Après son efficacité non démontrée dans le Covid (cf ici), la colchicine a été testée dans le traitement du Covid-long. Bon, sans grande surprise, il n’y avait pas de différence d’efficacité entre les groupes colchicine et placebo, le critère principal étant la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.

La société américaine d’infectiologie vient de publier des recommandations dans la prise en charge des angines. Les auteurs recommandent l’utilisation d’un score pour évaluer le risque d’angine à streptocoque A (recommandation conditionnelle de faible niveau de preuve). L’objectif est de ne pas tester tout le monde avec un prélèvement oro-pharyngé. Cependant, chez les patients avec facteurs de risques (antécédent de RAA, signes de complications loco-régionales) un test devrait quand même être effectué même si le score indique une probabilité faible de streptoA. Enfin, les scores ne s’appliquent pas avant 3 ans.

3/ Oncologie

On parle souvent du cancer du poumon chez le fumeur, mais il y a aussi des cancers pulmonaires chez les non-fumeurs (patients ayant fumé moins de 100 cigarettes dans leur vie) qui représentent 15-20% des cancer pulmonaires. Une hypothèse diagnostique à ne pas exclure d’emblée chez un non-fumeur avec une toux,  une dyspnée persistante et/ou une perte de poids.

4// Dermatologie

Cet article du NEJM s’intéresse aux pertes de cheveux chez la femme. L’algorithme propose de repérer s’il s’agit d’une alopécie: 1/ en patch (pelade ou alopécie cicatricielle), 2/ globale (pelade, effluvium télogène ou effluvium anagène post radiothérapie ou chimiothérapie) 3/ pattern particulier de perte de cheveux. Revenons donc sur ces patterns, a/ le pattern masculin (perte au niveau du vertex qui donne une “tonsure” et évocateur d’hyperandrogénisme voire de tumeur) b/ prédominance frontale c/ extension depuis la zone médiane). Globalement, en l’absence d’hyperandrogénisme, c’est un traitement symptomatique qui est proposé par minoxidil 5% local deux fois par jour (ou oral à faible dose éventuellement, mais risque d’hypotension, d’hypertrichose ou d’œdèmes). S’il y a des signes d’hyperandrogénisme (hirsutisme, dysménorrhées, acné…), on part sur un bilan d’hyperandrogénisme et un traitement par spironolactone (ou finasteride/dutastéride) qui peut être associé au minoxidil. En cas de doute, des biopsies peuvent être effectuées et en l’absence d’efficacité, un avis spécialisé peut aussi être indiqué pour des traitements plus complexes.

5/ Rhumatologie

Le BMJ propose un point “ostéopénie” en consultation. Les auteurs insistent sur l’utilisation du FRAX pour évaluer le risque de fracture. Ils présentent différentes recommandations : les britanniques proposant un dépistage à 50 ans chez les hommes et chez toutes les femmes ménopausées, et les américaines recommandant une évaluation du risque chez les femmes de 50 à 64 ans et une DMO chez celles de  65 ans. Il y a aussi 2 visions des indications de traitements: l’utilisation de seuils fixes tels que risque de fracture majeur > 20% ou de fracture de hanche > 3% à 10 ans (vision plutôt nord américaine) , ou l’utilisation de seuils liés à l’âge pour déterminer le haut et très haut risque de fracture (vision plutôt européenne). En cas de risque supérieur au seuil un traitement serait alors indiqué (notamment par bisphosphonates)

6/ Neurologie

Finissons avec ce communiqué du CS du CNGE rappelant l’inefficacité des traitements anti-Alzheimer, que ce soient les anticholinesthérasiques, de la mémantine et des nouveaux anticorps monoclonaux. En effet, la HAS vient de refuser l’accès précoce au Lecanemab et a été chahutée pour cette décision pourtant rationnelle et concordante avec celle prise par le NICE britannique. En effet, malgré l’efficacité statistique, la pertinence clinique t’es pas au rendez-vous, malheureusement pour les patients et leur entourage qui en espéraient beaucoup.

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@Dr_Agibus

C’est le 500ème Dragi Webdo !!!!

Merci à toutes et tous pour votre fidélité de lecture. Merci à ceux qui ont encouragé le blog, à ceux qui y ont contribué. Merci à @DrePétronille pour sa transformation et ses relecture, @CartThom pour la version transitoire de la version en anglaise, à la pub réalisée par @mimiryudo et @Whydoc_, etc…. J’aurai bien aimé vous annoncer une nouveauté genre un podcast ou une version avec de l’audio via Instagram ou même un serveur chatGPT pour que vous n’ayez qu’à poser une question, mais les journées ne comportent pas assez d’heures. On en restera donc à la version écrite disponible partout où vous avez internet ! Merci encore !

Comme chaque année, le Lancet publie sa revue sur le “global burden of diseases” qui classe les maladies les plus impliqué selon la perte d’année de vie en bonne santé qu’elles causent. Point intéressant, les maladies du top10 ont tout de même vu une diminution de leur fardeau même si elles sont “mieux classées”. Cependant, en 11ème et 12ème place, on voit les troubles dépressifs et anxieux, qui ont vu leur fardeau (+50% et +80% respectivement…)  Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

On avait raté les recos HTA de la société américaine de cardiologie présentées cet été. Ils définissent toujours l’HTA comme des valeurs > 130/80 . Les mesures au cabinet doivent être standardisées, mais des mesures ambulatoires doivent être réalisées pour le diagnostic et le suivi. Les automesures tensionnelels (AMT) sont recommandées avec 2 mesures après 5 minutes de repos sans activité physique ou prise de café ou tabac dans les 30minutes espacées de 1 minutes, 2 fois par jour (matin à jeun après avoir uriné et le soir au coucher) pendant 3 à 7 jours. Le bilan initial comprend: NFS, Na, K, calcémie, créatinine, EAL, TSH, GAJ ou HbA1C, rapport albuminurie/créatininurie, ECBU et ECG.

Le bilan d’HTA secondaire est donc indiqué si HTA résistante ou hypokaliémie (spontanée ou induite par diurétiques) ou SAOS ou incidentalome surrénalien, ATCD familial d’HTA juvénile ou AVC < 40 ans ou HTA maligne ou HTA diastolique isolée débutant après 65 ans, ou atteinte d’organe cible disproportionnée par rapport aux mesures. Ils disent que le bilan peut être effectué quel que soit le traitement (sauf antagoniste des minéralo-corticoïdes = spironolactone etc..) pour faciliter le dépistage.

Sur le plan thérapeutique, les RHD sont le traitement de 1ère ligne (activité physique, -5% du poids, arrêt du tabac et de l’alcool, sel < 2,3g/j (cf ici) voire < 1,5g/j mais on avait vu que <3g/j augmente aussi le risque CV) . Bien que l’HTA soit défini > 130/80, un traitement est indiqué à partir de 140/90 pour réduire la mortalité et les évènements CV ou  à partir de 130/80 en prévention secondaire ou en prévention primaire avec un score PREVENT > 7,5% ou ASCVD > 10%. Les auteurs recommandent une bithérapie si PA > 140/90 mais une monothérapie si > 130/90. Ils ne recommandent pas une classe particulière en 1ère ligne mais disent dans le texte que les thiazidiques sont un peu meilleurs sur la réduction de l’insuffisance cardiaque et des AVC et que les bêta-bloquants ne sont pas un traitement 1ère ligne. Les IEC/ARAII sont à préférer si diabète avec microalbuminurie. En cas d’hta résistante, la spironolactone (ou l’éplérénone) sont recommandées, puis les BB- et les centraux. Notons que si in

La cible tensionnelle sous traitement est généralement de 130/80, mais il est possible de cibler 120/80 pour réduire les évènements et la mortalité (ce qui est faux, comme on l’a déjà vu ici , là et encore là, le bénéfice du 130mmHg portant sur les événements non fatals uniquement, quant au 120…) Bien qu’elles soient toujours évaluée “au cabinet”, les auteurs ont posé un tableau de correspondance avec les mesures a domicile (automesures = HBPM, cf ci dessous).

En cas d’HTA sévère (ex-crise hypertensive) avec PAS > 180 ou PAD > 120, la PEC peut être réalisée en médecine de ville en l’absence d’atteinte d’organe aiguë (OAP, IDM, trouble neurologique, dissection…)

2 / Infectiologie

Cet article étudie l’efficacité du vaccin zona recombinant chez les patients antérieurement vaccinés par le vaccin vivant. C’est un essai émulé, qui trouve que la revaccination par vaccin recombinant a une efficacité de 56% sur la survenue de zona et de 72% sur les douleurs post-zostériennes, ces taux montant à 68% et 81% en cas de réalisation de 2 doses, respectivement.

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet Gastro a publié une revue systématique sur les thérapie comportementales dans les troubles fonctionnels intestinaux. Les types de thérapies les plus efficaces sont les thérapies d’auto-gestion de la maladie, les TCC, les psychothérapies dynamiques et émotionnelles, les thérapies comportementales à multi-composantes et un groupe vague des “autres types”. Ne semblent pas efficaces: les simples RHD, l’éducation et le soutien “simples” et les thérapies digitales.

4 / Endocrinologie

Le BMJ a publié une étude comparant le risque de survenue de maladies auto-immune chez des patients diabétiques traités par inhibiteurs de SGLT2. Dans cette étude de cohorte appariée via un score de propension, les auteurs ont trouvé un risque de maladie auto-immune rhumatologique 6,5 cas pour 100000 patients par an sous iSGLT2 par rapport aux patients sous sulfamides. Bon, on ne sait pas encore trop les implications de ce “bénéfice”.

5/ Oncologie

La HAS a publié des recommandations sur le dépistage du cancer du col de l’utérus chez les patientes immunodéprimées (hors VIH). Cette recommandation concerne donc les patients avec déficits immunitaires congénitaux, avec greffe de cellules souches, avec lupus systémique, sous immunosuppresseurs depuis au moins 1 an, et toute situation jugée comme immunodépression sévère par le médecin. Les auteurs recommandent de débuter le dépistage 1 an après le diagnostic de l’immunodépression quel que soit la date du dépistage antérieur. Entre 25 et 29 ans, une cytologie annuelle est recommandée, puis le 1er test HPV est à réaliser à 30 ans puis tous les 3 ans (et non 5), éventuellement avec auto-prélèvement si c’est nécessaire pour assurer le suivi. Après 65 ans, le dépistage peut être stoppé ou poursuivi selon les situations

Pour les patients vivant avec le VIH, il est rappelé la reco ANRS-MIE/CNS qui stipule que les patientes vivant avec le VIH suivent le dépistage similaire à la population générale sauf : 1/ entre 25 et 30 ans, en cas de CD4<350 ou nadir des CD4<200 auquel cas la cytologie est annuelle. 2/ le dépistage est prolongé après 65 ans si antécédent de lésion intraépithéliale ou persistance d’infection sur le test HPV-HR.

 C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

Pour introduire ce billet, voici deux articles sur la profession de médecin généraliste. Le premier donne des raisons expliquant la complexification du métier de généraliste comme l’augmentation de la multi-morbidité des patients, la multiplication des recos et de ce qu’il faudrait faire malgré le temps réduit y compris en termes de prévention chez tous les patients bien portant, la réduction des temps de prises en charges hospitalières (8,5 jours d’hospitalisation en moyenne en 1999 vs 4,5 en 2020), l’augmentation des délais et le développement des prise en charges “simples” par les non médecins (IPA, pharmaciens etc…) qui font que les médecins n’ont plus que les taches complexes à réaliser.

Le deuxième décrit plus objectivement les changements entre 2004 et 2020 dans une province canadienne : les patients de plus de 60 ans sont passés de 16% à 22%, ceux avec plus de 5 maladies chroniques de 2,8 à 5,2%; et coté médecins: le nombre de jour travaillé par an est passé de 167/an à 156/an (soit 4j de travail par semaine avec 13 semaines de vacances) et le nombre de patients vus par jour de 23 à 20 (soit 25 patients/j pour 4jours par semaine).

Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Dans une cohorte de patients insuffisant rénaux, des auteurs ont cherché les différences de prise en charge entre les hommes et les femmes. Les femmes avaient davantage de traitements pour la thyroïde, le reflux, la douleur et de psychotropes et les hommes plus de traitements cardiovasculaires. L’incidence des effets indésirables était de 10,8% des patientes/an pour les femmes et de 9,7% des patients par an pour les hommes. Les femmes avaient davantage d’effets indésirables (surtout gastro-intestinaux pour les femmes et surtout néphrologique et urologiques pour les hommes), mais il n’y avait pas de différence pour les effets indésirables graves.

 2/ Infectiologie

On se demande si les vaccins Covid ont toujours une efficacité. Cette étude de cohorte rétrospective incluant les vétérans américains en 2024-2025 a comparé ceux ayant eu un vaccin grippe + covid versus ceux ayant reçu uniquement grippe. A 6 mois de suivi, les patients vaccinés contre le covid avaient un risque d’hospitalisation pour covid diminué de 39% (NNT= 1340), et de mortalité par covid de 68% (NNT=4550). Les tailles d’effets étaient similaires quelques soient l’âge et les comorbidités. Il est dommage de ne plus avoir d’essais randomisés sur la question, ces études observationnelles ne permettant pas de conclure réellement à une efficacité liée aux facteurs de confusion et au potentiels biais d’indication malgré les ajustements (les patients vaccinés covid étaient un peu moins fragiles, d’avantage d’origine caucasienne, et avaient un peu moins de comorbidités).

3/ Oncologie

Peu après l’article du JAMA sur les MGUS, le NEJM publie le sien. Peu de choses “nouvelles”, mais voici des éléments complémentaires. Tout d’abord, le sitehttps://istopmm.com/riskmodel/ permet de calculer le risque d’évolution maligne d’un MGUS. En dehors de ces évolutions malignes, un MGUS peut être responsable de néphropathies et de neuropathie périphériques qui peuvent nécessiter des traitements spécifiques. Les MGUS à faible risque ( IgG < 15g/L + FLC ratio normal  ou IgM < 15g/L ou chaines légères avec FLC ratio normal  ou score iStopMM < 5-10%), un contrôle à 6 mois puis tous les 2 ans serait suffisant. Dans les autres cas, un avis spécialisé pour BOM ou myélogramme est nécessaire.

Le BMJ aborde les cancers oropharyngés à HPV qui sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes oropharyngés. Ils sont souvent diagnostiqués tardivement car ils se produisent chez des patients plus jeunes, avec une faible consommation d’alcool ou de tabac. Les principaux facteurs de risques étant > 20 partenaires sexuels dans la vie, > 6 partenaires avec rapports bucco-génitaux, l’antécédent d’IST. La présentation est une adénopathie indolore cervicale associé a des symptômes ORL “légers” souvent minimisés par les patients, datant de plus de 3 semaines, et à questionner de façon proactive si besoin (dysphagie, odynophagie, otalgie). L’examen clinique comporte la palpation des aires ganglionnaires cervicales, et de l’ensemble de la cavité buccale. Les cancers ORL à HPV sont généralement des masses ou ulcérations situées sur une amygdale ou sur la base de la langue qui peuvent être palpés à la recherche d’une induration (cf. ci-dessous pour palper la base de la langue. Selon les auteurs, c’est “bien toléré, ne fait que rarement vomir et un spray lidocaïne améliore la tolérance”). L’absence de symptômes infectieux concomitants comme la fièvre augmente la probabilité d’une cause cancéreuse. Et si c’est anormal, avis spécialisé pour nasofibroscopie, puis biopsie etc… Concernant la prévention, les auteurs abordent le vaccin anti-HPV aussi bien aux jeunes femmes qu’aux hommes (on en avait parlé ici).

4/ Neurologie

 Voici un essai randomisé testant le candesartan dans le traitement de fond de la migraine chez des patients avec 2 à 8 épisodes de migraines par mois qui ont reçu du candesartan 8mg ou 16mg ou un placebo pendant 3 mois. Les patients avaient 38 ans en moyenne, une PAS de 130, 40% avaient des auras, et 90% utilisaient des triptans. Partant de 6 jours de migraine par mois environ, les placebos réduisait le nombre de jours sans migraines de 0,8 jours par mois et le candesartan de 2 jours par mois quelle que soit la dose. Il y avait 2 fois plus de malaises avec candesartan (30% vs 13%), et un peu plus d’évènements indésirables sévères (3% vs 1%). De façon subjective, 60% étaient satisfaits de l’efficacité sous candesartan contre 30% sous placebo. Il est dommage que le comparateur n’ait pas été le propranolol, et que les insuffisances rénales n’aient pas été répertoriées vu l’utilisation possible d’AINS en traitement de crise en association au candesartan.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Suite à l’opinion de certains, l’ANSM revient sur les risques entre paracétamol et autisme, en déclarant qu’il n’y a pas de risque prouvé entre paracétamol et troubles du neuro-développement (on en avait parlé ici)

L’ANSM revient également sur le finastéride et le risque suicidaire. Cet effet est connu (cf ici ou là), dès l’utilisation du finasteride 1mg dans l’alopécie. De plus, l’effet semble persistant, car 50% des patients ont encore des troubles 3 ans après l’arrêt du traitement.

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé du score PREVENT pour évaluer le risque cardiovasculaire des patients, et qui montre un moindre nombre de patients avec indication de statines en prévention primaire (cf ici).  Il a été montré que le PREVENT est plus précis.  Voici une nouvelle comparaison du PREVENT versus le score américain “PCE/ASCVD” cette fois sur l’aspirine en prévention primaire. Alors, certes, l’indication est déjà très discutable, mais ce qui est en fait étudié, c’est le pourcentage de patients avec un risque d’évènements cardiovasculaire supérieur à 10%. Et une fois encore, on peut voir à quel point les anciens scores semblent sur-estimer le risque de la population actuelle, soit par “imprécision”, soit parce que la population s’est modifié (notamment via le niveau de vie, les RHD etc…).

3/ Pneumologie

Voici un essai du Lancet qui compare salbutamol 2 bouffées si besoin versus formoterol+budesonide (c’est l’équivalent Symbicort*) 2 bouffées si besoin comme traitement de crise chez les enfants avec asthme léger. C’est une des rares études s’intéressant à cette bithérapie de crise dans l’asthme léger, et en plus chez l’enfant. Il y a eu 360 enfants randomisés de 10 ans en moyenne, leur ACQ5 à l’inclusion était proche de 1, ils faisaient 2 bouffées par semaine environ et 20% avait eu une crise sévère dans l’année, et le taux de crise d’asthme était de 0,2 par an dans le groupe bithérapie versus 0,4 par an dans le groupe monothérapie, soit 17% des patients ayant eu au moins une crise versus 32% (NNT=7), et 9% versus 16% en ce qui concerne les crises sévères (NNT=13). Il n’y a pas eu d’effets indésirables supplémentaires dans le groupe bithérapie. Le salbutamol va prochainement disparaitre des protocoles recommandés… Cependant, il n’y avait pas de différences sur le VEMS ou le nombre de jours manqués par les enfants ou les parents.

4/ Gynécologie

Cet essai randomisé a inclus 47 patients devant avoir une pose de DIU. La moitié a eu une pose standard (avec toucher vaginal, hystérométrie, pince de Pozzi) et l’autre moitié une pose guidée par échographie réalisée. La durée de la pose était plus courte dans le groupe échographie (4min 51sec versus 6min 04sec) car pas de toucher pelvien ni d’hystérométrie à réaliser, mais il n’y avait pas de différence concernant la douleur (en fait, vu le nombre de patientes c’est difficile à dire, mais il y avait même une tendance à plus de douleur avec l’échographie sur l’EVA: 4,58/10 vs 3,73/10). Il est dommage de ne pas avoir de données d’efficacité ou de sécurité un peu à distance… parce que si l’écho ne permet “que” de gagner 1min 15sec…. [à noter que certaines études montrent des résultats en faveur de l’écho, mais non réalisées en MG]

5/ Diabétologie

Voici un article sur les neuropathies diabétiques atypiques (la typique étant la polyneuropathie distale ascendante bilatérale). Les neuropathies induites par les traitements sont se manifestent par des douleurs neuropathiques, surviennent en cas de baisses d’HbA1C > 2% en quelques mois et leur traitement repose sur un contrôle glycémique avec une amélioration en 1-3 ans. Il y a également des neuropathies crâniennes généralement unilatérales et des radiculopathies douloureuses de localisation variables plutôt aux membres inférieurs dont le traitement est celui des douleurs neuropathiques “classiques” et le contrôle glycémique, et des compressions nerveuses type médian au canal carpien ou ulnaire au coude pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Enfin, des polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (déficit sensitivo-moteur distal et proximal plus rapidement progressif qu’une neuropathie diabétique) nécessitent des traitements spécialisés.

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1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte danoise a inclus plus d’un million d’enfants de moins de 2 ans et cherché une association entre vaccin avec aluminium et 50 maladies chroniques, notamment auto-immunes et neuro-développementales. Aucune association n’est revenue significative.

2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a mis à jour sa revue systématique concernant le traitement (médicament versus placebo) de l’hypertension artérielle modérée (< 159/99) chez les patients en prévention primaire. Il y a eu 5 études éligibles et incluses correspondant environ à 10 000 patients randomisés. Ils recevaient dans 4 études un thiazidique et dans 1 étude un IEC. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse de mortalité globale, ni du critère composite d’évènements cardiovasculaires, ni d’infarctus du myocarde après 2 à 5 ans de suivi. Il semble cependant y avoir une réduction du risque d’AVC (NNT=250 à 2-5 ans) au prix d’une augmentation des arrêts pour effets indésirables (NNH=12). Certes, 5 ans, ce n’est pas une vie, donc on n’a pas d’ECR montant qu’il n’y a pas de risque à laisser sans traitement une TA < 160/100 pendant 30 ans. Mais il n’y a clairement pas de bénéfice clair à introduire un traitement intensif d’emblée.

3/ Oncologie

Voici une revue systématique d’Annals of internal medicine s’est intéressé aux tests de dépistage sanguins “multi-cancer” (par exemple avec l’ADN circulant). Aucun essai contrôlé n’a été retrouvé. Selon les études observationnelles, la sensibilité des tests variait entre 1% et 99% et la spécificité entre 65% et 100%. En pratique, les bénéfices et risques ne peuvent être évalués vu le niveau de preuve insuffisant.

4/ Psychiatrie

Une revue systématique a étudié l’efficacité des TCC dans la prise en charge de l’insomnie des patients avec maladies chroniques. Les auteurs ont analysé les données de 5000 patients ayant des maladies cardiovasculaires, des douleurs chronique, des cancers… Ils ont trouvé une efficacité significative des TCC sur la sévérité de l’insomnie, la qualité du sommeil et sur la latence d’endormissement. Les effets indésirables étaient rares et les interruptions d’interventions ne concernaient que 13% des patients.

5/ Neurologie

Des auteurs ont fait une revue systématique évaluant l’efficacité des anticorps monoclonaux des maladies de Parkinson ou d’Alzheimer sur les symptômes dépressifs. En effet, on avait vu que ça ne marchait pas dans la maladie neurologique (cf ici), donc on cherche d’autres critères qui pourraient marcher… Malheureusement pour les patients, encore une fois, il n’était pas retrouvé d’association entre les anticorps monoclonaux et  les symptômes dépressifs chez ces patients.

Cet essai randomisé a inclus des patients de plus de 60 ans à risque de chute pour évaluer une intervention de prévention des chutes versus groupe contrôle. L’intervention se composait d’exercices des membres supérieurs et inférieurs, et de séances d’éducation sur le risque de chute (polymédication, chaussage, environnement domestique…). Après 1 an de suivi, 29.7% des patients de l’intervention (vs 38.3%) ont chuté au moins une fois (NNT=12!).

6/ Infectiologie

On avait parlé metformine et Covid long il y a quelques temps. Voici un essai randomisé étudiant la metformine versus placebo chez des patients avec un Covid de moins de 7 jours. Il n’y a pas eu de différence sur le critère de jugement principal (temps de guérison clinique), ni sur les hospitalisations ou consultations aux urgences. Bref, encore un essai loupé pour la metfomine.

Enfin, voici une revue du JAMA sur les prostatites. Les bactéries sont essentiellement des E.Coli et les IST ne concernent que 1% des cas. Cliniquement la prostatite aiguë se manifeste par de la fièvre, des frissons et une rétention d’urine dans 10-20% des cas. La BU peut monter des nitrites (se: 55%, sp: 90%) ou des leucocytes (se: 80%, sp 70%). Sur le plan thérapeutique, les auteurs reconnaissance l’absence de données de haut niveau de preuve. Le traitement probabiliste repose essentiellement sur des quinolones, le co-trimoxazole, les C3G ou les carbapénèmes et l’amikacine. Il n’y a pas non plus de consensus sur la durée de traitement mais entre 2 et 4 semaines semble approprié (avec un essai randomisé montrant une absence de différence de guérison entre 2 vs 4 semaines de traitement: >90% de guérison) [En pratique, éviter le cotrimoxazole en probabiliste vu le taux de résistance en France, mais très bien après antibiogramme, pour des durées de 14 jours, pas 28j, et pas de traitement de moins de 10 jours]. A noter qu’ils différencient prostatite et cystite, mais n’abordent pas les cystites ici. Concernant les prostatites chroniques correspond à une infection bactérienne persistant malgré antibiothérapie et les syndromes pelviens chroniques sont des douleurs chroniques après exclusions d’autres causes (cancers, infections, HBP, vessie neurogène…). Pour ces derniers, les alphabloquants ou la prégabaline peuvent être proposés après décision médicale partagée.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

 L’acide tranexamique vient d’être retiré de la liste 1, ce qui veut dire que les femmes avec métrorragies pourront y avoir accès sans ordonnance. Il n’est pas certain que ce ne soit pas au dépend d’éléments concernant la sécurité des patients, vu les contre-indications liées au haut-risque cardiovasculaires fréquentes en population générale (antécédents cardiovasculaires, risque majoré avec oestrogènes…)

2/ Cardiovasculaire

Voici une revue du JAMA concernant les thromboses veineuses superficielles (TVS), on en avait déjà parlé ici. Leur incidence est presque 2 fois plus faible que les TVP, mais 10% d’entre elles évoluent vers une TVP ou une embolie pulmonaire. Les TVS du membre inférieur concernent la grande saphène, petite saphène, les perforantes et les veines dorsales du pied (réseau profond : veines iliaques externes, fémorale commune, fémorale superficielle, poplité, tibiale antérieure. Au membre supérieur, il s’agit de toutes les veines sauf axillaire et brachiale. Les facteurs de risque sont des varices, l’obésité, les cancers, les immobilisations, la grossesse et les cathéters. Les symptômes sont une douleur, un érythème, un oedème ou un cordon induré et le diagnostic est posé suite à un doppler. Il y a une indication à l’anticoagulation d’une TVS pour 3-6 mois (comme TVP) lorsqu’elle est à moins de 3cm du réseau profond (jonction saphéno-fémorale pour le MI). A plus de 3cm du réseau profond, si elle fait plus de 5cm de long, le fondaparinux 2,5/j pendant 45 jours est indiqué (ou rivaroxaban 10mg/j ou HBPM à dose préventive). Dans tous les autres cas, le traitement est conservateur (compresses chaudes, contention veineuse, AINS oraux ou locaux) avec un très faible niveau de preuve, et une aggravation à 72h être en faveur d’une indication du fondaparinux.

3/ Infectiologie

Revenons sur les anticorps monoclonaux en prévention du VRS. On avait vu le niveau de preuve très limité du Nirsevimab (Beyfortus) à cause de l’absence d’aveugle et d’un critère de jugement principal subjectif, mais c’est français (Sanofi). Voici donc l’étude CLEVER évaluant le Clesrovimab de MSD versus placebo, en double aveugle chez 3600 enfants de 3,7 mois environ, en bonne santé et nés à 80% après 35 SA. Le critère de jugement était la survenue d’une infection respiratoire basse ou sévère à VRS à 5 mois. Sur le CJP, l’efficacité de l’injection était de 60% (NNT=26). Le risque d’hospitalisation toute cause était également réduit (efficacité de 84%, NNT=50), les infections respiratoires toute cause aussi (efficacité de 52%, NNT 15), et les infections respiratoire basses sévères aussi (efficacité: 92%, NNT= 108). Les données à 6 mois étaient très proches. Il n’y avait pas de différence d’effets indésirables entre les groupes, pas de différence de décès non plus mais on note 1 réaction anaphylactique dans le groupe clesrovimab vs 0 dans le groupe placebo.  Bref, un essai bien conduit, avec des données plus solides que le nirsevimab (et des tailles d’effet similaires), mais encore une fois le labo était très impliqué dans l’analyse et le manuscrit.

4/ Endocrinologie

Voici une étude médico-économique d’Annals of internal medicine concernant le tirzepatide et le semaglutide dans la gonarthrose chez les patients avec un WOMAC > 70 et un IMC > 40. Les comparateurs étaient les RHD et le by-pass. Les auteurs trouvent, par rapport au soins courants, les RHD (alimentation + exercice) sont coût-efficaces (25 400/QALY) et semaglutide aussi (57 400$/QALY). Cependant le semaglutide était moins coût efficace que les RHD ou le tirzepatide, ce dernier étant le plus coût-efficace des traitements non chirurgicaux (52 800$/QALY vs soins courant et 57400$/QALY versus RHD). Mais, le by-pass était encore plus cout-efficace, coûtant 2 fois moins cher (22 700$/QALY versus soins courants).

Retour sur le semaglutide oral dans la perte de poids. Après OASIS-1 qui avait évalué ce traitement à 50mg/j, voici OASIS-4 qui le teste à 25mg. Après 15 mois, la perte de poids était -13,6% vs -2,2% soit une perte d’environ 5 points d’IMC. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients, ce qui est similaire aux doses de 50mg/j. Probablement qu’il ne sera pas nécessaire de dépasser 25mg/j dans la majorité des cas.

Voici maintenant l’orforglipron , un analogue du GLP1 non peptidique par voir orale également. Des patients avec un IMC > 30 ou > 27 avec complications ont été inclus. Après 72 semaines, l’orforglipron a permis des baisses entre -7% et -11% du poids selon la dose ( vs -2% sous placebo). Si on prend la plus forte dose, les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% du poids étaient respectivement de 3, 3, 4 et 6 patients. Le traitement baissait aussi la PAS d’environ 4,5mmHg. Les effets indésirables graves étaient identiques dans les 2 groupes et globalement, les EI sont ceux des aGLP1 (troubles digestifs chez 5% des patients, légère augmentation des pancréatites chez 0,3%).

5/ Gynécologie

Ceci est une réanalyse des études randomisées WHI concernant les traitements hormonaux de la ménopause (estrogènes équins combinés dit CEE avec ou sans acétate de medroxyprogesterone dits MPA) versus placebo. Elle évalue le risque cardiovasculaire sous traitement. Tout d’abord, nous pouvons voir que l’efficacité des THM diminuent avec l’âge des patients pour ne plus montrer de bénéfice significatif après 70 ans en cas d’association CEE+MPA. Ensuite, le sur-risque cardiovasculaire entre 60 et 69 ans n’était pas significatif, mais le devenait après 70 ans avec un NNH de l’ordre de 30 patientes par an, ce qui est très élevé. La décision de traitement est donc à prendre en fonction du risque cardiovasculaire mais aussi du risque de cancer du sein comme vu ici.

6/ Exercice médical

Voici un article étudiant la fréquence de prescription de placebo par les médecins généraliste de 21 pays! La notion de placébo était a suivante “un traitement est essentiellement placebo lorsque, selon votre estimation, tout effet positif du traitement sur les symptômes du patient n’est pas dû aux composants pharmacologiques ou biologiques du traitement”. Ainsi, on est les champions!!! En effet, les médecins français prescrivent des placebos dans 2% de leurs consultations avec un intervalle interquartile 1%-6% des consultations (on sent quand même la sous-déclaration vu que 92% en ont déjà prescrit, ou les médecins pensent vraiment que la vitamine D et l’homéopathie ont un effet car c’étaient les principaux placebos prescrits dans cette étude…). A l’inverse, on félicite les médecins croates et roumains (faudrait-il avoir d’avantage de médecin formés en Roumanie?). Les facteurs associés à la prescription de placebo étaient: être un médecin homme, être plus âgé, et travailler moins d’heures par semaine. On en revient à la question: faut il prescrire des placebos? des placebos impurs? en disant aux patients qu’ils sont placebo? On en parlait un peu ici. L’étude n’évalue pas les raisons de ces prescriptions, mais la littérature dit que c’est pour réassurer le patient ou maintenir la relation médecin-patient. Il n’y avait que 25 médecins français, le questionnaire est disponible en annexe de l’article, les motivations de ces prescriptions ne sont pas données, donc voilà un sujet de thèse d’interne très facile à réaliser !

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1/ Cardiovasculaire

On avait dit qu’il était utile d’éradiquer Hélicobacter Pylori chez des patients sous aspirine au long cours ayant un test respiratoire à l’urée positif (cf ici). Cet essai randomisé en cross-over suédois a inclus tous les patients consultant pour infarctus du myocarde dans 35 hôpitaux. Les patients avaient soit des soins courants soit un dépistage d’Hélicobacter Pylori (et donc étaient inclus aussi les patients avec HP négatifs contrairement à l’autre étude). Sur 18 000 patients inclus, 70% ont été testés et 23% d’entre eux avaient un test positif. Au total, après 2 ans de suivi, le taux de saignements était de 1,7% patients par an dans le groupe dépistage et de  1,9% dans le groupe soins courants. Il n’y avait donc pas de différence significative entre “dépistage” et “pas de dépistage” systématique. Mais comme on l’a vu dans l’autre étude, en cas d’HP+ il faut mieux traiter que ne rien faire. Et si on regarde l’analyse en sous groupe de cette nouvelle étude, on voit aussi qu’il y a une hétérogénéité significative dans l’analyse du critère de jugement principal par rapport au statut d’anémie. Cela signifie qu’on ne peut pas conclure sur le critère de jugement principal sur l’ensemble des patients, mais qu’il faut analyser séparément les patients avec anémie et ceux sans anémie. Et là, on voit qu’il y avait une efficacité chez les patients avec anémie et aucune en l’absence d’anémie. Ainsi, il faudrait faire une recherche d’HP chez tous les patients sous anti-agrégant ayant une Hb < 12g/dL et traiter en conséquence si besoin.

2/ Oncologie

Un essai randomisé a comparé 4 stratégie d’invitation par mail et de dépistage du cancer colorectal chez des patients de 45 à 49 ans: 1/ courrier d’invitation à faire un test immunologique fécal (FIT) (possibilité d’accepter et de recevoir le test par la poste ou de différer le dépistage), 2/ courrier d’invitation à faire une coloscopie (idem avec courrier du médecin traitant envoyé), 3/ courrier d’invitation à réaliser un FIT ou une coloscopie (idem)  4/ envoi systématique d’un FIT par courrier. Les dépistages ont été significativement plus réalisés dans le 4ème groupe où le FIT est systématiquement (26% versus environ 15-17% dans les autres groupes). A noter que quand les patients avaient le choix entre FIT et coloscopie (groupe 3), la coloscopie était préférée (12% vs 6% du groupe). On regrette qu’il n’y ait pas de données clinique sur les diagnostics d’adénomes ou de cancer (peut être une prochaine publication de cette étude?). Il se pose quand même la question lors de cet envoi systématique des patients qui auraient une indication à une coloscopie et qui sont “faussement rassurés” par un test normal.

3/ Dermatologie

On revient rapidement sur la gale avec le JAMA. Les auteurs rappellent que la gale se transmet par contact généralement de 15min de contact peau à peau avec une personne infectée. Le prurit peut arriver dans les 4-6 semaines et les lésions prédominent aux espaces interdigitaux, poignets et zones pelviennes. Le diagnostic de certitude est posé cliniquement avec un dermatoscope. Les 2 traitements principaux sont la permethrine 5% appliquée pendant 8-14h et renouvelée après 1-2 semaines et l’ivermectine répétée également après 1-2 semaines (on en avait parlé ici)

4/ Endocrinologie

Le JAMA revient sur l’hypothyroïdie, qui touche entre 0,5 et 2% des patients. La cause est majoritairement auto-immune (Hashimoto), mais peut être congénitale, iatrogène (chirurgie, amiodarone, lithium), carentielle (iode)… La prévalence est importante chez les patients avec trisomie 21, syndrome de Turner ou autre maladie auto-immune (diabète, polyarthrite rhumatoïde, vitiligo, insuffisance surrénalienne). Les sociétés savantes recommandent un dépistage par TSH dans ces populations, si antécédent familial d’hypothyroïdie, si irradiation cervicale et pendant la grossesse si un de ces facteurs de risque est présent. La prise en charge initiale est décrite dans la figure ci-dessous. Le contrôle se fait toutes les 6-8 semaines jusqu’à équilibre, puis annuellement. Les auteurs proposent de recontrôler en cas de variation de poids de plus de 4,5kg, et de déprescrire si la lévothyroxine a été introduite pour hypothyroïdie fruste. En cas de grossesse, il est recommandé d’augmenter de 30% le dosage (+1 dose habituelle, 2 fois par semaine).

5/ Gynécologie

Après le fézolinétant, un essai randomisé s’est intéressé à l’élinzanetant dans le traitement des symptômes vasomoteurs de la ménopause. La fréquence des symptômes a été réduite de 5 par jour dans le groupe élinzanetant versus 3 dans le groupe placebo (p< 0,05). L’efficacité atteinte en 12 semaines environ se prolongait sur l’année de traitement. Les patientes traitées avaient davantage de céphalées, de fatigue et de somnolence. Il n’y a pas eu de sur-risque hépatique, d’anomalies mammaire ou endométriales, mais seuls 350 patientes ont été incluses. Peut être une option de plus dans les années à venir, mais la sécurité reste encore a être étudiée.

Dans une étude de cohorte rétrospective incluant plus de 5 millions de femmes (âge moyen 29 ans), des auteurs ont étudié le risque de fausses couches et de malformations congénitales chez celles ayant eu un scanner dans les 4 semaines précédant la conception. Le risque de fausses couches augmentait progressivement de 10% à 14% pour les femmes ayant eu “0” à “3 scanner ou plus” et le risque de malformation de 6,4% à 10,5%. Cette étude appel une vigilance lors de la prescription d’imagerie, mais elle ne permet pas dire si c’est le nombre de scanner qui augmente les risques ou la maladie sous-jacente explorée par un ou plusieurs scanners qui les augmentent

Le BMJ aborde le bilan d’infertilité en soins primaire. L’infertilité atteindrait 15% de la population est définie par l’absence de grossesse après 12 mois de rapports réguliers non protégés. Les auteurs conseillent de prendre en compte la culture et les attentes des patients et de proposer un support psychologique. Les principales causes sont une dysfonction ovarienne dans 22% des cas (cycles irréguliers de moins de 24 jours ou plus de 35 jours, flush, hirsutisme, SOPK), une dysfonction tubaire ou cervico-utérine dans 24% des cas (IST, tuberculose, endométriose, fibromes, polypes, tumeurs…), une cause masculine dans 24% des cas (hyperprolactinémie, hypothyroïdie, anomalie hypothalamo-hypophysaire, diabète, cryptorchidie, prise de stéroïdes anabolisants ou drogues, traumatisme médullaire…) et idiopathique dans 30% des cas. Le bilan est a réaliser après 1 an de rapports avant 35 ans  et 6 mois après 35 ans. Il comprend un bilan IST, NFS, TSH, et éventuellement une électrophorèse de l’hémoglobine si VGM bas ou risque d’hémoglobinopathie. S’y ajoutent:

• en cas de cycles réguliers : hystérosalpingographie, échographie pelvienne, spermogramme (si spermogramme anormal: à répéter à 1-3 mois + recherche masse testiculaire/varicocèle et FSH pour cause hypothalamique ou testiculaire

• en cas de cycles irréguliers: 1/ confirmer l’ovulation avec LH urinaire ou progestérone sérique en phase lutéale ou avec échographie pelvienne étudiant le développement folliculaire, 2/ évaluer la réserve folliculaire en dosant à J3 FSH ou AMH (si normal: SOPK, si anormal: insuffisance ovarienne précoce), 3/ rechercher les autres causes avec GAJ, TSH, prolactine, androgènes (testostérones, 17OH progestérone). Les autres trucs dosables ne sont pas recommandés systématiquement en 1ère intention.

C’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

Chez les patients avec coronaropathie stable stentée (pas SCA) et anticoagulation au long cours (90% de FA), cet essai randomisé français confirme encore une fois un sur-risque de l’association aspirine + anticoagulation par rapport à l’anticoagulation seul après 6 mois de l’association. L’étude a été arrêtée prématurément après environ 2 ans. Le critère composite cardiovasculaire est survenu chez 16.9% des patients sous aspirine + anticoagulant et 12.1% de ceux sous anticoagulant seul (NNH=21 patients), la mortalité toute cause était également augmentée (NNH=20 patients), tout comme les saignements cliniquement pertinents (NNH=15).

2/ Cardiovasculaire

On en attendait pas grand-chose, mais on est quand même déçu! Voici les recommandations ESC 2025 sur la prise en charge des dyslipidémies qui en sont toujours pas basées sur une méthode Grade avec revue systématique! Le score 2 et score 2 OP sont toujours recommandés pour évaluer le risque cardiovasculaire des patients. Malgré sa mention dans le texte, le score 2 diabètes n’est pas repris sur les figures récapitulatives, qui mentionnent uniquement un risque évalué par la durée du diabète et les complications microangiopathiques. Aux évaluations via le SCORE, s’ajoutent des facteurs qui peuvent “aggraver” le risque (ATCD familiaux < 55 ans chez le père et <60 ans chez la mère, stress, obésité, sédentarité, précarité, maladies auto-immunes, troubles psychiatriques, ménopause précoce, pré-éclampsie/HTA gravidique, SAOS, VIH, CRP-hs >2 ou Lp-A > 50mg/dL).

Sur le plan thérapeutique, on reste sur une approche avec des cibles. Avec un grade I, un traitement est recommandé si LDL > 1,0g/L chez un patient à haut risque, ou > 0,7g/L à très haut risque (ce qui impliquerai de ne pas traiter quelqu’un à haut risque qui serait à l’objectif spontanément contrairement aux études montrant le bénéfice quel que soit le LDL inital). Avec un grade IIa, il est recommandé de traiter également les patients non à l’objectif malgré des RHD, y compris un patient à risque faible avec un LDL au dessus de 1,16g/L! L’ezetimibe est une option à ajouter quand l’objectif n’est pas atteint, et l’acide bempédoïque recommandé si l’objectif n’est atteint est une statine non tolérée. Une statine est recommandée chez tout patient avec VIH de plus de 40 ans. Les compléments alimentaires ne sont pas recommandés pour baisser le LDL.

Voici ensuite les recommandations ESC sur les myocardites et péricardites. On regrette que les algorithmes soient posés à partir de services d’urgences et pas trop du coté médecine générale. On parlera essentiellement des péricardites. Le diagnostic repose sur des symptômes cliniques (douleur thoracique majorée à la toux et à l’inspiration profonde) associés à au moins 1 facteurs associés (frottement péricardique, ECG avec sous décalage du PR ou sus-ST, CRP élevée, épanchement à l’ETT). Des signes d’insuffisance cardiaque droite, de tamponnade, une fièvre ou un échec du traitement initial sont des marqueurs de risque de complication élevé et ont une indication d’hospitalisation. Le bilan initial comporte NFS, CRP, NT-pro-BNP, troponine (plutôt myocardite si élevé), ECG, RXT et ETT.

Sur le plan thérapeutique, l’arrêt des activités physiques est la 1ère mesure à réaliser. Il est recommandé de traiter par ibuprofène 600-800 x 3/jour (donc doses antiinflammatoires et non antalgiques) pendant 1 à 2 semaines avant diminution progressive de 200mg toutes les 1-2 semaines. L’aspirine 1000x3/j, l’indométacine 25-50x3/j sont des options également. Les corticoïdes 0,2-0,5mg/kg/j sont indiqués si récidive ou persistance malgré le traitement initial. Il est recommandé d’associer aux anti-inflammatoires de la colchicine à 0,5mg x2/j (ou x1/j si < 70kg ou insuffisance rénale) pendant 3-6 mois pour réduire le risque de récidive. Les bêta-bloquants sont proposés si symptômes non soulagés et FC > 75/min

Dernière reco ESC, celle concernant le risque cardiovasculaire et la santé mentale. Beaucoup de choses connues en MG, mais c’est une reco qui devait manquer au catalogue ESC. Les auteurs reviennent sur l’intrication entre les deux: les maladies cardiovasculaires ont un retentissement psychologiques et les troubles psychologiques favorisent les maladies cardiovasculaires. Tous les troubles psy peuvent être impliqués: dépression, anxiété, antécédents de violences, solitude… Les tests les plus sensibles et spécifiques pour le dépistage des troubles dépressif sont le PHQ-2 (97% et 48%) et les 2 questions de Whooley (95% et 65%). En cas de traitement, il faut être vigilant: à la prise de poids majorant le risque cardiovasculaire, à l’allongement du QT (tachycardies ventriculaires avec citalopram/escitalopram >20mg et tricycliques), au risque de saignement lié à l’interaction IRS/antiagrégants et au risque d’insuffisance cardiaque avec IRSNA. La sertraline semble celle qui a le meilleur profil chez les patients avec maladie cardiovasculaire. Un QTc > 470ms doit faire prendre un avis avant l’introduction d’un traitement allongeant le QT, et un QTc > 500ms doit conduire à l’arrêter. Mais l’ECG à J0, puis 1 semaine, 6 semaines, et 3 mois, ça va être compliqué à mettre en place. Bien sûr, il faut encourager et accompagner l’arrêt du tabac (et là on est déçus qu’il n’abordent pas la balance bénéfice risque de la varénicline qui aurait été bien utile en pratique).

 On avait vu en 2022 l’inutilité des dépistages systématiques par ECG/IPS/score calcique. Voici DANCAVAS II, c’est pareil, un essai randomisé avec un dépistage par scanner évaluant le score calcique, les anévrismes aortiques et iliaques, un ECG, des IPS et une EAL+Glycémie à jeun. Après 7 ans de suivi, 5000 patients ont été invités au dépistage et 25 000 contrôles inclus. Il y a eu 33% des dépistés (vs 15%) qui ont eu de l’aspirine introduite, 44% (versus 30%) un traitement hypolipémiant et pas de différence sur les anticoagulants, ni les antihypertenseurs ni antidiabétiques. Au final, augmentation des saignements sévères chez les dépistés (NNH=113) et pas de différence sur la mortalité globale, ni sur les évènements cardiovasculaires.  Si on se concentre sur ce qui fait débat actuellement, utiliser le score calcique et traiter ne permet toujours pas de réduire les évènements cardiovasculaire! (Et oui, ça “marche” en per protocole, mais on ne conclue pas sur un per protocole pour ce type d’étude. Le per protocole est particulièrement intéressant pour évaluer les effets secondaires de traitements, pas pour évaluer l’efficacité d’une intervention)

Un essai randomisé a comparé un traitement anticoagulant par apixaban de 3 mois versus 15 mois (prolongé de 12 mois) dans le traitement des thromboses veineuses profondes avec facteur déclencheur majeur mais chez 600 patients ayant un facteur de risque de persistance (maladie auto-immune, maladie pulmonaire chronique, maladie cardio-vasculaire, obésité…). Dans le groupe traité, il y a eu une récidive chez 1,3% des patients versus 10% du groupe placebo (NNT=12). Il y a eu 1 saignement sévère sous apixaban (vs 0) et 4,8% (vs 1,7%) saignements significatifs non majeurs (NNH=32). A confirmer, mais il y a donc probablement un intérêt à prolonger le traitement chez ces patients.

 On avait déjà suspecté en étude observationnelle le faible bénéfice à prolonger anticoagulation dans la FA résolue. Cet essai randomisé a étudié la poursuite ou non de l’anticoagulation chez des patients ayant eu une ablation de FA. Il y a eu environ 800 patients avec un chadsvasc médian à 2, et un has-bled médian à 2 également suivis pendant 2 ans. Le critère composite (AVC, embolies, saignements majeurs) est survenu  chez 0,3% des patients non anticoagulés versus 2,2% des patients anticoagulés (NNH du maintien de l’anticoagulation : 53 patients en 2 ans), porté par les saignements majeurs. Nous verrons si les recommandations évoluent!

Les bêta-bloquants en post-infarctus sont-ils utiles? Il y a eu un grand nombre d’article sur le sujet sur le blog. Voici donc 2 essais randomisés qui ne vont toujours pas nous aider ! Le 1er article montre une efficacité des BB- en post infarctus chez des patients avec une FEVG > 40% (NNT= 46) sur le critère composite cardiovasculaire (porté uniquement par les infarctus du myocarde) après un suivi médian de 3,5 ans. Le 2ème article incluant également des patients en post-infarctus avec une FEVG > 40% ne montre pas de bénéfice après un suivi médian de 3,7 ans, ni sur le critère composite cardiovasculaire, ni sur les récidives d’infarctus. Bref, il faudrait une belle méta-analyse!

Alors qu’on a déjà les 5 médicaments “magiques” réduisant la mortalité cardiovasculaire voire totale dans l’IC à FE < 40% (bb-, iec/araII, spironolactone, inhibiteur de néprilysine et iSGLT2), voici un essai randomisé étudiant versus placebo, la digoxine (0,07mg initialement, et titré jsuqu’à 0,1mg pour une digoxinémie entre 10.5 et 23.6nmol/L). Le critère composite composé de la mortalité globale et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque était réduit avec un NNT 22 patients (soit 35 patients par an), mais aucun des 2 composants du critère n’étaient significatifs isolément. Les effets indésirables graves se sont produits chez 4,7% des patients sous digoxine versus 2,8% (NNH=52). Au total, bien que cela soit “efficace” sur le CJP composite, la balance bénéfice risque ne semble pas franchement positive.

3/ Infectiologie

Voici un nouvel essai randomisé étudiant un vaccin contre le VRS chez 130 000 patients de plus de 60 ans. Les auteurs trouvent une efficacité du vaccin sur les hospitalisations pour VRS de 83% (NNT=1800 patients). Dans les analyses secondaires, le vaccin réduisait les hospitalisations pour toute cause pulmonaire, mais n’était efficace que chez les 60-75 ans (pas après). Il y a eu 2,1% et 2,4% d’effets indésirables graves respectivement dans le groupe vaccin et le groupe placebo. C’est donc intéressant, mais vu le nombre de patients à vacciner, il est nécessaire d’avoir des études médico-économiques selon le prix du vaccin.

Voici maintenant un essai randomisé évaluant l’irrigation nasale saline dans la sinusite aigue! Les 2 groupes étaient “solution saline + antibiothérapie différée” versus “soins courants”. Le groupe solution saline a eu des symptômes pendant 8 jours, a pris les antibiotiques pour 57% d’entre eux et 37% a reconsulté. Dans le groupe soins courants, les symptômes ont duré 5 jours, 40% ont pris des antibiotiques et 40% a reconsulté. Une étude qualitative a ensuite été réalisée chez les participants ayant fait les DRP, certains trouvant que c’était horrible, et d’autres bizarre mais pas si mal.

On reste dans le nez avec un essai randomisé testant l’azélastine en spray nasal en prévention du COVID! Et en effet, les patients prenant l’azélastine avaient moins de COVID confirmé par PCR et des COVID symptomatiques (NNT=23 patients pour ces 2 critères!)

Voici maintenant une petite série de recos HAS sur les IST. On commence par la syphilis! Le traitement de la syphillis précoce, soit toute syphilis primaire, secondaire ou latente de moins d’un an, repose sur la benzathine pénicilline G 2,4 MUI en IM, ou en cas de rupture doxycycline 200 mg/jour (en 1 ou 2 prises) pendant 14 jours. Pour les syphilis tardives, le BPG est à la dose de 2,4MUI en IM, en 3 injections espacées d’une semaine chacune, ou la doxycycline 200mg/j pendant 28 jours. Chez la femme enceinte, le traitement est le même mais en grade C car non étudié et il est possible de prévenir une éventuelle réaction de Jarisch-Herxheimer avec 40-60mg de prednisone pendant 3 jours et de n’administrer la BPG qu’après 24h de corticoïdes…  Il est recommandé de remplacer le solvant de la BPG par de la lidocaine 1% non adrénaliné et une surveillance de 30min après injections est recommandée. Les partenaires < 3 mois peuvent être traités immédiatement ou surveillés par sérologie J0, S6, M3, M6 et une surveillance pour ceux de plus de 3 mois est indiquée avant traitement : J0, M3, M6. Les rapports doivent être protégés pendant 7 jours ou jusqu’à cicatrisation du chancre. Le VDRL (test non tréponémique) après traitement est indiqué à M3 (vérifier absence réinfection), puis M6 (objectif: division du titre par 4) et M12 (penser à neuro syphilis si toujours > 8)

On continue avec le gonocoque ! Un traitement est indiqué si TAAN positif, culture positive ou rapport avec un partenaire infecté surtout si symptomatique. Tout TAAN positif doit donner lieu à une culture. Le traitement recommandé en cas d’atteinte urétrale ou oropharyngée est une monothérapie par ceftriaxone 1g IM. L’azithromycine 2g en dose unique n’est proposée en association qu’en cas de contamination en Asie-Pacifique. En cas d’allergie aux C3G, c’est la gentamicine 240 mg dose unique IM , voire ciprofloxacine 500mg dose unique (si antibiogramme compatible), et l’azithromycine 2g dose unique n’arrive qu’en 3ème alternative vu les résistances. Pour les infections génitales hautes chez la femme, on reste sur les recos des gynécologues: ceftriaxone 500 IM dose unique, doxycycline 100x2 10jours et metronidazole  500x2 10 jours. Un contrôle par TAAN à 14j minimum de la fin du traitement est recommandé si persistance ou traitement différent de la ceftriaxone. Les rapports doivent être protégés pendant 7 jours. Les partenaires < 14 jours symptomatiques sont à traiter (grade A) et asymptomatiques aussi (accord d’expert, AE). Pour ceux datant de plus de 14 jours, possibilité de traiter si risque de perdu de vue ou attente du dépistage.

Concernant les infections à Chlamydia trachomatis, elles peuvent être des urétrites, cervicites, infections génitales hautes, lymphogranulomatose vénérienne génitale (ulcération génitale discrète avec adénopathie inflammatoire inguinale évoluant vers la fistulisation) ou rectale (douleurs, écoulement, ténesme, rectorragie), conjonctivite néonatale (<15j de vie) et pharyngites. Le diagnostic repose sur un TAAN effectué sur un prélèvement local. Un dépistage est recommandé tous les 3 mois, multisite chez les HSH avec rapports multiples, et entre 15 et 25 ans en cas de grossesse ou de nouveau partenaire. Le traitement de 1ère intention dans les formes urogénitales non compliquée (urétrite/cervicite) ou ano-rectale ou oro-pharyngées est la doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours (azithromycine 1g dose unique si allergie ou 2ème et 3ème trimestre de grossesse, et ofloxacine 200x2/j ou ciprofloxacine 500x1/j pendant 7 jours en dernier recours). Les auteurs rappellent que la doxycycline se prend sans s’allonger pendant 1 heure, avec un grand verre d’eau et nécessite une photoprotection (AE). Si orchiépididymite ou infection génitale haute, la doxycycline est prescrite pour 10 jours (14j si hospitalisation), et l’azithromycine 1g se fait à J1 et J7. Pour la LVG le traitement de doxycycline est de 21 jours. Un TAAN de contrôle est recommandé à 4 semaines si grossesse, persistance de symptômes ou en cas d’utilisation des traitements de 2ème lignes pour les infections rectales et LVG. Les partenaires dans les 6 mois doivent être dépistés (traitement d’emblée possible si < 14 jours).

Finissons sur le mycoplasma genitalium.  Il ne doit être recherché et traité qu’en cas d’infections génitales ou rectales symptomatiques aiguës ou persistantes.  Il est nécessaire de traiter les partenaires infectés même asymptomatiques (seule exception). Un contrôle du traitement n’est pas nécessaire sauf si persistance des symptômes 3 semaines après la fin du traitement. En cas d’autres co-infections, leur traitement est prioritaire. Le dépistage est fait par un TAAN qui soit être obligatoirement complété d’un test de résistance aux macrolides. Le traitement repose sur la doxycycline 100mg x 2 par jour pendant 7 jours prescrite dans le cadre d’un traitement “syndromique”(symptômes intenses et invalidant), puis si azithromycine 1g à J1 puis 500mg à J2 et J3 en l’absence de résistance. Si résistance : moxifloxacine 400mg/j pendant 7 jours. D’autres schémas plus complexes existent en cas de double résistance.

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective incluant environ 4000 patients BPCO a trouvé que ceux ayant un LABA avaient un risque de cancer du poumon supérieur à ceux sans LABA. Ce risque est estimé à 1 pour 1000 patient par an. Les corticoïdes inhalés étaient associés à un risque de cancer plus faible. Notons que cette étude est quand même soumise à de nombreux biais, en particulier l’impossibilité de prendre en compte le tabagisme comme facteur de confusion, il s’agit donc juste d’un signal pour le moment.

2/ Exercice médical

Une étude du Jama internal medicine aborde l’impact des seuils en médecine et notamment celui de l’anémie par carence martiale. L’OMS a fixé le seuil de ferritine pour ce diagnostic à 15µg/L et la société américaine de gastro-entérologie fixe ce seuil à 45µg/L. En partant de la cohorte NHANES tirée de la population américaine et en extrapolant à la population américaine, les auteurs trouvent que la prévalence de l’anémie par carence martiale passe de   5,9 millions de personnes à  9,2 millions de personnes (sur une population globale de  214 millions d’américains.

 3/ Douleur

La HAS a publié des recommandations concernant la fibromyalgie. Sa prévalence est estimée à 1,5-2% de la population et son diagnostic est clinique. Elle peut être évoquée devant des douleurs de plus de 3 mois, diffuses, fluctuantes en intensité et en localisation, parfois associées à de la fatigue, des troubles du sommeil, du transit, cognitifs et/ou psychologiques. L’examen clinique est normal, et il n’y a pas d’autre maladie ou de traitements pouvant être responsable des symptômes (indication à faire une biologie “minimale”:  CPK, CRP, NFS, TSH, ASAT, ALAT). L’auto-questionnaire FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) peut être une aide au dépistage en médecine générale, puis le diagnostic et la sévérité sont évalué selon les critères ACR 2016. Les auteurs recommandent de légitimer les plaintes, expliquer les mécanismes en s’aidant de la fiche patient. La prise en charge passe par un plan personnalisé co-construit axé sur les besoins du patient, basé sur 1/ l’activité physique (RHD, APA), 2/ l’auto-gestion (psychologue, ETP), 3/ le maintien de l’emploi (médecin du travail, RQTH) et 4/ prise en charge des symptômes. Les traitements médicamenteux initiaux sont les antidépresseurs et antiépileptiques à faible dose pour traiter les douleurs chroniques et les AINS ou paracétamol pour les pics douloureux. Le tramadol ou autres opioïdes doivent être évités. Les TENS et la stimulation transcrânienne sont des traitements discutés ensuite de façon pluri-disciplinaire.

4/ Vaccination

La HAS a publié des recommandations concernant la vaccination des patients vivant avec le VIH. Les vaccins vivants atténués (BCG) sont toujours contre-indiqués et les vaccins viraux atténués sont contre indiqués si les CD4 sont < 200/µL et souvent quand même à différer si charge virale > 50 copies/ml. Le réponse immunitaire altérée peut nécessiter des rappels plus fréquents. Les vaccins Covid, grippe, zona et VRS sont toujours indiqués quels que soient les CD4 et la CV. Les vaccins VHB, méningocoque B et ACYW, pneumocoque, varicelle si non immunisé (penser à rechercher!) et éventuellement Mpox sont spécifiquement recommandés chez les patients vivant avec le VIH. Le vaccin VHA peut être indiqué si HSH ou co-infections VHB/VHC, et les autres vaccins sont recommandés comme en population générale.

Un article abordant la création d’un outil d’aide à la décision pour la vaccination anti-HPV a été publié. Il décrit la construction de l’outil : soshpv.fr (ici les infographies sur l’efficacité, et là sur les effets indésirables). Les données sont bien séparées entre les essais randomisés donnant les résultats sur les CIN2+ et les études de cohortes étudiant l’incidence des cancers.

5/ Pédiatrie

On avait parlé de l’ondansétron “one shot” dans la gastro-entérite de l’enfant. Voici un article du NEJM dans lequel 1000 enfants de 6 mois à 18 ans (moyenne 4 ans) vus aux urgences pour gastro-entérite sont repartis avec 6 doses d’ondansétron (ou placebo) à utiliser dans les 48 heures en cas de vomissements persistants. Le nombre de symptômes modérés à sévères  était de 5,1% dans le groupe traité versus 12,5% dans le groupe placebo (NNT= 14 patients). Cependant, il n’y avait pas de différence sur les vomissements persistants après inclusion, ou les re-consultations ou l’utilisation de réhydratation IV dans les 7 jours. Enfin, il n’y avait pas de différences de survenue d’effets indésirables modérés ou grave entre les 2 groupes.

6/ Endocrinologie

La HAS a également publié des recommandations sur la prise en charge de la transidentité. Ce sont globalement des recos de grade C ou avis d’expert. La fiche pour généraliste est suffisante pour une utilisation pratique. L’accueil des patient.e.s doit se faire sans jugement dans un environnement bienveillant et en reconnaissant pleinement le genre exprimé. L’entretien aborde l’histoire personnelle, les violences et autres facteurs de vulnérabilité. Il n’y a pas de parcours “type”, et cela dépend des besoin du/de la patient.e. et il peut faire intervenir généralistes, gynécologues, urologues, endocrinologues, dermatologues, médecins de PMA, prothésistes, orthophonistes, kinés…

Pour une prescription d’hormones féminisantes, le bilan initial comporte testostérone totale et oestradiol, puis EAL, glycémie et bilan IST selon les recommandations générales. Le 17-bêta-estradiol est généralement le traitement de 1ere ligne (transdermique, oral, injectable), parfois la spironolactone et les agonistes de la GnRH (triptoréline, leuproréline) peuvent être ajoutés. Dans le suivi, l’oestradiol, de la testostérone sont dosés, ainsi que la fonction rénale et le ionogramme si spironolactone, et la prolactine si apparition de céphalées, galactorrhée ou troubles visuels.

Pour la prescription d’hormones masculinisantes, le bilan comporte une évaluation du risque cardiovasculaire, une NFS, un bilan hépatique, et éventuellement une EAL, une glycémie à jeun et un bilan IST. La testostérone peut être injectable (SC/IM) toutes les semaines, 2 semaines ou toutes les 10 semaines selon le produite ou en transdermique quotidien. La surveillance comporte testostéronémie, NFS 3 mois après chaque changement de dose (puis annuel si Ht < 54%), LH si gonadectomie,

Enfin, la HASa publié un nouveau guide du parcours de soins du patient atteint de diabète de type 2.  Rien de très neuf, mais on notera, la glycémie annuelle si pré-diabète (pas plus souvent).

• Le bilan initial comportent l’évaluation du risque cardiovasculaire par le score-2 diabète, et du risque de fibrose hépatique par FIB-4 : NFS-plaquettes, HbA1C, créatininémie, EAL, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, albuminurie/créatininurie (RAC). Il y a aussi l’évaluation podologique, une évaluation psychologique (PHQ-9), le bilan bucco-dentaire, les IPS et l’ECG de repos et l’examen du fond d’oeil.

• Dans le suivi, on note : le suivi podologique (au moins annuel avec podologue si grade différent de 0 mais non pris en charge par la CPAM si grade 0, 1 ou 2), le suivi bucco-dentaire, le RAC annuel, l’ophtalmologue annuel ou tous le 2 ans si diabète contrôlé, le fib-4 annuel (tous les 2-3 ans d’après les recos ADA/EASD), le score 2 diabète et EAL annuel (tous les 3 ans d’après l’ESC) et l’absence de bilan cardiologique systématique (comme dans les recos ADA/EASD).

 - Sur le plan thérapeutique, les auteurs insistent sur les RHD initiales, mais la fiche présentée de 3 pages est peut être un peu longue. Enfin, on appréciera que le recours au diabétologue soit présenté comme des “avis ponctuels selon les situations” : suspicion diabète non type 2, HbA1C initiale 9%, complications au diagnostic ou évolutive, instauration d’insulinothérapie en plusieurs injections par jour, hypoglycémies itératives, objectif non atteint après 6-12 mois, IMC > 40, toute situation jugée par le MG, et grossesse pour une prise en charge spécialisée.

C’est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance 

L’ANSM aborde l’arrêt de commercialisation de la vitamine A. Dans le contexte, elle recommande une restriction d’utilisation aux syndromes secs sévères, aux ulcères, aux cicatrisations résistantes et compliquées, et aux anomalies de conformation des paupières. Dans les autres indications, les produits à base d’acide hyaluronique ou de dexpanthénol sont à utiliser

 Le BMJ fait une synthèse sur l’aspirine. Dans les douleurs, l’aspirine 1000mg est efficace mais moins que les autres AINS dans la lombalgie, et avec un NNT de 8 dans les migraines ce qui est semblable au sumatriptan. L’effet antipyrétique de l’aspirine est similaire à celui du paracetamol. En cas de prescription d’aspirine au long cours. Aux doses < 300mg, l’action de l’aspirine est une inhibition irréversible de la COX-1 dans les plaquettes bloquant la formation de thromboxane A2 favorisant l’agrégation plaquettaire. Donc l’effet de l’aspirine persiste sur ces plaquettes pendant leur durée de vie: 7-10 jours.  Les auteurs rappellent que l’aspirine n’est plus recommandée en prévention primaire, les risques surpassant les bénéfices et qu’en cas d’AOMI le clopidogrel est à préférer à l’aspirine. En prévention secondaire, le NNT (nombre de sujet à traiter) pour réduire les récidives d’évènements est d’environ 25-30 patients. A l’initiation du traitement une NFS, créatininémie et bilan hépatique sont recommandés, puis NFS et créatininémie sont indiqués annuellement. Une co-prescription d’IPP est recommandée si antécédent d’ulcère ou de saignement digestif, ou facteurs de risques (>75 ans, autres antiagrégant, anticoagulant ou AINS associé). Avant un traitement au long cours, les auteurs proposent un dépistage et un traitement d’H. Pylori.

2/ Cardiovasculaire

La société européenne de cardiologie a publié des recommandations concernant la vaccination  chez les patients avec cardiopathie ischémique, AVC ou insuffisance cardiaque. En effet, ils reprennent l’étude ayant montré que la vaccination anti-grippe diminuait la mortalité (cf ici). Ainsi, la vaccination grippe est recommandée annuellement, la vaccination pneumocoque, le vaccin Zona recombinant, ainsi que le DTP comme en population générale. Concernant le Covid et le VRS, il y a peu d’études de bon niveau de preuve. Ils sont recommandés mais le rythme n’est pas clairement défini.

Une revue systématique s’est intéressée au délai pour introduite un anticoagulant chez un patient ayant un AVC récent pour cause thrombo-embolique. Introduire un AOD dans les 4 jours était associé à une réduction du risque de récidive (1.7% vs 2.6%) sans majoration du risque d’hémorragies (0.4% vs 0.4%) à 30 jours.

Le Lorundrostat est un anti-aldostérone testé versus placebo chez des patients avec HTA non contrôlée (dont 60% d’HTA résistante). Le groupe lorundrostat a permis une baisse de 16.9mmHg versus 7.9mmHg dans le groupe placebo. Le traitement augmentait le risque d’hyperkaliémie (+2%), d’hyponatrémie (+4-6%) et d’altération du DFG (+2%). Les traitements de référence restent cependant encore la spironolactone ou l’amiloride (cf ici).

Cette revue systématique d’Annals of internal medicine a étudié l’efficacité de l’ablation de fibrillation auriculaire. L’ablation par cathéter réduisait le risque relatif de mortalité globale de 27%, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 32% et d’AVC après 30 jours de 37% au prix d’une multiplication par 6,8 du nombre des AVC dans les 30 jours. L’ablation chirurgicale ne réduisait que le risque d’AVC global de 66%, sans effets sur les insuffisances cardiaques ou la mortalité. Cette étude semble concordante avec les recommandations incitant à l’ablation de FA.

3/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations aux voyageurs 2025 ! Tout d’abord, les auteurs rappellent que le don du sang n’est pas possible dans les 4 semaines suivant une vaccination par vaccin vivant atténué. Les recommandations vues ici concernant la vaccination Dengue ont été confirmées (vaccination entre 6 et 60 ans quelle que soit la durée de séjour si comorbidité). L’encéphalite japonnaise présente en Asie et en Océanie justifie maintenant une vaccination par le vaccin Ixiaro si saison des pluies ou séjour rural à proximité de rizières. Une augmentation des infections à Oropouche Virus (OROV) ont été notées en Amérique du sud: il faut juste penser à l’évoquer en cas de contexte évocateur chez les femmes enceintes compte tenu des complications materno-foetales (comme toutes les arboviroses, les symptômes sont aspécifiques). Les recommandations concernant le vaccin Chikungunya en cas de séjour prolongé (>6mois ou expatriation) à la Réunion, Mayotte et Amérique du sud notamment sont présentées dans le tableau ci dessous. Enfin, comme on ne l’avait pas encore mise, voici la trousse à pharmacie proposée (à laquelle on peut discuter d’ajouter les antibiotiques: fosfomycine, azythromycine, ofloxacine auriculaire et amoxicilline pour les situations particulières de façon exceptionnelle).

Le JAMA aborde le tétanos (ce n’est pas courant mais parlons en au moins 1 fois). C’est rare en Europe avec un incidence 4-10 cas par an au Royaume Uni. Les facteurs de risque sont notamment les drogues IV, l’âge (patients non vaccinés dans l’enfance) et le diabète. Les principales voies d’inoculation sont les accidents de moto, les piercings, l’acuponcture et les IM. Après inoculation les symptômes débutent généralement après 8 jours: myalgies, rigidité musculaires avec spasmes, trismus, dysphagie voir opisthotonos. Ils peuvent parfois faire évoquer une myasthénie, une PF à frigore, un botulisme, un syndrome malin des neuroleptiques, une hypocalcémie. Une PCR sur la plaie ou le pus fera le diagnostic rapidement. La prise en charge est bien sur hospitalière. Enfin, la prévention passe par une vaccination systématique pour obtenir une couverture vaccinale maximale.

4/ Oncologie

Après le dépistage du CCR sur ADN dans les selles, voici une étude évaluant la recherche d’ADN tumoral sur prise de sang périphérique. Dans cette étude de cohorte, les patients ont passé une coloscopie et eu une recherche sanguine d’ADN tumoral. La sensibilité pour un CCR était de 79.2% et la spécificité pour un “cancer avancé” de 91.5%. La VPP était de 15.5% et la VPN de 90.8%. Enfin, pour les lésions pré-cancéreuses, la sensibilité n’était que de 12,5% ce qui était trop faible pour être retenu.

5/ Endocrinologie

On avait parlé de la prise en charge des personnes transgenres en 2022. Cet article aborde les l’hormonothérapie féminisante d’affirmation du genre (fGAHT). L’estradiol oral est initié à 2 mg/j pendant 2 semaines puis peut être augmenté à 4 mg/j. Le valérate d’estradiol parentéral est prescrit à 10 mg/semaine et l’estradiol transdermique, avec le plus faible risque thrombo-embolique, à la dose de 0,1 à 0,2 mg/24 heures. Des traitements complémentaires sont souvent utilisés tels que la spironolactone 50-100mg, 2 fois par jour, le finastéride 1-5mg/j ou le leuprolide entre 11,25 et 22,5 mg/3 mois. Les changements physiologiques apparaissent en quelques semaines et se stabilisent vers 2 ans de traitement. La cible d’oestradiol est entre 370 et 730pmol/L et celle de testostérone inférieure  à  1,7nmol/L. Biologiquement, l’hémoglobine et l’hématrocrite seront abaissées, et l’évaluation du DFG est difficile, l’utilisation du genre féminin pouvant sous estimer de 30% le DFG (préférer idéalement les formules avec cystatine).

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Passez de bonnes vacances et à bientôt !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Cardio-vasculaire

On en parle régulièrement (ici ou là), voici une revue systématique comparant un traitement invasif ou conservatif dans les syndromes coronaire aigus du sujet âgé de plus de 70 ans. Il y a eu 8 ECR inclus correspondant à 3000 patients âgés d’environ 82 ans. Il n’y avait pas de différence de mortalité globale entre les patients avec traitement invasif ou médical seul, mais ceux avec traitement invasif avait un taux moindre de récurrences d’infarctus et de revascularisation au prix d’un sur-risque hémorragique (NNH=49).

2/ Violences

L’USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage des violences intra-couple, et recommande un dépistage avec un garde B, mais trouve des preuves insuffisantes pour dépister celles chez le sujet âgé ou autre population vulnérables. D’après la revue systématique associée, il n’y a pas de bénéfice direct du dépistage sur les violences ou la dépression des personnes victimes en essais randomisé, et les interventions auprès de personnes victimes de violences ont une efficacité/inefficacité variant selon les études, avec quelques études efficaces notamment pendant la grossesse. Vu l’absence de risques du dépistage, l’USPSTF tend quand même à recommander ce dépistage. Les tests utilisés pour le dépistage : concernant les évènements “en cours”, le OVAT semble être le plus efficace avec une Se de 87% et une Sp de 83% (validé aux urgences), et concernant les évènements passés,  le HARK a une Se de 80% et une Sp de 95% (développé en MG) et le WAST a une Se de 87% et une Sp de 89% (mais un peu plus long).

3/ Pédiatrie

Le BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la nutrition pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 5 ans.

Concernant la grossesse, 0,4mg d’acide folique jusqu’à 12 SA est recommandé, sauf si antécédent familial ou de grossesse précédente avec malformation congénitale, diabète de type 1 ou 2, hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie ou autre hémolyse), inducteurs enzymatique (VIH, anti-épileptiques) . De la vitamine D est recommandée (400UI/j) d’octobre à mars ou toute l’année si facteurs de risque (peau noire par exemple). L’huile de foie de morue et les multivitamines ne doivent pas être prises, notamment car elles peuvent contenir de la vitamine A (rétinol), cependant il y a possibilité de prendre les associations “vitamine D, acide folique, vitamine C”. La vitamine B12 peut être supplémentée chez les patients avec régime végan. Enfin, il n’y a pas de raison de peser les patients systématiquement (sauf diabète, vomissements gravidiques etc…)

Chez l’enfant, la vitamine D est recommandée à 400UI/j jusqu’à 5 ans, les vitamines A et C de 6 mois à 5 ans en cas d’allaitement maternel et de 12 mois à 5 ans si allaitement artificiel. En effet, les laits artificiels sont enrichis en vitamines A et C, et ces laits ne sont pas recommandés après l’âge de 1 an! Ces éléments (pas preuve de bénéfices de la vitamine D après 5 ans ni du lait artificiel après 1 an) sont concordants aux données de la science. De façon un peu moins justifiée, selon eux, la diversification est à débuter aux alentours de 6 mois. Entre 1 et 5 ans, les enfants doivent avoir 3 repas équilibrés par jour et 2 collations saines, du lait et/ou de l’eau (pas de soda, pas de jus ou maxi 150ml/j de jus de fruits).

4/ Vaccins

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination contre le Zona, accompagné d’une infographie basée sur l’étude princeps dont on avait parlé ici. Les principales limites évoquées sont l’absence d’études chez le moins de 70 ans (et donc chez les plus de 18 ans avec facteurs de risque, comme énoncé dans les recos), et l’absence d’étude médico-économiques considérant le prix des 2 doses de vaccin (à une époque où il semble difficile de trouver des financements pour les activités médicales nécessaire à la survie du système de santé français).

5/ Endocrinologie

Voici un article de “perspectives” en diabétologie revient sur les dépistages. En effet, il parcourt la littérature et confirme que le dépistage de l’insuffisance cardiaque et de l’AOMI chez les patients diabétiques asymptomatiques n’est soutenu par aucun critère de “dépistage” et pas aucune donnée scientifique. Concernant l’AOMI, c’est en effet ce qui est recommandé dans les dernières recos de la société américaine de diabétologie.

Cet essai randomisé du JAMA internal medicine concerne la déprescription chez des patients diabétiques de plus de 75 ans avec une HbA1C < 8% et des sulfamides ou de l’insuline. L’étude a comparé une intervention de 45minutes auprès de médecin sur la déprescription “seule” ou associé à une fiche de pré-visite informant les patients sur la déprescription et la décision partagée. Après 6 mois, les patients du groupe avec pré-visite ont davantage bénéficié d’une déprescription que les autres (15,8% vs 9%) et cela persistait à 12 mois (22% vs 16%).

Le cagrilintide est un analogue de l’amyline qui induit une perte de poids. Il est testé en association avec le semaglutide (CagriSema injectable 1 fois par semaine) versus placebo dans l’étude Redefine-2 chez des patients diabétiques avec un IMC > 27. A 68 semaines, la perte de poids a été de 13,7% sous CagriSema et de 3,4% sous placebo et l’Hba1C a baissé de 1,8% versus 0,4%. Concernant les effets indésirables, il y avait 72% vs 34% de troubles digestifs, 6% vs 3,4% d’hypoglycémie cliniquement significatives, et un signal de 4 décès (0,4%) sous CagriSema versus 0 (liés à des causes diverses: cancer du pancréas, mort subite, suicide et autre cause non cardiovasculaire). La même étude a été réalisée chez les patients non diabétiques et la baisse de poids a été de -20,4% vs -3%. Les effets indésirables étaient dans des proportions similaires avec 80% vs 40% de troubles digestifs, et il y a eu 2 décès dans le groupe CagriSema (suicide et cancer) et aucun dans le groupe placebo.

Le JAMA a publié une revue sur le diagnostic et le traitement du diabète de type 2. Mis à part les grands tableaux de synthèse, il n’y a pas grand chose de neuf et c’est très proche de ce que disent les recommandations. On retiendra: que le traitement “intensif” (inférieur à 6,5% ou 7,5% selon les études) peut réduire les complications microvasculaires, ne semble pas avoir d’efficacité claire sur les complications macrovasculaires et ne réduit pas la mortalité. Les cibles selon différentes recos sont les suivantes et seuls l’American college of physicians et le département des vétérans ont des cibles moins strictes, conformément à ces données.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Commençons avec les analogues du GLP-1 et du GLP-1/GIP (Wegovy : sémaglutide, Saxenda : liraglutide, et Mounjaro : tirzépatide) qui peuvent désormais être prescrits par les médecins généralistes dans le cadre de leur AMM dans l’obésité (IMC >30 ou > 27 avec une complication) en 2ème ligne après des interventions hygiéno-diététiques et comportementales. Ils ne sont pas remboursés. Ils s’introduisent à faible dose, puis sont augmenté progressivement selon la tolérance et l’objectif pondéral. On rappelle les risques de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique et de grossesses chez les femmes sous contraception orale.

L’ANSM alerte également sur les intoxications aux produits à base de CBD. D’après des analyses, les concentrations en CBD sont différentes de celles indiquées sur l’étiquetage 8 fois sur 10. Les effets indésirables peuvent survenir quelle que soit la voie d’administration et sont liés à la présence de THC ou de cannabinoïdes de synthèses : fatigue, somnolence, troubles digestifs, céphalées  anxiété, hallucinations, perte de connaissance, convulsions…

2/ Grossesse

La HAS rejoint l’académie de médecine en se prononçant en faveur d’un dépistage généralisé du CMV pendant la grossesse. On voit aussi que jusque-là, seules les sociétés savantes de 3 pays (en Italie, Israël et Grèce) recommandent ce dépistage. La reco HAS reprend point par point l’avis rationnel du HCSP qui concluait à la non recommandation de ce dépistage en systématique vu l’absence de bénéfice démontré d’un point de vue médico-économique, l’absence de traitements ayant démontré un bénéfice dans un essai clinique de bonne qualité et l’absence de protection conférée par des IgG présentes en début de grossesse. Bref, malgré tout cela, la HAS recommandé un dépistage chez toutes les femmes enceintes au 1er trimestre par une sérologie IgM, IgG +/- test d’avidité si IgG+, ensuite, sérologie répétée toutes les 4 semaines si IgG+ jusqu’à 16SA. Le traitement à mettre en place est le valaciclovir 8g/jour (16cp/j) jusqu’à réalisation de l’amniocenthèse qui tranchera sur la poursuite ou non du traitement (c’est bien sûr hors AMM normalement, l’AMM dans le CMV ne concernant que les prophylaxies après transplantation d’organe).

3/ Infectiologie

En ville, il est impossible d’initier les traitements par vancomycine ou fidaxomicine dans le traitement des infections à clostridium difficile. Voici donc un nouveau traitement qu’on ne pourra pas réaliser non plus! Cet essai randomisé a évalué la transplantation de microbiote fécal versus vancomycine dans une étude de non infériorité. L’absence de récurrence à 2 mois a été mise en évidence chez 66% des patients avec transplantation de microbiote fécale versus 61% avec vancomycine , sans différence d’effets secondaires. Les auteurs plaident pour que ce soit le traitement de 1ère ligne !

4/ Mode de vie

On avait abordé plusieurs fois le jeune intermittent, notamment [ici](https://www.medicalement-geek.com/2025/06/La Cochrane encore, avait étudié l’efficacité du jeûne intermittent dans la survenue des maladies cardiovasculaires. Ils ne retrouvent pas de données suffisante pour conclure sur des critères cardiovasculaires mais confirment de façon concordante avec d’autres publications que le jeûne intermittent peut permettre une réduction pondérale de façon similaire à une restriction calorique (on en avait parlé ici et là) ). Voici une nouvelle revue systématique publiée dans le BMJ, qui évalue le jeûne intermittent, versus régime avec restriction calorique ou sans, sur des critères de jugement métaboliques. Ainsi 99 études incluant 6500 patients ont été analysées. Par rapport à un régime avec restriction calorique en continue, le jeune intermittent réduisait davantage le poids de -1,3kg. Par rapport au jeune intermittent selon les heures de la journée, jeûner un jour sur 2 réduisait davantage le cholestérol.

5/ Pneumologie

Une étude originale a été publiée et concerne les BPCO instables. A partir des bases de données d’une assurance, et en utilisant du machine-learning, les auteurs ont pu identifier des 2,6 millions de patients atteints de BPCO et parmi eux, il y avait 14% de patients non contrôlés (définis par la prescription de corticoïdes oraux au moins 3 fois dans l’année). On peut voir que les traitements de fond de ces patients étaient souvent non adaptés : 47% avaient soit aucun traitement de fond, soit une monothérapie, soit une bithérapie avec corticoïdes inhalés…

6/ Endocrinologie

Il y a peu de comparaisons directes entre aGLP1 et iSGLT2 et dans SUSTAIN-8 il n’y avait pas de critères cliniques. Cette étude est un essai émulé comparant le semaglutide ou le dulaglutide avec l’empagliflozine à partir de bases de données ambulatoires et hospitalières américaines. Il y a eu 8000 patients dans chaque groupe et les auteurs ont comparé la survenue d’évènements cardiovasculaires avec un suivi de 2,3 ans en moyenne. Globalement, il n’y avait pas de différence de survenue d’évènements cardiovasculaires ou de mortalité entre les 2 classes testées. De façon exploratoire, on voit cependant un risque d’AVC légèrement inférieur sous semaglutide par rapport à l’empagliflozine (NNT= 675 patients par an).

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Exercice médical

Dans cette étude japonaise, les auteurs ont établi une liste de soins de faible qualité : expectorants, antibiotiques et codéine dans les infections respiratoires hautes, prégabaline dans la lombalgie, vitamine B12 dans la neuropathie diabétique, réalisation de plus d’une DMO par an, dosage de la T3, dosage de la vitamine D sans maladie particulière, infiltrations dans la lombalgie et endoscopie digestifs avant 50 ans sans signe d’alarme. Les auteurs ont étudié les caractéristiques des médecins prescripteurs de ces soins de faible qualité par rapport aux non prescripteurs. Ils étaient plus âgés, n’avaient pas été “certifiés” après leur diplôme de médecine, avaient des patientèles plus importantes.

2/ Pharmacovigilance

L’équipe d’EPIPHARE a publié dans le BMJ ses résultats sont nous avions parlé ici. On y retrouve le risque de 1 méningiome nécessitant un traitement chirurgical pour 67 000 patientes traitées par désogestrel pendant plus de 5 ans, sachant que le risque n’était plus augmenté 1 an après l’arrêt du désogestrel. Il n’y avait pas de sur-risque mis en évidence avec le lévonorgestrel.

On reste sur les contraceptions avec un maintien des recommandations concernant l’implant contraceptif publiées par l’ANSM. Toujours, 3-5cm sous le sillon bicipital et à 8-10cm de l’épicondyle médial du coude. Depuis les mesures de réductions du risque de migration en 2020, le taux de migration estimé est passé de  2,60 à 0,73 /100 000 implants vendus.

3/ Infectiologie

Parce qu’on cherche toujours à traiter la grippe, un essai randomisé chinois incluant 700 patients, à comparé l’onradivir au placebo et à l’oseltamivir dans la grippe non compliquée. Le critère de jugement était le temps pour soulager les symptômes. Ce temps a été de 38 heures sous onradivir, de  42h sous oseltamivir (pas de différence significative) et de 63h sous placebo, soit une réduction significative de 24h de symptômes. Bref, on ne va encore une fois pas en faire grand chose, et il y avait davantage d’effets indésirables de type diarrhée sous onradivir (50% versus environ 20% dans les 2 autres groupes).

4/ Oncologie

Le BMJ insiste sur une augmentation des cancers colo-rectaux précoces, chez les sujets de moins de 50 ans, et qui deviendraient la 1ère cause de décès précoces d’ici 2030. Les symptômes sont souvent minimisés, mis sur le compte hémorroïdes ou de troubles fonctionnels intestinaux, ce qui conduit à des cancers découverts à des stades avancés. Les principaux symptômes sont en effet des rectorragies, beaucoup plus fréquentes que chez les cancers découverts après 50 ans. Contrairement aux recos françaises pour lesquelles le FIT n’est pas indiquée en cas de symptômes et  où une coloscopie est indiquée d’emblée, les britanniques recommande de guider l’adressage par un FIT avant 50 ans si trouble du transit persistant, rectorragie, douleurs abdominales, anémie inexpliquée après 60 ans. En cas de masse, le FIT n’est pas requis avant avis, et il est peu contributif en cas d’anémie ferriprive. Avant adressage, il est également recommandé de réaliser une NFS, et une calprotectine fécale (toujours pas remboursée si c’est une MG qui prescrit en France, il faut une prescription par un gastroentérologue ou un pédiatre…..)

5/ Nutrition

On se rappelle des recos HAS non applicables en vraie vie concernant la dénutrition. Une revue du NEJM aborde la dénutrition des sujets âgés. Elle est favorisée par la réduction de la sensation de faim, des troubles physiques (problème pour mâcher, troubles neurologiques comme des tremblements ou un déficit, arthrose des mains, démence, dépression). Le diagnostic repose, d’après du GLIM sur la présence d’un critère phénotypique (perte de poids, IMC faible et réduction de masse musculaire), et d’un critère étiologique (réduction des apports par malabsorption ou mal digestion,  ou maladie/inflammation). Après 70 ans, le seuil d’IMC est 22kg/m² et 20kg/m² pour la dénutrition sévère. Le MNA est un outil de dépistage évaluant le risque de dénutrition (si < 12) qui est ensuite confirmée avec les critères GLIM. Les auteurs disent que l’albumine et pré-albumine ne devraient pas être utilisés comme marqueurs nutritionnels. L’apport d’énergie recommandé par jour est estimé à 30kcal/kg/j et 1g/kg/j de protéine est recommandé. Il faut donc estimer selon ce que les patients mangent pour adapter au cas par cas la supplémentation.

6/ Diabétologie

Dans une étude de cohorte rétrospective 80 000 patients sous metformine ont été appariés et comparés 80 000 sous inhibiteurs de SGLT2. Les auteurs ont trouvé que le risque de démence était réduit avec iSGLT2 (NNT =20 à 10 ans, 4% vs 9%), et il y avait également une mortalité globale réduite significativement (NNT= 11 à 10 ans). C’est donc intéressant, surtout sur la mortalité globale, mais comme toujours, il y a souvent un biais d’indication et les patients les plus fragiles ont souvent moins de “nouveaux traitements”.

On avait parlé de l’insuline hebdomadaire icodec. Voici l’essai Combine-1 qui compare l’insuline icodec à une association icodec+ semaglutide hebdomadaire (IcoSema) ! Après 1 an , les patients du groupe IcoSema avaient une HbA1C abaissée de -1,55% versus 0,89% dans le groupe icodec seul, avec un risque d’hypoglycémie cliniques inférieur sous IcoSema (0,14 épisodes par personne par an versus 0,63). Les effets indésirables survenaient chez environ 40% des patients dans les 2 groupes et étaient essentiellement des troubles digestifs.

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1/ Cardiovasculaire

Les multivitamines! On en avait parlé ici déjà. Voici un nouvel essai randomisé qui a testé les multivitamines  (A, B1, B6, B9, B12, C, D, E, K, calcium, zinc, magnésium, iode etc…) versus placebo chez des patients diabétiques avec coronaropathie. Bon, sans grand surprise, cela n’a pas d’effet cardiovasculaire.

On a également parlé pas mal de fois du clopidogrel ou du ticagrelor en anti agrégation plaquettaire prolongée à la place de l’aspirine en prévention secondaire. Voici la revue systématique publié dans le BMJ, incluant les 5 essais testant les inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) versus aspirine en prévention secondaire chez les patients ayant eu une angioplastie. Avec iP2Y12, les patients avaient moins d’évènements cardiovasculaires sur critère composite (NNT= 80) mais aussi une réduction significative des AVC et des infarctus, et il n’y avait pas de différence sur les saignements majeurs ou digestifs. Bref, il ne serait pas étonnant que les prochaines recos évoluent en ce sens.

 2/ Oncologie

Une nouvelle étude de cohorte a déterminé les capacité diagnostiques des tests à ADN multi-cible dans les selles. Ainsi, par rapport à la coloscopie, la sensibilité des tests à ADN est de 79% pour détecter un cancer et la spécificité de 92% pour détecter un cancer avancé. La VPP pour un cancer avancé est e 16% et la VPN pour exclure un cancer avancé est de 91%. Ces données sont concordantes avec ce qu’on avait trouvé ici.

Dans le dépistage du cancer du col de l’utérus, cet essai randomisé a comparé un rappel téléphonique seul à un rappel téléphonique avec envoie d’un kit d’auto-prélèvement par courrier chez des patientes non à jour du dépistage. A 6 mois de l’intervention,  17% des patientes avaient réalisé un test dans le groupe rappel téléphonique seul, versus 40% en cas d’envoi du kit. Cela semble donc une stratégie intéressante pour favoriser le dépistage chez des patients non à jour.

3/ Rhumatologie

L’article qui va faire se poser des questions de la semaine concerne les infiltrations dans la gonarthrose. C’est une étude de cohorte avec appariement de patients, ayant comparé les patients n’ayant pas eu d’infiltrations, ceux ayant eu des infiltrations d’acide hyaluronique et ceux ayant eu des infiltrations de corticoïdes. Les auteurs retrouvent que ceux ayant eu une injection de corticoïdes avaient une progression plus rapide de l’arthrose par rapport à ceux qui ont eu de l’acide hyaluronique ou aucune injection d’après le score WORMS qui est un score d’IRM. Les 2 types d’injections étaient associés à une réduction de la douleur. On ne peut pas dire grand chose au final comme ce n’est pas un essai randomisé: est ce que le recours aux corticoïdes était plus fréquent chez les patients qui s’aggravaient et avaient donc une progression plus élevée? Bref, rappelons que les essais randomisés ne montrent pas de bénéfices cliniques à l’acide hyaluronique et les infiltrations de corticoïdes sont aussi discutées (cf ici).

Après l’efficacité plus que modeste du méthotrexate 15mg/semaine dans la gonarthrose (cf ici), un nouvel essai randomisé s’y essaye. Cette fois c’est net, pas de différence ni sur l’EVA ni sur les synovites à 1 an. Globalement, il n’y avait pas d’avantage d’effet indésirables dans le groupe MTX, mais il y avait quand même 19% de cytolyses versus 9% dans le groupe placebo. Aller, on oublie donc le MTX dans l’arthrose!

4/ Hépatologie

Le BMJ fait un point sur l’hépatite B. La transmission est essentiellement materno-foetale dans le monde, mais principalement horizontale par voie sexuelle ou IV dans les pays occidentaux. La mesure de prévention principale repose sur la vaccination des nourrissons. Le dépistage est recommandé chez les patients à risque (usagers de drogues injectables, patients avec VIH ou immunodéprimés, contact à risque ou personne atteinte dans le foyer, migrants, partenaires sexuels multiples, travailleurs en santé, population carcérale). La maladie évolue en plusieurs phases : la phase d’hépatite aiguë et la phase de réactivation  au cours de la phase chronique (elle même définie par 6 mois d’AgHbS positifs) sont les moments les plus propices à initier un traitement. Le bilan d’hépatite B chronique comprend NFS, bilan hépatique complet, albumine, Ag-Hbe, Ac-HbE, quantification de l’ADN du virus de l’hépatite B, charge virale VHB, recherche d’hépatites A, C, D. L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique peut se faire avec le Fib-4. Pour le traitement dont l’objectif est de réduire le risque de cirrhose, de décompensation et de CHC, on laissera le spécialiste gérer…

On parlait récemment de la MASH et du semaglutide, c’est maintenant un essai randomisé évaluant la dapagliflozine dans cette pathologie hépatique. Après 48 semaines, la MASH a régressé chez 53% des patients sous dapagliflozine vs 30% sous placebo (NNT= 5), et il y a eu une résolution chez 23% des patients versus 8% (NNT= 7). Il n’y avait pas plus d’effets indésirables dans le groupe dapagliflozine. On a donc 2 traitements efficaces pour ralentir la progression de la MASH, à suivre.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Cardiovasculaire

On avait parlé du Zilebesiran il y a quelques temps. Voici un essai le randomisant versus placebo en ajout d’une monothérapie par indapamide, amlodipine ou olmesartan. L’ajout du Zilebesiran permettait une baisse de 12mmHg, 9.7mmHg et 4.5mmHg, respectivement. Il y avait un sur-risque d’hyperkaliémie (NNH= 27), d’hypotension (NNH=46) et d’insuffisance rénale aigu (NNH= 30) évoluant favorablement sans intervention médicale. Cette fois ci, pas de décès dans l’étude.

Une étude chinoise a inclus des patients à haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire et les a randomisés en soins courant versus une intervention de santé mobile incluant une évaluation du risque CV et l’établissement de cibles personnalisées sur une décision partagée, des vidéos de promotion de la santé, un suivi avec feedback réguliers et des activités ludiques permettant d’améliorer la motivation. Avec tout ça, les patients du groupe intervention réduisaient davantage leur risque cardiovasculaire à 10 ans calculé par le score ASCVD après 1 an d’intervention ( -6% versus - 3%), leur PAS (- 23mmHg vs  -15mmHg), le nombre de fumeurs (-3% vs -0.6%) et le taux de personnes inactives (-3% vs +1.3%). Ces interventions de santé mobile pourraient donc être utiles, encore faut il ne pas arrêter de les utiliser après 2 semaines…

Beaucoup de patients vivant avec le VIH (PVVIH) sont à haut risque cardiovasculaire, à cause de l’inflammation chronique évaluable par le nadir des CD4, le rapport CD4/CD8, l’ancienneté du VIH ou à cause des traitements qui ont été pris. L’étude Reprieve, avait démontré un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de la pitavastatine 4mg avec un NNT de  400 patients par an chez des PVVIH de plus de 40 ans à risque intermédiaire (90% des patients avec un ASCVD entre 0% et 7.5%. Ainsi, des recommandations ont été publié sur la prescription de statines chez ls PVVIH avec une indication de traitement dès que le risque dépasse 5% à 10 ans, comme le montre la figure ci dessous. Le dernier point de vigilance concerne les interactions médicamenteuses. Il n’y en a pas de décrites avec la pitavastatine, et pour l’atorvastatine/rosuvastatine, attention aux inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir ou cobicistat qui augmentent les concentrations, pouvant soit les contre indiquer soit restreindre l’utilisation aux faibles dosages. (Pour info la pitavastatine / Lippiza n’est pas remboursée en France, malgré un bénéfice en prévention secondaire dont nous avions parlé ici)

2/ Infectiologie

La HAS et la SPILF ont mis à jour leurs recommandations de prise en charge de l’otite moyenne aigue de l’enfant. En pratique pas de changement majeur. Ce document ne valide pas le streptatest sur otorrhée pour adapter l’antibiothérapie comme vu ici. Retour en arrière également sur l’âge seuil pour une abstention thérapeutique/prescription différée si peu symptomatique car c’était passé à 6 mois, comme au Royaume Uni par exemple, et les auteurs remettent ici un âge seuil de 2 ans. Le traitement est donc de 10 jours avant 2 ans et 5 jours après 2 ans sauf si récidive ou otorrhée auquel cas c’est 10 jours. L’amoxicilline est l’antibiotique à prescrire, sauf si otite-conjonctivite auquel cas c’est amoxicilline+ acide clavulanique. On note un paragraphe sur le fait d’éviter les AINS servant uniquement en cas de douleur malgré paracétamol mais pas pour “faire baisser la fièvre”, ni en cas d’infection ORL sévère ni en cas de varicelle.

Une nouvelle revue systématique du BMJ concerne les traitements du COVID non sévère. Le nirmatrelvir-ritonavir et le remdesivir réduiraient le risque d’hospitalisation (NNT=40 et 48 respectivement. L’azythromycine réduit la durée des symptômes de  4 jours. La doxycycline réduit le temps d’hospitalisation (mais un COVID non sévère n’est pas sensé être hospitalisé). Le molnupiravir et les corticoïdes oraux pourraient réduire le risque d’hospitalisation, mais c’est pas sur…

3/ Ophtalmologie

Le JAMA a publié une revue sur les uvéites. Elles peuvent être infectieuses (toxoplasmose, herpès, tuberculose, VIH…) ou non-infectieuses, favorisées par l’environnement ou la mutation HDL-B27, mais globalement la majorité est soit idiopathique, soit associé à une maladie auto-immune comme la SPA ou le Behçet si origine Turque. Cliniquement l’oeil est rouge, douloureux avec une baisse d’acuité visuelle et photophobie. On peut voir un cercle péri-kératique, des synéchies, un hypopion et des précipités kératiques. Il faut adresser à l’ophtalmologue pour le diagnostic précis et la prise en charge initiale. Le traitement repose sur des corticoïdes locaux +/- oraux et par un traitement spécifique (antibiotiques, antiviraux… selon la cause). Pour un 1er épisode d’uvéite antérieure aigue, aucun bilan n’est recommandé. Dans les autres cas (récidive ou uvéite intermédiaire/postérieure/panuvéite), le bilan dépend essentiellement des autres symptômes. Globalement il comprend : NFS, CRP, ionogramme, ECBU, facteur rhumatoïde, ECA, HLA-B27, sérologies VIH, syphilis, PCR chlamydia, RXT et selon sérologie toxoplasmose, Lyme, IRM sacro-iliaque et autres imageries localisées.

4/ Rhumatologie

Cet article aborde l’utilisation du dénosumab dans l’ostéoporose. Tout d’abord, les bisphosphonates sont le traitement de 1ère intention, et il n’est pas démontré qu’il y ait un bénéfice à switcher vers du dénosumab après 3-5 ans de bisphosphonates quand il y a des récidives de fractures ou une perte persistante de minéralisation osseuse. L’efficacité du dénosumab porte sur une réduction des fractures de hanches et vertébrales à 3 ans de traitements chez des femmes de plus de 60 ans à 75% en prévention primaire. Elle n’est pas étudiée au delà de 3 ans dans les essais randomisés (mais les patients étaient suivi jusqu’à 7-10 ans) et il y a un sur-risque de fractures à l’arrêt du traitement. Ainsi, la dernière injection de dénosumab, il est recommandé donner des bisphosphonates en relai (1 injection de zoledronate 6 mois après la dernière injection de dénosumab, par exemple).

5/ Diabétologie

Des recommandations concernant la stéatose hépatique (MASLD: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) ont été publié par la société américaine de diabétologie, car elle peut se compliquer de MASH (Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis), de CHC et de cirrhose. Elle est définie par une stéatose hépatique associée à 1 syndrome métabolique clinique ou biologique, sans prise significative d’alcool (sinon ça devient une ALD: metabolic dysfonction and alcohol liver disease ou juste une ALD en l’absence de syndrome métabolique associé). Chez les patients atteints de diabète de type 2, un pré-diabète ou ayant une obésité + 1 FDRCV, les auteurs recommande une évaluation du risque de fibrose et un dépistage par FIB-4 (âge, asat, alat, plaquettes) avec un seuil de 1,3. Si c’est normal, à refaire tous les 2 ans, si c’est anormal une mesure de l’élastométrie (Fibroscan) est nécessaire. Mais si indisponible (car on manque de gastro…), une mesure sanguine “ELF” est indiquée avec un seuil de 9,8. Si c’est inférieur, on refait refera un suivi tous les 2 ans, et si c’est supérieur, l’avis spécialisé est indispensable. Enfin, si un FIB-4 est supérieur à 2,67, un avis gastro est également nécessaire directement. Les implications thérapeutiques sont tout de même limitées. En cas de MASLD sans risque élevé de fibrose, les RHD réduisent l’aggravation et en cas de fibrose, le traitement repose essentiellement sur les RHD également. En cas d’obésité ou de diabète, des analogues du GLP-1 (notamment le semaglutide) ont montré une réduction de la progression et sont donc indiqués si un traitement est mis en place.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Exercice médical

Cet article du NEJM-AI a demandé à 300  non-spécialiste de classer des conseils médicaux générées par une IA ou par des médecins et de les classer en “bonne qualité” et “mauvaise qualité”. Les participants ne faisaient pas la différence entre IA ou médecin, mais semblaient préférer les réponses de l’IA. Les réponses de “mauvaise qualité” de l’IA étaient aimées autant que celles des médecins, et les participants étaient prêts à suivre les conseils de l’IA même s’ils pouvaient être dangereux ou conduire à des actes inutiles… Bref, tout ça va causes des problèmes à un moment…

Cet article qui était passé sous les radars étudie le niveau de preuve des principaux traitements prescrits en France, au Royaume Uni et aux Etats Unis. Déjà, il est intéressant de voir que le traitement n°1 en France est le paracetamol, qui est à la 14è et 115è place dans les 2 autres pays, et il y a de nombreuses discordances de intéressantes dans le classement des molécules! Sur l’objectif de réel, on voit que quasiment toutes les molécules ont un bénéfice prouvé dans au moins 1 de leurs indications (sauf quelques un comme le phloroglucinol et la vitamine D où une absence de bénéfice est démontré…), mais on voit aussi que pour la moitié de leurs indications, il n’y a pas de données….

2/ Cardiologie

Cet article de cardiologie aborde les extrasystoles ventriculaires (ESV) asymptomatiques. Selon les auteurs cardiologues, tout épisode d’ESV, même asymptomatique nécessite un bilan médical pour rechercher des red flags permettant de suspecter une cardiopathie sous jacente ou d’évaluer le risque ultérieur de complications. L’ECG recherchera notamment un QT court ou long, un Brugada (ST élevé suivi d’une inversion de l’onde T en V1-V3), des ondes T négatives, une HVG électrique, un trouble de conduction ou des ondes Q significatives. Le Holter ECG évaluera ensuite la fréquence. Enfin, l’échographie transthoracique est recommandée. Globalement, dans la majorité des cas, elles sont quand même bénignes (ETT normale, ECG normal par ailleurs et ESV monomorphes), et le fardeau pourra guider le traitement, le seuil pouvant être placé entre 5000 et 10000 ESV par jour (mais comme là on parlait d’ESV asymptomatiques…) Bref, le traitement symptomatique repose notamment sur les BB- cardio-sélectifs en 1ère ligne (bisoprolol ou metoprolol).

3/ Pneumologie

Et si on se renouvelait dans le diagnostic de la BPCO ? En effet, le diagnostic pourrait désormais ne pas reposer seulement sur une “obstruction spirométrique” en intégrant des critères radio-cliniques. En effet l’utilisation de ces nouveaux critères permet de diagnostiquer des patients avec un sur-risque de mortalité qui n’auraient pas été étiquetés BPCO selon les critères spirométriques seuls. La question qui va se poser, c’est : quelle est l’efficacité des traitements chez ces patients? car comme ce sont des nouveaux critères, ils n’étaient pas éligibles aux anciens critères “BPCO” utilisés dans les études…

Le NEJM revient sur le traitement de la crise d’asthme combinant salbutamol +  budésonide si besoin versus salbutamol si besoin chez des patients de plus de 12 ans avec un asthme non controlé en pallier 1 ou 2 (salbutamol ou salbutamol + CSI à la demande). Après 52 semaines, il y a eu un taux annuel d’exacerbation sévère de 0,15/an dans le groupe bithérapie à la demande, versus 0,32/an dans le groupe salbutamol seul. Il n’y avait pas de différence sur les effets indésirables modérés ou sévères. Mais la prise plus fréquente de CSI peut inquiéter. Les auteurs ont donc comparé les doses de corticoïdes systémiques reçues entre les 2 groupes. Les patients sous bithérapie recevaient au final 38mg d’équivalent prednisone en moins que ceux prenant le salbutamol à la demande, ce qui devait compenser les prises de CSI supplémentaires. Un point particulier dans la méthode de l’étude était qu’il était “totalement décentralisé et virtuel”, c’est à dire que les patients étaient contactés via internet, les réseaux sociaux etc, l’information faite en visio, les documents signés par internet, les produits envoyés par coursier aux participants et le suivi par une appli et des contacts en distanciel. Bref, cette étude est concordante avec celle similaire publiée en 2022.

4/ Psychiatrie

Cette revue systématique a évalué si les régimes alimentaires avaient une incidence sur les symptômes d’anxiété et de dépression. Les auteurs trouvent que des conseils concernant une restriction calorique chez des patients à haut risque cardiovasculaire pouvait réduire légèrement les symptômes dépressifs. Le résultat est d’une taille d’effet faible. Les régimes pauvres en graisse ou méditerranéen pouvaient avoir un bénéfice dans certains cas, mais la pertinence clinique de ces résultats est plus qu’incertaine. Aucun effet sur l’anxiété n’a été retrouvé.

5/ Infectiologie

Le BMJ publie une revue sur les urétrites à gonocoque. C’est une infection fréquente (30/1000 personne par année, mais touchant davantage les HSH et travailleurs du sexe), généralement symptomatique, mais il faut environ 8 jours pour que les symptômes apparaissent. Les symptômes sont généralement génitaux mais il y a une dissémination hématogène dans 3% des cas avec possiblement une oligoarthrite ou une triade synovite, arthralgie, polyarthralgies. Le diagnostic est posé suite à un prélèvement avec une PCR qui est le moyen le plus fiable avec prélèvement urinaire et selon le type de rapports anal, vaginal et pharyngé. Le traitement antibiotique proposé varie selon les sociétés savantes et est essentiellement guidé par le taux de résistantes augmentant. Ainsi, les recos européennes proposent 1g de ceftriaxone + 2g d’azithromycine, l’OMS: 250mg de ceftriaxone +1g d’azithromycine, les britanniques juste 1g de ceftriaxone, et le CDC américaine 500mg de ceftriaxone. La prise en charge passe aussi par l’éducation des patients, parler des mesures de protections, dépister les partenaires, rechercher s’il y a eu des violences et dépister les autres IST.

6/ Diabétologie

Cet essai randomisé a comparé les traitements de 2ème ligne après la metformine pour étudier si l’insuline glargine, le gliméipride, le liraglutide ou la sitagliptine réduisait le risque de troubles cognitifs. Aucune différence n’a été mise en évidence entre les différents traitements à 4 ans. Mais de façon exploratoire, le fait d’avoir une HbA1C plus basse était associé à des scores cognitifs très modestement meilleurs.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

Un article revient sur le risque d’anévrisme et de dissection aortique sous fluoroquinolone dans une étude de cohorte étudiant plus de 2 millions de prise de FQ appariée avec des prises de macrolides. La prise de FQ était associée à une augmentation du risque relatif d’anévrisme et de dissection de 50% , ce qui correspond à un NNH de 5100 patients par an (4.2 vs 2.2 pour 10 000 patients par an) . C’est donc particulièrement rare mais un peu plus fréquent que ce qui était décrit ici.

2/ Cardiovasculaire

On en a parlé plusieurs fois, faut il prendre les anti-HTA le matin ou le soir ? Voici la 3ème étude “BedMed” qui vient trancher, les 2 précédentes étant discordantes (cf ici et là). Cet essai randomisé a inclus 3 000 patients suivis pendant presque 4 ans et il n’y avait pas de différence dans la survenue du critère cardiovasculaire composite. Il y a une sous-étude qui ne concernait que les patients fragiles, âgés de plus de 80 ans (moyenne 88 ans), qui ne retrouve pas de différence non plus. On peut donc prendre ses traitements quand on préfère: matin ou soir. La principale différence entre les 2 essais qui ne montrent pas d’intérêt et celui qui montrait un intérêt réside dans les faits que les 2 essais négatifs faisaient prendre “tous” les antiHTA le matin ou le soir, alors que l’essai positif faisait prendre tout le matin versus “au moins 1 le soir”

Une étude intéressante a comparé l’amiloride à la spironolactone dans le traitement de l’HTA résistante. Une centaine de patients ont été randomisés et suivis pendant 3 mois. La baisse de PAS avec l’amiloride (5mg) a été de -13.6mmHg et -14.7mmHg pour la spironolactone (12,5mg), ce qui a permis d’établir la non infériorité de l’amiloride par rapport à la spironolactone. Cependant, avec un suivi de 3 mois seulement, c’est peu et les critères cardiovasculaires cliniques ne sont pas étudiés, et le nombre de patients était trop faible pour vraiment comparer les effets indésirables.

3/ Infectiologie

La HAS a modifié sa recommandation concernant le vaccin anti-HPV, en recommandant désormais le vaccin jusqu’à 26 ans en rattrapage, aussi bien chez les femmes que les hommes. C’est un alignement sur les recos américaines par exemple. C’est probablement pour une homogénéisation et cela réduire le risque de discrimination lié à l’orientation sexuelle. Ce qui est sûr c’est qu’au dessus de 30 ans, ce n’est pas cout-efficace (cf ici).

L’USPSTF a publié une recommandation et la revue systématique correspondante : ils recommandent le dépistage de la syphilis pendant la grossesse avec un rang A. Cependant, les auteurs n’ont trouvé aucune étude montrant que le dépistage réduisait le risque les complications materno-foetales… Sur les risques du dépistage, les auteurs recommandent un dépistage en 2 étapes, car il y a trop de faux positifs avec les tests en 1 seule étape (entre 0 et 65%). Sur la tolérance en cas de traitement, il y a 5% de réactions de Jarisch-Herxheimer. Bref, le rang A est peut être un peu élevé vu les études d’efficacité sur lesquelles ce dépistage repose.

4/ Gastro-entérologie

Cette étude de cohorte d’Annals of internal medicine évalue le risque de diverticulite selon le régime alimentaires. Avec un suivi de 400 000 patients-année et la survenue de 1500 cas de diverticulites, les auteurs trouvent que la consommation de fruits à coque n’était pas associée à une augmentation du risque de diverticulite. Les régimes “sains” type DASH (proche du régime méditerranéen) étaient associés à un plus faible risque de diverticulite (difficile d’avoir les chiffres absolus dans cet article…)

 5/ Psychiatrie

Un essai randomisé a été publié dans le Lancet et évalue la thérapie cognitive en pleine conscience chez les patients avec un épisode dépressif majeur modéré à sévère en échec d’une psychothérapie de 1ère ligne (12 séances, gratuite, organisé par le système de santé britannique). Les auteurs trouvent que la “mindfulness” réduit significativement les symptômes dépressifs de 2,49 points sur le PHQ-9 à 34 semaines (7,8 mois), et ce traitement aurait 90% de chance d’être coût efficace, et n’a pas d’effets indésirables décrits. Cependant, les auteurs disent que la différence minimale cliniquement pertinente est de 2,59 points sur le PHQ-9, l’étude ne montre donc pas de différence cliniquement pertinente.

6/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations concernant l’entorse du ligament collatéral (latéral externe) de la cheville. En gros, il va falloir 45min pour évaluer une entorse… on a rarement vu une reco aussi complexe pour un évènement aussi courant, probablement parce qu’il n’y avait pas de généraliste “non-médecin du sport” et qu’un seul urgentiste dans le groupe de travail. Il y a de nombreux tests tous décrits ici.

Ainsi, tout traumatisme de la cheville nécessite un avis médical ou kiné dans les 24 heures.

L’examen est d’abord subjectif pour évaluer le mécanisme, les antécédent d’entorse et la douleur, puis objective avec 1/ les critères d’Ottawa (grade A) 2/ si positif, les critères bernois : test indirect de provocation fibulaire (10 cm proximalement à l’extrémité de la fibula), test direct de provocation de la malléole médiale et test de provocation par compression du médio-pied vers l’arrière-pied (grade B), 3/ si encore positif, un test au diapason 128Hz à 10cm de l’extrémité distale de la fibula (grade C). S’il est positif c’est une indication à effectuer une radiographie “face, profil et 3/4”. L’ensemble de ces étapes est recommandé, entre 5 et 65 ans, pour réduire le risque de faux positif avec les critères d’Ottawa seuls. Après 65 ans le niveau de preuve est plus faible compte tenu du risque plus élevé de fractures.

Il est ensuite recommandé d’évaluer l’intégrité des ligaments latéraux de la cheville et de la syndesmose pour évaluer le garde de l’entorse. Il est dit que la classification en grade est controversée mais c’est quand même du grade A. L’intérêt serait de repérer les entorse de grade III (“atteinte structurelle importante du faisceau talo-fibulaire et du faisceau calcanéo-fibulaire”, cliniquement: il peut y avoir un tiroir antérieur). Sont aussi recommandés: la manoeuvre en 8 avec un mètre ruban pour évaluer l’oedème, Weight-Bearing Lunge Test (test de fente en charge) pour évaluer les amplitudes, Foot Lift Test pour évaluer la stabilité statique et Modified Star Excursion Balance Test pour l’équilibre dynamique. On peut ensuite demander aux patients des données auto-rapportées sur son activité, notamment avec le Cumberland Ankle Instability Tool qui évalue la stabilité de la cheville. Enfin, il faut évaluer les facteurs pronostic de mauvaise récupération, mais il est impossible de recommander particulièrement certains facteurs.

Il ne faut pas oublier d’éliminer les diagnostics différentiels: fractures, entorses de syndesmose, lésions du Chopard et du Lisfranc , ruptures tendineuses, luxations , fracture de fatigue, infections etc….

On passe ensuite à la synthèse de l’évaluation et à la recherche de drapeaux rouges. Il y a besoin de 5 figures pour les décrire, et c’est de l’avis d’expert… On retiendra:

• initialement: les critères d’Ottawa, une impotence majeure, un craquement ressenti, un oedème de l’avant pied, un signe de Thompson (rupture achiléenne ou une plaie), un trouble vasculo-nerveux

 - à la réévaluation à 7 jours et 21 jours : l’impotence persistante, la douleur persistante, l’oedème persistant, l’instabilité, des douleurs inflammatoires, l’absence d’amélioration avec la rééducation

• à 6 mois: une réévaluation est recommandée pour évaluer l’instabilité, notamment si 2 épisodes de récidives ou instabilité ressentie en 6 mois, incapacité de réaliser une activité quotidienne liée à une déficience de la cheville.

Sur le plan thérapeutique, pour les grade I et II, il est recommandé de réaliser le protocole RICE, même s’il est dit que le protocole POLICE est plus scientifique (Protection du pied, Optimal Loading=mise en charge du pied, Ice= glaçage, Compression, Elevation au repos), et que le protocole PEACE&LOVE serait mieux mais n’a pas de niveau de preuve suffisant, retenons surtout POLICE. Ainsi, une rééducation précoce, une contention souple pour 2 semaines maxi, des glaçages, un encouragement de la marche et des mobilisations passives sont recommandés conjointement (aucun élément n’est recommandé en monothérapie). Pour les grade III, une immobilisation de cheville est recommandée pendant 10 jours maxi puis, avec une attelle semi-rigide pour 2-6 semaines maximum. En phase chronique, c’est de la kiné (mobilisations et exercices) qui est recommandée. La cryothérapie, les ultrasons, la stimulation électrique, le laser et l’acuponcture ne sont pas recommandés comme traitement de phase chronique. La reprise du sport est possible selon le score Ankle-GO.

Bref, le plus “clair”, ça reste la figure qui n’est présente que dans l’argumentaire complet :

7/ Endocrinologie

Après les études concernant le tirzépatide versus placebo dans l’obésité, voici l’essai randomisé le comparant au semaglutide (surmount-5). Il y a eu 750 patients âgés de  45 ans et avec un IMC moyen de 39 qui ont été suivis pendant 72 semaines. Les patients sous tirzépatide ont perdu 20% de leur poids contre 14% sous semaglutide, 20% des patients des patients sous tirzepatide ont perdu plus de 30% de leur poids contre 7% dans le groupe semaglutide. Concernant les effets secondaires, ils étaient similaires entre les 2 groupes : 44% de nausées, 27% de constipation, 23% de diarrhées et 21% de vomissements quand même. Mais malgré ce bénéfice sur le poids, il n’y a toujours pas de bénéfice sur des critères cliniques cardiovasculaires.

C’est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

A l’heure des discussions autour du dépistage du cancer du poumon, cet article évalue les projections de risques de cancer radio-induits par TDM chez les patients. Dans le modèle statistique de l’étude, 90 millions de scanners ont été fait chez 60 millions de patients. Ils trouvent que 100 000 cancers seraient dus aux TDM, dont 10% chez les enfants, et que cela concernerait notamment des cancers pulmonaires, colo-rectaux, leucémies et du sein. Les hypothèses des auteurs vont jusqu’à dire que les cancers radio-induits pourraient correspondre à 5% de l’ensemble des cancers diagnostiqués. [édit: notons que la méthode et les résultats sont assez débattus ce qui rend difficile de connaitre la réelle fiabilité de ces résultats]

L’ANSM fait un point sur le vaccin vivant atténué Ixchiq contre le Chikungunya. En effet, il recommandé de ne pas le faire chez des patients de plus de 65 ans suite à 17 cas d’effets indésirables graves dont 2 décès. La campagne de vaccination à la Réunion ciblait justement les plus de 65 ans. Les moins de 65 ans avec comorbidités (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hépatiques et neurovasculaires) peuvent toujours être vaccinées. Une surveillance de 15min est recommandée après chaque vaccination et une fiche d’information est à remettre.

2/ Cardiovasculaire

L’obicetrapib est un traitement oral, inhibiteur sélectif de la cholesteryl ester transfer protein (inhibiteur de CETP) qui vise à baisser le LDL. Il a été testé dans un ECR du NEJM chez des patients en prévention secondaire ayant un traitement “maximal” mais un LDL > 1,0 g/L. Dès 3 mois, le LDL du groupe traitement baissait à 0,62g/L en moyenne alors qu’il restait stable à 0,96g/L dans le groupe contrôle. Si on s’intéresse à la sécurité, il n’y avait pas de différence d’effets indésirables. Les auteurs ne présentent pas de comparaisons, mais à 1 an, il y avait des évènements cardiovasculaires chez 4.2% des patients traités vs 5.2% dans le groupe placebo, et la mortalité toute cause était de 1.1% vs 1.4% respectivement. Affaire à suivre.

Le Lancet publie lui aussi son essai randomisé concernant l’obicetrapib, cette fois ci, soit en association à l’ezetimibe, soit seul, versus ezetmibe ou placebo (randomisation en 4 bras). Les patients avaient une maladie cardiovasculaire dans 70% des cas et leur LDL initial était d’environ 0,97g/L. A 3 mois, le LDL baissait de 46% avec la bithérapie, de 29% avec obicetranib seul, de 18% avec ezetimibe. Il n’y avait pas de différence concernant les effets indésirables et trop peu d’évènements cardiovasculaires à étudier.

Cet article de Circulation aborde le fait qu’un régime pauvre en sel agit par le même mécanisme d’action sur la tension que l’utilisation de diurétiques thiazidique. Il n’est donc pas nécessaire de demander à un patient de consommer moins de 5g/j de sel s’il est sous thiazidique, d’autant que cela peut augmenter les risques d’hyponatremie. On avait déjà parlé ici du fait que la restriction sodée n’était pas toujours très utile (ici et là)

3/ Pneumologie

On est un peu à court de traitement dans la BPCO sévère malgré une double bronchodilatation voire une trithérapie inhalée si hyper-éosinophilie > 300. Cet essai randomisé a étudié le mepolizumab, un anticorps monoclonal injectable, chez des patients BPCO avec exacerbation et éosinophiles > 300. Leur mMRC était majoritairement ≥ 2, avec un CAT à 19. Le traitement a réduit significativement les exacerbations : 0,80/an versus 1.01/an (et 0,13/an vs 0,20/an pour les EABPCO hospitalisées). Les EI étaient similaires entre les 3 groupes. Bref, concluons sur l’efficacité, c’est statistiquement significatif mais cliniquement, c’est peu, et même moins que ce que trouvait le dupilimab (cf ici).

Alors que le traitement par pression positive n’arrivait pas a démonter un bénéfice cardiovasculaire de façon stricte en ECR, une nouvelle revue systématique a été menée incluant des essais randomisés et non randomisés. Une fois encore, les auteurs trouvent que la CPAP en réduit pas ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale, mais une efficacité en études non randomisées. Le mélange des 2 permettant de trouver un effet significatif sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Les auteurs expliquent l’échec du traitement en essai randomisé parce qu’ils manquent de puissance, que les patients ne gardent souvent pas l’appareil plus de 4 heures par nuit et qu’en essai randomisé les patients sont souvent en prévention secondaire “donc c’est déjà trop tard”. D’un point de vu scientifique, les hypothèses sont d’abord posée via les études non randomisées puis doivent être confirmées par des essais randomisés compte tenu du risque de biais. Si les essais randomisés, analysée en méta-analyse, ne montrent pas de bénéfice alors qu’il y a plus de 5000 patients randomisés, il est possible qu’avec davantage de patients inclus les différences puissent être statistiquement significative, mais la pertinence clinique sera douteuse.

4/ Psychiatrie

Le BMJ a publié un essai randomisé incluant des patients ayant un syndrome de stress post-traumatique sortant de réanimation après avoir survécu à une maladie grave. Les patients étaient randomisés dans un groupe “thérapie d’exposition narrative” (thérapie utilisant la narration pour reconditionner la mémoire) ou prise en charge habituelle. La thérapie consistait en 3 RDV de 45min avec leur généraliste et 8 entretiens téléphoniques de 15min avec des IDE. Bien que la thérapie améliore significativement les symptômes anxieux de 5,4 points sur le PDS score à 12 mois, cela n’atteignait pas la pertinence clinique qui était de 6 points. Dommage… prévoir 3 RDV de 45min étaient une étude possiblement organisable pour certains patients au cabinet si c’était cliniquement pertinent.

La prévalence du burnout (définie comme épuisement émotionnel élevé (≥27) ou dépersonnalisation élevée  (≥10) ou l’accomplissement personnel faible (≤33) sur l’échelle de Maslach) était de 10% chez les internistes américains. On est loin des 44% de généralistes en BO et des 50% d’étudiants en médecine…

5/ Gynécologie

Le Jama internal medicine décrit les traitements non-hormonaux efficaces dans le traitement des troubles vasomoteurs de la ménopause d’après des essais randomisés. On trouve :

• les IRS qui réduisent les symptômes de 10 à 25% par rapport au placebo (paroxetine 7.5mg le soir, citalopram 10-30mg/j, escitalopram 10-20mg/j, venlafaxine 37,5-75mg/j et desvenlafaxine 100mg/j)

• le fézolinétant 45mg/j qui réduit les symptômes de 20-25% et nécessite une surveillance hépatique

-  les anti-épileptiques : gabapentine 300-800 x3/j (ou juste au coucher mais peu étudié) qui réduit les symptomes de 10-20%, et la prégabaline 75-150 x 2/j qui réduit les symptômes de 15-25%

• les autres traitements médicamenteux: oxybutinine 2.5-5mg x2/j qui réduit les symptômes de 30-50% et la clonidine 0,025-0,1mg/j qui réduit les symptômes de 10-20%

• les traitements non médicamenteux: la TCC (2h/semaine) qui réduit les symptômes de 15-25% et l’hypnose (45min/semaine) qui réduit les symptômes de 45-55%

Le JAMA publie une revue sur l’endométriose, qui concerne environ 10% des femmes et 25% de celles avec douleurs pelviennes chroniques. La douleur, les dysménorrhées et les dyspareunies sont présentes chez la majorité des patientes. Un diagnostic d’infertilité (pas de grossesse dans les 12 mois) concerne 20-25% des patients et 50% de ces dernières ont eu au moins 1 enfant . Il y a 4 formes endométriose:

• Superficielle : surface péritonéale de la séreuse des viscères abdominaux ou pelviens

• Profonde: qui pénètre la surface péritonéale pelvienne (les ligaments utéro-sacrés) ou infiltrent la musculeuse des viscères (intestin, vessie ou uretère).

• Les endométriomes: kystes ovariens avec glandes endométriales

• Extrapelvienne: lésinos hors du bassin pouvant toucher tout organe (paroie abdo, thorax, cerveau…)

La suspicion initiale repose sur la clinique. Puis l’échographie est l’examen de 1ère intention. Si l’échographie ne montre pas de signe d’endométriose profonde, extrapelvienne ou d’endométriome, le traitement de 1ère ligne repose sur une contraception oestro-progestative ou progestative associée à des AINS. Si ces signes sont présents, ou qu’il y a une infertilité, ou que l’infertilité est un enjeu pour la patiente ou que le traitement de 1ère ligne est inefficace, un avis gynécologique est nécessaire (mais le traitement de 1ère ligne peut quand même être débuté si besoin). L’avis gynécologique nécessitera une IRM pelvienne. La prise en charge pourra nécessiter des agonistes ou antagonistes de la GnRH, de la kiné pelvienne, des TCC, le recours à la PMA, une exploration ou un traitement chirurgical. Un certain nombre de conditions ont des symptômes similaires ou sont associées aux symptômes d’endométriose et peuvent co-exister et donc les prendre en charge qu’il y ait ou non une endométriose avérée (cf figure)

6/ Diabétologie 

L’American College of Physicians valide quelques indicateurs de qualité dans le suivi du diabète. On y retrouve, le suivi par HbA1C, le dépistage de rétinopathie, l’évaluation de la fonction rénale (DFG et RAC) et le traitement par IEC ou ARAII si coronaropathie, Les autres indicateurs ne sont pas de bonne qualité.

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1/ Pharmacovigilance

Voici un essai randomisé français mené dans un service d’accueil des urgences qui a proposé une intervention par les pharmaciens hospitaliers suite à des consultations pour effets indésirable médicamenteux. Les pharmaciens expliquaient au patient l’EI, contactaient le pharmacien d’officine et le médecin traitant du patient pour les informer et leur proposer une conduite à tenir. Par rapport à un groupe “soins habituels”, l’intervention diminuait le risque de re-consultation aux urgences pour le même motif avec un NNT de 6 patients à 6 mois. En l’absence d’intervention plus de 20% des patients reconsultaient !

2/ Infectiologie

L’essai qui fait parler de lui cette semaine concerne l’efficacité “en vie réelle” du Nirsevimab (Beyfortus). Cette revue systématique a inclus des études observationnelles. Parmi elles, seules 4 concernaient des patients en ambulatoire (soit 4000 patients) et le poids est majoritairement porté par 4 études espagnoles ayant inclus au total 50 000 patients dans des études de cohortes et des études rétrospectives sur les 60 000 patients analysés. Les auteurs trouvent que le nirsevimab a réduit de 86% le risque d’hospitalisation pour bronchiolite (1.2% vs 23%), de 83% celui d’admission en réanimation (0,5% vs 10%) et de 73% celui d’infection respiratoire basses à VRS (0,7% vs 9%). Ce qui est particulièrement impressionnant c’est le taux de 23% d’hospitalisations pour bronchiolite (et 10% d’enfant en réanimation) lié au recrutement hospitalier (par rapport aux 2-3% dans des population ambulatoires). Il est important de poursuivre la surveillance nationale pour continuer au mieux à évaluer l’efficacité du nirsevimab sur d’autres saisons, l’incidence des bronchiolites lors de l’hiver 23-24 ayant été particulièrement atypique et limitant les comparaisons possibles.

Une revue systématique a étudié l’efficacité du vaccin anti-VRS (Abrysvo) chez la femme enceinte pour protéger le nourrisson et chez les sujets âgés. Elle n’a inclus que des essais randomisés. Chez l’enfant, 2 essais ont pu être inclus et montrent une réduction des hospitalisations pour bronchiolite de 54% (1,1% versus 2%), des infections respiratoires basses à VRS sévères de  70% (0,5% vs 1,4%) et des infections respiratoires basses à VRS de 48% (1,5% vs 2,4%). Ce qui est intéressant, par rapport aux résultats ci dessus du Nirsevimab, c’est que pour les groupes traitements (nirsebimab et vaccin) qu’on a les mêmes des incidences d’hospitalisation (1,1% et 1,2%) et de cas sévères identique (0,5% et 0,5%). L’efficacité “importante” du nirsevimab en risque relatif est lié au lieu d’inclusion : il y a beaucoup plus d’hospitalisation quand on recrute à l’hôpital qu’en ville (10% vs 2% ce qui est concordant avec les données de Santé publique France). Concernant les sujets âgés, l’efficacité du vaccin était de 78% sur les infections respiratoires basses à VRS (0,6 pour 1000 vs 2,5 pour 1000) et de 87% sur les infections sévères (0,1 pour 1000 vs 1,0 pour 1000).

Voici le calendrier vaccinal 2025 publié par la HAS sur le site du ministère ! Les points importants sont notamment l’extension d’obligation vaccinale pour le vaccin méningocoque ACWY jusqu’à 24 mois (donc il faut vacciner ceux qui auraient eu un vaccin méningo C à 12 mois), et pour le vaccin méningocoque B jusqu’à 24 mois également (donc vacciner ceux qui avait l’option recommandé non obligatoire et qui n’ont pas été vaccinés). Le vaccin ACWY est également recommandé entre 11 et 14 ans (privilégier 14 ans compte tenu du pic après entre 15 et 25 ans et de la durée d’efficacité moins éprouvée à 5 ans de la vaccination), et le vaccin méningo B est proposable entre 15 et 24 ans (vaccination également recommandée à l’étranger compte tenu du pic à cet âge). Concernant la coqueluche, une revaccination à 5 ans est recommandée pour les femmes enceintes non vaccinées pendant la grossesse (entre 20 et 36 SA) et les professionnels de santé en cas d’épidémie. La vaccination anti-pneumocoque chez tous les plus de 65 ans est confirmée (et chez le nourrisson Prevenar 13 et Vaxneuvance : toujours pas de préférence annoncée). La vaccination par vaccin anti-VRS est recommandée chez les femmes enceintes entre 32 et 36SA et chez tout le monde à partir de 75 ans (ou 65ans + facteurs de risque). Le vaccin zona recombinant (Shingrix) est recommandé après 65 ans sans limite d’âge supérieure. Aux Antilles, Guyane, Mayotte et La Réunion, le vaccin anti-dengue (Qdenga) est recommandé entre 6 et 16 ans si antécédent de dengue et entre 17 et 60 ans en cas de comorbidités, même pour les voyages < 4 semaines vu l’épidémie active, ce qui est confirmé par une mise à jour des recommandation aux voyageurs 2024 en attendant les recos 2025.

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la mutation Facteur V Leiden. Il y a une indication à la dépister en cas de FV Leiden + antécédent de MTEV familial en prévision d’une grossesse chez une patiente, et c’est à peu près tout. La recherche n’est pas recommandée chez les patients ayant une MTEV provoquée ou non provoquée car cela ne modifiera pas la stratégie thérapeutique, ni chez les patientes avant une contraception oestro-progestative (le risque de base étant de 0,1% par an, il n’est que de 0,3% par an en cas de facteur V Leiden hétérozygote, et monte à 0,86% par an si homozygote mais c’est rare).

4/ Hépatologie

Quand on perd du poids, cela améliore la stéatose. C’est ce qu’a  confirmé cet essai randomisé testant le semaglutide 2,4mg dans le traitement de la MASH (Metabolic dysfunction Associated Steato-Hepatitis). Après 1 an, les patients traités avaient une résolution de la stéato-hépatite sans majoration de fibrose a été retrouvée pour 62% des patients vs 43% du groupe placebo (NNT=4) et une réduction de la fibrose chez 37% des patients versus 22% (NNT=7).  A noter que la perte de poids du groupe semaglutide était de -10,5kg versus -2kg.

5/ ORL

Une étude montpelliéraine s’est intéressée au dépistage des troubles auditif en médecine générales grâce à des tablettes. Ils utilisaient les outils “SoTone” (son isolé) et “SoNoise” (écoute en milieu bruyant) de l’application “Sonup”. Sur les 500 patients éligibles, le test n’a pu être effectué que chez 40% (notamment parce que le médecin n’avait pas le temps, et parfois parce que le patient refusait par manque de temps, barrière de langue ou sans raison particulière). Parmi les 219 participants, 27% avaient une hypoacousie mais seulement 24% a été consulter un ORL malgré la demande du généraliste. Moins de 7 minutes de consultations permettaient de réaliser les 2 tests (incluant 2 minutes d’explications). Le SoTone réalisé seul (1 min 10sec) avait une sensibilité de 92% (faute de frappe dans l’article qui met 2%) soit une VPP de 92% et une VPN de 50%. Il serait donc possible de dépister efficacement les troubles auditifs chez les plus de 50-60 ans en à peine 3minutes de consultation!

6/ Endocrinologie

Après 20 ans de suivi, voici les données du “diabetes prevention programme”, essai randomisé qui étudiait l’effet des règles hygiéno-diététiques “intensives” et de la metformine par rapport à un placebo chez des patients prédiabétiques. Ainsi, les RHD ont réduit le risque de diabète de 24% et la metformine de 17%. Les patients du groupes RHD intensives avaient moins de risque de fragilité à 20 ans. Il n’y avait pas de différence sur la survenue de complications micro- ou macro-vasculaires (ce qui est un peu décevant, mais peut s’expliquer par le fait qu’à partir de 2002, les 3 groupes avaient une intervention de RHD). Cependant, les patients devenus diabétiques avaient un risque supérieur de micro-angiopathie par rapport aux non diabétiques (donc un bénéfice indirect des interventions, et notamment des RHD intensives)

Cet essai randomisé, avec participation importante du sponsor pharmaceutique, a comparé l’augmentation du dosage de dulaglutide versus un switch vers du tirzépatide chez des patients diabétiques de type 2 avec HbA1c entre 7% et 9,5%. Après 40 semaines, les patients sous dulaglutide augmenté à 4,5mg avaient une baisse d’HbA1c de 0,67% (et -3,6kg) et ceux sous tirzépatidde de 1,44% (et -10,5kg) soit une différence significative de 0,77% (et -6,9kg). Malheureusement, l’efficacité sur des critères cliniques n’a pas été étudiée…

Enfin, le BMJ aborde l’insuffisance surrénalienne en synthétisant les recos du NICE. Les causes primaires sont essentiellement auto-immunes, infectieuses (tuberculose), médicamenteuses (anti-coagulation par hémorragie surrénalienne, imidazolés, phénytoïne, rifampicine) et cancéreuse (métastases bilatérales). Les causes secondaires sont toutes les pathologies touchant la tige pituitaire (adénomes, tuberculose, sarcoïdose, trauma, infection…) et les causes tertiaires sont essentiellement le Cushing et les corticoïdes. Les symptômes d’IS chronique sont notamment une perte de poids, une appétence pour le sel, des nausées, vomissements et diarrhées, une faiblesse musculaire, une asthénie, une hyponatrémie, une hyerkaliémie et notamment chez l’enfant des hypoglycémies et hypotensions. La crise aiguë se manifeste par ces mêmes troubles ioniques avec hypotensions, douleurs abdominales. Il faut alors injecter 100mg d’hydrocortisone IM et laisser la main aux services d’urgences. Un cortisol < 150nmol/L signe l’insuffisance, entre 150 et 300 on ne sait pas trop, et > 300 l’insuffisance est exclue. Le traitement initial repose essentiellement sur de l’hydrocortisone à 15-25mg/jour réparti en 2-4 prises (ou prednisone 3-5mg/j). La fludrocortisone entre 50µg et 300µg peut être ajoutée en cas d’absence de normalisation du ionogramme ou si persistance de symptômes.

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1/ Cardiovasculaire

Une étude d’Annals of internal medicine revient sur le risque d’AVC à 1 an chez les patients atteints de FA dans une étude de cohorte rétrospective. Il y a eu 20 000 patients inclus, et à 1 an, seulement 30% environ des patients avaient un traitement anticoagulant (y compris en cas de CHA2DS2-VA >4). Chez les patients sans anticoagulants, le risque d’AVC était de 0,8% à 1 an si CHA2DS2-VA entre 1 et 4, et de 1,8% si supérieur à 4. C’est assez concordant avec le faible risque retrouvé ici et le faible risque de décès (0,2%) à 30 ans chez des femmes non traitées d’après Woolf en 1999.

Voici un nouvel article sur le score calcique. C’est une revue narrative dont l’intérêt est le tableau ci dessous. Les auteurs l’utilisent pour dire “que le score calcique pourrait aider à mieux traiter les patients borderline qui ne sont pas déjà sous statine”. Cependant, on voit que pour les patients avec un risque < 5% selon le score américain ASCVD, il est inutile, pour ceux entre 5% et 7,5% il pourrait faire modifier la prise en charge qui est basée sur “considérer un traitement selon une décision partagée”, et en fait plutôt permettre de déprescrire. En aucun cas il augmente la force d’indication à mettre un traitement par rapport aux recos américaines basées sur leur score clinico-biologique.

2/ Prévention

Cette étude de cohorte incluant 26 000 patients suivis pendant 20 ans a évalué le risque cardiovasculaire en fonction du niveau d’activité par semaine mesuré en “MET-minute par semaine” (on regarde le nombre de MET aux activités et on multiplie par la durée de l’activité en minute, en cumulant toute activité physique réalisée sur la semaine). Les auteurs trouvent que, par rapport aux patients réalisant moins de 500MET-minute/semaine, il y avait un bénéfice de l’activité physique sur le risque d’évènements cardiovasculaire jusqu’à 3000 MET-minute par semaine, mais que la réduction de mortalité globale était la plus importante pour les patients au delà de ce seuil.

Voici l’article vitamine D du mois avec les recommandations de la société américaine d’endocrinologie. Les auteurs sont contre le dépistage systématiques chez les adultes en bonne santé. Les auteurs recommandent une supplémentation 1/ chez les enfants de 1 à 18 ans pour “potentiellement” réduire le risque d’infection pulmonaires (en effet les revues systématique ici et là montre un bénéfice uniquement chez les 1-15 ans mais sans interaction ce qui signifie qu’il n’y a pas de raison d’interpréter cette classe d’âge différemment de l’ensemble des populations) 2/ chez les sujets âgés pour “potentiellement” réduire la mortalité (bah non , cf les revues systématiques et essais randomisés plus récents, c’est les comparaisons d’études observationnelles qui montrent un bénéfice) 3/ en cas de pré-diabète pour réduire la progression du diabète (on en avait parlé ici et là …). Il n’y a que des recommandations “conditionnelles” basées sur un niveau de preuve faible, comme quoi il s’en est fallu d’un cheveu pour que ces recos disent qu’il ne fallait jamais supplémenter. Le cheveu en question peut être les liens d’intérêt. En effet, sur les 14 experts de la reco, il est noté qu’un seul avait des liens d’intérêt significatifs, mais en tapant au hasard le nom de quelques autres experts sur pubmed, ils ont des liens d’intérêt pharmaceutiques déclarés dans les autres articles qu’ils ont publiés….

Cette étude d’Annals of family medicine rappelle qu’il est important de prendre en charge le patient et sa famille quand il s’agit de modifications du mode de vie. C’est un essai randomisé proposant une intervention comportementale familiale de prévention cardiovasculaire (dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire, séances de modification du mode de vie, orientation vers un centre de 1er recours si nécessaire). Ainsi, 750 familles ont été incluses soit 1600 personnes, et après 2 ans, les patients du groupe traité avaient un IMC plus bas que le groupe contrôle (-1,1kg/m²), la publication princeps ayant déjà montré qu’ils avaient également un meilleur contrôle tensionnel, du cholestérol et moins de tabagisme.

3/ Addictologie

Toujours pas disponible en France, les preuves d’efficacité de la cytisine s’accumulent dans le sevrage tabagique (on en avait déjà parlé ici ou là). Cet essai randomisé compare la cytisine (aussi appelée cytisinicline) pendant 6 semaines ou pendant 12 semaines versus placebo. Les patients du groupe intervention avaient un succès du sevrage supérieur au groupe placebo (NNT  pour 6 semaines de traitement = 12  , et pour 12 semaines de traitement  = 5). Après la fin du traitement, l’évaluation de la persistance du sevrage à 24 semaines une efficacité persistante avec un NNT de 18 pour le traitement de 6 semaines et de 6 pour 12 semaines de traitement. 

Passons à la varenicline testée chez les jeunes de 16 à 25 ans dans un essai randomisé en 3 groupes: varenicline + conseils + SMS, placebo + conseils+SMS, soins courants + SMS. Après 12 semaines, le sevrage atteignait 51% dans le groupe varenicline, 14% dans le groupe placebo+ conseils et 6% dans le groupe soins courants, soit un NNT de 3 patients pour la varénicline. A 24 semaines, l’abstinence se maintenait avec un NNT de 5 patients.

4/ Rhumatologie

Voici l’essai de la semaine publié dans le JAMA. C’est la metformine (2000mg/j) testée versus placebo chez des patients de 58 ans ayant de l’arthrose du genou. L’EVA initiale était de 59/100 et a baissé de 31 points sous metformine et de 19 points sous placebo à 6 mois. Ainsi, la différence est statistiquement significative -11,4 points entre les 2 groupes. Cependant, les auteurs ont pré-spécifié que la différence minimale cliniquement pertinente était une différence de 15 points. Difficile d’être d’accord avec leur conclusion “ces résultats soutiennent l’utilisation de la metformine pour le traitement de l’arthrose symptomatique du genou chez les personnes souffrant de surpoids ou d’obésité”, on est dans la même situation que l’efficacité statistique et non cliniquement significative que l’ostéopathie ou l’acide hyaluronique.

5/ Pédiatrie

Une revue du JAMA s’est intéressé aux éléments cliniques pertinents à relever pour suspecter une maltraitance chez un enfant. Dans le cadre d’un traumatisme crânien, les hémorragies rétiniennes ont un rapport de vraisemblance positif de 11. Pour les autres éléments,  des ecchymoses des fesses (RV+ entre 15 et 83!) ou sur le cou (RV+ entre 2,2 et 84!) ou des ecchymoses à répétition (RV+ entre 2 et 66!) et des hémorragies sous-conjonctivales (RV+ entre 5,4 et 130!) sont les éléments les plus évocateurs. Les  lésions orales comme rupture du frein labial (RV+ = 6,6) et toute fracture (RV+ =5,9) sont également des signaux mais loin derrière les principaux signes.

6/ Infectiologie

On avait parlé du Baloxavir comme le seul anti-grippal s’approchant d’un bénéfice clinique sur les hospitalisations et réduisant les symptômes de la grippe de 1 jour (cf ici). Le NEJM a publié un essai randomisé international évaluant une dose unique de baloxavir pour réduire la transmission de la grippe dans les foyers. Le patient index avait donc soit un traitement dose unique soit un placebo et l’entourage était testé à J5 pour évaluer le critère de jugement principal de contamination. Le critère secondaire était les cas positifs symptomatiques dans l’entourage. Il y eu 1500 cas index inclus et 2500 membres de l’entourage étudiés. Le critère de jugement principal (biologique) a été retrouvé chez 8,4% membres de l’entourage du groupe traité et 11,9% du groupe contrôle (NNT= 29, p = 0,01). Si on passe au critère secondaire (biologique et clinique), il était retrouvé chez 5% pour le groupe traité et 6,6% contrôle, sans différence significative. Donc on voit quand même que même sans traitement la transmission est plutôt faible et que le traitement ne réduit pas la transmission symptomatique qui est encore plus faible.

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1/ Pharmacovigilance

On  en avait déjà parlé ici, l’ANSM revient sur les intoxications au protoxyde d’azote (N2O). Il y a eu une augmentation de 30% des signalements aux centres de pharmacodépendance-addictovigilance pour la consommation de N2O en 1 an, liés à plus de 90% des cas à des prise de doses élevées et dans 50% des cas la consommation était régulière. C’est malheureusement assez concordant avec cette étude chez les étudiants en médecine, qui retrouvait que 70% avaient déjà testé le N2O de façon récréative, que 20% consommaient mensuellement et que 8% avaient déjà eu une complication notamment en cas de prises supérieures à 10 ballons.

On entend souvent dire qu’il y a beaucoup trop de cours de “relation et communication” en médecine générale. Cette revue systématique d’Annals of internal medicine a trouvé que, dans incidents mettant en danger les patients, les problèmes de communication étaient impliqués dans 24% des cas et exclusivement responsables dans 13%  des cas.

2/ Cardiovasculaire

Le seuil du nt-proBNP dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est toujours autant étudié: 125? 400? autre chose? (cf ici et là). Cette nouvelle étude de Circulation concerne l’insuffisance cardiaque à FE préservé et fait introduire la notion d’IMC pour choisir les seuils. Ainsi, le seuil de 125 a une sensibilité de 82% si IMC < 35 mais est moins performant (67%) au delà. Le seuil >500 a une spécificité de 85% si IMC < 35 et de 100% si IMC > 35. Mais si IMC > 35, un seuil de 220 a déjà une sensibilité de 90% environ. Enfin, quel que soit l’IMC, un nt-proBNP < 50 excluait l’insuffisance cardiaque avec une sensibilité de 97%. Au total, on peut retenir de cette étude, les seuils:  nt-proBNP < 50 = exclusion de l’IC, et pour le diagnostic: > 125 si IMC < 35 et > 420 si IMC > 35.

3/ Oncologie

Cet essai randomisé français a comparé l’apixaban 5mg x 2 par jour versus 2,5mg x 2 par jour chez des patients atteints de cancer dans le traitement préventif des MTEV suivant un épisode de phlébite traitée par 6 mois à pleine dose. Les auteurs ont confirmé la non-infériorité du dosage réduit par rapport au dosage classique sur le risque de survenue de récidive (2,8% versus 2,1%). De plus, il y avait un risque d’hémorragie plus faible avec le faible dosage (12,1% vs 15,6%).

4/ Infectiologie

En attendant le nouveau calendrier vaccinal français qui ne devrait pas tarder, voici le calendrier américain 2025. Chez l’enfant, on retrouve les classiques DTPCa, hépatite B, pneumocoque, haemophilus, varicelle (politique vaccinale américaine depuis longtemps), rotavirus, puis anti-HPV entre 9 et 14 ans. Mais on trouve aussi nirsevimab si la mère n’a pas été vaccinée, les vaccins Covid et grippe annuels dès 1 an, et hépatite A. Le vaccin anti-méningo ACWY n’est recommandé qu’à 11 et 16 ans (soit 2 doses), et le vaccin méningo B n’est recommandé que selon un modèle de décision partagée entre 16 et 23 ans. Chez l’adulte, les DTPCa sont tous les 10 ans (et à chaque grossesse pour les femmes), les vaccins grippe et covid sont toujours recommandés annuellement. Et il y a aussi le vaccin VRS à partir de 75 ans (ou 60 ans si facteurs de risque), le vaccin zona recombinant à 50 ans, et le vaccin pneumocoque à 50 ans (soit P15 suivi du P23 ou P20, soit 1 dose P20 ou P21)

La gepotidacine est un nouvel antibiotique, la 1er triazaacénaphtylène bactéricide (ça fait des points au Scrabble, mais en gros, elle inhibe la réplication de l’ADN bactérien). Bref, voici un essai randomisé du Lancet comparant la gepotidacine orale (3g pris à H0 et H12) à 500 mg de ceftriaxone IM + 1g d’azithromycine oral dans le traitement de l’infection urogénitale à gonocoque évaluée à 1 semaine du traitement par culture. Il y a eu 600 patients analysés ( 70% d’hommes HSM, 20% d’hommes HSF, 10% de femmes). La gepotidacine a été efficace chez 93% des patients et le traitement classique à 92%. Cependant, il y avait 74% d’effets indésirables dans le traitement testé versus 16% dans le traitement classiques (NNH=2). Les effets indésirables étaient modérés et quasiment tous gastro-intestinaux.

5/ Neurologie

Voici une méta-analyse de Nature a étudié l’association entre l’utilisation de technologies (smartphone, internet, ordinateur) et le risque de déclin cognitif. A partir des études observationnelles incluant 400 000 patients âgés de 69 ans en moyenne, les auteurs trouve que l’utilisation de technologies réduisait le risque de troubles cognitifs et le déclin cognitif au cours du temps. Mais encore une fois, est-ce que c’est parce que les capacités cognitives sont bonnes qu’on utilise des technologies ou parce qu’on utilise des technologies qu’elles le sont…

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Infectiologie

Cette étude d’Annals of internal medicine a inclus d’après un registre américain, plus de 6000 patients avec chlamydia et 2000 avec gonocoque. Les auteurs ont trouvé qu’il y avait 25% des patients avec chlamydia et 30% avec gonocoque qui n’avait pas eu de prescriptions d’antibiotiques dans les 30 jours suivants le diagnostic… De plus, le traitement recommandé de doxycycline pour chlamydia n’était prescrit que dans 14% des antibiothérapies et la ceftriaxone pour le gonocoque dans 39% des cas. Il y a donc encore pas mal de progrès à faire….

Le NEJM publie une revue narrative sur les otites moyennes aiguës chez l’enfant. Selon les auteurs, environ 1/3 des viroses des voies respiratoires supérieures se compliquent d’une OMA dans un délai moyen de 4 jours. Les prélèvements retrouvent une bactérie dans 80% des cas,  incluant des pneumocoques (40% de sensibilité diminuée aux pénicillines), les Haemophilus (50% producteurs de beta-lactamases) et M Catarrhalis (100% de beta-lactamases). L’otoscopie fait le diagnostic, et repose essentiellement sur 1 seul signe: le bombement tympanique. Les autres formes d’otites sont la myringite bulleuse, l’otite pavimenteuse (avec plein de petites bulles dessus et qui serait un signe de régression de l’OMA mais c’est pas clair) et l’otite séreuse. Sur le plan thérapeutique, vu l’évolution naturelle et la rareté des complications (4 mastoïdites pour 10 000, NNH de ne pas traiter: 5000), une surveillance initiale est adaptée dans les formes non sévères (sans que des critères de sévérité unanimes n’aient été définis). Concernant les antibiotiques, le NNT pour être asymptomatique à 3 jours, ou 7 jours est d’environ 20 patients. Les antibios réduisent le risque de bilatéralisation (NNT=11) et le risque de perforation (NNT=33). Le NNH pour les diarrhées sous antibiotiques est de 5-8 patients. L’amoxicilline est le traitement de 1ère ligne, mais l’amoxicilline+acide clavulanique peut être préféré si suspicion d’Haemophilus (conjonctivite, antibiotiques dans les 30 jours, otorrhée). Enfin, avant 24 mois, un traitement de 5 jours semble insuffisamment efficace par rapport à un traitement de 10 jours (34% d’échec versus 16%). Les otites récurrentes sont définies comme 3 épisodes en 3 mois ou 4 en 12 mois. Dans 5 essais de qualité moyenne, les ATT pour OMA récurrentes réduisaient le nombre d’épisode d’OMA dans les 6 mois de 1 (ce qui semble pas terrible), mais correspondant quand même à un NNT à 6 mois de 3 patients à traiter pour ne pas avoir de récidive d’OMA.. Dans un bon essai récent, il n’y avait pas de différence significative chez des enfants majoritairement âgés de 6 à 24 mois sur le nombre de récidive d’OMA à 2 ans de suivi (c’est peut être un peu long 2 ans d’un point de vue parental, car si on regarde les courbes de l’étude, il y a une différence probablement significative à jusqu’à 12 mois après intervention) .

2/ Gynécologie

L’USPSTF a publié une recommandation en faveur de la réalisation d’intervention en soins primaires ou d’adressages pour mettre en place des interventions sur l’allaitement pendant la grossesse et le post-partum. En effet, ces interventions améliorent l’initiation et la durée de l’allaitement maternel (dont les bénéfices rappelés sont notamment des réductions de l’asthme, des infections respiratoires et digestives et de la mortalité chez l’enfant, et des réductions du cancer de l’ovaire, du diabète et de l’HTA chez la mère). Initier et poursuivre l’allaitement c’est bien (si souhaité!), mais la durée des congés parentaux en France n’appuie pas tellement le maintien dans de bonnes conditions dans la durée..

3/ Pneumologie

Le débat de la double bronchodilatation (LAMA+LABA) versus trithérapie (LAMA+LABA+CSI) dans la BPCO fait toujours rage chez les pneumologues. Cet article de l’ERJ est une modélisation qui retrouve qu’il y aurait un bénéfice à traiter par trithérapie les patients BPCO quand ils atteignent 50 ans. Par rapport à l’absence de traitement, la double bronchodilatation réduirait la mortalité de 5% et que l’ajout des CSI réduirait la mortalité de 12% supplémentaires! Cependant, ces modélisations ont inclus les 2 études ETHOS et IMPACT pour évaluer le bénéfice de la trithérapie, études montrant en effet un bénéfice de mortalité, mais seulement chez des patients exacerbateurs fréquents malgré une double bronchodilatation. Il ne semble donc pas très judicieux d’extrapoler ces résultats à des patients “plus jeunes” et leur analyse ne prend pas en compte les effets indésirables des CSI (cf  ici et là).

Selon son “draft” de recommandations sur les pneumopathies infectieuses, NICE britannique prévoit un traitement de 5 jours chez l’adulte mais de 3 jours chez l’enfant si cliniquement stable (sinon 5 jours). Les bithérapies amox + macrolides sont proposées si sévérité modérée et suspicion de bactérie atypique (l’amoxicilline + acide clavulanique n’est pas mentionné dans les pneumopathies ambulatoires non sévères). Enfin, un dosage initial de CRP, recommandé pour les patients hospitalisés.

4/ Neurologie

Un article de la grande revue Nature a étudié l’impact de la vaccination anti-zona (par Zostavax®) sur la survenue de démence. Ils ont comparé 2 cohortes de patients dans le pays de Galles ceux nés avant le 1er septembre 1933 et ceux nés à partir du 2 septembre 1933. En effet, il a été recommandé qu’au 2 septembre 2013, les patients de 80 ans étaient éligibles au vaccin. En comparant des populations “immédiatement consécutives”, il est peu probable qu’elles soient différentes. Les auteurs n’ont donc pas comparé des vaccinés et des non vaccinés, mais la population “non vaccinable” et la population “vaccinable”. Après 8 ans de suivi, la population “vaccinable” était vaccinée à 47% environ, a eu moins de Zona et a eu un risque de démence diminué par rapport à la population “non vaccinable”. Comme c’est toute une population qui est étudiée, indépendamment de la vaccination individuelle, cela évite le biais selon lequel “ce sont ceux qui avaient le moins de troubles mnésiques qui ont été vaccinés”. Bref, c’est intéressant, cependant, si le mécanisme des démences était aussi fortement lié au VZV, il est étrange que la diminution du risque de démence ne soit retrouvée que chez les femmes et pas chez les hommes. Un essai randomisé serait intéressant pour conclure!

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Exercice médical

Dans une étude américaine, les patients déclarent à 71% qu’il est très important d’avoir “son” MG. Les patients voulaient consulter “leur” MG pour des bilans annuels (53%), le suivi des maladies chroniques (55%) et le suivi de maladies psychiatriques (57%). Pour ces 3 motifs, les patients étaient prêts à attendre 3-4 semaines pour voir “leur” MG. Cependant, pour un symptôme aigu, voir “son” MG n’était important que pour 7% des patients.

Cet article du NEJM a comparé la mortalité à 10 ans dans des populations américaines et européennes selon la richesse des personnes divisées en quartiles de richesse par région. Assez logiquement, parmi les 73 000 patients inclus, la mortalité globale des patients dans le quartile le plus pauvre était supérieure à celle des 3 autres quartiles. De plus, la mortalité du quartile le plus riche américain était similaire à la mortalité du quartile le plus pauvre des pays d’Europe de l’ouest et du nord (Autriche, Belgique, Danemark, France, Allemagne, Pays-Bas, Suède et Suisse).

Le BMJ aborde la prise en charge du patient sans domicile fixe. Tout d’abord, il faut rappeler comme on vient de l’écrire ci dessus, que les patients SDF ont un risque de mortalité augmenté. De plus, ils subissent une discrimination de la part des professionnels de santé, réduisant leur volonté d’accéder aux soins. Parmi les points spécifiques:

• Concernant la stigmatisation:  il est nécessaire d’interroger sur traumatismes anciens ou actuels et de demander si les patients se sentent “en sécurité”. Il faut bien entendu rester empathique, valoriser les patients qui nous parlent de leur expérience, et essayer de les impliquer dans les soins pour obtenir une meilleure adhésion
• Concernant les barrières administratives: les auteurs recommandent d’accepter les patients consultants, en étant flexible sur les horaires de RDV, les patients ayant souvent des difficultés sur ce point, et ne pas interrompre les prises en charge en cas de RDV non honorés. De plus, le médecin est une ressource pour orienter dans les difficultés administratives
• Concernant les prescriptions: il faut arriver a surmonter de nombreuses barrières à la prise de médicaments telles que leur stockage (armoire? réfrigérateur?), le timing des prises, les modalités de prise (par exemple à prendre en mangeant s’il n’y a pas de repas)…
• Concernant les soins: une vigilance est nécessaire devant les risques d’IST, d’HTA, de diabète, de dépendance au tabac et à l’alcool, d’usage de drogues, de troubles psychiatriques et de suicide. Enfin,  la non-vaccination est également fréquente.

2/ Cardiovasculaire

Deux ans après leur publication, le JAMA décrit les recommandations américaines de 2023 concernant l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. Pour les télangectasies et les veines réticulaires de  1-3mm de diamètre qui sont asymptomatiques, le Doppler n’est pas recommandé systématiquement et une prise en charge par bas de contention, contrôle du poids et limiter la station debout est recommandée (avis d’expert). En cas de symptômes, un Doppler est recommandé. La sclérothérapie est recommandée pour les téléngectasies et veines réticulaires. Pour les veines variqueuses (>3 mm de diamètre) et reflux veineux des saphènes, une prise en charge chirurgicale est recommandée sans passer par un test thérapeutique de 3 mois avec une compression. Dans ce cas, une ablation endoveineuse semble à préférer devant la ligature ou le stripping. Ce sont des recommandations “fortes” mais avec un niveau de preuve modéré…

3/ Rhumatologie

Le Lancet s’intéresse au traitement préventif des fractures chez les patientes avec ostéopénie (on en avait parlé ici). Globalement c’est une revue narrative, montrant l’importance du nombre de fractures survenant chez des patientes en ostéopénie. Les auteurs estiment que le risque de fracture de hanche au cours de la vie d’une femme est de 50% si elle a de l’ostéopénie à 50 ans. D’un point de vue médico-économique, alors que les recommandations classiques proposent un traitement lorsque le FRAX est > 3% pour les fractures de hanche ou > 20% pour le risque de fractures majeures, il est possible qu’il soit coût-efficace de traiter quand le risque de fracture majeurs est > 10-15% (NNT = 22 à 5 ans pour un seuil à 15% à 65 ans et NNT=35 pour un seuil à 10%). Concernant la sécurité, les fractures atypiques surviennent 2.5 patientes pour 10 000 par an après  3-5 ans de traitement et 6-13 patientes pour 10 000 par an au delà, ce qui justifie la fenêtre thérapeutique de 2 ans après 3-5 ans. Les ostéonécroses de la mâchoire surviennent chez 5 patientes pour 10 000 par an. En pratique, la stratégie canadienne semble encore une fois la plus adaptée avec un seuil à 15% déclenchant une ostéodensitométrie et une réévaluation du risque avec les résultats.

4/ Diabétologie

On va revenir sur le semaglutide oral, qui dans l’étude PIONNER-6 n’avait pas montré d’efficacité sur son critère principal mais réduisait la mortalité globale et cardiovasculaire de façon exploratoire (cf ici). On espérait donc beaucoup de l’étude SOUL qui comparait le semaglutide oral vs placebo chez des patients ayant environ 66 ans, une HbA1c à 8%, une maladie rénale pour  40% d’entre eux et une maladie cardiovasculaire pour  80%. Après 4 ans de suivi, le critère composite cardiovasculaire est survenu moins fréquemment dans le groupe traité (OR= 0,86, NNT = 167 patients par an). De façon exploratoire, ce résultat semblait porté par les infarctus non fatals, sans différence sur les mortalités cardiovasculaires ou globales. C’est donc un peu une déception pour cet analogue oral qui a finalement des résultats cardiovasculaires semblables à sa version injectable, mais sans réduction de mortalité en cas de maladie rénale chronique (cf ici).

Malgré cela, si on réalise une revue systématique avec méta-analyse, on voit que les analogues du GLP-1 réduisent significativement la mortalité globale (NNT = 100), la mortalité cardiovasculaire (NNT=143), les évènements cardiovasculaires (NNT=72), les infarctus (NNT=67), les AVC (NNT=250), les insuffisances cardiaques (NNT= 200) et les insuffisances rénales terminales (NNT=500). Enfin, il ne semblait pas y avoir d’interaction entre l’administration oral et injectable, ce qui signifie que les effets sont supposés homogènes entre ces 2 modes d’administration. Sur l’efficacité, rien de surprenant, mais dans cette immense méta-analyse incluant 71 000 patients, il est intéressant de regarder les effets indésirables. Il n’y avait pas de sur-risque de pancréatite, de tout cancer, de cancer du pancréas ni de cancer thyroïdien.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Dans une cohorte incluant  170 000 patients diabétiques, les patients prenant du semaglutide avaient un risque de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIA-NA) augmenté à partir de 2 ans de traitement par rapport à ceux prenant des traitements non analogues du GLP-1 mais cet évènement reste très rare (0.24 pour 1000 vs 0.15 pour 1000)

Une nouvelle étude s’intéresse aux effets indésirables des corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO. Le critère de jugement principal (CJP) était constitué de survenue diabète de type 2, cataracte, pneumonie, ostéoporose ou fracture non traumatique. A 4 ans de suivi, pour les patients en prenant au long cours versus ceux en ayant eu uniquement de façon ponctuelle, le NNH pour au moins un élément du CJP était de 5 patients. Pour chacun des éléments du critère, le risque  de survenue était multiplié par environ 2,5.

2/ Cardiologie

Une méta-analyse publiée dans le Journal of Chirovascular Reviews suggère que croiser les doigts quotidiennement améliorerait significativement la chance de ne pas avoir un infarctus ou un AVC avec un NNT = 120 patients par an pour éviter un évènement cardiovasculaire, soit a peine moins bien que l’efficacité des statines. Les auteurs préconisent l’utilisation du score EDF (Elasticity and Dexterity Finger score) pour stratifier le risque, et des essais sont en cours pour évaluer si l’index et le majeur sont les doigts à croiser préférentiellement (à noter que les patients avec un Marfan ou un Ehlers Danlos étaient exclus de ces études). Reste à voir si les recommandations ESC s’aligneront sur ces données (en tous cas, ça sera du même niveau de preuve que certaines de leurs précédentes recos…). Croisons les doigts!

3/ Infectiologie

La HAS a publié une recommandation sur le dépistage de tuberculose pulmonaire. Le dépistage doit être centré sur les populations à risque de façon systématique pour les patients en milieu carcéral, les patients migrants en France depuis moins de 2 ans, les patients ayant vécu en pays de forte endémie pendant plus de 6 mois, et de façon opportuniste pour les patients précaires ou SDF ou en marge de la société +/- usagers de drogues IV. Ce dépistage s’intègre dans un prise en charge globale (avec éventuellement dépistages VIH, VHB, VHC). Chez l’adolescent et l’adulte, la RXT est l’examen de dépistage recommandé (un test de biologie moléculaire rapide peut aussi être utilisé notamment en milieu carcéral). Chez l’enfant, une IDR ou une IGRA (quantiféron) sont proposé en 1er lieu chez les patients avec indication. En cas de positivité, une RXT est indiquée pour déterminer s’il faut hospitaliser (RXT positive) ou faire un traitement prophylactique (IDR/IGRA positive avec RXT négative). Concernant la vaccination par BCG, il est recommandé de vacciner les enfants nés en Guyane ou Mayotte, ou avant 5 ans si facteur de risque dans les autres département (incluant Ile de France).

4/ Néphrologie

Le JAMA aborde la polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) . Elle se caractérise par des kyste rénaux (>10) et des reins de plus de 13cm (alors que les polykystoses acquises montrent des reins atrophiés <10cm). Des kystes hépatiques sont également présents chez  90% des patients et 10% ont des anévrismes cérébraux. Pour le diagnostic, l’échographie (notamment chez l’enfant) ou l’IRM sont proposés (sachant que l’IRM détecte mieux les petits kystes). En cas de forme typique, il n’est pas nécessaire de  faire le test génétique. Le principal risque est néphrologique avec  50% de dialyse à  60 ans et le risque est évaluer par le PROPKD Score. Le traitement repose essentiellement sur des RHD (hyperhydratation avec 2,5L/j , objectif IMC < 25, pas d’alcool ni tabac, activité physique, pas d’AINS…) , un contrôle tensionnel parfait ( <110/75 avant 50 ans et  < 120/80 après  50 ans) notamment avec IEC/ARAII. Le tolvaptan est un traitement spécifique réduisant la dégradation néphrologique. Concernant les anévrismes cérébraux, un dépistage est recommandé, mais une IRM normale ne prédit pas de la survenue ultérieure d’anévrismes (le rythme d’un éventuel dépistage n’est pas détaillé). Enfin, le dépistage chez les membres familiaux est recommandé à l’âge adulte (donc à 18 ans), plutôt par IRM qu’échographie selon les auteurs. Cependant, un suivi tensionnel est nécessaire chez les enfants et adolescents car 30% ont de l’HTA juvénile.

5/ Pédiatrie

Cet article revient sur le Kawasaki en s’appuyant notamment sur les recommandations de 2020. Ainsi, il est nécessaire 3 ou 4 autres critères minimum (avec généralement la fièvre) pour qu’il y ait un diagnostic de Kawasaki.

• Concernant la fièvre, il n’y a pas de durée dans les critères, car 30% surviennent à moins de 5 jours de fièvre.

• L’exanthème polymorphe est remplacé par “rash cutané”, l’éruption n’étant pas forcément polymorphe, et pouvant être scarlatiniforme, morbiliforme, urticarienne ou être une rougeur au site d’inoculation du BCG (signe présent chez 70% des moins de 20 mois avec Kawasaki)

• L’enanthème buccal se manifeste par une chéilite, une langue framboisée, une rougeur diffuse de la cavité oro-pharyngée.

• L’hyperhémie conjonctivale bulbaire bilatérale non purulente

• L’atteinte des extrémités:  érythème et oedème palmo-plantaire au stade initial puis desquamation péri-unguéale au stade tardif.

• Une adénopathie cervicale non suppurative qui est plus rare que les autres signes.

La présence de 2 critères peut parfois suffire si le diagnostic est suspecté après avoir écarté les autres diagnostics, ou en présence d’anomalie biologiques (syndrome inflammatoire biologique, présences de lymphocytes immatures, hyponatrémie, anomalie du bilan hépatique, nt-proBNP anormal…) ou coronariennes évocatrices. La prise en charge est poursuivie aux urgences pour un traitement par immunoglobulines.

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A la semaine prochaine et bon 1er avril !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM s’appuie sur les données d’Epiphare pour publier des recommandations concernant le risque de méningiome sous désogestrel (risque estimé à 1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices). Ainsi, l’agence recommande de réaliser une IRM cérébrale aux patientes sous désogestrel en pilule (cerazette, optimizette …) ou en implant (nextplanon) et sous désogestrel 150 associé à l’éthinylestradiol (varnoline, mercilon…) si : 1/ antécédent de prise d’un progestatif à haut risque (chlormadinone, cyprotérone, nomégestrol, médrogestone et médroxyprogestérone ) pendant plus d’un an ou si 2/apparition de symptômes de méningiome sous traitement (maux de tête persistants, troubles visuels, faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre, troubles du langage, perte de mémoire, épilepsie nouvelle ou aggravée). Il n’y a pas d’IRM recommandée systématiquement. En cas de méningiome, le traitement doit être interrompu et sera contre-indiqué.

2/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations rattrapage vaccinal élargies dans le contexte d’augmentation du nombre de méningites (cf ci-dessous, mais c’est pas flagrant sur les données exposées dans l’argumentaire, mais on voit mieux sur le graphique cumulé du Pr Taha au CMGF [ajout 27/03/25]) . Concernant les méningocoques ACWY, un rattrapage vaccinal entre 1 et 3 ans en 1 dose est recommandé et le rattrapage des jeunes adultes jusqu’à 25 ans devrait être recommandé pendant 2 ans. Concernant le méningocoque B, un rattrapage en 2 doses jusqu’à 5 ans est recommandé mais il n’est pas recommandé de le faire systématiquement chez l’adolescent. Les auteurs demandent un remboursement possible à cet âge entre 15 et 24 ans (ce qui n’est pas le cas actuellement) pour permettre une vaccination eux adolescents le souhaitant (ce qui serait similaire aux recommandations américaines).

Un article français a été publié concernant l’efficacité du Nirsevimab en se basant sur les données du SNDS. Les auteurs ont appariés 40 000 nourrissons ayant reçu du Nirsevimab avec 40 000 nourrissons n’en ayant pas reçu entre septembre  2023 et janvier 2024. Les nourrissons non traités avaient plus souvent la CSS (23% vs 11%), consultaient plus en PMI et étaient davantage nés en hôpital public. Concernant le critère de jugement principal après ajustements, 0.8% des enfants traités ont été hospitalisés pour une infection respiratoire basse à VRS versus  2.4% chez les non traités (NNT=63), soit une efficacité de  65% sur ce critère. Enfin, notons que sur ces 80 000 enfants, incluant  379 traités hospitalisés dans le groupe traité et 1102 non traités, il n’y a eu aucun décès dans aucun groupe. Le nirsevimab semble donc efficace à 65% sur les bronchiolites à VRS sans efficacité sur la mortalité des nourrissons d’après ces données en vie réelle.

3/ Pneumologie

Une revue systématique s’est intéressé à l’impact du Ramadan chez les patients avec une maladie respiratoire chronique. Bien qu’il y ait peu d’études, il semble que le Ramadan n’influe pas sur le risque d’hospitalisation ou autre critère de jugement clinique. Les auteurs recommandent un bon contrôle des maladies avec une optimisation du traitement de fond avec des prises aux horaires permises. Ils recommandent aux patients ayant besoin de traitements de courte durée d’action en journée de suspendre le jeûne. Ils rappellent que la CPAP, la VNI et l’oxygénothérapie sont compatibles et ne doivent pas être arrêtés. Les vaccins sont également possibles et doivent être réalisés pour éviter une décompensation. Enfin, le tabagisme étant interdit, cela peut être un moment adapté pour essayer un sevrage, les substituts en patch étant autorisés.

4/ Neurologie

Peu de temps après leurs recos sur le traitement chronique de la migraine, le collège américain de médecine propose des recommandations pour le traitement de crise. Les auteurs recommandent d’utiliser un triptan en plus d’un AINS en cas de migraine non soulagée par les AINS (ou triptan + paracetamol si non soulagé par paracetamol). L’argumentaire rentre un peu plus dans les détails, celles qu’on avait vues ici sont plus précises et la comparaison entre triptans a été vue ici.

5/ Hématologie

Le JAMA publie une revue sur la leucémie myéloïde chronique (LMC) définie par la présence d’un chromosome Philadelphie (= mutation BCR: ABL1). Les patients sont pour 50% à 60% asymptomatiques au moment du diagnostic, suspecté devant une splénomégalie ou une anomalie de la NFS avec souvent plus de 15 000 leucocytes, des myélocytes, métamyélocytes, PN Basophiles et une thrombocytose. Les symptômes peuvent être asthénie, anorexie, amaigrissement ou une dyspnée. Le diagnostic peut être géré en ville en dehors des signes de sévérité : leucocytes > 50 000, asthénie, fièvre, douleurs abdominales, priapisme. Le diagnostic reposera sur la biopsie ostéo-médullaire. Le traitement nécessitera ensuite des inhibiteurs de tyrosine kinase.

6/ Endocrinologie

Un article de Diabetologia propose une méthode pour évaluer la fréquence souhaitable du suivi ophtalmologique chez les patients diabétiques. L’objectif étant à la fois de réduire le fardeau lié à la prise en charge de la maladie et de ne pas trop espacer pour éviter un retard diagnostic. Les recommandations britanniques proposent un fond d’oeil tous les 2 ans en cas de faible risque de rétinopathie et annuel sinon. Cette étude propose un score simple pour aider à décider chez des patients avec un FO normal : s’il y a 0 à 3 points, le FO est tous les 2 ans, et s’il y a 4 points ou plus, il est recommandé annuellement :

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A la semaine prochaine ! (ou à demain au congrès!)

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM aborde le risque d’interactions entre médicaments et produits contenant du CBD. En effet, les interactions peuvent conduire à une augmentation des effets indésirables du CBD ou modifier l’efficacité et la tolérance d’un autre traitement. Il y a des interactions décrites avec les morphiniques, les anticoagulants, les hypolipémiants, la levothyroxine, le repaglinide, les IPP, la rifampicine, les IRS et les tricycliques, les anti-épileptiques et les benzodiazépines.

2/ Cardiovasculaire

Un article de Circulation revient sur l’impact des définitions de l’HTA, dont les seuils ont été régulièrement abaissés ces dernières années, et le bénéfice des traitements. Si la proportion de patients hypertendus ne bouge pas (30% dans la cohorte Constances), les patients avec “PA élevée” passe de  18% avec les seuils de  2018 à  53% avec les seuils  2024! On voit effectivement que, par rapport aux patients avec une PA <  120/70mmHg, ceux ayant une PA > 120/80mmHg ont un sur-risque d’IDM et ceux avec une PA >  130/85mmHg ont un sur-risque d’AVC. Cependant la prévalence d’IDM et d’AVC dans ces catégories limites  est respectivement de 0,4% par an  et  0,5% par an, contre  1% par an et 1% par an dans les catégories “réelles d’HTA”.

3/ Psychiatrie

Le JAMA aborde les troubles du comportement alimentaire. Ils atteignent 2-5% des personnes au cours de leur vie et majoritairement des femmes. L’important est essentiellement d’évaluer la sévérité du trouble pour discuter de la prise en charge ambulatoire ou hospitalière.

• L’anorexie correspond à une restriction sévère des apports alimentaires, un très faible poids, et un peur intense de prendre du poids. Il y a plusieurs formes (restrictive pure, anorexie-boulimie avec conduire de purges…). Parmi les conséquences, il y a des troubles hydro-électrolytiques, des hypotensions, des bradycardies, de l’ostéoporose et des fractures. La prise en charge repose sur la restauration du poids avec des thérapies comportementales, et éventuellement une thérapie familiale chez les adolescents. Les médicaments sont peu efficaces.
• La boulimie correspond à une prise massive d’aliments avec perte de contrôle suivie de conduites de purge (diurétiques, laxatifs, sport excessif…) survenant au moins 1 fois par semaine pendant 3 mois chez des patients avec préoccupations sur les poids ou l’apparence corporelle. L’IMC est généralement normal. Les complications sont essentiellement liées aux conduites de purge: érosion dentaires hypertrophie parotidiennes. Les TCC et les IRS, notamment la fluoxétine 60mg/j, sont efficaces.
• L’hyperphagie-boulimie comporte  des prises massives d’aliments avec perte de contrôle (prises très rapides, sensation pénible de distension abdominale, manger seul car gêne liée aux quantités prises, dégoût de soi après les prises). Il y a une détresse liée à ces prises alimentaire qui surviennent au moins 1 fois par semaine pendant 3 mois et il n’y a pas de conduites de purges. Les patients sont majoritairement en obésité. Les TCC et les antidépresseurs sont efficaces. La lisdexamphétamine est également proposée.
• L’ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder ou trouble de restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments) correspond à des évictions alimentaires non liées à un trouble de l’image corporelle, mais plutôt à la texture, la couleur ou à  un évènement tel que des vomissements après une prise. L’ARFID touche majoritairement des enfants. Il peut y avoir de carences, des troubles de la croissance, des troubles de la puberté et des troubles psychologiques. Le traitement n’est pas bien étudié mais repose à ce jour sur des TCC.

Le NICE a publié des recommandations concernant l’addiction aux jeux d’argent. Les auteurs proposent un dépistage en même temps que les autres addictions (tabac, alcool, drogues) du type “est ce que vous jouez aux jeux d’argent?” ou “Êtes-vous inquiet de votre propre comportement aux jeux ou de celui d’une autre personne ?”. Les populations à risques, et donc particulièrement importantes à dépister sont les patients avec comorbidité psychiatriques (dépression, anxiété, stress post traumatique, TDAH, addiction autres…), ceux sous agonistes dopaminergiques ou aripiprazole, ceux avec problème d’argent ou SDF, ceux en contact avec le milieu carcéral (police, travailleurs pénitenciers), les anciens militaires ou sportifs. Après évaluation des risques, la prise en charge repose sur les TCC, la mise en place de mesures (exclusion des salles, blocages de sites en ligne, sauvegarde de justice, aide a la prise en charge des dettes, retrouver un emploi…). Sur le plan médicamenteux, la naltrexone est le seul traitement semblant efficace.

On avait déjà vu les meilleurs traitements dans l’anxiété généralisée ici. Pour avoir une idée de la taille d’effet, cette revue Cochrane trouve le NNT des IRS pour réduire de 50% le score d’anxiété de Hamilton était de 5 patients à 3 mois et de 7 patients à 6 mois avec les IRSNa.

4/ Néphrologie

Les recommandations du KDIGO sur la maladie rénale chronique 2024 ont été publiées. Les auteurs recommande d’utiliser la créatininémie et le rapport albuminurie/créat pour dépister les patients à risque de MRC, mais si la cystatine-C est disponible, il faut mieux évaluer le DFG avec, en plus du DFG estimé par créatininémie. Un point intéressant est qu’ils recommandent d’éviter l’utilisation de la race dans les équations. Chez les patients avec un DFG <60ml/min, l’utilisation d’un score d’évaluation du risque absolu d’insuffisance rénale est recommandé (type KFRE). Un score entre 3% et 5% à 5 ans peut indiquer un avis néphrologique. Un score > 10% nécessite une prise en charge en équipe pluridisciplinaire et > 40% préparer la dialyse ou la transplantation. Les auteurs recommandent un iSGLT2 en cas de diabète et à poursuivre même si DFG < 20ml/min, mais interrompre en cas de situations aiguës à risque d’acédocétose. Les iSGLT2 sont également recommandé en l’absence de diabète si insuffisance cardiaque ou RAC ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol) (1A) ou si DFG < 45ml/min avec RAC normal (2B). Les hypo-uricémiants ne sont pas indiqués en l’absence de symptômes. Enfin, une statine est recommandée après 50 ans si MRC notamment si DFG < 60ml/min.

5 / Infectiologie

Très rapidement, voici un traitement de PrEP injectable, le lenacapavir, qui serait efficace avec une seule injection annuelle basée sur la concentration plasmatique dans une étude de phase 1. Affaire à suivre !

6/ Rhumatologie

Cette revue Cochrane a étudié les antidépresseurs dans les lombalgies aiguës et chroniques. Une efficacité est trouvée  uniquement dans les lombalgies chroniques (> 3 mois), avec les IRSNa (notamment duloxétine) réduisant la douleur lombaire ou la radiculalgie d’environ 10 points sur 100 sur l’EVA par rapport au placebo , et améliorant légèrement le score fonctionnel. Les tricycliques avaient un effet similaire, mais seulement sur la radiculalgie et le score fonctionnel.

7/ Métabolique

Cette étude française a randomisé des patients avec sclérose en plaque en placebo versus vitamine D 100 000 UI tous les 15 jours. L’activité de la maladie était présente chez 60% des patients traités contre 74% sous placebo (NNT= 7 !). Compte tenu du nombre d’études sur la vitamine D, le principe statistique de la multiplication des études sur un sujet, c’est que parfois, ça marche par hasard. Donc à confirmer par d’autres études.

L’ANSES a publié un rapport sur les régimes végétariens. Les auteurs trouvent qu’un régime végétarien est légèrement associé à un plus faible risque de diabète qu’un régime avec de la viande avec un niveau de preuve modéré. Les autres associations sont d’un niveau de preuve faible. Les végétariens ont du mal couvrir leurs besoins nutritionnels en omega 3 et en vitamine D, et les végétaliens en B12 et Zinc. Pour reprendre les définitions :

• lacto-ovovégétarien : se dit d’un régime excluant les produits animaux à l’exception des œufs et dérivés, du lait et des produits laitiers et du miel.
• ovovégétarien : se dit d’un régime excluant les produits animaux à l’exception des œufs et dérivés et du miel
• lactovégétarien : se dit d’un régime excluant les produits animaux à l’exception du lait et des produits laitiers et du miel ;
• végétalien : se dit d’un régime excluant tous les aliments d’origine animale.

C’est concordant avec la revue de Nature sur le sujet concernant le risque de diabète, mais le régime méditerranéen reste celui réduisant le plus la mortalité, ce que ne fait pas le régime végétarien.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Le risque de dépression et de suicide sous analogue du GLP1 est étroitement surveillé. Cette étude ne retrouve pas de différence de risques entre aGLP1 et iSGLT2 et montre même une réduction du risque de dépression sous aGLP1 par rapport aux iDPP4 (-6 personnes pour 1000/an). Voilà qui est rassurant et concordant avec les autres études.

Dans la continuité, une nouvelle étude de cohorte montre en analyses brutes un sur-risque suspecté de suicide sous analogues du GLP-1 par rapport aux autres antidiabétiques oraux. Mais après ajustement sur les facteurs de confusion, ce sur-risque disparaît. Nous voilà également rassurés.

2/ Cardiologie

Des algorithmes produits par certaines sociétés savantes se basent sur des études observationnelles pour trouver une place au score calcique en l’absence de données probantes. Certains essais randomisés commencent à voir le jour. Cette étude a inclus des patients à risque intermédiaire selon le score clinico-biologique américain et ayant un antécédent familial cardiovasculaire (<60 ans au 1er degré ou < 50 ans au 2ème degré), paramètre non pris en compte dans les scores. Les patients ont passé un score calcique et ceux entre  0 et 400 ont été inclus (seul 25% des patients avaient un score >100) . Ensuite ils ont été randomisés en “soins courants” (pas d’info sur le score calcique et pas de statine systématique) ou “renseignement du score calcique” (info par une IDE et statine systématique). Au final, après 3 ans, les patients du groupe “score calcique” avaient une moindre progression des plaques et les auteurs concluent que le score calcique est utile pour orienter le traitement des patients à risque intermédiaire avec antécédent familial. Cependant… cette étude n’étudie pas le score calcique, les auteurs ont simplement traité systématiquement un groupe (indépendamment du score calcique)…. La pertinence clinique sur la survenue d’évènements cardiovasculaires chez des patients à risque intermédiaires est donc a étudier sur des critères clinique et non radiologiques.

3/ Infectiologie

Voici enfin les recommandations de la SPILF sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses! Dans les éléments importants à prendre en compte devant une pneumopathie,

• il y a les arguments pour une pneumopathie atypique notamment à mycoplasme : sujet jeune, tableau progressif avec signes extra-respiratoires et à la RX un infiltrat non systématisé des 2 bases, syndrome interstitiel micro-nodulaire centrolobulaire - bronchiolite.
• les comorbidités faisant modifier la prise en charge : insuffisances cardiaque, rénale sévère (DFG < 30) ou hépatique, immunodépression, cancer actif, BPCO avec VEMS <50%, dépendance alcoolique, trouble neurologique ou trouble de déglutition, hospitalisation < 3 mois, antibiothérapie < 1 mois (sauf antibiotiques des cystites)
• La radio thoracique est recommandée pour poser le diagnostic et sa normalité doit fait reconsidérer le diagnostic et le traitement. Mais les auteurs conçoivent qu’on ne la réalise pas initialement mais seulement à 72h en cas d’évolution défavorable. L’échographie est une alternative possible. La CRP, la PCT, les ECBC, antigénuries et les recherches virales ne sont pas recommandées en ambulatoire. Aucun TDM de contrôle n’est spécifiquement recommandé après une PAC évoluant favorablement mais il est suggéré si évolution défavorable à 72h. Il est également proposé à au moins 2 mois de la fin du traitement dans le cadre du dépistage du cancer du poumon chez les patients de plus de 50 ans à  plus de 20PA après information éclairée.
• L’antibiothérapie est recommandée pour 3 jours si les tous critères de stabilité sont obtenus : T< 37,8°C, FR < 24, SpO2 > 90%, FC < 100 et PAS > 90mmHg (oui, certains patient ont tous les critères au moment du diagnostic déjà …) . Mais pour pouvoir stopper le traitement à 72h, il faut être en mesure de réévaluer le patient à 72h, ce qui n’est pas toujours possible. Dans ce cas, un traitement de 5 jours recommandé le temps d’évaluer l’évolution favorable. Sinon, 7 jours maximum sont recommandés.
• L’antibiothérapie est décrite dans le tableau ci dessous. Les bi-thérapies initiales ne sont justifiées qu’en cas de pneumopathies sévères (en dehors des critères de choc, il faut 3 critères parmi : FR > 30 , leuco < 4000, plaquettes <  100000/mm3, T < 36°C, urée > 3,3 et PaO2/FiO2 > 250 mais pas de critère de SpO2…..)

Cet essai randomisé du NEJM a proposé un traitement des partenaires masculins de patientes ayant une vaginose bactérienne (traitée majoritairement par metronidazole 400mgx2, 7 jours). Les partenaires étaient randomisés pour recevoir un placebo ou metronidazole 400mgx2/jour pendant 7 jours et de la clindamycine  2% crème x2/jour pendant 7 jours sur le gland. Les rapports étaient “interdits” pendant les 7 jours. Après 3 mois de suivi, 35% des patientes du groupe “partenaire traité” ont eu une récidive, versus  63% du groupe contrôle (NNT= 4 à 3 mois, soit une réduction absolue de 2,6 récurrence par patiente par an). Bref, il faudra probablement traiter les partenaires, notamment en cas de vaginoses récidivantes.

Pour aborder les nouveaux vaccins anti-méningite de l’enfant et de l’adolescent, le CMG a publié une fiche de synthèse. Le CMG approuve l’utilisation du vaccin ACWY à 12 mois et entre 11 et 14 ans (avec rattrapage jusqu’à 25 ans), mais se questionne sur l’utilité du maintien d’une dose à 6 mois et sur l’absence d’études médico-économiques françaises pour appuyer ces décisions.

4/ Oncologie

Des recommandations sur les conduites à tenir en cas de frottis HPV+ ont été mises à jour lors du congrès de la société de colposcopie et pathologie cervicale, notamment pour les patientes de plus de 30 ans :

• Si ASCUS ou LSIL avec HPV + : colposcopie avec biopsie. Si anormale, le gynécologue gère la suite. Si normale avec jonction vue : test HPV à 1 an, puis à 5 ans si normal (sinon re-colposcopie). En cas de lésion intra-épithéliale de bas grade, un traitement ne sera indiqué que si persistance > 24 mois.
• Si ASC-H, HSIL ou AGC (atypie de cellules glandulaires) avec HPV+ : colposcopie avec biopsie. Si lésion de bras grade avec jonction vue (refaire colposcopie +/- curetage si jonction non vue): cytologie et colposcopie à 6 mois, puis 1 an après si normal, sinon le gynéco gère pour traitement de lésion/exérèse.

5/ Pneumologie

Voici les recommandations GOLD pour 2025 concernant la prise en charge de la BPCO. Il n’y a pas de grand changement depuis le GOLD 2022 décrit ici. Le diagnostic peut être suspecté devant une dyspnée, une toux chronique, un wheezing, des infections respiratoires récurrentes ou des expositions (tabac, fumées, poussières, produits chimiques…). Il repose sur une spirométrie avec un VEMS/CV < 0.7 non totalement réversible. La sévérité est évaluée par le grade A-B-E selon le CAT, le MMRC et le nombre d’exacerbations annuelles. Le bilan initial évalue les comorbidités, l’alpha1-antitrypsine et le nombre d’éosinophiles. Les bases du traitement sont le sevrage tabagique, les vaccinations (pneumocoque, VRS, covid, grippe, coqueluche et zona). Le traitement bronchodilatateur est recommandé de façon similaire avec un LABA ou LAMA au grade A (les LAMA étant supérieurs pour réduire les exacerbations et hospitalisation), une bithérapie des 2 si grade B et toujours bithérapie si grade E avec possibilité d’ajouter un corticoïde inhalé si toujours symptomatique et éosinophiles > 300 (mais envisageable si > 100). Les antibiotiques au long cours réduisent les exacerbations chez les exacerbateurs notamment avec tabagisme sevré au prix d’une augmentation des résistances bactériennes. Le Roflumilast et les mucolytiques peuvent être indiqués chez certains patients pour réduire les exacerbations. En cas d’exacerbations, des bronchodilatateurs de courte durée d’action sont recommandés, ainsi que des corticoïdes oraux < 5jours et antibiotiques < 5 jours peuvent réduire la durée des symptômes.

6/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde l’incontinence fécale, définie par une émission involontaire de selles quelle que soit l’ancienneté des symptômes et sa prévalence serait de 8%. Les drapeaux rouges nécessitant un avis gastroentérologique rapide sont des rectorragies (non expliquées par des hémorroïdes), une perte de poids de 10% en 3 mois, des troubles du transit récents, une incontinence nocturne, une anémie ou carence martiale. L’incontinence peut être de 2 types : d’urgence (le patient ressent le besoin urgent mais incontrôlable) ou passive (le patient ne sent rien venir). L’examen comprend un examen périnéal, la recherche de prolapsus pelvien et un tonus du sphincter anal. La prise en charge repose un agenda alimentaire (pour trouver les facteurs déclencheurs éventuels), des règles hygiéno-diététiques (repas à heure fixe, toilettes à heures fixes etc…, régime faible en FODMAP), la rééducation périnéale, et éventuellement des médicaments (lopéramide par exemple). En cas d’échec malgré ces mesures, un avis spécialisé est recommandé. Les scores de Wexner ou Vaizey peuvent être utilisés pour évaluer la sévérité mais sont surtout utiles pour évaluer l’efficacité des traitements (amélioration des scores).

7/ Endocrinologie

Le NEJM parle des micronutriments. On retiendra tout d’abord, que d’après des essais randomisés, la vitamine C et E ne réduisent pas les risques de cancer, d’insuffisance cardiaque, ni d’autres maladies chroniques. La vitamine A augmente le risque de fracture de hanche et de cancer de prostate, et la vitamine E augmente le risque d’infections respiratoires, de cancer de prostate et de mortalité. Cependant la supplémentation AREDS (vitamines E et C, du bêta‐carotène et du zinc) réduit le risque de progression de DMLA. Ainsi, pour avoir des bons apports en micronutriments qui sont quand même utiles à l’organisme, les apports alimentaires sont les éléments importants à considérer:

La HAS a publié une recommandation sur le surpoids et l’obésité de la femme. Il y a peu d’éléments nouveaux. Les auteurs insistent sur un dépistage en consultation, le fait de demander l’autorisation de la patiente pour aborder le poids, valoriser les modifications de comportement favorables, ne pas stigmatiser en ayant notamment du matériel médical adapté, repérer et prendre en charge les vulnérabilités sociales. Enfin, il est nécessaire d’identifier les ruptures de suivi médicaux, notamment assurant la prévention des cancers, accompagnant pour les grossesses et le post partum, ainsi qu’en péri-ménopause.

Nous avions déjà parlé de la Finerenone chez les patients avec néphropathie. Cet article a poolé les essais randomisés incluant des patients diabétiques ayant soit une néphropathie soit une insuffisance cardiaque à FE non altérée (> 40%). Les patients avaient une HbA1c d’environ 7.6%, un DFG de 57ml/min en moyenne, un RAC moyen à 400mg/g et  22% avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque. Les auteurs trouvent que la finerenone réduit les évènements cardiovasculaires, les poussées d’insuffisance cardiaque, l’aggravation de la néphropathie et la mortalité globale, indépendamment de l’HbA1c. Méthodologiquement, il est dommage que le critère principal soit la mortalité cardiovasculaire, qui est le seul critère non significatif, rendant donc tous les résultats ci dessus purement exploratoires. De plus, l’efficacité semble réduire par les co-prescriptions d’inhibiteur de SGLT2 et d’aGLP1 dont le bénéfice cardiovasculaire en cas d’insuffisance cardiaque ou de néphropathie est clairement démontré.

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1/ Pharmacovigilance

Revenons encore une fois sur les analogues de GLP-1 et aGLP-1/GIP via un article du BMJ qui aborde les 22 décès dans les indications perte de poids et 60 décès dans l’indication diabète de type 2. Cela rappelle une fois encore qu’il faut évaluer la balance bénéfice-risque de ces traitements. Dans l’indication diabète de type 2, les bénéfices sur les évènements cardiovasculaires sont prouvés et ceux sur la mortalité probables, mais il est indispensable d’informer des risques d’acidocétose notamment en cas de jeûne.

2/ Cardiovasculaire

L’AHA/ACC, collège de cardiologie américain a publié des recommandations de prise en charge de syndromes coronaires aigus (SCA). Quand un SCA est suspecté, un ECG dans les 10min est recommandé, puis répété régulièrement avec un dosage de troponine (1 et 2h si Tropo HS ou 3 et 6h si troponine conventionnelle).

• Une dose de charge d’aspirine 162 à 325mg est recommandée dès le diagnostic posé (et d’autres inhibiteurs de P2Y12 aussi mais c’est dépendant de plusieurs facteurs que l’urgentiste gérera).
• L’antiagrégation est indiquée 12 mois après un SCA (aspirine + inhibiteur P2Y12) avec IPP si risque de saignement élevé. Si c’est du ticagrelor qui avait été introduit en inhibiteur de P2Y12, on peut poursuivre par une monothérapie par ticagrelor après 1-3 mois pour réduire le risque hémorragique. Si AOD pour FA, la double antiagrégation + AOD est à poursuivre pendant 1 mois, puis monothérapie par clopidogrel + AOD jusqu’à 1 an.
• Les auteurs recommandent une statine forte dose (plutôt atorvastatine 40-80 cf ici) et si le LDL est toujours > 0,7gL, un autre agent (ezetimibe en 1er lieu) est à ajouter (grade 1), mais on peut l’ajouter aussi si > 0,55 (grade 2b).
• Contrairement aux recos européennes(ESC), les bêta-bloquants sont recommandés après un SCA. Un IEC/ARAII est recommandé en grade 1 si FEVG < 40%, diabète, HTA ou STEMI antérieur (ces 2 dernières critères ne sont pas dans les recos ESC) et, en grade 2a en l’absence de ces facteurs. Un épargneur potassique (surtout l’éplérénone) est recommandé (grade 1a) en présence d’un des facteurs cités ci dessus.
• La colchicine à faible dose est proposée avec un grade IIb. Enfin, on n’oublie pas le vaccin grippe qui réduit la mortalité et les évènements cardiovasculaire (grade 1)

Voici un essai randomisé très intéressant du Lancet: chez  les patients avec une fibrillation auriculaire et un antécédent d’AVC hémorragique, faut-il anticoaguler ? Après un suivi moyen de 1,7 ans, un AVC ischémique est survenu chez 0,83% des patients anticoagulés par an, versus 8,6% chez les non anticoagulés (NNT=13). Cependant, une récidive d’hémorragie cérébrale est survenue chez 5% des patients anticoagultés par an versus 0,82% des non anticoagulés (NNH=24). Il y avait également plus de saignements sévères chez les anticoagulés (NNH=15 patients par an). Ainsi, le bénéfice clinique net prenant en compte les évènements ischémiques et hémorragies sévères est nul, et ne permet pas de privilégier une des 2 stratégies. Mais le principe “primum non nocere” peut aider à choisir.

3/ Addictologie

La HAS a publié un guide d’accompagnement à la prise en soins de la consommation d’alcool chez les femmes. Les femmes ont des risques plus importants que les hommes et la consommation sous-dépistée. Pendant la grossesse, il est important de déculpabiliser, d’accompagner de manière non stigmatisante, de prioriser le dialogue, de mesure l’importance des changements liés à période péri-natale favorisant les changements et la consommation d’alcool, et d’agir sur l’environnement. De façon générale, il y a des actions de réduction des risques aussi à mener en dehors de la grossesse : déconstruire les représentations, soutenir pour alléger la charge mentale des femmes au quotidien, informer et reconnaitre les liens entre violences et consommation d’alcool, et prendre en charge les éventuels psychotraumatismes. Pour tout cela, on peut utiliser des psychothérapies, des approches motivationnelles, s’appuyer sur les CSAPA, centres d’addictologie ou autre structure, ainsi que par les associations de patientes permettant un accompagnement par les pairs. Sur le plan du secret médical, la consommation d’alcool même sévère ne justifie pas d’une déclaration à la CRIP ou d’une mesure de protection, et les éléments recueillis en consultations doivent donc toujours être utilisés dans le respect du secret professionnel.

4/ Douleur

Une étude qualitative du BJGP Open s’est intéressée aux téléconsultations réalisées dans le cadre du suivi de patients atteints de fibromyalgie et de syndrome de fatigue chronique. Les patients ont manifesté un besoin de se sentir écouté bien que ce soit difficile en téléconsultation. Cependant, les patients ont également déclaré que la téléconsultation pouvait avoir des avantages, notamment lorsqu’ils étaient atteints de symptômes/douleurs invalidants . Enfin, il était également important d’avoir un suivi régulier et que la complexité de leur maladie soit reconnue.

5/ Oncologie

Le [BEH](https://www.medicalement-geek.com/ Oncologie https://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2025/3-4/index.html ) a publié plusieurs études sur les dépistages organisés des cancers en France.

• Concernant le cancer du col de l’utérus, 55% des femmes de 14 ans sont vaccinées avec au moins 1 dose et avec de grandes disparités régionales (pour mémoire la cible OMS est de 70% de couverture). La réalisation de FCU a augmenté, avec des couvertures entre 67% à 25-30 ans et 47% à 60-65 ans.
• Concernant le cancer du sein, la participation est de 50% environ au dépistage organisé et de 18% environ par des dépistages individuels, ce qui permet une couverture de 60% (il y a des femmes qui font DO+DI). Les auteurs rappellent en cas de DI sans DO, que le DO est plus performant grâce à la double lecture et d’une meilleure qualité des procédures.
• Concernant le dépistage colo-rectal, le taux de dépistage est de 48% influant FIT et coloscopie. Parmi les dépistés, le taux de patients couvert par FIT était de 58% et celui par coloscopie de 42% (donc au total, seuls 1/4 des français réalisent leur FIT)

6/ Diabétologie

Cette revue systématique a comparé aGLP-1 et iSGLT-2 sur de nombreux critères de jugement selon le DFG des patients : (pour les catégories non présentées, iSGLT2 = aGLP1)

• insuffisance cardiaque : iSGLT2 > aGLP1 si DFG < 90ml/min
• néphropathie:  iSGLT2 > aGLP1 si DFG entre 60 et 90ml/min
• évènements cardiovasculaires  : iSGLT2 = aGLP1, mais seuls aGLP1  > placebo si DFG > 90ml/min
• mortalité cardiovasculaire: iSGLT2 = aGLP1 mais aGLP1> placebo si DFG >90ml/min et iSGLT2 > placebo si DFG < 60ml/min
• mortalité toute cause:  aGLP1 > iSGLT2 si DFG > 90ml/min

7/ Le jeu du mois: Donjons & Dragons

Le manque de temps permet de moins en moins de jouer de nouveaux jeux à vous présenter, donc c’est peut être le dernier “jeu du mois”. Donc abordons le jeu de rôle et notamment Donjons & Dragon (D&D). C’est donc un jeu dans lequel un “maitre du jeu” guide un groupe d’aventuriers dans des aventures médiévales fantastiques. Chacun interprète donc un personnage, plus ou moins héroïque, de la race de son choix (elfe, humain, nain…) avec des compétences de combat, de réflexion et éventuellement des sorts selon sa classe (paladin, magicien, barde, barbare…). Les actions sont réalisées selon des jets de D (souvent des dés à 20 faces, nommés D20), avec des scores de difficultés dépendant de la tâche à effectuer (convaincre, se battre, crocheter une porte etc…). Longtemps décrié, force est de constater que la littérature sur le “JDR” et donjon et dragons s’étoffe. Cet article trouve que D&D améliore les symptômes anxio-dépressifs et améliore l’estime de soi dans une étude avant-après mono-bras. Cette étude qualitative décrit comment D&D permet l’évasion, l’exploration de soi, l’expression créative, la création d’un soutien social et la mise en place de routines rassurantes. Même si ces articles publiés dans “Games for health journal” et “international journal of role playing” ont probablement un parti pris, par tous ces éléments, les JDR ont de nombreux points communs avec les TCC. Ils permettent de s’exposer de façon sécurisée à des niveaux de stress croissants, à la survenue d’évènements aléatoires, à la gestion des émotions, et après avoir surmonté les épreuves, d’améliorer l’estime de soi. Des études plus poussées sont en cours, notamment à l’université de Lausanne. Bref, jouez !

(Le maître du jeu se prépare…)

(Le groupe s’avance dans l’antre du roi des gobelins)

(Le druide se retrouve face à des rats-garous)

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1/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient encore une fois sur les prescriptions inappropriées de fluoroquinolones. En effet, il semblerait qu’il y ait encore trop de prescriptions inadaptées. Elle rappelle qu’elles ne doivent pas être prescrites pour les infections non sévères résolutives spontanément, les cystites, les diarrhées du voyageur, les EABPCO, les rhino-sinusites, les OMA et les affections non infectieuses (prostatites chroniques). Il est également nécessaire d’informer les patients des effets indésirables lors des prescriptions indiquées, comme pour tout traitement avec des effets indésirables nécessitant une vigilance.

2/ Cardiovasculaire

Les études sur la fin de la bithérapie antiagrégation (DAPT) après angioplastie se poursuivent (on en avait parlé ici). Cette revue systématique d’Annals of internal medicine a comparé la DAPT au ticagrelor seul après un syndrome coronaire aigu. L’inclusion de 3 essais randomisés avec plus de  90% de patients asiatiques, a montré l’absence de différence de récidive d’évènements cardiovasculaires (1.7% vs 2.1%) et un risque moindre d’hémorragies sous ticagrelor seul (0.8% vs. 2.5%, NNT= 59). Des essais en population européenne semblent maintenant indispensables pour confirmer ces données.

3/ Infectiologie

La HAS a publié de nouvelles recommandations concernant la maladie de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (mais on ne parlera que du Lyme, les autres étant quand même du domaine de l’infectiologue). Donc pour le Lyme, rien de très neuf en vrai. Le diagnostic repose sur le triptyque 1/ exposition aux tiques + signe clinique évocateur + sérologie positive , avec un algorithme qui va bien pour décider du traitement. Globalement pour les généralistes, soit c’est un érythème migrant clinique et il n’y a pas besoin de sérologie, soit le triptyque est complet notamment sur les paralysies faciales oligoarthrite, et ça va, soit il faut adresser pour explorations (cf ci dessous). Les signes cliniques évocateurs en dehors de l’EM sont le lymphocytome cutané bénin, l’acrodermite atrophiante, les neuroborrélioses (notamment les paralysies faciales, méningoradiculite, méningite), les oligoarthrites,  les myo-péricartides, et les uvéites et neuropathies optiques. Sur le plan thérapeutique, un changement majeur est à noter. En effet, la doxycycline, est toujours en 1ère intention chez l’adulte (100mg x2/j), mais aussi chez l’enfant, y compris avant 8 ans si > 20kg (4mg/kg/j en 2 prises/j) ! La durée de traitement dépend de la forme (10 jours pour l’EM, 14 jours si EM multiple ou neuroborréliose < 6mois, et ensuite  21 à 28 jours selon les formes). L’amoxicilline est en 2ème ligne (ou 1ère pour les enfants et femmes enceinte dans l’arthrite car c’est 28 jours). En cas de piqûre, il n’y a jamais lieu de donner un traitement préventif quels que soient les situations en France, mais une surveillance clinique d’apparition d’un EM pendant 1 mois est recommandée.  Enfin, revenons sur le PTLDS (le Post-Treatment Lyme Disease Syndrome). Il signifie qu’il y a eu une borréliose prouvée, et qu’elle a été traitée puisque c’est “post traitement”, sinon ce n’est pas ça. Ensuite, les symptômes doivent être invalidants depuis plus de 6 mois et comportent asthénie et/ou arthralgies et/ou troubles cognitifs qui n’ont pas d’autre cause retrouvée et qui ne sont pas des séquelles attendues de la manifestation initiale. Le bilan doit donc comprendre: NFS plaquettes, TP-TCA, CRP, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, GAJ, ferritinémie, EPP, CPK, LDH, calcium, phosphore, TSH, bilan auto-immun, carences vitaminiques, sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, EBV, CMV, toxoplasmose et  Tick-Borne Encephalitis Virus (TBEV). L’imagerie sera centrée sur les symptômes. La prise en charge sera pluridisciplinaire basée sur l’écoute, dans un centre spécialisé.

Parlons un peu du rhume! Une revue systématique, incluant 10 essais, a réussi a montrer que la prise de vitamine C semblait réduire la sévérité des symptômes du rhume de  15%, réduisant ainsi la durée des symptômes sévères (parce que les symptômes peuvent être sévères !) , mais elle ne réduisait pas la durée des symptômes modérés ni la durée totale.

Continuons avec la vitamine D maintenant, qui reste quant à elle fidèle à elle même. En effet, une fois encore, une revue systématique a été publiée. Cet article du Lancet endoc and diab, a inclus 40 essais randomisés, et inclus au total 60 000 patients pour savoir si la supplémentation en vitamine D réduisait le risque d’infections respiratoires. La réponse est toujours  non (OR= 0,94 [0,88-1,00];p=0,057) . De plus le “funnel plot” montre qu’il y a un biais de publication, avec une probable non publication de petites études n’ayant pas montré d’effet protecteur de la vitamine D. Bref, toujours aucune donnée solide pour prescrire de la vitamine D chez l’adulte. Ou plus… encore des données solides pour ne pas s’attendre a un bénéfice clinique de la vitamine D au delà de l’effet placebo.

On avait déjà vu l’an dernier que le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) ne semblait plus efficace dans une population vaccinée. Cette nouvelle étude sur databases américaine conclue que le traitement ne semblait pas réduire les hospitalisations ni la mortalité des patients en 2022. Au mieux, il réduirait de  1.3% d’hospitalisations liée au Covid, ce qui est 4 fois moins que ce qui était retrouvé dans la publication initiale du traitement en cours d’épidémie.

4/ Oncologie

Cet article aborde le diagnostic et la prise en charge des MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) dont la prévalence serait de  3% à 50 ans et 10% à 85 ans. Ainsi, la découverte d’une gammapathie monoclonale conduit à compléter le bilan par électrophorèse des protéines sériques (EPP), l’immunofixation (IEPP) et un dosage des chaînes légères libres sériques pour calculer le FLC ratio (rapport des chaînes légères kappa/lambda: norme 0,44 à 2,16 avant 70 ans et de 0,46 à 2,59 après). La recherche de protéines urinaires se fait par immunofixation urinaire. Une NFS, calcémie et créatininémie sont enfin réalisés pour rechercher une atteinte d’organes cibles. Ces éléments permettent de classer la gammapathie en à faible risque (pic monoclonal < 15g/L ET sous type IgG ET FLC ratio normal), intermédiaire si 1-2 caractéristiques anormales, et haut risque si les 3 sont anormales. Pour un faible risque, un contrôle à 6 mois par NFS, EPP, IEPP, FLC, créatininémie et calcémie, et en cas d’absence de progression, à répéter tous les 2 ans (plus souvent si signes cliniques ou évolution). Pour les risques intermédiaires et élevés, un avis hématologique est nécessaire pour réalisation d’un myélogramme/BOM (et si le bilan est rassurant, contrôle à 6 mois puis annuel).

 5/ Rhumatologie

Parlons de qualité de recommandations en rhumatologie. Voici un article du BMJ qui propose une recommandation concernant les infiltrations rachidiennes pour des douleurs chroniques (>3 mois) non liées à un cancer ou a une maladie inflammatoire, que la symptomatologie soit une rachialgie ou une radiculalgie. Ils n’ont pas déclaré de liens d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique. Ils se prononcent contre tout type d’infiltration rachidienne avec un niveau de preuve fort. Pour cela, ils ont mené une revue systématique également publiée dans le BMJ et qui incluait  81 essais randomisés et 8000 patients ayant eu des injections d’anesthésiant, de corticoïdes ou des deux versus des procédures factices. Il n’y avait aucun bénéfice concernant la douleur ou la fonction à 3 ou 6 mois de l’intervention. (Y’en a qui vont pas aimer cette conclusion objective…)

Et d’un autre coté, voici les recos de “l’Eurovisco group”, 12 experts de l’arthrose avec 18 lignes de liens d’intérêt (dont Royal Canin!), qui se prononce sur la viscosupplémentation ave acide hyaluronique dans la gonarthrose. La méthode employée est un groupe Delphi (on fait des propositions et on demande aux participants de noter entre 0 et 10 s’ils sont d’accord). Bref, les auteurs sont pour que les injections d’acide hyaluronique soient proposées dans la gonarthrose symptomatique, même si douleurs modérées (mais pas en cas de crise aiguë). Rappelons que la revue systématique du BMJ, et les revues narratives du NEJM et du JAMA ne les recommandaient pas devant l’absence de bénéfice clinique démontré (cf ici), suite à quoi le CNGE avait publié un avis contre la visco-supplémentation qui avait déclenché la colère des rhumatologues qui trouvaient un possible bénéfice et aucun effet secondaire grave à ce traitement qui venait d’être déremboursé.

6/ Diabétologie

Un article aborde la simplification et la déprescription dans le diabète. Il rappelle l’importance de la décision partagée, de fixer des objectifs personnalisés basés sur le contexte psychosocial, l’environnement et les préférences du patient, et de préférer des traitements avec un risque iatrogène limité. En effet, après 65 ans, le sur-traitement augmente de 73% la mortalité, et les études montrent qu’une cible < 8,6% réduit la mortalité. L’article suggèrent d’interrompre les sulfamides si hypoglycémie, la metformine si insuffisance rénale, les aglp1 si poids faible, et les isglt2 si poids faible ou alimentation faible/jeûne. Il y a aussi un schéma concernant l’adaptation de doses d’insulines:

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Le BMJ étudie le risque d’AVC et d’infarctus chez les femmes sous contraception hormonale. Les risques d’AVC et d’IDM sont respectivement de 1,8/10 000 par an et 0,8/10 000 sans contraception, 3,9/10 000 et 1,8/10 000 sous COP, 3,3/10 000 et 1,3/10 000 sous progestatifs oraux et 2,3/10 000 et 1,1/10 000 pour un DIU. Les DIU hormonaux n’augmentaient pas significativement le risque d’AVC ou d’IDM.

Le JAMA revient sur le risque thrombo-embolique veineux des contraceptions hormonales. L’incidence des MTEV était de  2/10 000 par an en l’absence de contraception, 12/10 000 pour les injections de progestatifs, 10/10 000 sous COP, 8/10 000 sous anneaux et patchs OP, 3,5/10 000 pour les pilules et DIU aux progestatifs seuls, 2,1/10 000 pour les DIU. Enfin, si on entre dans les détails des COP, le sur-risque par rapport aux non utilisatrices variait entre 3/10 000 sous 2è génération à 14/10 000 pour les 3ème génération !

Un article d’Annals of internal medicine comparait les variations de poids sous divers antidépresseurs par rapport à la sertraline. La fluoxétine et le bupropion ont tendance à faire perdre du poids  alors que l’escitalopram et la paroxétine sont ceux en faisant prendre le plus.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet revient sur les arrêts cardiaques chez les sportifs. En prévention, l’interrogatoire centré sur les symptômes et les antécédents familiaux, et l’examen clinique ont une faible sensibilité. L’ajout de l’ECG améliorer la sensibilité du dépistage des troubles pouvant conduire à un arrêt cardiaque. Cependant, il ne permet pas de détecter un certain nombre de pathologie et augmente les faux positifs conduisant à des explorations inutiles et restrictions inappropriées. Ainsi, les scientifiques ne sont pas unanimes sur la conduite à tenir et il n’y a pas d’indication à d’autres explorations systématiques autres que l’ECG si effectué. Après 35 ans, il n’y a pas non plus de bénéfice démontré à dépister une coronaropathie avant l’activité physique. Cependant, un dépistage est recommandé si facteurs de risque cardiovasculaires.

L’académie de médecine a publié un avis sur la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires des patients de plus de 75 ans. Techniquement, il aurait été plus adapté de parler de prise en charge de patients avec facteurs de risque cardiovasculaire que de la prise en charge de facteurs.

Concernant l’HTA, l’académie propose la cible “ESC” de 140mmHg de PAS, assouplie chez les patients fragiles autonomes avec une cible  < 150mmHg en commençant à traiter si PAS > 160mmHg. En cas de patient fragiles dépendant, une cible < 160mmHg peut être suffisante.

Concernant le diabète, l’académie suit les recos HAS de 2014, avec 7% pour les patients non fragiles, entre 7% et 8% pour les patients fragiles et entre 7,5% et 9% pour les patients très fragiles dépendants.

Concernant les dyslipidémies, l’académie reprend les cibles de l’ESC. Cependant, elle note qu’il n’y a pas de preuve de bénéfice des statines en prévention primaire après 70 ans (mais une étude observationnelle trouvait un sur-risque d’AVC si arrêt). En prévention secondaire, il faut continuer (études prosper et  improve-it mais peu de patients > 80 ans).

Enfin, un paragraphe est dédié à la décroissance thérapeutique en l’absence d’effets indésirables, en mettant en avant la non re-prescription systématique et la place du médecin traitant comme pivot dans la gestion des médicaments en coordination avec les autres spécialistes.

3/ Infectiologie

Le BMJ aborde la prise en charge de la rougeole. Pour commencer, il est estimé que la vaccination a éviter plus de 50 millions de décès dans le monde entre 2000 et 2020. Elle n’évite cependant pas la rougeole à 100% (efficacité 97-99%). Son incubation varie entre 7 et 21 jours, et les premiers symptômes initiaux sont toux, rhinite, conjonctivite. Le signe de Koplick (spots blanc-gris sur muqueuse jugale érythémateuse) apparait et l’éruption typique de rougeole fait suite 3-4 jours après. Les complications sont les otites (7-9%), les pneumonies (1-6%), diarrhées (8%), convulsions ( 0,5%), encéphalite ( 0,5 à 1 pour 1000), pan-encéphalite sub-aigue sclérosante ( 1 pour 25000, mais 16 fois plus si infection avant 3 mois). On est contagieux pendant 4 jours après l’apparition du rash, et les contacts non vaccinés dans la maison doivent être isolés 21 jours, car le R0 de la rougeole est de 12-18 (chaque personne contaminée contamine 12 à 18 personnes, soit 10 fois plus que le Covid ou la grippe). Il n’y a pas de traitement spécifique et la supplémentation en vitamine A n’a pas de bénéfice démontré (car la rougeole entraine une carence en vitamine A responsable de xérophtalmie).

La HAS a publié une recommandation concernant l’utilisation des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) multiplex dans les gastro-entérites :

4/ Exercice médical

 La HAS a publié une recommandation concernant l’accompagnement des personnes ayant une mesure de protection. Concernant le médecin généraliste, il est cité au moment du certificat où la formulation “médecin traitant” veut en fait dire “tout médecin ayant vu le patient. Un médecin inscrit sur la liste du procureur peut solliciter l’avis du médecin traitant, qui n’a alors pas le droit de refuser de répondre aux questions du médecin inscrit, mais n’a pas à donner accès au dossier médical: il faut juste répondre aux question du certificat.

Des chercheurs ont fait lire 4 comptes rendus d’hospitalisation à des patients, en remplaçant aléatoirement 2 des 4 (pas toujours les mêmes donc) par des CR retravaillés par chat-GPT. La compréhension était améliorée avec les CR issus de chat-GPT avec une efficacité plus importante dans les populations ayant historiquement une plus faible littératie (sujets noirs, hispaniques, patients âgés et hommes). C’est un exemple de sujet de thèse qu’il serait facile de refaire en France…

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte a inclus 100 000 patients de plus de  65 ans prenant du paracetamol qui ont été appariés avec 400 000 non exposés. Les auteurs trouvent que le paracetamol est associé à un sur risque d’ulcères gastriques non compliqués, d’hémorragies digestives, d’HTA, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Bref, même si c’est un des mieux tolérés, toujours penser aux effets indésirables potentiels…

Le thiocolchicoside avait déjà été signalé comme tératogène par la HAS il y a plusieurs années. L’ANSM publie maintenant une alerte concernant ce risque, aussi bien chez l’homme que chez la femme. Ainsi, il est contre indiqué chez la femme et l’homme sans contraception efficace, et la contraception doit être maintenue pendant 1 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Bref, poubelle, comme dirait Prescrire®.

2/ Cardiovasculaire

Une étude chinoise en cluster a randomisé 14 000 patients avec antécédent d’AVC (64 ans en moyenne, 85% HTA, 30% en prévention secondaire), en un bras intervention dans lequel un substitut de sel (“sel de régime”) était fourni (75% de chlorure de sodium et 25% de chlorure de potassium), versus un bras contrôle avec utilisation de sel habituel (chlorure de sodium à 100%). Les auteurs montrent une réduction des récidives d’AVC fatals et non fatals (NNT= 200 par an), principalement hémorragiques, et de mortalité toute cause (NNT=  175 par an) porté par la mortalité cardiovasculaire. La tolérance était bonne et l’étude n’a pas montré davantage d’hyperkaliémie.

3/ Pneumologie

Des recommandations américaines recommandent fortement de la réhabilitation pulmonaire chez les patients BPCO stables et chez ceux ayant été hospitalisés pour exacerbation. Cela peut être réalisé en présentiel ou en distanciel.  Elle améliore la dyspnée, la qualité de vie, le risque de réadmission après une hospitalisation pour EABPCO. En dehors de quelques sensations de malaise, il ne semble pas y avoir d’effets indésirables. (On en avait aussi parlé ici)

4/ Neurologie

L’American college of physicians a publié des recommandations concernant le traitement préventif des migraines. En première intention, les bêta-bloquants (propranolol ou metoprolol), le valproate, les IRSNA ou l’amitriptyline sont recommandés. Les gepants (bloqueur des récepteurs CGRP) et le topiramate sont les 2ème et 3ème lignes de traitement. Les autres traitements efficaces n’ont pas été inclus par manque d’études comparatives de bon niveau de preuve. La revue complète est ici.

5/ Oncologie

Voici un essai randomisé chez des femmes avec antécédent de cancer du sein, comparant une surveillance par mammographie annuelle (standard) versus par mammographie moins fréquente (tous les 2 ans ou tous les 3 ans selon le traitement réalisé) après 3 ans de mammographie annuelle. Après 9 ans (6 ans de suivi dans l’étude), la survie spécifique liée au cancer du sein dans le groupe mammographie annuelle était de 98.1% et de 98.3% dans le groupe mammographie moins fréquente, ce qui a confirmé la non infériorité de cette stratégie plus légère.

Abordons les cancers testiculaires, dont l’âge moyen de découverte est de  33 ans et la survie à  5 ans  de 95%, avec une prévalence de 6/100 000 hommes. Les facteurs de risques sont une crypto-orchidie, des antécédents familiaux, une infertilité, un Klinfelter et la consommation de cannabis. Cliniquement, il s’agit d’une masse testiculaire indolore, et il y a une gynécomastie dans 2% des cas (lié à l’élévation des β-hCG). Le bilan comprend une échographie, puis les marqueurs: β-hCG, AFP, LDH. Ensuite, avis urologique, traitement etc… Le suivi post traitement comportera surveillance annuelle avec  vigilance sur l’état psychique du patient, fonction rénale, bilan lipidique et glycémique selon les recommandations américaines.

6/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations concernant la doxycycline post-exposition. Les auteurs considères qu’est pas recommandé de traiter en post exposition par doxycycline les HSH et femmes trans, avec un grade “avis d’expert”. Cependant, elle peut être envisagée après discussion et décision partagée pour les patients à haut risques d’IST (2 partenaires dans l’année et 2 IST dans l’année). Dans ce cas, il est recommandé de prescrire la doxycycline 200mg dose unique le plus tôt possible et maximum 72h après (max 3 fois par semaine), d’associer un bilan IST voire un traitement préventif du VIH type PrEP et de réaliser un bilan IST tous les 3 mois avec traitement si positif et contrôle biologique après traitement (risque de résistances). Le niveau de preuve “avis d’expert” est assez étonnant compte tenu de l’existence d’essais randomisés efficaces (cf ici) même s’ils ne sont pas nombreux. Enfin, chez les autres populations, le traitement post-exposition n’est pas recommandé (grade B)

Un essai émulé à partir de la cohorte des vétérans américains, l’efficacité des vaccins Covid administrés entre octobre 2023 et janvier 2024, avec une date de point placée en mai 2024. A 2 mois, les risques d’infection, d’hospitalisation pour Covid et de décès lié au covid étaient respectivement réduits de  14%,  37% et 54%. A 4 mois l’efficacité du vaccin diminuait rapidement pour ces 3 critères, étant respectivement de 3%, 25% et 30%. La population étudiée avait 70 ans en moyenne, un IMC > 30kg/m2 chez  40% des patients, un diabète chez 40% des patients, une coronaropathie chez  40% des patients. Les auteurs concluent à une efficacité faible du vaccin qui diminue rapidement avec le temps.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A l’année prochaine !

@Dr_Agibus (et relecture par @DrePétronille)

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM alerte sur les tensions d’approvisionnement de quétiapine. Ainsi, elle recommande de ne plus introduire de traitements sauf pour les syndromes dépressifs dans le cadre de troubles bipolaires. Il est nécessaire d’utiliser une alternative dans les autres circonstances.

Le BMJ aborde dans un article court les grossesses imprévues sous analogues du GLP-1. Elles sont probablement favorisées par une réduction de l’absorption des contraceptifs oraux liés au ralentissement de vidange gastrique d’une part, et par une amélioration de la fertilité liée à la perte de poids.

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé d’informer sur l’HTA chez le coiffeur. Cette nouvelle étude a comparé la pression artérielle de patients quand elle était prise: 1/ au cabinet médical , 2/ dans un marché alimentaire 3/ dans un marché alimentaire avec des bouchons d’oreille. Les PAS n’étaient pas significativement différentes entre les 3 types de mesures et les PAD étaient supérieure dans les 2 groupes “marché alimentaire” de 1.5mmHg par rapport aux mesures au cabinet. On peut donc prendre la PA n’importe où et avec la même fiabilité qu’une PA “au cabinet”

Après les aGLP1 dans l’insuffisance cardiaque, efficaces grâce à la perte de poids plutôt que grâce à un effet spécifique, le tirzépadide est maintenant testé également. Les auteurs ont inclus 700 patients de  65 ans en moyenne, diabétiques à  50%, avec une FE moyenne de 60% et un BMI de  38. Il y avait 2 co-critères principaux. Sur le critère de mortalité cardiovasculaire ou aggravation d’insuffisance cardiaque, le traitement était efficace avec un NNT de  31 patients par an, porté par les insuffisances cardiaques (pas de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale). Sur l’amélioration du score fonctionnel d’insuffisance cardiaque KCCQ-CSS,  il y avait une différence de  7 points sur 100 entre les 2 groupes, (53/100 au début de l’étude). Enfin, la perte de poids était de 13% dans le groupe tirzépatide. Donc les résultats semblent concordants avec ce qui est déjà connu sur la perte de poids et insuffisance cardiaque a FE préservée.

3/ Vaccination

La HAS s’aligne sur les recommandations américaines en recommandant la vaccination anti-pneumococcique chez tous les patients de plus de 65 ans par Prevenar 20. On avait vu que le NNT pour éviter une hospitalisation était de 1667 patients par an en l’absence de comorbidité que c’était plutôt intéressant après  70 ans que 65 ans.

4/ Pédiatrie

Retour sur l’ostéopathie pour prévenir les déformations crâniennes chez le nourrisson dans un essai contrôlé randomisé français! Les nourrissons avaient entre 3 et 10 jours, et avaient des facteurs de risque de déformation crânienne (accouchement instrumental ou côté préférentiel de soutien de la tête, hypertonie axiale globale, hypertonie sous-occipitale localisée, déformation crânienne congénitale, déformation faciale et déformation du tronc). Il y a donc eu 60 enfants randomisés en ostéopathie ou conseils et le critère de jugement était une plagiocéphalie ou brachycéphalie à 4 mois. Au final, il n’y avait aucune différence entre les 2 groupes (6/35 vs 8/30). Il n’y avait pas d’effets indésirables notés (mais sur un si faible échantillon et avec des ostéopathes travaillant dans un service pédiatrique de CHU). Bref, malgré la tendance d’efficacité, la taille des effectifs ne permet pas de trouver une efficacité de l’ostéopathie, on en reste donc à une absence de bénéfice prouvé et donc pas d’indication.

5/ Rhumatologie

Dans l’épicondylite, se pose la question des différents traitements injectables en cas de persistance. Cet essai randomisé a comparé le plasma riche en plaquettes (PRP), les corticoïdes, l’acide hyaluronique et le placebo (Sérum physio). Après les injections, il n’y avait aucune différence d’efficacité entre les traitements par rapport au placebo, malgré une amélioration globale. On peut juste noter, qu’à 1 mois les corticoïdes semblaient avoir plus rapidement soulagé la douleur à 1 semaine, avant que l’intensité rejoigne celle des autres traitements après. Bref, pas de traitement injectable efficace au delà de l’effet placebo.

6/ Neurologie

Un article lillois publié dans le BJGP Open porte sur l’évaluation des troubles mnésiques par le test MoCA (≥ 26/30 = normal; < 10/30 = sévère). Le MoCa aurait un intérêt pour un dépistage précoce des troubles cognitifs modérés notamment après 60ans. Il est réalisé par les généralistes de l’étude en moins de 10min pour 80% d’entre eux. Pour comparaison, le MMSE met 10-15 minutes et est recommandé plutôt pour les troubles modérés à sévères.

7/ Le jeu du mois :  Next station Paris

“Next Station Paris” est un petit jeu “flip and write” dans lequel l’objectif est de créé des lignes de métro, chaque joueur créant 1 ligne de métro de chaque couleur. Les stations sont représentées par des symbole (carré, rond, triangle etc…) et chaque tour , une carte est tirée avec un symbole. Sur leur carte personnelle, les joueurs doivent tirer une ligne de métro entre la station où ils sont et une station suivante correspondant à la forme représentée sur la carte. Plusieurs options sont possibles, et pour marquer le plus de point, il faut essayer d’aller dans le plus de quartiers de la ville, relier des monuments, créer des intersections sur les stations… Quand la manche est finie avec une ligne, on passe son crayon de couleur au joueur d’à côté, et une nouvelle manche débute pour créer une nouvelle ligne d’une autre couleur.  Il faut quand même réfléchir à ce qui est à optimiser et réfléchir à ce qui peut arriver après pour définir les lignes les plus rentables. Bref, c’est un jeu sympa,  sans prise de tête prenant  30min environ : on retourne une carte, on trace un trait, et on recommence jusqu’à compter les points !

C’est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Rhumatologie

La société de rhumatologie a présenté des recommandations dans l’arthrose des mains en congrès. Sur le plan thérapeutique, rien de très neuf: faire des exercices (mais l’effet ne se maintient pas dans le temps si arrêt), et prescrire des orthèses notamment pour la rhizarthrose et l’arthrose digitale sont les 2 recommandations de grade 1A. Il est recommandé de ne pas proposer des ondes de choc, le laser, l’acupuncture ou les bandes adhésives. En grade 1B, les AINS locaux et oraux (en l’absence de contre indication) et les corticoïdes oraux sont possibles notamment pour les poussées douloureuses. Le paracetamol et les infiltrations de corticoïdes sont des options.  Les opioïdes, la colchicine, l’hydroxychloroquine, le methotrexate et les infiltrations autre qu’avec des corticoïdes ne sont pas recommandés. Enfin, les auteurs proposent de la chondroïtine comme traitement réduisant la douleur à partir d’une étude de 2011 (-9 points sur 100 sur l’EVA et -2 sur 30 sur le FIHOA score), mais la Cochrane n’approuverai pas.

2/ Gynécologie

Le BMJ aborde les complications des conisations dans une cohorte danoise. Les auteurs décrivent qu’il faut 6-8 conisations pour éviter un cancer du col et 50 pour éviter une mort par cancer. Les conisations avaient comme complications des saignements ( 2.8%), des infections (0.5%), des ré-interventions (4%), ce qui impliquait au moins 1 complication chez  6.3% des patients. Les patients conisées avait 14 fois plus de risque d’avoir une sténose du col, et  3 fois plus de dilatation cervicale, notamment en cas de suture suite à des saignements. Si les niveaux de preuve de la vaccination sur le risque de cancer ou de mortalité par cancer du col n’est pas encore démontré avec des études du plus haut niveau de preuve, la vaccination réduit ces lésions qui entraînent ensuite des conisations pouvant se compliquer, éléments de morbidité à prendre en compte en complément du risque de cancer.

3/ Infectiologie

La HAS a publié une mise à jour des recommandations pour infections génitales hautes (IGH). Leur diagnostic repose d’une part sur la clinique (douleurs pelviennes > 4 jours avec douleurs à la mobilisation utérine ou cervicale +/- fièvre, leucorrhée, masse palpée, dyspareunies, syndrome inflammatoire). Les prélèvements microbiologiques ou sanguins renforcent le diagnostic mais peuvent être normaux. Les auteurs proposent PCR gonocoque, chlamydia, mycoplasma G, NFS, CRP, recherche des autres IST (VIH, VHB, VHC, syphilis) +/- b-hcg. L’échographie en ville peut également être une aide au diagnostic. Dans les formes simples (endométrite et salpingite), un traitement probabiliste ambulatoire est recommandé avec ceftriaxone 500 IM dose unique, doxycycline 100x2 10jours et metronidazole  500x2 10 jours (Si allergie C3G: ofloxacine, levofloxacine voire si mycoplasme : moxifloxacine avec surveillance QT et bilan hépatique). Un doute diagnostic, des symptômes sévères, une grossesse, une détresse psychologique, une voie orale impossible, un échec de traitement ou une IGH compliquée (abcès, sepsis, péritonite) doivent nécessiter un recours.

Voici également les recommandations HAS sur les durées d’antibiothérapies dans les pneumopathies de l’adulte. En attendant les recommandations de la SPLF/SPILF, la HAS dit que le traitement est probabiliste, et que l’imagerie thoracique est recommandée, ne doit pas faire retarder le traitement mais que sa normalité doit faire reconsidérer le diagnostic. Le traitement “classique” est amoxicilline   (ou si allergie: pristinamycine ) et si échec à  72h ou profil de bactérie atypique :clarithromycine, spiramycine ou azithromycine (et si allergie: pristinamycine ou doxycycline). En cas de comorbidité, l’amoxicilline+acide clavulanique , ou une C3G injectable est recommandée (la levofloxacine est le dernier recours si rien d’autre n’est possible). Enfin, la durée d’antibiothérapie est de 7 jours maximum, 5 jours idéalement, et ils proposent 3 jours si réévaluation  par un médecin avec apyrexie, TA normale, FR < 24, FC<100 et spO2 > 90%. Il faut informer les patients que la toux, la fatigue et autres symptômes peuvent persister plusieurs semaines après traitement.

Il y a un article tous les ans sur la place des anti-viraux dans le traitement de la grippe. Une fois encore, l’inutilité des traitements disponibles en France (ozeltamivor et zanamivir) est confirmée. Mais, cette méta-analyse en réseau a étudié tous les antiviraux disponibles dans la grippe. Et il semblerait que  le baloxavir pourrait réduire le risque d’hospitalisation chez les patients à haut risque. Mais, il y a peu d’études le concernant, et sur cette analyse, la réduction du risque d’hospitalisation n’est pas significative ( -16 [-20 et +4] patients pour 1000 traités) . Enfin, il réduirait significativement les symptômes de 1 jour [ −1.41 à −0.63].

4/ ORL

Parlons des dysphonies avec ce BMJ. La plupart des dysphonies sont bénignes.

• Il faut d’abord évaluer l’ancienneté des symptômes. Les dysphonies aiguës (<3 semaines) ou intermittentes sont généralement dues à des laryngites ou à des lésions bénignes (kystes, nodules, polypes…). Les dysphonies persistantes (> 3 semaines) doivent faire rechercher des signes d’alarme (cf dessous).

• Puis rechercher les signes associés qui sont bénins (rhinorrhée, fièvre, gastrite, phlegmon, pathologies neurologiques associée comme Parkinson, la SEP, la SLA et la myasthénie), ou qui peuvent être des signes d’alarme: enrouement, dysphagie, odynophagie, otalgie avec otoscopie normale, œdème parotidien, masse orale ou adénopathie cervicale, sensation de boule dans la gorge,  perte de poids.

• Certains médicaments peuvent être impliqués: corticoïdes inhalés, diurétiques, anticholinergiques, antihypertenseurs, antidépresseurs, mucolytiques.

• Sur le plan thérapeutique: boire 2L/jour a montré un bénéfice, traiter un RGO s’il y a des symptômes, réduire le tabac, la caféine et l’alcool et ne pas forcer sur sa voix.

5/ Endocrinologie

Dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine… Cette étude a comparé les différents ISGLT-2 chez les patients diabétiques dans un essai simulé à partir de databases américaines. Avec l’empagliflozine prise comme référence, il n’y avait pas de différence de survenue d’infarctus ou d’AVC avec les 2 autres isglt2 mais les patients sous dapagliflozine avaient légèrement plus d’insuffisance cardiaque et moins d’infections urinaires et d’acidocétose.

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

1/ Cardiovasculaire

Un article compare les diagnostics d’HTA chez des patients selon une évaluation au cabinet versus une MAPA, examen de référence. Les auteurs trouvent que parmi les patients avec une HTA contrôlée ou normotendus, 49% ont une HTA blouse blanche au cabinet, et parmi les patients avec une HTA non contrôlée, 54% avaient une HTA masquée (donc non repérée avec des mesures au cabinet).  Il aurait été intéressant de faire la même étude avec des automesures tensionnelles à domicile versus MAPA. Cela montre l’importance des mesures ambulatoires, mais pour les 54% d’HTA masquée, on ne peut pas faire une MAPA à toute la population “au cas où”, cependant, il faut y penser devant des symptômes malgré une PA normale au cabinet.

2/ Rhumatologie

L’USPSTF a renouvelé à l’identique ses recommandations de dépistage de l’ostéoporose avec un grade B. Un dépistage systématique par ostéodensitométrie chez toutes les femmes de  65 ans. Chez les femme de moins de  65 ans si 1 facteur de risque associé, une évaluation du risque est recommandée (FRAX par exemple), puis si le risque est élevé, une ostéodensitométrie est indiquée. Chez l’homme, il n’y a pas suffisamment d’élément pour recommander le dépistage. C’est globalement cohérent avec d’autres recos, on en avait parlé ici, mais il y a tout de même un risque de surdiagnostic avec une DMO systématique à  65 ans plutôt qu’un dépistage par évaluation du risque à 65 ans comme le proposent les canadiens (cf ici).

3/ Endocrinologie

L’obésité est redéfinie par une commission internationale, pour ne plus reposer sur l’IMC uniquement. Ainsi, il est nécessaire d’avoir des éléments en faveur d’une augmentation de la graisse corporelle via le tour de taille (> 102 cm pour les hommes et 88 pour les femmes),  le rapport taille/hanches (>0.9 H et > 0.85 F) ou le rapport tour de taille/taille (>0,5 H et F). Ainsi, l’obésité est définie comme IMC > 30 + 1 mesure corporelle anormale  OU 2 mesures corporelles indépendamment de l’IMC OU 1 mesure directe de la masse grasse OU évaluation “pragmatique” si IMC > 40. Une fois le diagnostic d’obésité posé, il faut définir s’il s’agit d’une obésité “pré-clinique” ou “clinique”. L’obésité préclinique est une obésité sans aucun retentissement d’organe ou maladie associée. La prise en charge repose sur des règles hygiéno-diététiques, et éventuellement une perte de poids si haut risque de passage au stade clinique. Le stade clinique correspond à une obésité avec retentissement organique ou maladie associée à l’obésité ou avec limitation des activités quotidiennes. Le traitement repose alors sur les interventions EBM (médicamenteuses ou chirurgicales), avec une évaluation d’efficacité qui doit être sur les symptômes et l’évolution des maladies et non limité à une baisse de poids chiffrée.

4/ Psychiatrie

Cette étude d’Annals of family medicine a comparé des enregistrements vocaux de 10 000 patients qu’ils ont soumis à une IA. Les patients étaient enregistrés pendant au moins 25 secondes en réponse a la question “comment était votre journée?”. Ils avaient également complété un PHQ-9 pour rechercher un syndrome dépressif. Sur les échantillons vocaux, l’IA a réussi a repérer les patients dépressifs modérés à sévères (PHQ-9 ≥10) avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 73%. C’est pas mal du tout, mais ça reste relativement faible.

5/ Neurologie

La société internationale des céphalées a publié des recommandations sur le traitement aigu des migraines. Ils ont fait 17 recommandations, chacune en 2 niveau : “essentiel” et “optimal”. Tout d’abord, en cas d’échec des AINS, les auteurs proposent de passer à un triptan dès la crise suivante (donc prescrire les 2 sur l’ordonnance initiale). Si un triptan n’est pas efficace, il faut le prendre à dose maximale, avant de passer à un autre triptan (et en essayer jusqu’ à 3). Si les triptans ne sont que partiellement efficaces, les auteurs recommandent la combinaison “sumatriptan 50-100  + naproxène 550” en traitement combiné de crise. Les traitements doivent être pris lorsque les céphalées sont modérées (et si migraines, pas pendant l’aura mais dès que les céphalées débutent). En cas de nausées/vomissement, la prise d’un anti-émétique est recommandé ou sinon utiliser une autre voie d’administration (nasale, sous-cutanée…). En cas de rechute, une nouvelle prise de traitement est recommandée (attendre au moins 2h). Des triptans à 1/2 vie plus longues comme le naratriptan peuvent aussi être proposés. Il est recommandé d’utiliser au maximum les traitements  2-3 jours par semaine et maxi 10 jours par mois pour limiter les  “medication overused headache”, MOH). Si ça ne suffit pas ou en cas de status migrainosus (migraines >  72h) un avis spécialisé est nécessaire pour discuter des greptans, des dérivés de l’ergot ou  du lasmiditan. Pendant la grossesse, les triptans peuvent être utilisés avec précaution, notamment le sumatriptan qui est bien étudié. Chez l’enfant, l’ibuprofène est l’AINS de premier choix, et le rizatriptan ou sumatriptan sont utilisables. Après 65 ans, les auteurs recommandent d’abord le paracetamol, puis en 2è ligne les AINS en l’absence de contre indication (antiagrégant ou anticoagulants, insuffisance rénale), en 3ème ligne le lasmiditan ou les greptans (donc avis neuro), et en 4ème ligne, si la 3ème ligne n’est pas possible, les triptans en l’absence d’HTA mal contrôlée, d’AVC ou d’IDM.

6/ Pédiatrie

Infectiologie pour commencer, la HAS a mis à jour la durée d’antibiothérapie dans la pneumonie aiguë communautaire de l’enfant et cette reco diffère en de nombreux points avec celle de l’adulte. En pédiatrie, il est recommandé de doser la microCRP pour orienter après 36h de fièvre (> 100mg/L orientant vers une cause bactérienne et < 40 mg/L vers une cause virale, un peu comme chez les anglais). La radiographie thoracique est généralement recommandée mais pas indispensable ! Les auteurs placent également l’échographie thoracique en diagnostic pour les médecins formés. Les critères d’hospitalisation y sont rapportés (âge < 6 mois, trouble hémodynamique, insuffisance respiratoire aiguë, difficultés alimentaires, vomissements nécessitant une prise en charge per os, comorbidités graves (lesquelles?)). L’amoxicilline 80-100mg/kg/j pendant 5 jours est proposée, à défaut ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 injection en cas de pneumocoque (pas de place pour l’Amox+ac. clavulanique, donc). En cas d’échec ou de suspicion d’atypique, la clarithromycine 15mg/kg/j pendant 5 jours est recommandée (quand elle n’est pas en rupture!). Dans tous les cas, il faut prévoir une réévaluation à 48-72h. Il n’y a pas de place pour la radiographie de contrôle.

Pour continuer,  la HAS met à jour les durées des antibiothérapies des sinusites de l’enfant. La nouveauté 2024 est l’adressage en ORL pédiatrique en cas de sinusite ethmoïdale, sphénoïdale ou frontale compliquée (l’objectif étant d’éviter les antibiothérapies sauvages inadaptées). Pour le reste (sinusites maxillaires et frontales non compliquée), l’amoxicilline reste indiquée à la dose de 80 mg/kg/j dans la sinusite maxillaire (non dentaire) ou frontale et l’amoxicilline + acide clavulanique en cas de sinusite maxillaire dentaire.

Estimés à 1/5000 naissances, les colobomes ont fait l’objet d’une synthèse HAS. Ils résultent d’un défaut de fermeture de la fissure choroïdienne au cours du développement oculaire précoce (très visible si forme irienne, formant une fente nasale inférieure). Un avis spécialisé doit être demandé pour faire un bilan visuel (ophtalmologue, orthoptiste dès que l’âge le permet) rechercher les anomalies génétiques (10% des cas) ou les symptômes ou malformations associés (5-10% de TND associés aux colobomes).

Santé Publique France propose de nouveaux résultats de l’étude Enabee, portant sur la santé mentale des enfants de 3 à 6 ans.  A partir d’une étude transversale descriptive menée dans les écoles en 2022 durant laquelle l’enseignant et le parent de l’enfant ont été interrogés. Sur les 2683 enfants pour lesquels les données étaient disponibles, 8,3% des enfants présentaient un problème retentissant sur leur vie (1,8% de difficultés émotionnelles, 5,9% de difficultés oppositionnelles et 1,9% de difficultés type inattention/hyperactivité). 13% des enfants scolarisés avaient consulté un professionnel de santé pour difficulté dans l’année précédente. Il convient donc d’améliorer l’accompagnement des familles qui consulteront en rappelant que les difficultés de comportement ou émotionnels varient facilement à cet âge.

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1/ Pharmacovigilance

L’ANSM renforce les mesures pour la délivrance de la carbamazépine pour limiter le risque de grossesse sous traitement. Le traitement est indiqué dans l’épilepsie, les troubles bipolaires et les douleurs neuropathiques notamment les névralgies du trijumeau. Il y a désormais une fiche d’information et de consentement à présenter annuellement en pharmacie, signée par le médecin et la patiente. La prescription initiale par un généraliste semble encore possible (pour le moment…). 

Alors que les risques de méningiomes sont bien connus avec les macro-progestatifs, ce risque semble également présent avec le désogestrel (optimizette, cérazette..) dans une étude cas témoins de l’équipe d’EPIPHARE basée sur les données du SNDS. Le risque reste cependant particulièrement faible (1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices, et principalement après 45 ans). Le risque n’était pas présent pour le lévonorgestrel seul (mais utilisation rare), ni si associé a de l’ethinylestradiol.

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA aborde la fibrillation auriculaire dans une revue.  C’est proche des recommandations, mais revenons sur quelques éléments abordés. Les auteurs rappellent l’absence de bénéfice démontré d’un dépistage systématique en population générale asymptomatique (essai Loop avait permis de dépister 3 fois plus de FA mais pas de réduction du critère cardiovasculaire après anticoagulation). La FA est maintenant classifiée en stade et non en “valvulaire/non-valvulaire. Chez les patients avec FA, l’incidence annuelle des AVC est de 3,6/1000, d’insuffisance cardiaque de 11,1/1000, d’infarctus de 1.4/1000 et de mortalité globale de 3,8/1000. L’indication de l’anticoagulant est posée devant un risque annuel d’AVC > 2% (donc CHA2DS2VA≥2), et repose principalement sur les AOD sauf si valve mécanique ou rétrécissement mitral sévère où la coumadine est a préférer. Les stratégies de contrôle du rythme sont recommandées chez le sujets jeunes ou avec une FA récente, par rapport aux stratégies de contrôle de fréquence.

Continuons avec une revue sur les rétrécissements aortiques calcifiés. Le RAC touche 25% des plus de 65 ans, et est considéré comme sévère quand la Vmax est > 4 m/s ou si gradient moyen > 40 mm Hg (avec généralement une surface <  1cm² ou 0,6cm²/m²) Il n’est pas démontré qu’il y ait un bénéfice à traiter un RAC serré asymptomatique, et un remplacement valvulaire peut être proposé si FE < 50% ou très serré (Vmax >5m/s) selon les recommandations américaines (les européens préfèrent la surveillance si RAC asymptomatique). Le côté “asymptomatique” peut être remis en question si des BNP sont augmentés à 3 fois la limite de la normale. Enfin, la prise en charge chirurgicale réduit la mortalité en cas de RAC serré symptomatique.

3/ Infectiologie

Après le 1er article de Pneumocap en décembre, voici le 2ème, concernant la description des pneumopathies en ville. Ainsi, sur les 348 patients éligibles, 13 ont été orientés vers l’hôpital (soit 4% de sévères) et 259 ont pu avoir une radiographie et un suivi en ville. Sur ces derniers, seulement 144 (56%) avaient une radiographie positive. Parmi eux, 21(15%) étaient des pneumopathies à Pneumocoque, 25 (17%) à d’autres bactéries, 27 (19%) à des virus isolés et 71 (49%) étaient sans cause retrouvée.

Un article aborde le covid long avec le “long covid index” qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants :

Voici maintenant une série de recommandations HAS :

Concernant l’herpès génital, le valaciclovir 500x2 pendant 5 jours est recommandé en première intention (grade AE), et aciclovir 200x5/j pendant  5 jours en 2ème intention (A). Le traitement des récurrences permet de réduire les symptômes de  24-48h seulement si débuté dans les 48 heures. Il repose notamment le valaciclovir  2000x2/j pendant 1 jours (AE) ou 500x2/j pendant 3 jours (A) ou l’aciclovir 800x3 pendant 2 jours (AE). Les traitements locaux ne sont pas recommandés. Le traitement suppressif (=de fond en prévention) est indiqué si ≥ 4 récurrences par an avec retentissement sur la qualité de vie +/- risque de transmission aux partenaires. C’est en 1ère intention le valaciclovir 500mg/j pendant 6 à 12 mois avec réévaluation annuelle (A), ou aciclovir  400x2/j (A). Si inefficace, il est possible d’augmenter le valaciclovir à 500x2/j et l’aciclovir à 400x3/j.

Concernant le trichomonas vaginalis, généralement asymptomatique mais parfois se manifestant par des leucorrhées nauséabondes jaunes ou verdâtres spumeuses chez la femme. Une recherche de trichomonas par examen direct sur PV ou 1er jet urinaire ou écouvillon urétral d’un écoulement est indiqué si partenaire atteint(e), ou en 2ème intention si symptômes avec recherche de chlamydia et gonocoque négative. Le traitement repose sur du metronidazole 500x2/j pendant 7 jours (A), ou si observance attendue médiocre metronidazole 2g dose unique, ou secnidazole 2g dose unique. En 2ème ligne, un nouveau traitement de métronidazole 7jours est recommandé.

On passe aux morpions, responsables d’une pthirose (ou phtiriase) qui est une IST. Les traitements de 1ère ligne sont la permethine crème 5% ou la lotion dimeticone, à renouveler à 7-10 jours. Si persistance, essayer l’autre traitement de 1ère intention. En 3ème ligne, ou si forme profuse, l’ivermectine  200mg/kg en dose unique à répéter à 7-10 jours est recommandée. Enfin, dans tous les cas, les mesures associées : lavages du linge à 60°C, le rasage/épilation, traitement des partenaires infectés et dépistage des autres IST sont recommandées.

Concernant les condylomes génitaux, la cryothérapie (+ un émolient a appliquer ensuite) est le traitement de 1ère intention notamment en cas de lésions isolées. Si le nombre est plus élevé, la podophyllotoxine 0,5% solution  est une alternative (condyline solution: 1 app x 2 par jour pendant 3 jours consécutifs, à faire 1 fois par semaine pendant 5 semaines), tout comme l’imiquimod (1 app le soir au coucher et rincer le matin, pendant 3 jours non consécutifs par semaine, pendant 16 semaines maximum. Une crème émoliente est également à associer à ces traitements. Si échec, un traitement par chirurgie, microchirurgie ou laser est indiquée. Si récurrences après un/des traitements efficaces, sont recommandés, le 5FU (Effudix, 2 fois par jour pendant 3 semaines, baisser à 1 fois par jour si érythème, brûlure oedème ou ulcération), l’hydroxyde de potassium (KOH, molutrex 1 fois par jour jusqu’à obtention d’une inflammation de la base, ou 10j max). Pour les condylomes anaux et vaginaux, l’imiquimod est à privilégier. Enfin, chez l’enfant, les abus sexuels sont à rechercher, mais ne pas culpabiliser les parents car il n’y en a pas dans 80% des cas de moins de 2 ans.

Le BMJ aborde les fièvres prolongées d’origine indéterminée. La définition est 3 semaines de fièvre dont 3 pics à au moins 38,3°C malgré un bilan de débrouillage négatif. En Europe, les principales causes sont des tuberculoses, des maladies de Still, des artérites à cellules géantes, des lymphomes et des dysthyroïdies. Le bilan en question comprend: NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, VS, CRP, ferritinémie , TSH, facteur rhumatoide, ANCA, AAN, sérologie VIH, hémocultures x 3, ECBU, IDR ou quantiféron et un TDM-TAP. Suite à ce bilan, un avis spécialisé est requis, soit pour traitement de la pathologie diagnostiquée, soit pour poursuivre les investigations.

4/ Grossesse

Un essai randomisé a comparé l’insulinothérapie versus “metformine puis metformine + glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs n’étaient pas atteints” chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de macrosomie que l’insuline d’emblée (NNH = 25) et il y avait également davantage d’hypoglycémies maternelles (NNH = 10).

5/ Le jeu du mois : Nucleum

“Nucleum” est un jeu de la catégorie expert, il faudra développer des villes en les alimentant en énergie. Pour cela, on a des centrales à charbon, ou à nucléum (uranium). Il faudra donc créer un réseau en plaçant des tuiles sur des rails pour relier les centrales aux différentes villes et les villes entre elles pour qu’elles soient dans votre réseau de villes. On peut ensuite y construire des habitations, des industries, des bâtiments gouvernementaux etc… Cependant, les tuiles utilisées pour créer les réseaux sont également des “cartes” à utiliser qui permettre de faire des actions. Au cours du jeu, il faut constituer son deck de tuiles qui permettront de jouer des actions, et les gérer en tant que “tuile action” réutilisables ou les jouer sur le plateau pour augmenter son réseau (mais elle ne pourra plus être utilisée en action). Pour gagner des points de victoire, il faut étendre son réseau, construire des bâtiments, les alimenter en électricité et répondre à différents contrats qui peuvent être achetés avec l’action correspondante. Au total, c’est un jeu de stratégie passionnant, très immersif grâce à ses illustrations qui est vraiment recommandé si vous avez 2 ou 3 heures devant vous !

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1/ Pharmacovigilance

Il y avait une suspicion de risque suicidaire sous doxycycline selon certaines publications. Une analyse du comité de pharmacovigilance européen (PRAC) conclue à l’absence de données suffisance pour établir une causalité à ce jour.

Après de nombreuses années à exposer leurs risques (cf ici), l’ANSM rend enfin les traitements du rhume à base de pseudo-éphédrine à délivrance obligatoirement sous ordonnance, compte tenu des risques graves d’AVC et d’IDM. Enfin, ils recommandent de ne pas utiliser ces médicaments dans le traitement du rhume (dommage qu’il n’y ait pas plutôt un retrait du marché).

2/ Infectiologie

Le BJGP a publié une revue très intéressante concernant les otites moyennes aiguës (OMA) perforées. Parmi les 6 millions d’enfants et jeunes adultes suivis pendant 15 ans,  100 000 otorrhées sont survenues soit  2.4/1000 patients par an (soit 4 fois moins que ce que dit la littérature) pour un coût global de prise en charge de plus de 2 millions d’euros par an! Sur le plan thérapeutique, 60% étaient traités par antibiotiques oraux, 25% par abstention thérapeutique, 10% par antibiotiques locaux uniquement et 5% par antibiotiques oraux et topiques. Si on regarde plus en détail la littérature décrite dans l’article, on voit que les recos du NICE disent “amoxicilline” en se basant sur une revue systématique montrant une réduction de la douleur et de la fièvre versus placebo. Les ORL britanniques recommandent en alternative un traitement local (moins de nausées et de diarrhées) avec des aminosides (le risque d’ototoxicité ne serait pas formellement démontré) ou des quinolones (non oto-toxiques mais hors AMM au Royaume Uni) sachant que 4-8% des bactéries impliquées sont résistantes à la ciprofloxacine et 15% à l’amoxicilline. Bref, il faudrait un essai randomisé comparant ces différentes stratégies vu la discordance entre les recos pro “antibio per os” et des essais randomisés par exemple en cas d’aérateurs transtympaniques montrant la supériorité des traitements locaux (90% d’efficacité versus 60% environ cf ici et là).

3/ Hépatologie

Petit point rapide sur l’hémochromatose. Cette étude de cohorte du BMJ ayant suivi des patients pendant plus de 20 ans. Les auteurs trouvent que les patients avec mutation homozygote C282Y avaient un surrisque d’hépatopathie, de cardiopathie, de diabète même avec ferritinémie et CST normaux . De plus les “mutés” diabétiques avaient un sur-risque de mortalité globale supérieure aux non-mutés diabétiques, la proportion de risque de mortalité attribuable au diabète étant estimée à  27%. Ainsi, dépister le diabète chez les patients atteints d’hémochromatose semble important dans leur prise en charge.

4/ Nutrition

On en avait déjà parlé ici, mais comme c’est la fin d’année, parlons des bienfaits du chocolat. Cette étude de cohorte trouve que consommer 5 portions de chocolat par semaine (chocolat noir, et pas au lait) était associé à une réduction de  20% de diabète de type 2! Malheureusement, l’article ne dit pas combien de grammes contient une “portion”…

5/ Oncologie

Alors que la mammographie dès 40 ans aux Etats Unis va augmenter les surdiagnostics, voici un essai randomisé comparant la surveillance active (imagerie et examen clinique tous les 6 mois) versus traitements recommandés (chirurgie +/- radiothérapie) chez des patientes avec carcinomes canalaire in situ. Le critère de jugement à 2 ans était le nombre de cancers invasifs ipsilatéraux. Ce critère est survenu chez 4.2% des patientes sous surveillance et 5.9% patients du groupe traitement standard, ce qui a confirmé la non infériorité de la surveillance. Cette augmentation des carcinomes chez les patientes opérées pourrait correspondre à des cancers surdiagnostiqués sur les pièces opératoires, mais un suivi de 2 ans est quand même relativement court. Enfin, notons que 70% des patients sous “surveillance active” ont quand même eu une hormonothérapie ce qui plus “actif” que “surveillance”.

Cancer du sein toujours, avec un essai randomisé comparant “le protocole ganglion sentinelle” versus “pas de chirurgie axillaire” chez les patientes avec un cancer du sein T1 ou T2 de moins de 5cm, sans adénopathie clinique. Les patients sans chirurgie axillaire avaient une survie à 5 ans de  92%, identique à celle des patients avec le protocole standard examinant le ganglion sentinelle. Il est intéressant de voir les désescalades thérapeutiques dans ce cancer.

6/ Psychiatrie

Une étude de cohorte rétrospective américaine a analysé 60 000 patients ayant eu un dépistage de dépression en soins primaires, parmi lesquels 4000 (7%) avaient un syndrome dépressif majeur (PHQ-9 ≥ 10), et donc une indication à un antidépresseur. Il y a eu 40% des patients à recevoir un antidépresseur immédiatement suite au dépistage mais 70% en ont eu un dans les 8 semaines. Les facteurs associés à la prescription d’antidépresseurs étaient les idées suicidaires, l’âge jeune (< 30 ans notamment) et l’ethnie caucasienne (versus afro-américains et asiatiques).

7/ Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations 2025 de la société américaine de diabétologie pour le diabète de type 2! Globalement, il n’y a pas de différence majeures par rapport aux recommandations de  2024  (cf ici), alors on va cibler sur d’autres points.

Concernant les bilans, les dépistages des dysfonctions érectiles et des dysfonctions sexuelles de la femme sont recommandés tout comme la recherche de troubles cognitifs dès 65 ans. Le dépistage clinique des neuropathies est recommandé annuellement avec le monofilament et un diapason à 128 Hz (pour les grosses fibres). La recherche de pouls pédieux +/- IPS est recommandée uniquement si le diagnostic changerait la prise en charge (donc indication de statine si pas encore introduit chez un patient asymptomatique ou aspirine/chir vasculaire si symptomatique), chez les patients de plus de  65 ans, ayant plus de 10 ans de diabète ou en cas d’autre atteinte microvasculaire. Cette reco met l’accent sur le dépistage de la MAFLD/MASH (metabolic associated fat liver disease au lieu de “non alcoolique”). Pour cela un FIB-4 est recommandé et une valeur > 1,3 indique de poursuivre les explorations avec une élastométrie (ou à défaut un ELF test qui indique un avis gastro si >  9.8). Un dosage de TSH est recommandé au diagnostic, associé à une recherche de maladie coeliaque si diabète de type 1. Un dosage de b12 est recommandé tous les 5 ans si traitement par metformine. Enfin, une DMO est indiquée à 65 ans ou avant si facteurs de risque (HbA1c >8%, diabète > 10 ans, chutes, hypoglycémies, traitement pourvoyeurs d’hypoglycémies qui seront à éviter si ostéoporose comme les sulfamides). Le dépistage des coronaropathies n’est pas recommandé ! En effet “il n’y a pas d’amélioration des évènements cardiovasculaires s’ils sont pris en charge”. Cependant, un dépistage de l’insuffisance cardiaque par nt-pro-BNP chez les patients diabétiques à risque avec un seuil de 125pg/ml (les facteurs de risques ne sont pas décrits mais sont probablement: obésité, FA, âgé, cardiopathie autre).

Sur le plan thérapeutique, les cibles glycémiques sont à 7% ou > 70% dans la cible (0.7-1.8g/L) en cas de mesure continue du glucose, les patients âgés de plus de 65 ans ayant plutôt un objectif à  7-7.5%  (cf ci dessous). Les RHD sont recommandées avec un objectif de perte de  3-7% du poids (sachant que moins 10% du poids peut parfois permettre une rémission du diabète). Les compléments vitaminiques ne sont pas recommandés et le bêta-carotène contre-indiqué compte tenu de risques de cancer pulmonaire voire de surmortalité cardiovasculaire. La chirurgie bariatrique est proposée en cas de diabète dès un IMC > 30kg/m2. L’algorithme ci-après montre encore une fois la metformine qui disparait de plus en plus. Elle n’est pas du tout dans la branche “prévention cardiovasculaire”, et la branche “poids et contrôle glycémique” se subdivise d’abord dans le contrôle pondéral où elle apparait en dernier et en contrôle glycémique où elle est proposée en 1er : “metformine ou un autre agent”. En cas de contrôle insuffisant ou d’HbA1c supérieure à 10% l’insuline est suggérée. Il faut alors débuter à 10UI ou  0.1-0.2UI/kg et augmenter de 2UI tous les 3 jours jusqu’à l’objectif. Si l’objectif n’est pas atteint avec 0,5UI/kg on parle de sur-basalisation. On n’augmente plus l’insuline lente, et on introduit de la rapide : 1 dose de  4UI (ou 10% de la basale) au plus “gros repas” , et baisser la basale d’autant si HbA1c < 8%. La titration se fait par augmentation de 1-2UI (ou 10-15%), 2 fois par semaine. Et si ça ne suffit toujours pas, soit passer en basal-bolus, soit utiliser de l’insuline mixte en mettant 2/3 de la dose au petit déjeuner et 1/3 au diner en ajoutant 4UI de rapide à chaque injection (pour mémoire le pourcentage des mixtes correspond au pourcentage de rapide: novomix 30 = dans 100 UI: 30UI de rapide et 70UI de semi-lente NPH)

8/ BMJ Chrismas

Comme chaque année, le BMJ publie des articles amusants, toujours rigoureux scientifiquement, mais amusants.

Tout d’abord, soyons transportés dans le monde de Disney, dans cet article expliquant que les 7 nains sont probablement atteints d’un SAOS à favorisé par leur achondroplasie. En effet, les symptômes du SAOS sont : la somnolence (dormeur), l’irritabilité (grincheux), avec une perte des contacts sociaux (timide). Par ailleurs, ne négligeons pas la rhinite allergique d’origine professionnelle de “Atchoum”. La princesse au petit pois, quant à elle montre une hypersensibilité qui ferait évoquer un trouble du spectre autistique et Peter Pan souffre malheureusement de parasomnies.

Des chercheurs ont proposé à  Chat GPT, GPT-4o, Claude, Gemini 1 et Gemini 1.5 de répondre à un test cognitif le MoCA. Force est de constaté, qu’à part GPT 4o, les IA souffrent de troubles cognitifs débutants.

Enfin, un test nécessitant un haut niveau de dextérité (cf image ci dessous) a été réalisé auprès du personnel d’un hôpital. Les chirurgiens étaient les plus performants pour réaliser le test, par rapport aux médecins, infirmier(ère)s et staff non cliniques (pas de différences entre ces 3 professions). D’un certain coté, c’est rassurant. Les chirurgiens étaient également ceux qui juraient le plus pendant le test, et le personnel non cliniques faisaient le plus de “bruits de frustration”.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Exercice médical

Pour commencer parlons de cet article qui retrouve que les patients qui consultent le week end ou en soirée dans les centres de soins sans RDV ont une probabilité plus importante de reconsulter dans les 7 jours aux urgences que ceux qui ont consulté dans un cabinet médical de groupe auquel appartient le médecin traitant du patient (sans avoir vu leur MT)

Cette étude s’est intéressée aux pratiques de personnalisation des médecins dans les maladies chroniques. De façon assez prévisibles, les recommandations qui souhaite que les prises en charges soient personnalisées ne sont absolument pas rédigées pour permettre cette personnalisation, ni en France, ni à l’international. Les généralistes ont notamment besoin d’avoir des recommandations s’appuyant sur les caractéristiques du patient à prendre en compte, les caractéristiques des traitements et les caractéristiques de la maladie pour permettre une certaine standardisation “EBM” de la personnalisation. Ainsi, voici des propositions de “roues de personnalisation” pour l’HTA et la dépression (chaque cercle correspond à un type de caractéristiques : démographique, clinique, comorbidités, effets spécifique du traitement , effets indésirables du traitement. Et en “alignant les cercles on peut avoir la ou les molécules les plus appropriées)

2/ Cardiovasculaire

En 2008, Kenfield trouvait qu’il fallait 5 ans pour qu’un fumeur qui se sèvre ait un sur-risque de décès cardiovasculaire réduit de 75% et 20 ans pour que son risque de décès cardiovasculaire ou pulmonaire rejoigne celui des non fumeurs. Ce nouvel article a inclus 5 millions de patients coréens (16% de fumeurs, 2% d’anciens fumeurs, 82% non fumeurs) . Les auteurs trouvent que le sur-risque d’évènements cardiovasculaire chez les patients avec un tabagisme inférieur à 7PA sevré est très rapidement équivalent à celui des non fumeurs, et que celui des patients avec un tabagisme > 7PA sevré met 20 à 25 ans à rejoindre celui des non fumeurs.

3/ Infectiologie 

Des recommandations internationales sur le traitement du VIH ont été publiées. Les auteurs recommandent de débuter un traitement dans les 7 jours suivant le diagnostic en l’absence d’arguments pour une infection opportuniste. Le traitement de 1ère ligne recommandé est: Bictégravir+ Emtricitabine  + Ténofovir (Biktarvi*)  ou Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine. Le bilan initial comporte: charge virale, CD4, bilan hépatique, rénal, NFS, glycémie, EAL, b-HCG, génotypage de résistance, recherche des co-infections (hépatites A, B, C, tuberculose, IST). Le suivi régulier doit évaluer le risque cardiovasculaire. Les auteurs recommandent une statine après 40 ans si risque cardiovasculaire intermédiaire ou même faible selon les scores en vigueurs si d’autres facteurs de risque sont présents (initiation d’antirétroviraux retardée, nadir CD4 < 350, échec thérapeutique, syndrome métabolique, lipodystrophies, NAFLD (stéatose), co infection VHC). Enfin, ils s’accordent avec les recommandations américaine sur les indications de PrEP (TDF/FTC ou cabotegravir injectable) et sur la doxycycline 200mg post exposition.

4/ Maladies inflammatoires

La société française de rhumatologie a publié des recommandations concernant polyarthrite rhumatoïde. Le généraliste a un rôle dans le dépistage et le suivi en coordination avec le rhumatologue, mais le rhumatologue “est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints ou suspectés de PR”. Le diagnostic repose sur la présence d’au moins 1 arthrite clinique et doit être confirmé par le rhumatologue. Le bilan paraclinique comprends, NFS-plaquettes, CRP et VS (ouaip!), facteur rhumatoïdes, AAN, anti-peptides citrulliné, ASAT, ALAT, créatininémie, BU, RX des mains et poignets, RX de toute articulation douloureuse et RXT ou TDM thoracique low dose (pour éliminer un lymphome, une sarcoïdose ou une tuberculose). Le diagnostic repose en fait sur les critères ACR/EULAR 2010 et sont assez simples. Une atteinte respiratoire est a rechercher (toux chronique, dyspnée, anomalies de l’auscultation pulmonaire, hippocratisme digital, etc.). S’il n’y a pas d’arthrite clinique, il n’y a pas de PR et pas de traitement à introduire, mais surveillance de ce statut “pré-PR” maintenant appelé “patient à risque de PR” . L’objectif du traitement de la PR est la rémission clinique (DAS-28 <2,6) (ou une activité clinique aussi faible que possible= DAS 28 < 3,2), évalué tous les 1 à 3 mois jusqu’au contrôle puis tous les 6 mois. Le traitement initial est le Méthotrexate 15mg/semaine (optimisable par 1 à 3 mois jusqu’à 25-30mg/semaines soit 0,3mg/kg maxi, et penser à la supplémentation folique 10mg/semaine minimum, 48h après la prise) . Des corticoïdes peuvent éventuellement être introduits pour soulager les symptômes le temps d’obtenir une efficacité avec le MTX. En cas de pneumopathie interstitielle diffuse, un suivi conjoint avec le pneumologue est recommandé. En pratique, pour une PR avec arthrite clinique et ACR/EULAR  ≥ 6, avec une bonne réponse à du MTX introduit par un MG (comme c’est le seul immunosuppresseur qu’on peut prescrire), la place incontournable du rhumatologue peut se discuter vu les pénuries….

 Le JAMA aborde la spondylarthrite axiale qui se manifeste classiquement par des lombalgies inflammatoires avec sacro-ilite une oligoarthrite périphérique et des enthésopathies achiléennes avant 45 ans. Peuvent s’y associer du psoriasis, des doigts en saucisse, une MICI, un HLA-B27+ , une uvéite antérieure ou un syndrome inflammatoire biologique. Il n’y a pas de test diagnostic spécifique, le diagnostic repose sur un ensemble de signes et symptômes. Le bilan comprend une CRP, une RX des sacro-iliaques et la recherche de HLA-B27 (Se 50%, Sp 90%). Le traitement de 1ère ligne repose sur les AINS (notamment le naproxène avec une diminution de l’EVA de 30 points sur 100 vs - 10 pour le placebo, ou le celecoxib ou etoricoxib), puis si insuffisant ou inefficace des immunothérapies (les corticoïdes sont à éviter).

L’eczéma des mains est le sujet principal d’un article du Lancet. Il n’y a rien de très novateur dans cet article pour les généralistes. L’intérêt réside surtout dans la figure décrivant l’ensemble des causes possibles à cette manifestation chronique et donc à rechercher. Les diagnostics différentiels sont notamment le psoriasis, la gale, le lichen plan et la kératodermie palmo-plantaire. Le traitement initial repose sur l’éviction du facteur déclencheur et les dermo-corticoïdes. Des immuno-suppresseurs topiques et de la photothérapie pourront ensuite être prescrits par les dermatologues.

5/ Gynécologie

Abordons le SOPK de l’adolescente. L’article est proche de ce que nos avions dit ici. Il pose que chez l’adolescente, des cycles irréguliers + un hyperadrogénisme clinique suffisent au diagnostic, après exclusion des diagnostics différentiels: prolactine, 17-OH progesterone, FSH, TSH. En l’absence d’hyperandrogénisme clinique, un hyperandrogénisme biologique est recherché : testostérone totale et libre, voire SDHEA si la testostérone est normale. L’échographie pelvienne ne doit pas être réalisée avant 8 ans après les ménarches (car ovaires multifoliculaires à cet âge) et l’AMH n’est pas indiquée non plus. Enfin, en cas de cycles irréguliers isolés ou d’hyperandrogénisme clinique isolé, une réévaluation à 1-2 ans est proposée. Le traitement de 1ère intention repose sur des RHD et une contraception oestro-progestative (ou si contre-indiquée, des anti-androgènes + une autre contraception car ils sont tératogènes)

Enfin, le collège de gynécologie américain s’aligne sur les recommandations de l’USPSTF en recommandant de proposer la mammographie à partir de 40 ans et en la recommandant fortement à partir de 50 ans, jusqu’à 75 ans (ou plus . Pour mémoire, ils proposent aussi l’examen clinique des seins “dans un contexte de décision partagée compte tenu de l’incertitude vis à vis des bénéfices et compte tenu des risques potentiels”. On a toujours du mal à comprendre cette recommandation quand il l’appuie avec ce tableau ne montrant pas de bénéfice de mortalité spécifique avant 50 ans…

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1/ Cardiovasculaire

Voici un nouvel essai randomisé (BPROAD) ciblant une PAS < 120 mmHg versus <140mmHg, cette fois ci chez 12 000 patients diabétiques (les 2 autres sont ici: SPRINT et STEP ). Après 1 an, les patients du groupe intensif avaient une PAS à  121mmHg vs 133mmHg (et à  4 ans 119mmHg versus 135mmHg). A 4 ans, les patients du groupe intensif avaient une réduction des évènements cardiovasculaires (nombre de patients à traiter , NNT=228/an) porté par les AVC uniquement (NNT= 323/an), sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni sur le développement d’une MRC. Sur le plan des effets indésirables, pas d’effets indésirables statistiquement augmentés (même les hypotensions symptomatiques étaient non significatives). Les auteurs ne donnent pas les traitements anti-hypertenseurs finaux. La question qui se pose est : l’effet est il lié à l’utilisation d’un médicament en particulier ou vraiment à la baisse de PA aussi basse? En effet, on avait vu ici que les thiazidiques réduisaient particulièrement les AVC par rapport aux calciques et IEC, or dans cette étude, seuls  7% des patients avaient un thiazidique donc si le groupe intensif a “juste” reçu plus de thiazidique, ça pourrait expliquer en partie la différence.

Le BMJ aborde le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un “emulated trial” basé sur une cohorte suédoise comparant  77 000 patientes avec THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/ thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés transdermiques.

2/ Pneumologie

Le NICE a publié ses recommandations sur l’asthme. L’asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté “asthme suspecté” jusqu’à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d’autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL,  qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (CSI) (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d’action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d’épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l’absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l’adulte et  salbutamol+CSI chez l’enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l’ajout d’un anti-cholinergique ou d’un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l’asthme s’effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ….). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d’inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).

3/ Infectiologie

Les premiers résultats issus de l’étude PneumoCap sont publiés! 250 patients avec pneumopathie suspectée ont été inclus et les auteurs trouvent que 55% ont eu une pneumopathie confirmée par la radiographie thoracique (RX systématique dans les 24h du diagnostic). Les antibiotiques étaient débutés chez  99% des patients avec RX+ et  70% de ceux avec RX - . On note qu’il y avait plus de RX+ chez les diabétiques, les patients avec tachycardie, avec douleurs thoracique unilatérale, et avec MV diminué (mais les différences et prévalences sont insuffisantes pour que ce soit de vrais critères diagnostiques).

Un essai randomisé en soins primaire a inclus 400 patients avec infection respiratoire et a comparé l’utilisation d’une CRP point of care avec les soins courants sur la prescription d’antibiotiques. Ainsi, 43% des patients du groupe CRP ont eu des antibiotiques versus 48% dans le groupe soins courant sans différence significative. Il n’y avait pas de différence selon les groupes sur la prescription d’une RXT et pas non plus de sous-groupe d’âge où la différence était significative.

Voici une étude de coût-efficacité, cette fois si sur l’intérêt de poursuivre la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans aux États-Unis. Les auteurs ont comparé “tous les adultes”, “ceux avec plus de 10 partenaires au cours de leur vie” et ceux “séparés récemment”. Les coûts par QALY sont respectivement 2 005 000$, 763 000$ and 1 164 000$ par QALY pour des nombres de sujets à vaccinés (NNV) respectifs de 7670, 3190, et 5150 patients pour éviter un cancer. Bref, c’est globalement pas du tout coût-efficace.

Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l’autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu’il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c’est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement  50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu’une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).

4/ Pédiatrie

Le BMJ parle de l’hématurie de l’enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d’explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d’une protéinurie et d’un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d’origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA…) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d’infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n’est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d’Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose.

5/ Le jeu du mois: Kyoto no Neko

“Kyoto no Neko” est un jeu familial dans lequel vous incarnez un chat. Pour remporter la partie vous allez devoir récolter 4 grelots pour gagner. Les grelots sont des récompenses que vous obtenez quand vous chassez des petits animaux, quand vous combattez des chiens errants, quand vous devenez ami avec d’autres animaux ou quand vous remplissez des missions (échapper à la petite fille, fouiller les poubelles, manger un gros rat…). Pour chacune de ces actions, il faut lancer un dé et ajouter la valeur à la caractéristique correspondante du chat (vitesse, amour, combat, chasse). Si on réussit, l’action est réalisée. Si on échoue, la caractéristique augmente, ce qui fait que le jeu est “encourageant” même si on rate! Le jeu est assez rapide, la mécanique plaisante et abordable ce qui permet de passer un bon moment !

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1/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé a comparé le tirzepatide versus placebo chez les patients avec obésité (âge moyen 65 ans, IMC moyen = 38kg/m2, NYHA II à 78%, FEVG moy= 60%). Après 1 an, les patients traités par tirzepatide avaient une perte de poids de 12%, et avaient également une réduction du CJP (mortalité cardiovasculaire ou aggravation d’insuffisance cardiaque) avec un NNT de 19 patients, porté par l’insuffisance cardiaque et sans réduction de mortalité. Encore une fois, la question se pose de savoir si l’effet est propre à la molécule ou uniquement médiée par la perte de poids, mais l’effet reste positif dans tous les cas.

Revenons sur la colchicine en prévention secondaire avec l’étude CLEAR. Pour mémoire, 2 études (COLCOT et LoDoCo) trouvaient un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en post infarctus (cf ici) mais 2 autres n’en retrouvaient pas en post infarctus (cf là). CLEAR a inclus 7000 patients en plan factoriel 2x2, randomisant versus placebo, d’une part de la colchicine, et d’autre part de la spironolactone chez des patients avec SCA récent. Concernant la colchicine, les évènements cardiovasculaires sont survenus chez 9.1% des patients sous colchicine et 9.3% des patients sous placebo, sans différence significative, sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (mais avec une baisse de mortalité non cardiovasculaire contraire aux résultats des LoDoCo qui retrouvait une hausse de cette mortalité non cardiovasculaire). Donc une étude contraire à la colchicine en prévention secondaire. Les principales limites de cette étude sont 1/ une possible interaction avec la survenue de la Covid, le sous groupe de patients inclus avant le covid ayant une taille d’efficacité proche de celle de colcot et locodo mais non significative peut être par manque de puissance 2/ une incidence d’infarctus du myocarde plus faible qu’attendu par rapport à des études menées au même moment, faisant suspecter un sous-diagnostic. Bref, une méta analyse complète des études colchicine après évaluation du risque de biais sera nécessaire pour conclure. Concernant la spironolactone, pas de différence non plus sur la survenue d’évènements cardiovasculaires, on peut donc passer vite (au contraire du post-infarctus avec FEVG altéré dans lequel l’eplerenone réduit la mortalité).

2/ Infectiologie

La lettre info-antibio de ce mois ci expose les recommandations ORL sur les infections cervicales profondes, complications des angines avec une fréquence de 0,2% (10 cas pour 100 000 habitants par an environ). Les abcès péri-amygdaliens, abcès péripharyngé ou rétropharyngé, adénite aiguë suppurée grave, cellulite nécessitent un traitement IV et donc un recours hospitalier.  Cependant, les adénites suppurées non graves peuvent être traitées chez l’enfant par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si TDR+ ou amoxicilline+ ac. clavulanique 80mg/kg/j pendant 10 jours si TDR nég et, chez l’adulte par amoxicilline +ac.clavulanique 80mg/kg/j pendant 7 jours. Ces adénites suppurées sont définies par les symptômes suivants: fièvre, cervicalgie, tuméfaction cervicale unilatérale, rénitent à la palpation, avec signes cutanés en regard (oedeme, erythème voire fistule). L’abcès péri amygdalien donne une voix en “patate chaude”, s’accompagne d’un trismus, d’une voussure du pilier antérieur et une déviation de la luette et le torticolis est un signe d’abcès rétropharyngé ou rétrostyléen.

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la polyglobulie primitive (dit, maladie de Vaquez). Biologiquement, il y a une Hb > 16.5g/dl ou hématocrite >  49% chez les hommes, et une Hb > 16g/dL ou Ht >  48% chez les femmes. Il peut s’y associer une thrombocytose et une hyperleucocytose. Les patients peuvent  présenter des symptômes  comme des céphalées, un prurit aquagénique, des érythémalgies, des troubles visuels, une splénomégalie ou des thromboses.  Le diagnostic repose désormais sur la présence de 3 critères majeurs ou des 2 premiers critères majeurs  + 1 mineur (mais la recherche de mutation JAK2 est toujours non remboursée en ville…). Les diagnostics différentiels sont  les fausses polyglobulies (masse globulaire normale), les cardiopathies cyanogènes, le tabagisme, le SAOS , la haute altitude et certaines tumeurs. Le traitement initial repose sur l’aspirine 75mg préventive, des saignées pour un objectif d’Ht < 45% et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les patients à haut risque ( > 60 ans ou antécédent de thrombose), un traitement cytoréducteur, notamment par hydroxyurée (EI:  inflammation des muqueuses, céphalées, malaise, éruption, anorexie, oedèmes) est recommandé.

4/ Gynécologie

On avait parlé du fezolinetant (antagoniste du récepteur de la neurokinine 3, donc traitement non hormonal) dans les symptômes de la ménopause il y a quelques temps. Voici un nouvel essai randomisé du BMJ le comparant versus placebo. Chez  400 femmes de  54 ans en moyenne (donc 70% ne souhaitaient pas de traitement hormonal), le fezolinetant améliorait la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur (10/jour initialement, 5/jour sous placebo versus 3/jour sous traitement) et les troubles du sommeil. Les améliorations étaient perçues dès la 1ère semaine. Il n’y avait pas d’avantage d’effets indésirables qu’ils soient sévères ou non, mais les principaux effets indésirables du traitement étaient les céphalées et la fatigue.

5/ Diabétologie

Cette étude de cohorte rétrospective incluant  100 000 patients diabétiques, a voulu comparer une cible glycémique stricte (6-7%) versus moins stricte (entre 7% et 9% mais séparé en  7-8% et 8-9%). Les auteurs montrent qu’il n’y a pas de sur-risque d’hospitalisation pour motif infectieux quand l’HbA1c est inférieure à 8%, mais qu’il augmente pour les infections cutanées et osseuses au dessus de  8% par rapport à inférieur à 7%. Autre point intéressant, il y avait même moins d’hospitalisations pour infections pulmonaires à  7-8% qu’à moins de 7% d’HbA1c!

Un article d’expert a été publié sur quand recommander une chirurgie bariatrique selon le profil des patients diabétiques. Voici leurs conclusions en se basant sur l’IMC, et le contrôle glycémiques (on notera qu’ils rappellent que l’obésité est définie par un IMC >  27.5kg/m2 en population asiatique) :

On teste toujours un peu la metformine dans tout et voici donc une étude de cohorte rétrospective incluant 2500 patients diabétiques asthmatiques sans metformine et  5800 patients diabétiques asthmatiques avec metformine. Les auteurs trouvent que la metformine était associée à moins de crises d’asthme, indépendamment de l’HbA1c et que cette efficacité était renforcée avec l’ajout d’analogues du GLP-1. Ceci n’étant pas un essai randomisé, il est possible que la prise de metformine soit liée à de meilleures habitudes d’observance et de RHD. Il faut donc des essais randomisés avant de conclure à une première efficacité clinique de la metformine dans une indication.

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1/ Pédiatrie

Des arrêtés (ici et là) ont été publiés, modifiant les 20 consultations obligatoires de l’enfant qui sont maintenant à effectuer aux âges suivants (en gros: suppression de la visite des 1 mois, et ajout d’une visite à 7 ans) :

Le BMJ aborde la maltraitance chez l’enfant, définie comme tout abus physique, sexuel et psychologique/émotionnel, la négligence et la provocation/falsification de maladies à l’égard des enfants en bas âge par des parents, professionnels de santé ou tout autre figure d’autorité. Les principaux facteurs de risques sont 1/ liés à l’enfant (complexité médicale, déficience intellectuelle, troubles du comportement/neurologique, identification en tant que LGBT+), liés à la personne qui s’en occupe (antécédents personnels de maltraitance, activité criminelle, toxicomanie, difficulté à créer des liens, stress élevé), ou communautaires (violence familiale, isolement, manque de soutien, pauvreté, instabilité socio-économique). Avant 4 ans, le “TEN-4-FACEp” aide au repérage. L’article rappelle également comment compléter le dossier: utiliser des verbatims entre guillemets, éviter les interprétations subjectives, décrire les lésions et ne pas supposer des syndromes.

2/ Infectiologie

Le CMG a publié une fiche pour aider à se décider dans les vaccins anti-pneumocoque. Globalement, chez l’enfant, il y a une meilleur efficacité théorique qui pourrait éviter des infections en vaccinant avec le vaxneuvance (VPC15) par rapport au prevenar 13 (VPC13) . Cependant, il n’y a pas de données comparatives sur l’efficacité clinique. Chez l’adulte, la simplification du schéma à 1 dose par rapport aux 2 doses différentes devrait améliorer la couverture, les études semblant équivalentes sur l’immunogénicité. Encore une fois, il n’y a pas de données comparatives sur l’efficacité clinique. Le CMG incite donc a utiliser ces nouveaux vaccins, et recommande une surveillance de l’évolution sérotypique.

3/ Dermatologie

Le NEJM avait parlé urticaire, et maintenant, le JAMA aborde également l’urticaire chronique. On ne reviendra donc pas sur les causes. Les diagnostics différentiels sont les vascularites et maladies auto-immunes (CRP élevée) ou angio-oedeme bradykininque (> 2-5j sans réponse aux anti histaminiques ou corticoïdes). Ici, ils proposent donc un bilan minimal: NFS-plaquettes CRP. Le traitement de 1ère intention repose sur des anti-histaminiques jusqu’à 4 fois la dose. Un avis spécialisé est recommandé si échec du traitement (résolution en 24h avec hyperpigmentation séquellaire, ou > 2-5 jours ou Urticaria Control Test score <12) , suspicion de maladie inflammatoire ou d’un diagnostic différentiel.

4/ Néphrologie

Voici un article concernant la dialyse. Peu utile en médecine générale, mais la figure des différents schémas peut être utile pour ré-expliquer au patient. Il n’y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à  10-15ml/min vs  5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l’initiation. Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements. Les auteurs précisent que malgré le risque cardiovasculaire plus élevé, il n’y a pas d’intérêt à prescrire une statine en prévention primaire si dialyse en l’absence d’autre indication (1 ECR, négatif, mais c’était avec rosuvastatine…). Pour l’hypertension, la cible est de 130mmHg avant 65 ans, et 140mmHg après, avec les IEC/ARAII et BB-  non dialysables en 1ère intention et inhibiteurs calciques en 3ème ligne, puis la spironolactone (très faible niveau de preuve de tout ça). La vitamine D est recommandée pour obtenir un équilibre calcique et métabolique, mais pas de différence sur la survie. Enfin, concernant l’anémie, l’EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.

5/ Obésité

Voici SURMOUNT-1, testant le tirzepatide versus placebo chez les patients pré-diabétique avec obésité (imc moyen = 38), avec un recul maintenant de 3 ans (le retour à 1an et demi avait été fait ici). La perte de poids variait entre  -12.3% pour 5mg à  -19.7% à  15mg par semaine, versus  -1.3% sous placebo. Il y avait aussi moins de diabète dans les groupes traitements (1,3% versus 13.3%, NNT=8). Les effets indésirables sont maintenant connus avec principalement des troubles digestifs. Cependant, comme on l’avait vu ici, à l’arrêt du traitement, les patients ont été suivis pendant 4 mois et déjà, le poids remontait.

C’est fini et au plaisir de croiser ceux qui vont au congrès du CNGE !

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1/ Infectiologie

Cet article américain concerne la prophylaxie antibiotique chez les enfants avec infections urinaires répétées. La revue systématique conclue que les cranberries et la nitrofurantoïne sont les seuls traitements réduisant l’incidence des infections urinaires chez l’enfant. Le cotrimoxazole, les probiotiques ou la vitamine D (ouais, on ne sait jamais…), ne semblaient pas efficaces. Pour mémoire, les risques de cancer de vessie avaient conduit à l’arrêt de l’utilisation de la nitrofurantoïne en traitement de fond chez l’adulte en France.

Dans une cohorte de patients gays, bisexuels ou HSH canadienne, les patients sous PrEP (13%), avaient une incidence 4 fois supérieure d’infections à gonocoque par rapport à ceux ne la prenant pas. Il n’y avait cependant pas d’augmentation de l’incidence des autres IST.

2/ Gynécologie

Une revue systématique s’intéresse à la perte de poids dans le SOPK. Les interventions proposant une perte de poids (interventions comportementales, aGLP1 ou autres médicaments) amélioraient les critères biologiques (hormonaux, insulino-résistance), et augmentaient la fréquence de règles. Cependant, il n’y avait pas de bénéfice mis en évidence sur la qualité de vie ou l’hirsutisme.

Le NICE a proposé des recommandations concernant les traitements de la ménopause, définie comme une absence de règles de plus de 12 mois après 45 ans ne prenant pas de contraception hormonale. Les examens complémentaires ne sont pas recommandés (AMH, oestradiol, compte folliculaire, volume ovarien…) La FSH peut être utilisée uniquement si symptômes avant 45 ans ou ménopause avant 40 ans (et pas chez les patientes sous contraception hormonale). Les TCC peuvent être proposées, mais les thérapies complémentaires ne sont pas recommandées devant l’absence de données sur l’efficacité et les risques. Pour les symptômes vasomoteurs, les traitements hormonaux sont recommandés en 1ère ligne, les IRS et la clonidine sont des options de 2eme ligne. Pour les symptômes génitaux, les oestrogènes vaginaux sont les traitements de 1ère ligne en combinaisons avec les lubrifiants (traitements possibles si antécédent de cancer du sein, notamment si récepteurs oestrogènes nég) ; la prasterone vaginale et l’ospemifene oral sont des options de 2ème ligne. Le THM (oestrogène+progestogene) a pour conséquences: pas de modification de la mortalité ou des infarctus, augmentation des risques d’AVC et de MTEV si THM oral, et des risques de K sein et ovaire; baisse des K de l’endomètre sous traitement combiné, et baisse du risque de fracture. Il faudrait préférer les oestrogènes transdermiques (moindre risque thrombo-embolique), séquentiels (moindre risque de cancer du sein par rapport à continu). En cas d’hystérectomie, un THM avec oestrogènes seuls est recommandé.

3/ Psychiatrie

Une étude qualitative du BJGP Open s’intéresse aux réflexions des MG sur leur prescriptions d’hypnotiques aux sujets âgés. Globalement, les médecins savent que c’est contraire aux recos, mais cela ne les  dérange pas et ils sont conscient qu’ils faut s’efforcer d’éviter les dépendances. Ils déclarent que la prescription est ciblée chez des patients avec troubles du sommeil sévères sans autre alternative possible, dans une démarche de décision partagée centrée patient.

4/ Neurologie

Une nouvelle revue systématique de la Cochrane a étudié la galantamine (16-24mg/j) dans la maladie d’Alzheimer. Les auteurs trouvent qu’elle pourrait ralentir l’aggravation cognitive et fonctionnelle à 6 mois, avec des différences cliniquement significatives sur l’ADAS-cog (-2.86 [-3.29;-2.43] et NNT pour amélioration fonctionnelle : 10 patients à 6 mois). Les troubles digestifs étaient les principaux effets secondaires (NNH=8). Comme on l’avait déjà dit, sur des critères secondaires, la mortalité était plus faible dans le groupe galantamine (NNT=100). Actuellement, c’est le traitement qui montre le “plus” d’efficacité, au delà des nouveaux anticorps monoclonaux cliniquement inefficaces.

5/ Rhumatologie

Dans un essai randomisé du NEJM, la prise en charge chirurgicale de la coxarthrose sévère avec indication opératoire est supérieure au traitement conservateur par kinésithérapie (resistance training).

Arthrose toujours, cet essai randomisé a évalué le semaglutide dans la gonarthrose chez des patients de 56 ans en moyenne avec IMC moyen de 40. Encore une fois, les patients du groupe semaglutide ont perdu  13% de leur poids en moyenne versus 3% sous placebo, ce qui s’est traduit par une amélioration du WOMAC de -42 points vs -27 points, respectivement (Womac de départ = 70/100). Mais bon, vu qu’on va plus pouvoir en prescrire…

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Cardiovasculaire

La rosuvastatine est de plus en plus comparée l’atorvastatine (souvent c’est pas en sa faveur). Cette étude de cohorte a inclus des patients de données chinoises (60% de patients en prévention secondaire) et britanniques (70% de patients en prévention primaire) et comparé le risque de mortalité globale et d’évènements cardiovasculaires chez les patients sous rosuvastatine vs atorvastatine. A 6 ans, les patients sous rosuvastatine avaient un risque de mortalité moindre que ceux sous atorvastatine (NNT= 385/an en Chine et 420/an au R-U). Il y avait également une réduction des évènements cardiovasculaires sous rosuvastatine (NNT environ  400/an), mais davantage de diabètes (NNH = 67 à 6 ans. Encore une fois, il est compliqué de conclure sur des études de cohortes alors que des essais randomisés sont possibles. Hope-3 et Jupiter ne montraient pas de réduction de mortalité en prévention primaire avec rosuvastatine et en prévention secondaire, seuls la simvastatine et la pravastatine réduisaient la mortalité, et l’atorvastatine la morbidité (cf ici).

Faut il pousser les patients avec un RAC serré asymptomatique à avoir un remplacement valvulaire par TAVI ? Des patients d’environ 75 ans avec RAC serré et FEVG >50% ont été randomisé entre TAVI versus surveillance. Le critère principal (composite: décès, AVC, hospitalisation cardiologique) était réduit significativement avec un NNT de 6 (porté essentiellement par les hospitalisations, étant donné l’absence de diminution significative des AVC et de la mortalité). Bon, ça semble donc efficace, mais le critère de jugement au final n’est probablement pas idéalement explicité, dans cette étude financée par un laboratoire vendant des valves : un score de symptômes ou la survenue de malaises aurait peut être été plus pertinent pour expliquer ce qu’étaient les “hospitalisations cardiologiques” et montrer l’intérêt clinique (vu l’absence de bénéfice sur la mortalité ou les AVC).

2/ Rhumatologie

Dans les crampes, on est souvent démuni. Mais voici un essai randomisé du Jama Internal Medicine incluant 300 patients chinois de plus de 65 ans ayant au moins 2 épisodes de crampes nocturnes au cours des 2 dernières semaines (2.6 crampes par semaine en moyenne). Ils ont été traités par vitamine K2 (=menaquinone, c’est pas la vitamine K habituelle qui est de la K1), versus placebo. Après  8 semaines, le groupe traitement avait une diminution significative de 1,2 crampes par semaines par rapport au placebo et elles duraient 35secondes de moins! Il n’y a pas eu d’effets indésirables sous traitement. A méditer, pour passer de 3 crampes par semaines à 2.

3/ Infectiologie

Voici un débat du NEJM sur l’otite moyenne aiguë: traitement immédiat ou traitement différé. Les critères britanniques pour une antibiothérapie sont: après 6 mois des symptômes sévères (T > 39°C, otalgie modérée à sévère ou persistant plus de 48h) ou otite bilatérale ou otorrhée sans otite externe. Faisons un point sur l’otite-conjonctivite qui est décrite ici comme fréquemment associée à H.Influenzae souvent producteur de bêtalactamases, mais la guérison survient à 50% sans antibiotiques. Les recommandations américaines de 2013 proposent cependant l’amox+ac.clavu. avec un grade C en cas de conjonctivite purulente à cause des H.influenzae avec beta-lactamases retrouvé dans une étude de 1989 tout en disant que les études plus récentes montrent une réduction des H.influenzae producteur de beta-lactamase. C’est probablement ce qui justifie l’amoxicilline seule dans les recos britanniques entre autres.

4/ Pneumologie

Une revue systématique du JAMA compare les SABA (salbutamol), versus l’association SABA+CSI et versus formoterol + CSI dans les crises d’asthme. Cette revue systématique montre globalement, une réduction du risque d’exacerbations sévères, avec les 2 associations versus SABA seul, et un risque moindre avec formoterol+ CSI versus SABA+ CSI (OR=0.78). En analyses en sous groupes, les résultats étaient identiques quel que soit le pallier de traitement des patients, donc même en pallier 1 (asthme intermittent). Les associations amélioraient également le contrôle de l’asthme sur l’ACQ-5 sans différence entre les 2 associations. Enfin, il ne semblait pas y avoir plus d’effets indésirables graves. Il est juste dommage qu’on n’ait pas le nombre de bouffées moyennes données en cas de crise selon les études.

5/ Oncologie

Annals of internal medicine aborde l’efficacité de nouveaux tests moléculaires dans le dépistage du CCR. On retiendra surtout la figure 1 qui montre la réduction du risque de mortalité selon les tests (avec les tests bDNA (blood-DNA) : tests sanguins  ; sDNA (stool-DNA) : tests au niveau des selles ; FIT: test immunologique fécal). Dans l’analyse de coût-efficacité, le FIT reste ce qui est le plus coût efficace avec la coloscopie, suivis par les nouveaux tests recherchant l’ADN dans les selles. Ainsi leur seul bénéfice semble d’être réalisable tous les 3 ans et non annuellement (oui, en France, c’est tous le 2 ans donc on ne rentre pas dans les cases américaines).

6/ Neurologie

On parlait il y a peu du dépistage de la maladie d’Alzheimer, dans un contexte dans lequel le diagnostic a tendance à se résumer à la présence d’un biomarqueur selon l’Alzheimer Association. Cet article publié par un groupe de travail international revient sur les critères diagnostics. En effet, les auteurs disent que le diagnostic doit reposer sur l’association de critère cliniques et de biomarqueurs, la présence de biomarqueurs seuls correspondant à un “pré-Alzheimer”. Les critères cliniques sont des troubles mnésiques hyppocampiques, une aphasie logopénique, une atrophie corticale postérieure, des troubles comportementaux ou dysexécutifs, un syndrome cortico-basal) et les biomarqueurs sont des signes dans le LCR ou au PET scan, ou des signes biologiques comme le dosage de protéine Tau.

7/ Diabétologie

On va forcément la voir passer, cette étude de cohorte trouvant que des patients avec un contrôle intensif dès le diagnostic réduit les évènements cardiovasculaire, notamment quand l’HbA1C est <  5.7% ! C’est donc une étude de cohorte avec des patients diabétiques suivi pendant 4.5 ans environ. Globalement, les patients n’étaient pas comparables initialement (plus jeunes, moins de tabac, moins d’HbA1c) donc il n’est pas improbable que les auteurs comparent des groupes pour lesquelles des différences de caractéristiques cardiovasculaires n’ont pas été prises en compte dans les ajustements. On a déjà vu que les patients pré-diabétiques avaient un risque évènements cardiovasculaires supérieur aux patients non diabétiques: les patients ayant moins de 5.7% d’HbA1C après plusieurs années sont ils toujours diabétiques?

Dans une nouvelle étude du BMJ incluant des patients de base de données canadienne a comparé dans un essai simulé l’efficacité des iSGLT2 sur le risque de lithiase rénale. Chez des patients diabétiques avec antécédent de colique néphrétique, les auteurs retrouvent un risque réduit de récidive   avec un NNT de 20 patients par an, et de 5 chez ceux avec une lithiase active récente. Les patients avaient également un moindre risque de crise de goutte (NNT= 60 patients par an) mais davantage d’infections urinaires (NNH= 75). C’est concordant avec ce qu’on avait vu là.

8/ Le jeu du mois : les jeux de cartes à collectionner!

Parlons ce mois ci des “trading card games”, les cartes à collectionner mais qui servent surtout ensuite à construire un deck pour s’affronter entre joueurs! Il y en a plein, avec des niveaux de complexité différents. Parmi les plus célèbres, on retrouve Magic L’Assemblée (le plus célèbre et le plus varié, dans lequel on pose des terrains pour pouvoir ensuite récolter leur mana, invoquer créatures, enchantements, rituels… et réaliser de nombreux combos pour gagner), Pokémon TCG (dans lequel on peut facilement poser et faire évoluer ses adorables créatures, mais il faut leur donner des énergies pour qu’elles puissent attaquer), Yu-Gi-Oh (pas d’énergie ni de mana, mais il faut sacrifier ses propres monstres pour pouvoir en invoquer de plus puissant, tout en s’appuyant sur des cartes magie et des cartes pièges), le récent Lorcana (TCG de Disney dans lequel les cartes de personnages servent aussi de réserve d’encre nécessaire pour invoquer les cartes et l’objectif n’est pas de réduire des points de vie adverses à 0 mais de gagner 20 points de victoire), ou encore Vampire The eternal struggle (plus complexe, dans lequel il faut utiliser ses propres points de vie pour invoquer ses vampires aux pouvoirs redoutables). Bref, ce sont des jeux stratégiques, immersifs, extrêmement variés, mais qui peuvent coûter cher pour se construire des decks très performants ou par le côté addictif de la collection. Cependant, l’utilisation de deck pré-construits agrémentés de l’achat de quelques boosters pour personnaliser son deck et glaner quelques nouvelles capacités peut suffire à bien profiter ! (A noter que beaucoup existent en jeu en ligne aussi!)

C’est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient sur les effets indésirables de la vaccination anti HPV par Gardasil-9. Il faut informer le patient qu’il doit signaler tout malaise immédiatement après la vaccination. L’agence rappelle qu’une surveillance de 15min est indispensable après injection, et que les patients devraient rester allongés (sur des tapis ou des couvertures dans les écoles, on suppose qu’on réquisitionne le gymnase et les tapis de gym pour la vaccination?) ou assis par terre adossé au mur pour éviter le risque blessure en cas de chute. Enfin, compte tenu du risque d’anaphylaxie, le cabinet doit disposer d’adrénaline.

2/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur Helicobacter pylori. Rappelons que l’épidémiologie d’HP n’est pas exactement la même en France. Aux US, la prévalence est de  30-40% des adultes et la résistance à la clarithromycine de 32% (en France : 20-30% de prévalence et 20% de résistance à la clarithromycine). Les auteurs recommandent un traitement par quadrithérapie bisthmutée de 14 jours en 1ère ligne chez les patients naïfs de traitement (vs 10 jours en France). En cas d’échec, une trithérapie à base de rifabutine est recommandée pendant 14 jours (rifabutine 150x2 + amox 100x3 + IPP simple ou double dose x 2 par jour). Les traitements basés sur la clarithromycine et la levofloxacine sont à éviter en l’absence de preuve de sensibilité. Il ne semble pas que les probiotiques améliorent la tolérance de la quadrithérapie bisthmutée. Un contrôle d’éradication est recommandé 4 semaines après traitement.

3/ Pneumologie

Alors que le vaccin VRS est recommandé chez les sujets âgé, cette “research letter” du NEJM trouve que l’efficacité sur les infections respiratoires basse avec au moins 3 symptômes passait de  89% en fin de saison 1 à 78% en fin de saison 2. Cette efficacité est jugée suffisante sur les formes “les plus symptomatiques”. Ainsi, une vaccination tous les 2 ans serait possible. Il est cependant dommage de ne pas avoir d’étude des hospitalisations dans cet article.

Le groupe kiné respiratoire de la SPLF a publié des recommandations sur les techniques de désencombrement des voies respiratoires. La grande majorité ne concerne pas la médecine générale, alors focalisons nous sur le rinçage nasal (les DRP). Dans la bronchiolite, pas de différence clinique entre DRP  au sérum hypertonique ou physiologique versus “soins standard”. Dans la rhino-sinusite aigue, les DRP améliorent les symptômes notamment l’obstruction et sont recommandées chez l’enfant de plus de 3 ans. Dans la rhino-sinusite chronique de l’adulte, la douche nasale (rhinohorn ou autre) est plus efficace pour irriguer les sinus, mais le niveau de preuve ne permet pas de faire de recommandations. Enfin, la désobstruction rhinopharyngée rétrograde (=avec inspiration nasale) n’a pas suffisamment de preuve pour être recommandée dans la bronchiolite ou les infections respiratoires hautes de l’enfant.

4/ Violences

La HAS a publié un guide sur l’évaluation du risque de maltraitance intrafamiliale sur personne vulnérable. La maltraitance est définie comme “tout geste, parole, action ou défaut d’action compromettant ou portant atteinte au développement d’une personne, à ses droits, à ses besoins fondamentaux ou à sa santé et qui intervient dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou d’accompagnement”. Elle peut être ponctuelle ou durable, intentionnelle ou non. Le guide aborde la maltraitance sur personne âgée, les violences conjugales et la maltraitance des enfants envers leurs parents. Difficile de synthétiser les guides, mais il faut identifier ces situations à risque, les signes physiques de violence, des modifications de comportement, les relations avec l’entourage et les facteurs associés (comorbidités somatiques/psychiatriques). La prise en charge repose notamment sur un signalement et l’assistance par les services spécialisés (3977: violences personne âgés ;  3919: femmes victimes de violences).

5/ Oncologie

Annals of internal medicine étudie le dépistage du cancer colorectal via test fécal immunologique (FIT) chez les patients entre 45 et 49 ans, par rapport à ceux de 50 ans. Les tests étaient légèrement moins souvent positifs (3.6% vs 4%), il y avait  23% de faux positif en plus  (NNH = 12 quand même!) et donc moins d’adénomes. Le nombre d’adénocarcinomes découverts était identique 2.7-2.8%. On ne sait bien évidemment pas si avoir découvert ces adénomes 5 ans après aurait conduit à un pronostic plus sombre mais cette information est indispensable pour évaluer la balance bénéfice/risque de ce dépistage plus précoce.

6/ Voyages

La Société américaine de Nature Sauvage (oui, ça existe!) a publié des recommandations sur le mal des montagnes pour les voyages à plus de 2500m d’altitude. Les symptômes sont des céphalées, une fatigue, nausées/vomissements pour le mal des montagnes, une encéphalopathie pour l’oedème cérébral et une dyspnée avec toux sèche pour l’oedème pulmonaire. Pour limiter les risques, il est nécessaire de monter par pallier de 500m/j avec un jour de repos sans ascension tous les 3-4 jours. Le traitement prophylactique de 1ère intention est l’acétazolamide (125mg x 2/j), la dexaméthasone est une alternative (4mg x 2/j). Il concerne les patients avec facteurs de risque:  antécédent de mal des montagnes, dormant à plus de 2800m le premier jour, ou vitesse d’ascension > 500m/j au delà de 3000m. En cas de symptômes modérés, le traitement repose sur un arrêt de l’ascension, et dans les formes sévères, une descente, l’acétazolamide, la dexaméthasone, de l’oxygène et de la nifédipine si atteinte pulmonaire.

7/ Néphrologie

On avait parlé d’Empa-kidney qui montrait l’efficacité de l’empagliflozine dans la maladie rénale chronique (mais un peu moins efficace que la dapagliflozine). Les patients ont été suivis après la fin de l’étude dans un “post-trial”. Au cours de ce suivi,  l’utilisation libre d’inhibiteur de SGLT2 était similaire, égale à 40%, dans les 2 groupes (ex-empagliflozine et ex-contrôle). Au cours des 3 ans du “post-trial”, les patients du groupe initialement sous empagliflozine avaient toujours un risque plus faible de progression de néphropathie ou d’évènement cardiovasculaire. Mais quand on regarde en détail, seule la 1ère année restait significative. Cependant, cette fois ci, le risque de mortalité cardiovasculaire était réduit de façon exploratoire.

8/ Diabétologie

La société américaine de diabétologie écrit un article concernant diabète et conduite automobile. Les médecins devraient aborder ce sujet avec les patients, et informer des risques liés aux hypoglycémies, à la perte de sensibilité des pieds sur les pédales et aux troubles visuels si rétinopathie. Les patients devraient avoir un lecteur glycémique en voiture, mesurer avant les longs trajets et avoir un moyen de resucrage à portée si < 0,9g/L. Ils recommandent d’arrêter le véhicule au moindre symptôme et de ne repartir qu’après rétablissement des symptômes et de la glycémie. Enfin, ils conseillent d’avoir une voiture disposant de commandes manuelles en cas de perte de sensibilité des pieds.

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1/ Pharmacovigilance

Un étude s’est intéressée à l’association entre DIU au levonorgestrel (SIU) et cancer du sein. Il s’agit d’une étude de cohorte “exposées-non exposées” incluant environ 80 000 femmes avec un SIU et  80 000 femmes sans. Les auteurs trouvent une augmentation du risque de cancer du sein de 40%. Cela correspond à un sur-risque absolu de 14 cas pour 10 000 utilisatrices entre 0-5 ans d’utilisation, 30 cas entre 5 et 10 ans et 70 cas à  10-15 ans (soit un sur-risque inférieur à 1% à 10 ans). Comme on l’avait déjà dit ici sur l’ensemble des contraceptions hormonales, ce risque est connu mais les bénéfices et intérêts du traitement le surpassent généralement.

L’ANSM revient encore une fois sur les inhibiteurs de 5-alpha réductase (finasteride et dutasteride) et alerte sur les risques de troubles psychiatriques et des fonctions sexuelles. L’Agence insiste sur la nécessité de déclarer à la pharmacovigilance ces effets indésirables s’ils survenaient.

2/ Hépato-gastro-entérologie

Voici une revue du NEJM sur l’hémochromatose. Elle est majoritairement liée à une mutation homozygote C282Y, parfois à des doubles hétérozygotes et rarement à des mutation non-HFE. Le dépistage est recommandé uniquement chez les apparentés au 1er degré d’un patient atteint (idéalement avant 18 ans), en cas d’anomalie du bilan hépatique ou d’hyperferritinémie, ou en cas de symptômes. Un CST >45% a une Se de 94% chez l’homme et 73% chez la femme. Un CST normal associé à une ferritine normale a une VPN de 97%. Notons que le VGM > 94fL est un signe également, et que la morbidité augmente significativement pour une ferritine > 1000ug/L. Les principales complications sont la cirrhose et les cancers hépatiques. Le risque d’arthrite, de diabète, de pneumopathies, de cancers colo-rectaux et du sein chez la femme sont multipliés par 1,5 à 2 (donc nécessité d’avis sur le dépistage le plus approprié du CCR et cancer du sein). Un faible risque de cirrhose est déterminé par l’ensemble de ces éléments: pas d’arthrite, ferritinémie < 1000,  APRI < 0,44 (ASAT/plaquettes ratio index= (ASAT/ norme sup des ASAT)×100 ÷ plaquettes) et FIB-4 < 1,1. En cas de risque élevé, une IRM hépatique sera nécessaire. Le traitement repose sur des saignées hebdomadaires jusqu’à obtention d’une ferritinémie entre 50 et 100ug/L, puis tous les 3 mois pour maintenir ce taux (rythme à adapter au patient). Ce traitement permet une réduction de la fatigue et une régression de la fibrose hépatique chez 1/4 des patients environ.

3/ Infectiologie

Le JAMA fait un point sur les sinusites de l’enfant. Le diagnostic repose sur des symptômes tels qu’une toux ou rhinorrhée persistant au moins 10 jours (=symptômes persistants), une majoration des symptômes ou aggravation de la rhinorrhée après amélioration initiale (=aggravation), ou une fièvre > 39°C avec rhinorrhée purulente pendant plus de 3 jours (=sévère) (c’est vrai que la rhinorrhée de l’enfant est exceptionnelle!). Le traitement antibiotique réduit la durée des symptômes de  9 à 7 jours, de façon similaire quelle que soit la couleur de la rhinorrhée. Les patients traités avaient un peu moins d’otites (0% vs 3%) et plus de diarrhées (11% vs 5%), mais les études montrent que 14% à 80% des patients guérissent sous placebo. Ainsi, les auteurs proposent une surveillance initiale avec antibiothérapie en l’absence d’amélioration ou, si symptômes sévères, l’antibiothérapie initiale. Concernant l’antibiotique, les études comparant amoxicilline et amoxicilline + ac. clavulanique datent d’avant l’introduction des vaccins anti-pneumocoque et montrent un taux d’échec proche, d’environ 3%, et les complications étaient rares ( 0.01%). Ainsi, ils recommandent amoxicilline et l’amoxicilline + ac. clavu. seulement en cas d’échec du traitement initial.

Et justement, un article français étudie les prescriptions antibiotiques dans les rhinopharyngites grâce aux bases de données Cegedim issues des logiciels Crossway et monLogicielMedical.com. Ils ont analysé les prescriptions de 2700 médecins concernant 750 000 patients et ont trouvé que, pour une rhino, les médecins prescrivaient en moyenne 3 médicaments, et qu’il y avait 16% d’antibiotiques. C’est beaucoup, mais en même temps on aurait pu craindre pire… En effet, ce taux atteignait 26% chez les médecins de plus de 70 ans contre 3% chez les médecins de moins de 30 ans! (Rappelons que ces données de santé ont laissé l’éthique de la recherche de côté et que la Cnil a sanctionné Cegedim en septembre 2024 pour avoir utilisé des données de santé sans autorisation)

4/ Rhumatologie

Un essai randomisé chinois a comparé l’acupuncture dans la lombo-sciatique chronique versus acupuncture factice. Les auteurs trouvent, après 4 semaines, qu’il y a une amélioration significative de −16.0 points [ −21.3; −10.6] sur l’EVA (/100) et de −8.1 points [−11.1; −5.1] sur l’indice fonctionnel ODI (/100). Les auteurs concluent que l’acupuncture est donc une option, en oubliant que dans leur méthode, le seuil de pertinence clinique pour ces 2 scores est de 15 points et  7 points. Or, les intervalles de confiance des résultats de l’étude les recoupent largement, la pertinence clinique de l’acupuncture n’est donc pas établie.

5/ Neurologie

Des auteurs ont inclus des patients avec suspicion de maladie d’Alzheimer (MA) et ayant un bilan cognitif en soins primaire (500 patients, 77 ans, MMS moyen  27/30) et en soins secondaires (700 patients, 74 ans, MMS moyen  26/30). Ils ont défini un Score “APS2” basé sur le ratio de protéine Tau phosphorylée et non phosphorylée et sur le ratio des protéines β-amyloïde 40 et B42. Bref, les gériatres diagnostiquaient une MA avec une Sp de 60% et une Se de  85%, les généralistes avec une Se de 45% et une Sp de 70%, alors que l’APS2 avait une Se et une SP de 90%. Cette étude pose 3 problèmes principaux. 1/ Celui de la pertinence clinique de dépister plus tôt une maladie pour laquelle aucun traitement n’est cliniquement efficace, 2/ Celui du diagnostic de la maladie en lui même. En effet, la référence était basée sur le ratio Aβ42:Aβ40 et le taux de p-tau217 sur le LCR ou sur le PET-scan. Ce n’est donc absolument pas un critère clinique pour une maladie dont les principales complications sont cliniques. Et 3/ Celui du suivi des patients, corollaire de la méthode diagnostique, car il n’y a pas de suivi dans cette étude. Les Se et Sp devraient être établies après 5 ans de suivi par exemple, avec un seuil de pertinence clinique en référence associé aux protéines dosées (pour éliminer un autre type de démence). Cela explique probablement pourquoi les généralistes sont “peu sensibles” et “très spécifique” (on diagnostique que les démences cliniques avérées) alors que les gériatres sont “très sensibles” et “peu spécifiques” (dès que la mémoire baisse, c’est une MA).

6/ Diabétologie

On avait déjà parlé des parodontopathies à prendre en charge pour améliorer le diabète. Cette scoping review montre qu’un lavage de dents régulier (2 fois par jour) est associé à une meilleure HbA1c, d’environ -0.2% par rapport à des lavages moins réguliers. Comme ce sont essentiellement des études observationnelles, il est aussi possible que ceux qui se lavent les dents 2 fois par jour aient une meilleure hygiène de vie et suivent de meilleures RHD et aient donc une HbA1c plus basse…

C’est tout pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient sur les aGLP-1 avec indication “prise en charge de l’obésité” en rappelant la limitation de prescription initiale aux endocrinologues et nutritionnistes, avec renouvellement possible par les généralistes. De plus l’indication est en 2ème intention, après RHD, chez les patients avec IMC > 35 kg/m2.

2/ Cardiovasculaire

On parle régulièrement des écarts aux bonnes façons de mesurer la pression artérielle. Ce nouvel article compare les différences de PAS entre la manière recommandée (bras posé sur une table) et les bras posés sur les genoux ou bras ballants. Ainsi, avoir les bras posés sur les genoux surestime de 4mmHg la PAS et la PAD, et avoir les bras ballants surestime la PAS de 6,5mmHg et la PAD de 4,5mmHg !

3/ Grossesse

L’Académie de médecine a publié un avis en faveur du dépistage de l’infection à CMV pendant la grossesse, confirmant sa position de 2020. Il y a 4 enfants sur 1000 infectés, avec un taux de complications de 18%, correspondant à. 500 enfants par an sur 700 000 naissances soit 7 pour 10 000. Ils s’appuient sur le fait qu’en cas de sérologie négative, une surveillance (comme pour la toxoplasmose) peut être effectuée et permettre de débuter un traitement. Ils s’appuient sur des recommandations européennes (cf ici) et critiquent l’avis du HCSP de 2024 (en défaveur du dépistage, on en avait parlé ici)  en disant qu’il “omet en particulier d’inclure, dans l’analyse des coûts induits pour la société, la prise en charge à vie des enfants handicapés”. Cependant, l’Académie de médecine omet peut être la vision “santé publique” au profit d’une vision “compassionnelle”, que le fait d’avoir une sérologie positive n’évite pas une réinfection et rassurerait à tort, que le traitement repose sur 1 seule étude non randomisée, qu’il s’agit de 8 comprimés de 500mg de valaciclovir pendant au moins 7 semaines et idéalement jusqu’à la fin de la grossesse avec une observance sub-optimale (et avec une efficacité de 70%) et qu’aucune étude médico-économique n’appuie ce dépistage. Ainsi, il est possible qu’il soit judicieux à l’avenir de proposer ce dépistage supplémentaire, mais les données actuelles sont insuffisantes pour le recommander.

Le HCSP a rendu un avis concernant l’allaitement maternel. Il rappelle les bénéfices pour l’enfant, notamment sur la mortalité globale, la mort inattendue du nourrisson, le risque d’infections respiratoires et de gastro-entérites,  le risque d’obésité et de caries, et le développement cognitif. Les bénéfices maternels sont une diminution du risque de dépression du post-partum, de diabète de type 2, de cancer du sein et une amélioration du lien mère-enfant. Le HCSP s’engage contre le marketing des laits artificiels et les conflits d’intérêt, et pour le développement de consultation allaitement téléphonique. Il plaide pour 4 mois de congé maternel avec possibilité de prolonger par un congé allaitement de 6 mois (ce n’est pas la dynamique politique actuelle qui tend vers une diminution de la durée du congé parental, déjà mal rémunéré, avec une volonté politique de retour au travail précoce…).

4/ Infectiologie

Le CRAtb (centre régional d’antibiothérapie) Ile de France et les sociétés savantes de pédiatrie ont publié une mise à jour des recommandations sur les principales infections de l’enfant. En pratique, aucun changement sauf pour:

• otite moyenne aiguë :

• si syndrome otite-conjonctivite: Amoxicilline 80-100mg/kg pendant 10 jours, (ou  le classique amoxicilline+ac. clavulanique)

• si otorrhée: faire un streptAtest sur l’otorrhée : si + : amoxicilline 50mg/kg pendant 6 jours (comme angine), sinon amoxicilline ou amoxicilline + ac. clavulanique 80-100mg/kg pendant 10 jours

• si échec ou récidive (symptômes récidivant < 72h après la fin des antibiotiques): amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours, cefpodoxime 10 jours, amoxicilline 150mg/kg en 3 prises 10 jours ou ceftriaxone IV/IM 50mg/kg 3 jours.

• panaris:

• pas d’antibiotique en 1ère intention

• Faire streptAtest sur le pus : si + : amoxicilline 50mg/kg 7 jours et si - : pas d’antibiotique

• Anite:

• Faire streptAtest anal systématiquement: si + amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours.

5/ Addictologie

Le JAMA aborde le syndrome cannabinoïde, associé aux consommations prolongées de cannabinoïdes. Il se manifeste par des douleurs abdominales intenses avec nausées et vomissements survenant brutalement dans les 24h suivant la dernière consommation (et soulagées par un bain ou une douche chaude). Il peut se compliquer d’érosions dentaires, de troubles ioniques avec insuffisance rénale, de convulsions, de troubles cardiaques et de décès. Le traitement est symptomatique, avec réhydratation, anxiolytiques si besoin voire antidépresseurs tricycliques au long cours, mais le principal traitement est le sevrage en cannabis.

6/ Oncologie

La metformine fait toujours parler d’elle malgré tous les essais randomisés ne montrant pas de bénéfice cardiovasculaire (cf ici). Dans cette étude de cohorte incluant 4000 survivants de cancers, 450 patients diabétiques avaient de la metformine, 400 étaient diabétiques sans metformine et les 3150 restant n’étaient pas diabétiques et n’avaient pas de métformine. Les auteurs trouve qu’après un suivi médian de 6 ans, les patients sous metformine avaient une risque de mortalité global diminué de 38% (NNT=43), de mortalité cardiovasculaire de  35% (NNT=24) porté à la fois par les AVC et les infarctus. Malgré les ajustements, il faudrait des essais randomisés pour confirmer de tels résultats car il peut y avoir un biais de prescription (Pour mémoire, la vitamine D donne peu près les mêmes résultats en études observationnelles, mais jamais en essais randomisé)

Ca faisait longtemps qu’on avait pas parlé du surdiagnostic du cancer de la thyroïde avec toutes les découvertes fortuits sur écho des TSA, scanner et autre “bilans” sur des TSH systématiques. Voici l’article mis à jour du Lancet. Après l’augmentation des diagnostics jusqu’en 2015 environ, l’incidence rebaisse (environ 20 cas pour 100000), la mortalité restant toujours stable 1-2 cas pour 100000). Le surdiagnostic global est estimé à 75%.

7/ Rhumatologie

Un essai randomisé a comparé un traitement chirurgical à des injections de collagénase dans les rétractions de Dupuytren. Les injections n’étaient pas “non inférieures” au traitement chirurgical (score PEM = 18/100 versus 12/100 après chirurgie). Cependant, le score initial avant traitement était de 34/100, ce qui montre quand même une efficacité clinique de cette option rarement proposée aux patients (cette autre étude en parle aussi).

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Dans une étude de cohorte américaine incluant 300 000 grossesses, une consommation de cannabis par la mère pendant la grossesse a été retrouvée chez 6.3% femmes au 1er trimestre. Cette consommation était associée à de l’HTA gravidique, des pré-éclampsies, des anomalies de prise de poids (hypotrophie ou macrosomie) et des décollements placentaires.

L’ANSM a publié un rapport sur le nirsevimab (Beyfortus). Les auteurs sont rassurant avec comme effet secondaire principalement rapporté: une faible efficacité (75% des déclarations). Les auteurs concluent à 3 signaux: 1/ un risque d’AVC (signal faible, risque sévère), 2/ un risque d’affection respiratoire post-injection de type détresse respiratoire (signale modéré, risque sévère) 3/ épisodes hypotonie-hyporéactivité (signal modéré, risque faible).

 2/ Cardiovasculaire

Des auteurs ont réanalysé l’étude Ontarget, essai randomisant 15 000 patients évaluant telmisartan vs ramipril.  Bien qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité retrouvée sur  le critère cardiovasculaire dans l’ensemble de l’étude, les auteurs ont fait une analyse par sous groupe ethnique. Les sujets noirs auraient un surrisque de mortalité cardiovasculaire avec ARAII par rapport aux IEC (NNH=93) et les sujets blancs un moindre risque cardiovasculaire avec les ARAII (NNT=115). On est sur une comparaison ramipril vs telmisartan dans 1 seule étude, cela demanderait à être confirmé d’autant que versus placebo, le telmisartan ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires dans Transcend.

Une revue systématique d’annals of family medicine a comparé les différents scores d’évaluation d’une douleur thoracique en médecine générale. Les règles de décisions cliniques ont une sensibilité qui varie entre 75% et 97% sans troponine et entre 82% et 99,7% avec troponine point of care. Les score cliniques sans troponine les plus performants si on se fie aux aires sous la courbe sont l’Interchest (score ≥  2 : risque non faible, Se 88%, Sp 79%, ) et le Heart GP score (score ≥ 3, Se  97%, Sp 59%).

Toujours plébiscitée dans les dernières recos, voici une revue systématique sur la dénervation rénale. Les auteurs retrouvent une efficacité sur les mesures sur 24h de -4.4mmHg de PAS et -2.5 mmHg de PAD (si on regarde les mesures au cabinet : -6.6mmHg de PAS et -3.5mmHg de PAD). Ils ne retrouvent pas de signaux d’un risque lié au traitement. Cependant, on voit quand même qu’il n’y a pas de modification du risque de mortalité, du risque d’AVC ou de crise hypertensive avec ou sans traitement…. Donc pas certain de la pertinence du bénéfice clinique de ces -4.4mmHg vu les risques potentiels procéduraux.

3/ Psychiatrie

Alors que la santé mentale est une priorité nationale, cet essai randomisé a évalué un programme de prévention du suicide en médecine générale versus soins courants. Dans cette étude, le programme de prévention a permis de réduire de 25% le nombre de tentatives de suicides à 3 mois (4,5 vs 6 pour 10 000 patients vus). Le programme comportait: un dépistage le PHQ-2, complété si positif par un PHQ-9 permettant d’évaluer le risque suicidaire avec la question 9, puis une évaluation avec la C-SSRS (mais ça c’est long à faire). Ce qu’on peut retenir, c’est le dépistage avec PHQ-2, puis évaluation du risque suicidaire et mis en place du plan de sécurité:

4/ Néphrologie

Le BMJ a publié une recommandation pratique sur l’utilisation des iSGLT2 dans la maladie rénale chronique, dépendant du DFG et du rapport albumine/créatininurie (RAC).

En suivant les flèches sur la figure ci-dessus, vous avez des profils de patients  qui conduisent à 4 catégories de bénéfices: “faible”, “modéré”, " élevé" et “très élevé” (par exemple, un patient avec “DFG > 60” et “RAC 

30” donne un bénéfice de traitement “élevé”). Voici à quoi correspondent ces bénéfices en termes chiffres absolus :

• Bénéfice faible: NNT pour la mortalité = 143 à 5 ans
• Bénéfice modéré: NNT pour la mortalité = 77 à 5 ans
• Bénéfice élevé : NNT pour la mortalité = 42 à 5 ans, pour la mortalité cardiovasculaire=167, pour les évènements cardiaques non fatals = 48.
• Bénéfice très élevé: NNT pour la mortalité = 21 à 5 ans,  pour la mortalité cardiovasculaire = 100, pour les évènements cardiaques non fatals = 32, pour l’insuffisance rénale = 18, pour l’insuffisance cardiaque = 40.
• Risques chez ces patients “non diabétiques” : pas de sur-risque d’acidocétose, de fracture, d’infection génitale, d’amputation, de dialyse ou d’hypovolémie symptomatique.

5/ Hématologie

La revue de médecine interne fait le point sur les anomalies du TP et du TCA. Alors, voici les arbres algorithmiques (ça sera plus clair que de longues phrases).

• TP diminué:

• TCA allongé :

6/ Infectiologie

Le NEJM a publié un essai randomisé évaluant le Ziresovir, antiviral à prendre pendant 5 jours, dans le traitement de la bronchiolite à VRS chez des enfants de moins de  24 mois (moyenne 6 mois) hospitalisés. Par la méthode des moindres carrés, le traitement antiviral était efficace. Si on regarde sur les critères cliniques ce que ça donne, à J3, les symptômes de bronchiolite étaient réduits à 75% chez 34% des enfants traités versus  7% si non traité, mais il n’y avait pas de différence de taux de rémission à J3 (13% vs 6%) et il ne semble pas y avoir de différence dans le symptômes entre les groupes à J5-J6. Il n’y avait pas de différence significative d’effets indésirables entre les groupes. Bref, pas certain que le faible bénéfice dépasse les coûts du traitement.

On avait parlé du bénéfice du dépistage d’Hélicobacter Pylori avant un traitement par AINS ou aspirine au long cours (cf ici). Cet essai randomisé taiwanais du JAMA a évalué le bénéfice d’un dépistage d’H. pylori sur test fécal (HPSA) réalisé en même temps que le dépistage colo-rectal (FIT). Environ 150 000 patients ont été randomisés. L’ajout du HPSA a permis de diagnostiquer une infection à HP chez  38% des patients (71% ont été traiter par antibiotique). Un cancer gastrique a été diagnostiqué chez 0.032%  des patients du groupe HPSA + FIT et 0.037% du groupe FIT seul (différence de 0.002% non significative). Après plusieurs ajustements ils trouvent finalement qu’il y a moins de cancers gastriques mais pas de réduction de mortalité. Au total, c’est une idée intéressante, il faudrait voir avec une prévalence d’HP européenne ce que ça donne, et aussi si ça a une influence à 10-20 ans sur les hémorragies digestives dans une population vieillissante et multimorbide.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1 / Pharmacovigilance

Un point de pharmacovigilance important d’ANSM concerne la prescription de “codéïne” et “tramadol” qui devra se faire en toutes lettres sur ordonnance sécurisée et pour une durée de 3 mois maximum à partir du 1er décembre 2024. Notons que les spécialités à base de poudre d’opium ne sont pour l’instant pas concernées et qu’un report de prescription est à craindre, tout comme un report vers des AINS, notamment chez des patients potentiellement à risque (sous aspirine, avec IEC/ARAII, avec antécédent d’ulcères…). Comme dirait Prescrire, de toutes façons, la balance bénéfice/risque de la morphine est meilleure, et maintenant si les modalités de prescriptions sont similaires en dehors de la durée, c’est peut-être un début vers la fin des “paliers II”.

2/ Cardio-vasculaire

Une cohorte de patient en Ehpad a été analysée de sorte à réaliser un “emulated trial”. C’est un joli mot pour dire qu’ils ont comparé les patients ayant ayant un anti-hypertenseur et ceux chez qui le traitement anti-hypertenseur a été récemment diminué ou arrêté après les avoir appariés sur de nombreuses caractéristiques pour qu’ils soient similaires, “simulant ainsi un essai randomisé”. Les auteurs trouvent que 10.8% patients ayant eu une déprescription d’anti-HTA avaient un déclin cognitif versus 12.1% dans ceux ayant eu un traitement stable. Les auteurs concluent que déprescrire peut ralentir le déclin cognitif notamment chez les patients ayant déjà des troubles mnésiques. En vrai, on voit surtout que les patients du groupe déprescription avaient 124mmHg de PAS et ceux du groupe traitement stable avaient 129mmHg de PAS. Ce qu’il faut surtout revoir, contrairement à ce que prônent les recommandations actuelles, ce sont les cibles de PA qui devraient être plus élevées chez les patients de plus de 70 ans.

3/ Neurologie

Les gériatres ont publié des recommandations sur la prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux dans les maladies dégénératives. Les principaux symptômes ou troubles étudiés sont les troubles comportementaux, l’anxiété, la dépression et les troubles mnésiques. Un repérage par questionnaire standardisé le MIB-C Globalement, les auteurs recommandent la musicothérapie, l’activité physique adapté et la psychoéducation avec un niveau de preuve fort (ils proposent aussi de l’art thérapie, de la luminothérapie, des interventions multidomaines etc… avec un niveau de preuve moindre). Sur le plan pharmacologique, en cas trouble du comportement, les neuroleptiques sont recommandés (aripiprazole = le mieux toléré, quétiapine= ok si Parkinson ou Démence à corps de Lewy, risperidone et olanzapine = en dernière intention). On évite les NRL de 1ère génération en traitement de fond: haldoperidol et tiapride. Dans les formes légères les IRS sont proposés, notamment le citalopram et escitalopram (attention les QT!) en première ligne, la sertraline, la mirtazapine et venlafaxine viennent après. Les benzodiazépines ont une balance bénéfice/risque défavorable, hors situation de crise aiguë.

4/ Gastro-entérologie

Dans une étude de cohorte chez des patients diabétiques de type 2 avec hépatopathie, l’utilisation d’analogues du GLP-1 était associée à une réduction de l’évolution vers la cirrhose par rapport aux utilisateurs d’IDPP-4 (NNT=1000 patients par an), et à une moindre mortalité (NNT= 400 patients par an), chez les patients sans cirrhose pré-existante.

Des recommandations américaines avaient été publiées en 2023 concernant la cirrhose. Du point de vue des généralistes, notons que la principale mesure de prévention repose sur la vaccination anti-VHB et l’éviction du tabac et de l’alcool. Ils recommandent également un traitement des patients atteint de VHB et VHC. En cas de cirrhose, une échographie hépatique et un dosage d’AFP est recommandé tous les 6 mois. En cas de lésion de plus de 1cm ou d’AFP >20, un scanner ou une IRM est recommandée (la lésion est à coter en “LI-RADS”)

5/ Oncologie

Dans le dépistage du cancer du poumon, les chercheurs tentent d’affiner les critères d’inclusion des patients. Par rapport aux critères de l’USPSTF tiré des études (50-80 ans, >20PA sevré depuis moins de 15 ans), les critères alternatifs (cf après) améliorent la sensibilité (91% au lieu de 78%) sans trop altérer la spécificité (84% vs 86%)

On avait parlé de l’essai randomisé publié en 2022 à propos de l’IRM ciblant les biopsies et non systématiques (cf ici). Le suivi à 4 ans est maintenant publié dans le NEJM, avec donc parfois plusieurs “rounds” de dépistages. Les auteurs trouve qu’il y avait 2.4% de cancers non cliniquement pertinents dans le groupe biopsies systématiques, versus 1%  dans le groupe biopsies selon IRM. En parallèle, il n’y a pas eu statistiquement plus de cancer cliniquement pertinent découverts en cas de biopsies systématiques (2.1% vs 1.8%). Bref, pas de biopsies prostatiques non guidées par l’IRM.

6/ Pneumologie

Juste pour le plaisir, voici une nouvelle revue systématique testant la vitamine D dans la BPCO. Les auteurs trouvent qu’il n’y a pas de modification du nombre d’exacerbations, du risque de mortalité ou des EFR avec versus sans supplémentation.

7/ Douleur

Faisons un point de terminologie concernant les “troubles fonctionnels” aussi appelés “symptômes médicalement inexpliqués” (SMI). Cet article propose un changement d’appellation pour aller vers des “symptômes somatiques persistants”, car le mécanisme de ces symptômes est maintenant bien expliqué et que le “médicalement inexpliqué” pourrait conduire à des prises en charges “non médicales” injustifiées. Ces “symptômes somatiques persistants” nécessitent bien une prise en charge médicale personnalisée, intégrant des thérapies ayant prouvé une efficacité comme les TCC.

8/ Diabétologie

Le diagnostic du diabète est toujours une question difficile. Quel est le meilleur test? Glycémie à jeun, HbA1c, test de provocation?  Cet article du Lancet Endoc a trouvé à partir d’une étude de cohorte que l’HbA1c >5.9% et le test de provocation avec glycémie à 2 heures > 1.63g/L (notamment ce dernier) étaient particulièrement associés au risque futur d’évènements cardiovasculaires après 1,6 ans de suivi en moyenne. La population était quand même particulière, car probablement en prévention secondaire à 80%, et donc la pertinence clinique d’un dépistage sur un nouveau critère reste très faible.

9/ Le jeu du mois “Darwin’s journey”

“Darwin’s journey” est un jeu expert, qui a d’ailleurs été nominé dans la catégorie “expert” de l’As d’or 2024. Pour marquer des points, il faut principalement arriver à découvrir des nouvelles espèces en déplaçant son explorateur sur la carte en bas du plateau principal. Tout le reste du plateau permet de réaliser d’autres actions grâce à ses autres explorateurs. Il faut les rendre compétent pour réaliser différents type d’actions (se déplacer, faire avancer son navire pour ne pas être à la trainer par rapport à celui de Darwin, déposer les espèces découvertes au museum, envoyer du courrier pour avoir des bonus…). Le jeu combine, de la pose d’ouvrier, de la course, du développement et de l’exploration. Bref, c’est un excellent jeu, qui donne surtout envie d’une deuxième partie après la première pour bien exploiter ses possibilités!

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1/ Pharmacovigilance

L’ANSM informe des ruptures de stock de vitamine B12 injectables, alors pour les réserver aux patients ayant besoin d’un traitement parentéral, il est recommandé de ne pas prescrire les ampoules per os mais d’utiliser les formes en comprimés si la voie orale est choisie.

2/ Allergologie

Pour venir appuyer les recos du DW précédent sur les allergies à la pénicilline, une revue systématique a inclus 9 200 patients avec antécédent d’allergie à la pénicilline. Le taux de patients ayant une réaction allergique après une réintroduction directe (sans test cutané préalable) était de 3,5%. Or ce taux est similaire à la survenue de réactions chez les patients ayant un test cutané préalable normal.

3/ Cardiovasculaire

Deux études de cohortes ont suivi des patientes pendant respectivement 13,5 et 6,7 ans. Les auteurs montrent que les patients restant sédentaires (assis plus de 5 heures par jour comprenant notamment la télé, l’ordinateur et la conduite) avaient des risques de mortalité globale (NNT environ 40-45 patients à 13 ans, la courbe étant c’est linéaire: 600 patients par an environ), de mortalité par cancer, d’évènements cardiovasculaires et de maladie pulmonaires supérieurs aux patients assis moins de 5h/jour. De plus, remplacer un temps sédentaire par 30min d’activité physique quotidienne (incluant la marche pour le plaisir), améliorait quand même la mortalité globale, par cancer, par maladies cardiovasculaires et pulmonaires (-3,5% de risque relatif pour la mortalité globale, pas de chiffres absolus disponibles).

4/ Pneumologie

La société savante de pneumologie et allergologie pédiatrique a publié des recommandations sur l’asthme entre 6 et 12 ans à travers une succession d’articles en accès limité, une fois encore.

Le diagnostic repose sur des signes cliniques typiques (sifflements, toux, dyspnée, oppression), variant en intensité, de majorant la nuit, déclenchés par l’exercice, le froid, les viroses ou les allergènes. La spirométrie est recommandée mais pas systématique à cet âge d’autant plus que souvent normale entre les crises. Le diagnostic peut être posé via une spirométrie avec un  VEMS/CV < - 1,645 z-score et la réversibilité concise à  +10%. En l’absence de spirométrie, le DEP, mesuré 2 fois par jour pendant 7 jours et mettant en évidence une variabilité > 15% confirme l’asthme. Le bilan comprend une radiographie thoracique et une recherche d’allergènes respiratoires.

L’évaluation de sévérité initiale n’est pas modifiée par rapport aux recos antérieures: s’il y a 1 crise par mois maximum, sans symptôme nocturne ni retentissement, c’est un asthme intermittent qui ne requiert pas de traitement de fond (palier I). Le reste est persistant, plus ou moins intense selon la fréquence des crises et le recours aux urgences et nécessite un traitement de fond. Mais les patients sont soit asthmatiques connus, soit arrivent pour 1 première crise donc ça s’applique assez mal en vrai, donc on débutera généralement par le palier II lors d’une découverte d’asthme persistant. Pour le contrôle, les auteurs proposent l’ACT ou le score GINA qui est un peu moins intuitif, mais intègre la spirométrie anormale comme critère de “partiellement contrôlé”.

On passe au traitement de fond. Rien de neuf, on ne fait pas de SMART (même traitement de crise et de fond) chez l’enfant. Donc l’augmentation des paliers est classique. A noter que le fluticasone x2/j pourrait mieux contrôler les symptômes que les autres et peut être utiliser une fois par jour lorsque les symptômes sont contrôlés (alors que le beclometasone doit être utilisé 2 fois par jour). Le montélukast n’a de place qu’en cas d’asthme induit par l’effort ou d’impossibilité d’adhésion aux CSI ou avec les CSI faible dose si palier supérieurs non supportés. On note que les généralistes et les pédiatres sont incapables de gérer les enfants avec un asthme nécessitant un palier 3 et qu’il faudrait adresser ces enfants à un pneumo-pédiatre et donc il faut probablement anticiper le RDV 6 mois à l’avance. En vrai, c’est niveau “avis d’expert”, donc on fait comme on peut, avec EFR idéalement quand même (Par contre au delà du palier 3, il faut en effet un avis plus spécialisé).

Enfin, le traitement de la crise d’asthme est abordé. Il est recommandé d’évaluer la sévérité, notamment avec le score PRAM (<4 = léger, 4-7= modéré >7 = sévère) et en recherchant les signes de gravité: fatigue, difficulté à marcher ou à parler, FR < 16 ou >30, FC > 125, spo2 < 95%, MV diminué et détresse respiratoire. En l’absence de signe de gravité : faire 4 bouffées de salbutamol toutes les 20 minutes, et 10 bouffées si signes de gravité. Les corticoïdes oraux sont recommandés à 20mg pendant 3 jours si poids < 20kg et à 40mg si poids >40kg en cas de crise non sévère avec facteurs de risque d’asthme sévère (non contrôlé > 7 jours, terrain polyallergique, allergie alimentaire, logement humide, atcd de séjour en réanimation) ou en cas de crise sévère. Au décours, le salbutamol 4 bouffées x 4 par jour est à poursuivre jusqu’à résolution des symptômes. Le DEP est totalement absent sauf pour dire qu’il est utilisable si la valeur de base de l’enfant est connue et qu’un retour à domicile est possible s’il est >75%. Il n’y a pas d’examen complémentaire systématique recommandé pour les crises non graves.

5/ Infectiologie

En attendant les futures recos de la SPILF, le JAMA a publié une revue sur les pneumopathies. Le diagnostic repose sur la présence de 2 signes (fièvre > 38°C ou <36°C ou leuco > 10000/mm3 ou < 4000/mm3) ou symptômes (toux, dyspnée) associés à une radiographie compatible et sans autre étiologie. Devant les faibles sensibilité et spécificité des signes, une radio thoracique systématique est recommandée mais sa sensibilité n’est que de 70% et sa spécificité de 55%…. Donc si la radio est normale malgré la suspicion, ils conseillent un scanner. La CRP n’est pas mentionnée du tout. Au final, les auteurs estiment que 10% à 30% des pneumopathies sont du surdiagnostic. Des études montreraient que l’utilisation systématique de tests Covid et grippe devant toute pneumopathie réduirait l’utilisation d’antibiotiques, et favoriserait le traitement précoce par antiviraux (mais comme les antiviraux ne réduisent rien et qu’il existe des pneumopathies bactériennes post virales…). Sur le plan thérapeutique, l’évaluation repose sur l’utilisation du PSI ou score de Fine, mais cela sous estime les risques chez les moins de 50 ans. En ambulatoire, une monothérapie est recommandée notamment amoxicilline ou doxycycline et en cas de comorbidité amoxicilline+ac. clavulanique ou C3G orale + doxy ou macrolide (les quinolones seulement si allergie vraie contre indiquant les autres classes). En hospitalier, la bithérapie betalactamine + macrolide est recommandée malgré les études discordantes notamment en cas de pneumopathie non sévère. La durée d’antibiothérapie recommandée est de 3 jours en ville (3 à 5 jours à l’hôpital et 7 jours si BMR). Revenons sur ces 3 jours. Il y a des études hospitalières (“si ça marche à l’hôpital, ça marche en ville comme c’est moins grave, hein”), qui montrent que l’évolution peut permettre de limiter à 3 jours l’antibiothérapie si à J3, il n’y a plus de signes infectieux (apyrexie, FC < 100/min, spO2 >90%, FR < 24/min, PAS > 90mmHg). Ce qui implique une réévaluation systématique, ou sinon c’est peut être que c’est pas des pneumopathies bactériennes… quand on voit que dans le même temps le traitement de l’otite augmente à 10 jours avant 2 ans en France, ou que les infectiologues rechignent à dire “pas d’antibiotiques dans les angines non hyperalgiques à streptocoque " alors que c’est fait dans de nombreux pays.

Un article aborde les infections herpétiques génitales majoritairement à HSV-2. Épidémiologiquement, plus de 80% des patients avec anticorps anti HSV-2 n’ont jamais eu d’épisodes d’herpès génital. Les patients symptomatiques ont en moyenne 4 épisodes de récurrence par an. La confirmation diagnostique est effectuée par prélèvement local avec PCR (car 75% de faux négatif avec la culture). Tous les patients avec herpès génital peuvent avoir un traitement suppressif (notamment valaciclovir), qui réduit de 50% les poussées, de 80% l’excrétion virale, et améliore la qualité de vie. Les femmes enceintes avec antécédent d’herpès génital devraient avoir un traitement suppressif proposé à partir de 36SA. Les traitements épisodiques sont quant à eux des traitements allant jusqu’à 10 jours. Il ne faut pas oublier le fardeau de la maladie, le retentissement psychologique qui peut être associé et l’information concernant le risque de transmission pendant les rapports visiblement bien diminués avec l’utilisation systématique de préservatifs.

6/ Neurologie

Le BMJ a publié un article comparant l’efficacité des différents traitements de la migraine. Le traitement de référence était le sumatriptan et les critères de jugement étaient le soulagement de la douleur à 2 heures, puis la persistance de l’antalgique entre 2 et 24 heures après traitement. Globalement l’élétriptan et le rizatriptan sont plus efficaces que le sumatriptan. L’ibuprofène est légèrement plus efficace sur les douleurs à 2-24heures et les nausées/sensations de malaise. Le naproxène soulage aussi ces derniers symptômes, mais est moins efficace sur la douleur. Dans tous les cas, chacun des traitements étudiés est efficace, c’est vraiment l’efficacité relative par rapport au sumatriptan qui était étudiée ici. On regrette quand même l’absence d’étude concernant une bithérapie triptan+AINS par rapport à triptan seul.

7/ Pédiatrie

La HAS a sorti ses recommandations sur la prise en charge des patients souffrant de TDAH. Le diagnostic ne doit pas être posé avant 5 ans et uniquement par un professionnel formé aux TDAH (si <5 ans équipe spécialisée ++). L’examen doit évaluer les symptômes mais aussi le retentissement personnel, familial et scolaire ainsi que les comorbidités (tout est détaillé dans la reco). La PCO peut être une aide pour l’évaluation multidimensionnelle. Les outils qui peuvent être utilisés proposés : SNAP IV, Conners, ADHAD-RS et le KIDDIE-SADS pour l’entretien psychiatrique. La prise en charge comprend des interventions non médicamenteuses :  psychoéducation et proposition d’outils pour les parents (mais on peut regretter l’absence d’annuaire de professionnels formés à la psychothérapie dans un climat pédopsychiatrique assez désertique et des délais d’accès toujours plus longs) grade B, programmes d’entraînement aux habiletés parentales (avec là un recensement des ressources !) grade C, programmes d’ETP, accompagnement scolaire et pédagogique, du soutien psychologique par les TCCE (TCC et émotionnelles), hygiène de vie (sommeil, alimentation, activité physique). Côté médicamenteux,  le méthylphénidate LP reste en première ligne avec une fiche de suivi du traitement, y compris avant 6 ans dans les TDAH sévère (hors AMM et donc NR) avec possibilité de changer de forme LI, LP ou libération modifiée selon la sensibilité individuelle (variable selon les individus entre les molécules). La surveillance de la tolérance recherche des troubles du sommeil ou de l’appétit, des tremblements, des palpitations et des modifications du poids. En 2e intention, l’atomoxétine peut être utilisée moyennant des démarches d’AAC puisque hors AMM et décommercialisé et en 3e intention la clonidine (hors AMM). La reco a aussi des conseils aux enseignants pour les adaptations (probablement utile vu la vague d’enseignants sans expérience recrutés après les speed dating la veille de la rentrée).

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1/ Cardiologie

Commençons par une revue systématique du Lancet évaluant l’efficacité du semaglutide dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection non altérée (FE > 40%). Notons que bien qu’on soit dans l’IC à FE préservée, 80% des patients avaient un bêta bloquant et un IEC. L’analogue du GLP1 réduisait le critère composite cardiovasculaire de mortalité cardiovasculaire ou d’hospitalisation/consultation urgente pour insuffisance cardiaque (NNT= 48), porté par les aggravations d’insuffisance cardiaque (NNT=22) et sans différence sur la mortalité cardiovasculaire. Il y avait moins d’effets indésirables sévères dans le groupe semaglutide (ce qui est un peu étrange)! Enfin, l’analyse en sous groupe montre une interaction sur l’IMC impliquant que ces résultats ne sont applicables que chez les patients avec IMC >35. Bref, on a un effet connu de la perte de poids sur les poussées de l’insuffisance cardiaque, mais il n’est pas certain qu’il y ait un effet propre aux aglp1 sur l’insuffisance cardiaque.

Le Nutriscore a de nombreux détracteurs, car certains produits ne sont pas si “A” que ça (mais une mise à jour 2024 reclasse par exemple les sodas 0 de A à B) et car l’industrie agroalimentaire souhaiterait peut être qu’il disparaisse. Mais une nouvelle étude de l’INSERM montre que la consommation d’aliments moins bien notée est associée à davantage de maladies cardiovasculaires. Conservons cette information globalement pertinente!!

2/ Pneumologie

Une étude s’est intéressée aux effets du tabagisme “faible” sur le risque de BPCO. La BPCO était définie comme VEMS/CV < 0.7 et VEMS < 80% de la théorique. Les auteurs ont suivi pendant 5 ans des patients avec un tabagisme < 10PA parmi lesquels il y a eu 23% des patients qui a développé une BPCO. Puis sur une période de suivi pouvant aller jusqu’à 40 ans, les auteurs ont trouvé que les patients avec une BPCO et un tabagisme < 10PA avaient 3 fois plus de risque d’exacerbation que ceux qui n’ont pas de BPCO et moins de 10 PA et ceux sans BPCO avec un tabagisme >10 PA avaient déjà un risque d’exacerbation multiplié par 2 !

3/ Allergologie

Les américains avaient publié des recommandations sur les allergies aux antibiotiques en 2022 qui sont synthétisées dans un article du JAMA. L’ensemble des recommandations est d’un niveau de preuve modéré ou faible. Tout d’abord, les tests allergiques sont recommandés pour retirer les “allergies à la  pénicilline” des dossier médicaux des patients (reco forte). Chez les enfants, avec une suspicion d’allergie à la pénicilline ayant entraîné une allergie cutanée bénigne (érythème morbiliforme, urticaire),  la réintroduction ne nécessite pas de test cutanés (reco forte). Il en est de même pour les allergies > 5 ans chez l’adulte, concernant les pénicillines, macrolides, fluoroquinolones et sulfamides (reco faible). La réintroduction doit tout de même être faite sous surveillance. En cas d’allergie à la pénicilline, l’utilisation de C3G est recommandée sans réserve en cas d’allergie non-anaphylactique et proposée avec surveillance en cas d’allergie anaphylactique.

4/ Pédiatrie

Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans des urgences pédiatriques espagnoles. Ils ont noté une stagnation du nombre d’infections respiratoires et d’infections à VRS durant les hivers 2018-2019, 2019-2020 et 2022-2023 (les années covid ont été exclues). A l’hiver 2023-2024, le gouvernement espagnol a mené une campagne d’immunisation contre le VRS par Nirsevimab chez les nourrissons nés pendant l’hiver et ceux de moins de 6 mois en période épidémiques. Les auteurs trouvent que le nombre d’infections respiratoires, le nombre de bronchiolites et le nombre de bronchiolites sévères en 2023-2024 ont diminué de 60% environ. Il n’y avait pas de région “contrôle” en dehors de la région de Navarre qui ne vaccinait que les nourrissons nés durant la période hivernale et pas “ceux de moins de 6 ans). Dans cette région la réduction des hospitalisations pour bronchiolites à VRS n’était réduite que de  30% environ.

5/ Gynécologie

Annals of internal medicine aborde les traitements des symptômes génitaux de la ménopause. Il est assez concordant avec la revue du JAMA. Avec un niveau de preuve faible, les oestrogènes vaginaux étaient efficaces pour réduire la sécheresse vaginale et les dyspareunies, tout comme la DHEA locale et les hydratants vaginaux. La testostérone et l’ocytocine vaginale, la DHEA orale et le raloxifène oral n’ont pas démontré de bénéfice.

6/ Diabétologie

Après l’insuline hebdomadaire icodec (cf ici), un essai du NEJM compare l’insuline hebdomadaire efsitora avec l’insuline degludec (ultralente quotidienne) chez les patients diabétiques de type 2. Sur le contrôle glycémique évalué par l’HbA1c, l’efsitora était non inférieure à la degludec (respectivement 6.97% vs 7.05% d’HbA1C à 52 semaines). Le temps dans la cible était significativement supérieur dans le groupe efsitora (64% vs 61%) et il n’y avait pas de différence significative de risque d’hypoglycémie. Plus en détails, il y avait une augmentation non significative +30% d’hypoglycémies clinique avec efsitora mais les 6 hypoglycémies sévères survenues dans l’étude étaient dans le groupe degludec.

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Sur ces éléments dont nos dirigeants devraient être conscients, nous vous souhaitons une bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Il y avait des doutes sur l’utilisation des aGLP1 et les risques de suicide. Cette étude concernant le semaglutide a trouvé que les patients obèses traités n’avaient pas de sur-risque de dépression par rapport aux groupes placebos dans l’analyse combinée de 4 essais randomisés. Le traitement réduisait même les symptômes dépressifs de façon statistiquement significative, mais cette réduction n’était pas cliniquement pertinente.

2/ Cardiovasculaire

Cet essai randomisé a comparé une stratégie conservative versus une revascularisation chez des patients de plus de  75 ans avec un SCA ST-. Les patients avaient 82 ans en moyenne et 30% étaient fragiles. La stratégie invasive n’a pas réduit le critère composite cardiovasculaire ni la mortalité cardiovasculaire. Encore une fois, faire trop ne sert pas.

Au cas où certains seraient encore partisans de la bithérapie “aspirine  + AOD” dans les coronaropathies stables des patients avec fibrillation auriculaire alors que l’AOD seul est suffisant, voici un essai randomisé comparant les 2 stratégies avec l’edoxaban comme AOD. Sur le critère de jugement principal (composite d’évènements thrombo-emboliques, de saignement et de mortalité), les patients du groupe bithérapie avaient un surrisque global par rapport au groupe AOD seul (NNH =11 patient par an!), résultat essentiellement porté par les hémorragies. Bref, restons-en aux AOD seuls.

La finerenone, est un un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide déjà recommandé dans l’insuffisance rénale (cf ici). Elle a été essayée dans l’insuffisance cardiaque avec FEVG > 40% dans un essai randomisé incluant 6000 patients suivis pendant près de 3 ans (60% avec FE>50%). Le CJP (poussées d’insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire) a été réduit de 16% dans le groupe finerenone (NNT=38/an), porté par les poussées d’insuffisance cardiaque, sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n’y avait pas globalement davantage d’effets indésirables sous traitement, mais plus d’hyperkaliémies > 6mmol/L (NNH=63 patients sur 3 ans) et d’hypotensions < 100mmHg (NNH=17 sur 3 ans). On est donc à une efficacité proche de la dapagliflozine et de l’empagliflozine dans cette indication.

3/ Infectiologie

La HAS a mis à jour des recommandations sur la vaccination contre le Mpox en recommandant la vaccination chez les personnes HSH et trans avec rapports multiples, les personnes en situation de prostitution, les professionnels des lieux de rencontre sexuelle et l’entourage proche de toutes ces personnes. Il s’agit de 2 doses de vaccin MVA-BN (Imvanex® ou Jynneos®) espacées de 28j (1 seule dose si antécédent de vaccin variole et 3 doses si immunodépression). Une dose de rappel est proposée aux patients vaccinés complètement il y a plus de 2 ans

La HAS revient sur le traitement pré-exposition de l’infection à VIH (PrEP). Le principal changement est l’ajout du cabotégravir-LP (pas encore disponible) en traitement de 2ème intention: 2 injections à 1 mois d’intervalle (M0 et M1), puis tous les 2 mois (M3, M5…). A l’arrêt, un relais par TDF/FTC (tenofovir/emtricitabine) doit être entrepris (mais pas de durée indiquée). Pour la PrEP classique par TDF/FTC, on rappellera le schéma continu qui nécessite 7 jours de prise avant d’être efficace et 7 jours après le dernier rapport chez toute personne, avec possibilité, chez les personnes avec rapport anaux d’une initiation rapide avec 2 cp en 1 prise initiale 2 à 24h avant le rapport, puis à poursuivre jusqu’à 2 jours après le dernier rapport. En cas de prise discontinue, possible chez les patients avec rapport anaux c’est 2 cp avant le 1er rapport, et à poursuivre également jusqu’à 2 jours après le dernier rapport. Les cp sont à prendre à heure fixe +/- 2 heures.

Enfin, la HAS aborde aussi le traitement post exposition (TPE), qui doit être effectué dans les 48 heures suivant l’exposition (les recos internationales disent 72h…). L’algorithme ci dessous redonne les indications de TPE, en considérant que les groupes de patients avec une prévalence de VIH >1% sont : certains pays Afrique subsaharienne, et la Guyane, les usagers de drogue intraveineuse, l’activité sexuelle en groupe ou sous produits psychoactifs et les violences sexuelles. Dans le cadre d’une exposition au sang, l’indication du TPE est limitée aux situations de partages d’aiguilles ou de seringues si situation du patient contact non connue et un peu plus large si patient VIH avec > 50 copies/mL. Quelle que soit l’exposition, il n’est pas recommandé de prescrire un TPE si patient VIH avec CV < 50 copies/mL. Enfin, la doxycycline en post exposition n’est pas recommandée (contrairement à ce que recommandent les américains).

4/ Oncologie

Annals of internal medicine a publié une étude intéressante à l’heure où les US abaissent le dépistage du cancer du sein à 40 ans. En effet, les auteurs ont inclus des femmes de  40 à 73 ans participant du dépistage par mammographie. Ils ont trouvé qu’après un résultat faux positif ayant conclu à des examens complémentaires, les patientes participaient moins au dépistage par la suite (par rapport à des patientes avec une mammographie vraie négative): -2% de façon globale, mais -15% pour le suivi à court terme, et  -10% après une biopsie. A méditer lorsuqu’on souhaite faire davantage de mammo en augmentant plus le risque de faux positifs que le risque de vrais positifs.

5/ Rhumatologie

Ca faisait un moment qu’on n’avait pas parlé d’acuponcture. Cet essai randomisé a évalué l’acupuncture versus acupuncture factice versus liste d’attente dans les cervicalgies. Que ce soit à 1 mois ou 6 mois de l’intervention, l’acupuncture était statistiquement efficace, réduisant l’EVA de 6 points sur 100 par rapport au groupe acupuncture factice et de presque 10 points sur 100 par rapport à la liste d’attente. Cependant, les auteurs reconnaissent que cette différence est inférieure au seuil de pertinence clinique (fixé à 10 points).

6/ Endocrinologie

Le NICE a publié des recommandations sur l’insuffisance surrénalienne.  Elle peut être suspectée devant une grande variété de symptômes: perte de poids/AEG, appétence pour le sel, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie (surtout chez l’enfant), hypotension, puberté précoce, ralentissement staturo-pondéral chez l’enfant… Les facteurs de risque sont une maladie auto-immune, un traitement par corticoïdes en cours ou interrompu, ou la prise d’opioïdes. L’examen de 1ère intention est un cortisol sanguin à 8h: < 150nmol/L : certain, entre 150 et 300nmol/L: incertain, > 300nmol/L: exclu. Le traitement repose sur de l’hydrocortisone 15 à 25mg/j en 2-4 prises chez l’adulte. Dans les causes primaires ou congénitales, la flutrocortisone peut être proposée en plus pour soulager les symptômes et normalises le ionogramme (50µg initialement et ajuster jusqu’à 300 si besoin). Un kit d’urgence de 100mg d’hydrocortisone injectable doit être prescrit avec la conduite à tenir rédigée. En cas de stress aigu, augmenter l’hydrocortisone à 40mg/jour en 2-4 prises, ou prendre 10mg de prednisone par jour en 1 ou 2 prise. Dans la prévention de l’insuffisance surénalienne chez les patients sous corticoïdes au long cours, il faut d’abord atteindre progressivement les doses physiologiques (3-5mg de prednisone chez l’adulte), puis prendre la dose 1 jour sur 2 pendant 2 semaines, puis seulement  2 fois par semaine pendant 2 semaines puis arrêter (ici: d’autres protocoles de décroissances progressive). Enfin, il n’est recommandé de faire un test avant l’arrêt qu’en cas de dose infra physiologique associée à une apparition de symptômes. Il faut alors doser le cortisol à 8h, 24h après la dernière prise de corticoïdes (interprétation identique à ci dessus: arrêt du cortico si > 300) Ils ne parle pas de test de stimulation à l’ACTH dans cette reco, qui pourrait avoir sa place en cas de corticol “incertain” d’après d’autres recommandations.

Faisons un point sur le surtraitement du diabète chez les patients de plus de 75 ans sous insuline. Cette étude a comparé d’une part, les objectifs standardisés (surtraitement = HbA1c <7%) et des objectifs personnalisés (surtraitement = HbA1c < 7%, 7,5% ou 8% selon le patient) par rapport aux données obtenues par une mesure continue du glucose (surtraitement  = temps inférieur à la cible > 1%, ce qui correspond à 15min/jour en hypoglycémie). Les auteures montrent que 15% à 40% des patients sont surtraités par rapport aux cibles d’HbA1c et que quasiment tous les patients le sont selon la mesure continue du glucose. Dans tous les cas, aucune des définitions du surtraitement n’était suffisamment sensible ou précise pour prédire le risque d’hypoglycémies.

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1/ Pharmacovigilance

L’ANSM fait un rappel des indications et des risques des crayons au nitrate d’argent. Ils ne doivent pas être utilisés pour traiter des verrues ni être appliqués sur des muqueuses, près des yeux ou sur peau saine. Pour mémoire, dans le granulome ombilical du nourrisson, une application d’une pincée de sel de table ou de cuisson avec occlusion pendant 30min, 2 fois par jours pendant 3 jours est un traitement efficace sans effet secondaire démontré.

On le savait déjà, mais une nouvelle étude de cohorte incluant plus de 600 000 enfants ne retrouve pas d’association entre vaccin ROR et autisme.

2/ Cardiovasculaire

2.1/ Commençons avec les recommandations ESC concernant l’HTA (les précédentes datant de 2018). On va passer vite sur les choses qui ne changent pas, mais globalement il y a encore une mouvance vers un traitement plus précoce et plus intensif chez la majorité des patients (assez critiquable quand on compare à d’autres recos. Une méthode GRADE basée sur des revues systématiques n’aurait probablement pas les mêmes conclusions)

• Le diagnostic nécessite idéalement des mesures ambulatoires > 135/85mmHg. Le dépistage est recommandé tous les 3 ans ou tous les ans après 40 ans, et doit être effectué aux 2 bras, une différence > 10mmHg de PAS étant associé à un sur-risque CV et peut faire suspecter une sténose (toute mesure ultérieure doit être faite au bras avec la PAS la plus élevée).

• Cette PA est à utiliser pour calculer le risque CV des patients avec le SCORE-2, SCORE-2 OP et SCORE-2 diabète. Les auteurs rajoutent que: pré-éclampsie, HTA gravidique, diabète gestationnel, accouchement prématuré, enfant mort né, fausses couches récurrentes, ATCD familiaux CV précoces, faible niveau socio-économique, maladies mentales, VIH et maladies auto-immunes, sont des facteurs modifiant le risque en “l’augmentant d’une catégorie” (faisant ainsi passer des patients intermédiaires à élevés, grade IIa). En grade IIb (avis d’expert sur études observationnelles), le score calcique, troponine ultrasensible, écho des TSA peuvent être des facteurs modifiant également. Et on arrive à une première nouveauté: pour les patients considérés à haut risque cardiovasculaire (prévention secondaire ou >10% ou intermédiaire + facteurs modificateurs), il y a une indication de traitement si PAS > 130/80 mmHg!

• Le bilan initial standard comporte: NFS, Na, K, calcémie, TSH, EAL, GAJ, créatininémie, rapport albuminurie/créatininurie (RAC) et ECG. Un bilan d’HTA secondaire chez un spécialiste est indiqué si HTA < 40 ans ou HTA résistante (à noter que avant 40 ans, en cas d’obésité, il faut commencer par une recherche de SAOS avant le bilan d’HTA résistante)

• La cible tensionnelle est < 130mmHg pour tout le monde, sauf espérance de vie limitée ou âge > 85 ans pour laquelle la cible est < 140mmHg (on a déjà parlé de nombreuses fois de ces cibles avec un bénéfice peu éprouvé pour tout ce qui est plus strict que 140/90, cf ici, là et ici)

• Concernant la prise en charge, rien de neuf dans les RHD (activité physique, sevrage tabac, OH limité, selon les recos OMS), sauf concernant HTA et insuffisance rénale où ils recommandent avec un grade IIa d’augmenter de 0,5-1g/j les apports potassiques, notamment avec les fruits et légumes.

• Sur le plan pharmacologique, une monothérapie est recommandée si TA < 140/90mmHg, fragilité, hypotension orthostatique ou >85 ans. Sinon, une bithérapie faible dose est recommandée parmi les 3 classes possibles (IEC/ARAII, diurétiques, calciques). En cas d’HTA résistante (à une trithérapie maximale), la spironolactone est recommandée (si inefficace: éplérénone, puis les bêtabloquants puis les centraux ou alphabloquants).

• En cas de grossesse, la nifédipine LP, le labétalol et le methyldopa sont les traitements recommandés, avec une cible < 140/90mmHg. En cas d’insuffisance rénale et HTA, les ISGLT2 sont indiqués tant que le DFG est supérieur à 20mg/mL. Chez les patients d’origine africaine sub-saharienne, une bithérapie avec calciques + thiazidique ou iec/araII est recommandée.

En bref, pas de revue systématique, des grades ne correspondant pas vraiment au niveau de preuve, pas d’analyse plus fine des classes à privilégier selon les patients. On est dans la continuité des recos de la société européenne d’HTA (recos  2023) et des recos américaines, les recos de la société internationale d’HTA de 2020 étaient plus précises, plus utiles et un peu mieux sourcées.

2.2/ On passe aux recos ESC sur les artériopathies périphériques. On se concentrera sur les carotides, l’aorte et les membres inférieurs (mais il y a aussi des spécificités décrites pour les sténoses sous clavière, et les patients avec syndromes de Turner, Marfan et Elher Danlos).

• Concernant l’aorte abdominale, le dépistage est recommandé à 65 ans en cas d’antécédent de tabagisme ou à 50 ans en cas d’antécédent familial au 1er degré par Doppler avec une surveillance tous les 3 ans si diamètre >30mm et annuelle dès 40mm. Les indications chirurgicales sont > 45mm chez la femme et >50mm chez l’homme.

• Concernant l’AOMI, le dépistage  se fait via l’IPS. Il normal est entre 1 et 1,4 ; il est borderline entre 0,9 et 1, et pathologique < 0,9 ou > 1,4 et une confirmation par Doppler est recommandée. Il est suggéré de dépister (grade IIa) les patients de plus de 65 ans avec FDRCV. Il est recommandé d’évaluer le risque d’amputation avec le score Wound, Ischemia, Foot Infection (WIFI) (cet acronyme n’est pas là pour vérifier que vous suiviez toujours même si c’est un bon test de lecture…). L’aspirine 75-100mg est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatiques (grade I) et suggérée si asymptomatiques (IIb). Une bithérapie aspirine+rivaroxaban 2.5x2/j est suggérée si faible risque hémorragique (IIa). Le clopidogrel peut être préféré à l’aspirine (IIb). En cas d’indication autre à un anticoagulant, un AOD seul est suggéré (IIb). La revascularisation dépend des symptômes: elle n’est indiquée que pour améliorer les symptômes majeurs apres échec de rééducation supervisée et du traitement medical.

• Concernant les carotides, il est recommandé de diagnostiquer les sténoses par un Doppler avec la méthode NASCET et il est recommandé de ne pas utiliser la méthode ECST. Concernant l’antiaggrégation, elle est recommandée (grade I) si sténose symptomatique (=AVC/AIT) avec une bithérapie aspirine-clopidogrel pour 21 jours suivis d’une monothérapie. En cas de sténose asymptomatique >50% NASCET, une monothérapie peut être considérés si le risque hémorragique est faible (on est très loin de l’aspirine chez tous les patients avec des “plaques”). La revascularisation est indiquée si sténose symptomatique >70% (grade I) ou à discuter en RCP si >60% asymptomatique (IIb) et non indiqués si occlusion.

Sur le plan thérapeutique, c’est globalement pareil pour tous: RHD avec sevrage tabagique et activité physique. La cible tensionnelle est de 130/80, en privilégiant les IEC/ARAII (grade IIa) y compris si sténose unilatérale des artères rénales voire bilatérale si une surveillance rapprochée est possible (IIb). Une statine est indiquée chez tous les patients avec artériopathie périphérique, notamment pour obtenir une baisse de 50% du LDLc et un LDLc < 0,55g/L (grade I mais en fait totalement extrapolé des essais sur les coronarographies et AVC). Si insuffisant, l’ezetimibe est à ajouter, et il est recommandé de ne pas prescrire de fibrates. Chez les diabétiques, ISGLT2 et AGLP1 sont indiqués et la metformine est un traitement de 2ème ligne si besoin d’ajouter un traitement pour contrôler la glycémie (un jour, peut être, on pourra suivre cette reco en France!).

Pour revenir sur la place du rivaroxaban en plus de l’aspirine dans l’AOMI, cet essai randomisé retrouve que la bithérapie augmente la distance de marche à 6 minutes de 70 mètres (250m avant traitement, puis 332m vs 271m). Rappelons que dans les grand essais (Compass), pour une réduction des évènements CV avec un NNT de 50 et des ischémies de membre inférieur de 90, il y avait un saignement majeur avec un NNH de 85 patients….

2.3/ On passe aux recos ESC sur la fibrillation auriculaire. Un dépistage par ECG est recommandé chez tous les patients de plus de 65 ans (grade I, niveau de preuve C = “on a pas d’études qui le montre mais on veut dire ça” . On avait en effet vu ici et là que le dépistage par ECG est inutile). Le diagnostic est posé sur l’ECG (la notion de durée d’au moins 30 secondes à été supprimée de la définition, ils disent juste que si c’est > 30 secondes, il peut y avoir des implications cliniques). L’ETT est recommandée dans l’évaluation de la FA pour recherche d’une cause valvulaire, et un bilan initial comprend: NFS, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, TSH et glycémie à jeun. La prise en charge repose sur le CARE:

• Comorbidity: traitement des poussées d’insuffisance cardiaque, contrôle PA, glycémique, activité physique pour perte de poids, arrêt de l’alcool
• Avoid stroke: évaluation par le CHA2DS 2-VA (oui, le Sc pour sexe a été supprimé) et anticoagulation si ≥ 2 ( grade I) ou = 1 (grade IIa). Les AOD sont recommandés en 1ère intention (c’est pas dedans mais on a déja vu que l’apixaban avait la meilleure balance bénéfice/risque). Un patient sous AVK bien contrôlé n’a pas besoin d’être switché vers un AOD. Les scores de risque de saignement permettent d’évaluer ce risque mais ne doivent pas être utilisés strictement pour stopper une anticoagulation. L’aspirine n’est jamais une alternative. En cas de coronaropathie, la trithérapie aspirine+clopidogrel+AOD ne dépasse jamais 1 mois, puis la bithérapie clopidogrel+ AOD jusqu’à 6 mois si traitement de coronaropathie stable et 12 mois si SCA avant de poursuivre par AOD seul.
• Reduce symptomes by rhythm or rate control: chez un patient hémodynamiquement stable, un contrôle de fréquence est à initier (grade I) par bêtabloquant ou digoxine ou verapamil/diltiazem (seulement si FE > 40% pour les calciques) ou une combinaison si symptômes persistants. La cible de FC est  < 110/min avec un contrôle plus strict si symptômes ou une cardioversion sera proposés en cas de persistance de symptômes. En cas de FA paroxystique (<7j) ou persistante (>7j), à nouveau sinusal, un contrôle de rythme est à proposer dans le cadre d’une décision partagée avec les patients (Grade I) avec amiodarone si cardiopathie (coronaropathie ou FE < 50%) ou flécaine sinon. En cas d’échec du traitement médicamenteux et après décision partagée, une ablation est recommandée
• Evaluation : surveillance et réévaluation.

2.4/ Enfin, parlons des coronaropathies stables dans ces dernières recos ESC.

• Tout d’abord, un ECG est recommandé devant toute douleur thoracique à moins qu’une cause non cardiaque évidente soit identifiée. Une évaluation opportuniste du risque cardiovasculaire avec les SCORE2/SCORE2-OP est recommandée lors des consultations en étant éventuellement précisé par un score calcique ou un Doppler des TSA (grade IIb). Le risque cardiovasculaire des patients chez lesquels une coronaropathie est suspecté doit être évalué et le bilan initial comporte: NFS, créatininémie, EAL, GAJ, TSH (et éventuellement une CRP ultrasensible et parfois une RXT, grade IIa).

• La probabilité clinique de coronaropathie est à évaluer selon le score Risk Factor-weighted Clinical Likelihood model (cf ci-dessous). Si le score est <5%, les explorations complémentaires peuvent être différées, entre 5 et 15% un score calcique est recommandé (IIa) pour ajuster le score précédent ou un ECG d’effort (IIb). Dans tous les cas si la suspicion se confirme, une ETT est recommandée. Malgré tout cela, on voit quand même écrit que l’ECG d’effort est recommandé pour évaluer les symptômes, l’arythmie, la réponse tensionnelle à l’exercice (classe 1, grade C = on veut, mais il n’y a pas d’étude qui en montre l’intérêt) ou quand les imageries non invasives ne sont pas disponibles (IIb).

• Bref, ce qui est recommandé chez les patients à risque très faible (<5%): rien. Chez les patients à risque faible (5-15%): coroscanner. Chez les patients à risque modéré  (15-50%) : coroscanner ou au mieux un test fonctionnel et notamment l’échographie de stress ou un TEP de perfusion myocardique (ou sinon une scintigraphie de perfusion myocardique ou une IRM cardiaque). Chez les patients à risque  élevé (50-85%): test  fonctionnel. Chez les patients à risque très élevé : la coronarographie est indiquée (ou après les examens non invasifs) et ils recommandent d’utiliser la FFR (on en avait parlé ici, c’est la fraction flow reserve qui estime l’importance d’une sténose) avec un seuil < 0,8 (avec un grade I alors que les études sont quand mêmes pas folles).

Sur le plan thérapeutique, la symptomatologie peut être soulagée par des bêta-bloquants ou des calciques non bradycardisants (grade I) ou une combinaison des 2 si besoin voire en ajoutant des nitrés de longue durée d’action (IIa). L’ivabradine est suggérée (IIa) si persistance des symptômes en cas de FE < 40% (et pas si FE > 40%) voire du nicorandil (IIb).  Concernant l’anti-aggrégation après revascularisation, une bi-antiaggrégation (notamment aspirine + clopidogrel) est recommandée pendant 6 mois avant une monothérapie par l’un ou l’autre. La bithérapie peut être limitée à 1-3 mois en cas de haut risque hémorragique (grade I) et prolongée pendant plus de 6 mois si risque hémorragique faible et haut risque de récidive (IIa). En l’absence d’infarctus ou de revascularisation, l’aspirine est recommandée en cas d’obstruction coronaire significative (grade I mais ils disent en intro qu’ils ne sont pas tous d’accord sur ce qu’est une obstruction significative, probablement 50% sur le vaisseau gauche dominant ou 70% sur plusieurs vaisseaux à la coronarographie). Les IPP sont recommandés en cas de bithérapie et “selon le risque individuel du patient” en cas de monothérapie (ce qui ne veut rien dire de concret). Une statine à la plus forte dose tolérée est recommandée pour atteindre un LDL < 0.55g/L et une diminution de 50% du taux, avec ajout d’ezetimibe (ou d’anti pcsk9 si besoin). Et si il y a des récidives malgré ça, la cible passe à 0.4g/L (grade IIb)! Pour en revenir au “BASIC” appris pendant l’externat, les IEC sont recommandés si HTA, diabète ou insuffisance cardiaque et suggérés en l’absence de ces conditions (IIb). En complément, la colchicine 0.5mg/j est proposée en prévention secondaire (IIb). Chez les patients diabétiques un isglt2 ou un aglp1 est recommandé indépendamment de l’HbA1c.

On avait déjà parlé (ici et là) de l’arrêt des bêta bloquants après un infarctus et de leur non indication dans les recommandations ESC en l’absence de FEVG altérée même si les recos coronaropathies stables ci dessus les placent en 1ère ligne pour soulager les symptômes . Cet essai randomisé français a évalué l’arrêt des bêta bloquants chez des patients avec antécédent d’infarctus, mais FEVG > 40% et pas d’évènements cardiovasculaires depuis au moins de 6 mois. Plus de 3000 patients ont été randomisés, leur dernière évènement CV datait de 3 ans en moyenne et ils ont été suivi pendant environ 3 ans après randomisation. Il y a eu 23,8% d’évènements dans le groupe déprescription versus 21,1% dans le groupe maintien du bêta bloquant, ce qui n’a pas permis d’établir la non infériorité de la déprescription! Donc les études étant divergentes mais de plus en plus nombreuses, une revue systématique va être nécessaire!

3/ Pédiatrie

Des recommandations pédiatriques chinoises sur les syncopes ont été publiées. L’entretien et l’examen clinique associés à un ECG permettent d’établir le diagnostic des syncopes situationnelles, hypotension/hypertension orthostatiques, tachycardie posturale orthostatique, et syncope iatrogène. Il permet aussi de suspecter des causes comme HTAP, cardiomyopathies, cardiopathies cyanogènes et arythmies pour lesquels un bilan complémentaire sera nécessaire. Les causes encore indéterminées devront être explorées en service spécialisé notamment avant de conclure à une syncope vagale.

4/ Gynécologie

Le CDC américain a publié des nouvelles recommandations concernant les contraceptions.

• Quelle que soit la contraception choisie, l’examen des seins n’est pas recommandé chez une patiente asymptomatique avant de l’initier ni aucun examen sanguin, et l’examen pelvien n’est recommandé que si DIU. Les contraceptions sont utiles jusqu’à ce que la ménopause soit établie, et aucun test biologique n’est suffisamment fiable pour poser le diagnostic.

• DIU:  Les auteurs rappellent que la pose est efficace et sure dans les 48 heures après un accouchement et que DIU peut être placé n’importe quand dans le cycle du moment que le risque de grossesse en cours peut être “raisonnablement exclu”. L’application de lidocaine avant la pose d’un DIU pourrait diminuer la douleur des patientes avec un bloc paracervical en 2 injection ou en topique (spray ou gel, délai d’action 7-15min selon les études), et que le misoprostol ne doit pas être utilisé pour faciliter la pose…… Un examen clinique bimanuel est recommandé avant la pose pour “saisir la position du col” et vérifier qu’il n’y ait pas de signes clinique d’infection. Une recherche de chlamydia et gonocoque est recommandée avant ou au moment de la pose. En cas d’infection génitale haute, il est nécessaire de retirer le DIU seulement en l’absence d’amélioration clinique à 48-72h. En cas de grossesse sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU (surrisque de FCS et d’accouchement prématuré, mais le retrait ne fait pas baisser le risque au niveau des grossesses sans DIU).

• Les auteurs proposent les auto-injections d’acétate de médroxyprogestérone pour faciliter ce type de contraception. Un retard de moins de 15 jours sur l’injection n’entraine pas de sur-risque de grossesse.

• Concernant les contraceptions oestro-progestatives, elles peuvent être prescrites dès 42 jours post-partum (mais si absence d’allaitement et de facteurs de risque CV c’est possible dès 21 jours). Le point de changement important concerne les pilules prises en retard (<24h) ou oubliées (>24h). Les auteurs considèrent que moins de 48 heures d’oubli n’entraine pas de surrisque et qu’il suffit de prendre immédiatement les comprimés oubliés. Un oubli de plus de 48h (donc de 2 pilules), entraine un surrisque qui nécessite une protection pendant 7 jours, si les oublis étaient dans les 7 derniers jours, poursuivre sans effectuer de “pause” entre les plaquettes, et si c’était dans les 7 premiers et qu’il y a eu des rapports dans les 5 jours, une contraception d’urgence est recommandée (et peut aussi l’être si jugé nécessaire quelles que soit les circonstances).

• Concernant les progestatifs, pour le norgestrel, un oubli de plus de 3 heures est à risque, et pour la drospirenone, un oubli de plus de 48h est à risque (rien sur le desogestrel).

• Concernant les contraception d’urgence par pilules, elles peuvent être prises dans les 5 jours mais moins efficaces après 3 jours. Concernant l’ulipristal, la contraception habituelle peut être reprise à J5 et immédiatement concernant le levonorgestrel. Si un vomissement survient dans les 3h après la prise, reprendre un comprimé.

• Méno-métrorragies: les contraceptifs oestro-progestatifs, l’acide tranexamique (500x2/j, 5j), les AINS et le tamoxifène sont des traitements proposés

5/ Endocrinologie

Cette revue systématique étudie compare l’efficacité cardiovasculaire des analogues du GLP1 seuls ou en combinaison avec un inhibiteur de SGLT2 dans le diabète de type 2. Globalement, les AGLP1 conservent leur efficacité propre sur  le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le risque d’aggravation rénale, mais pas sur les évènements cardiovasculaires majeurs (même taille d’effet, mais non significatif dans le groupe antérieurement sous ISGLT2).

6/ Psychiatrie

Une revue systématique du BMJ a comparé les monothérapies des traitements psychédéliques (ayahuasca, LSD, MDMA et psilocybine) avec l’escitalopram (on aurait pu trouver mieux comme comparateur) dans la dépression. L’efficacité du placebo dans les essais n’incluant que des psychédéliques était plus faible que dans ceux avec escitalopram. Ainsi, si tous les psychédéliques semblaient supérieurs au placebo dans leurs essais, seul la psilocybine forte dose était supérieure au placebo dans les essais incluant l’escitalopram. Par ailleurs, la psilocybine semblait également plus efficace que l’escitalopram, mais les tailles d’effets étaient faibles (différence de moyennes standardisées = 0,51).

7/ Le jeu du mois : “Dinner in Paris”

“Dinner in Paris” est un jeu dans lequel les joueurs vont ouvrir des restaurants sur une grande place ! Forcément, ouvrir un restaurant gastronomique rapportera plus de points qu’une friterie, mais ça coute aussi plus cher. Il faut sélectionner les ingrédients nécessaires pour ouvrir les restaurants que l’on souhaite et qui rapporteront des revenus. Avec ces revenus, on peut ensuite étendre l’influence de ses restaurants sur la place en y plaçant des terrasses : plus on pose se terrasses, plus on a de points! Les joueurs vont donc d’affronter en essayant de mieux placer ses terrasses, de bloquer le développement des terrasses des concurrents et de récupérer les bonus laissés par les pigeons (oui, ils sont aussi de la partie) C’est un jeu de stratégie assez abordable sur un thème immersif et qui procurera de très bons moments !

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

À la semaine prochaine et NON aux certificats absurdes (sauf pour les bébés nageurs en compétition aux jeux olympiques, évidemment!) !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

Le Jama internal medicine a publié une étude de cohorte rétrospective japonaise étudiant l’association entre anomalies sur des ECG systématiques et survenue d’évènements cardiovasculaires. Parmi les 3,6 millions de japonais ayant participé au programme de dépistage avec ECG (47 ans, 66% d’hommes), 17% avaient une anomalie mineure, 4% deux anomalies, et 1,5% une anomalie majeure. Le risque de coronaropathie ou de décès était associé à la présence de ces anomalies et augmentait avec avec la gravité des anomalies retrouvées. Les auteurs plaident donc pour des dépistages par ECG. Cependant, visiblement, malgré la découverte de ces anomalies, le risque de mortalité n’a pas été réduit… et le surdiagnostic n’est pas évoqué dans cet article.

Il y a peu de publications évaluant le PRADO insuffisance cardiaque. L’essai randomisé concernant cette intervention en sortie d’hospitalisation (IDE dans les 3 jours, MG dans les 7 jours et cardio dans les 2 mois) versus soins courants a été publié. Le PRADO n’influence pas le taux de réhospitalisations, ni la mortalité cardiovasculaire. Les RDV étaient dans les temps pour 90% des patients du PRADO mais il n’y a pas les délais du groupe soins courants; peut être que les consultations avec un généraliste dans les 2 semaines ont déjà lieu sans la procédure “prado”. Dans tous les cas, il est démontré que voir son MG dans les 2 semaines après une hospitalisation réduit les ré-hospitalisations, on en avait parlé ici.

2/ Infectiologie

La HAS a mis à jour ses fiches concernant la durée des antibiotiques dans les infections courantes. La principale modification concerne la clarithromycine en cas d’allergie aux beta-lactamines, qui est recommandée pour 5 jours dans les angines (mais c’est toujours 7 jours pour la coqueluche). Une page sur l’exacerbation de BPCO a été publiée pour s’aligner avec les recos de la SPLF de 2017, avec une antibiothérapie qui ne dépend pas du “VEMS” dans la majorité des cas mais plutôt des facteurs de risques (pour mémoire: d’après le GOLD, le bénéfice en l’absence d’indication à une hospitalisation est une réduction de la durée des symptômes):

Concernant le VRS chez les adultes de plus de 60 ans, la HAS et le CDC américain viennent tous les 2 de recommander une vaccination par Arexvy ou Abrysvo (1 seule vaccination), 1/ chez les plus de 65 ans avec comorbidité cardiopulmonaire (notamment BPCO, insuffisance cardiaque) (60 ans pour le CDC) 2/ chez les plus de 75 ans avec ou sans comorbidité. L’objectif est une réduction des infections symptomatiques avec une efficacité de 75% à 4 mois, de 50% à 1 an et 30% à 2 ans. Cela permettrait d’éviter 2500 hospitalisations et 250 décès par million de doses administrées chez les plus de 60 ans avec comorbidité et 4000 hospitalisations et 550 décès chez les plus de 75 ans.

VRS toujours, voici une publication française sur l’efficacité du nirsevimab dans un essai cas-témoin (oui quand c’est novateur, le NEJM publie des cas-témoins). Il y a eu 600 enfants de 3 mois environ hospitalisés pour bronchiolite à VRS (cas) qui ont appariés avec 300 enfants témoins consultant aux urgences en même temps dans le même hôpital pour des symptômes non respiratoires. Parmi les cas, 9% des cas avaient reçu du nirsevimab contre 28% des témoins. Ainsi, l’efficacité estimée du nirsevimab sur les hospitalisations était de 83% et de 70% sur les hospitalisations en soins intensifs. C’est donc en faveur de l’efficacité du traitement, mais le cas témoins est le niveau de preuve le plus faible dans les études, donc cela apporte peu par rapport aux essais randomisés publiés et par rapport à ce qu’aurait apporté une étude grosse de cohorte avec des traités et des non traités.

La SPILF a publié des recommandations concernant le bilan de santé de la personne migrante. L’entretien doit rechercher les antécédents médicaux, psycho-traumatiques et dépressifs. En plus des bilans recommandés en population non migrante, on note: NFS, créatinine, ASAT, ALAT, bandelette urinaire, sérologies VIH-VHB-VHC, syphilis, anguillulose, varicelle si pas d’atcd, HTLV1 (pour les femmes en âge de procréer si Afrique sub-saharienne ou Amérique centrale ou du sud), bilharziose (si Afrique subsaharienne ou Egypte), filariose (si Afrique centrale forestière), Chagas (si femme en âge de procréer d’Amérique centrale et du sud), électrophorèse de l’hémoglobine (si projet parentalité), et RXT si originaire d’un pays avec forte incidence de tuberculose (IDR/IGRA seulement si enfant à la place de la RXT ou si adulte entre 18-40 ans avec enfants dans l’entourage).

Le CDC américain recommande désormais d’informer et de proposer la doxycycline post-exposition chez les HSH et femmes transgenres ayant un antécédent d’IST dans les 12 derniers mois, à la dose de 200mg en 1 prise dans les 72h après un rapport anal, vaginal ou oral (maximum 200m/24h). Un bilan des IST est à effectuer tous les 3-6 mois chez les patients pour qui c’est prescrit.

3/ Gynécologie

L’USPSTF s’est prononcée sur le dépistage et la supplémentation en fer pendant la grossesse. Ils concluent qu’il n’y a  pas assez de preuves pour évaluer ce dépistage ou cette supplémentation. Sur le dépistage, en effet, 1 seule étude observationnelle peu concluante. Sur la supplémentation systématique, il y a quand même 16 études sur les conséquences maternelles dont les résultats sont “bénéfice limité, inconsistant ou absent”, 6 études sur conséquences pour l’enfant (ni mortalité, ni prématurité…) Le seul bénéfice c’est moins de carences martiales si supplémentation… Concernant les risques, il n’y avait aucune étude concernant le dépistage, et 12 concernant la supplémentation. Il n’y avait généralement pas de différence entre les groupes mais il s’agissait essentiellement de troubles gastro-intestinaux. Bref, il faut des études. Du coté des recos, le CDC et les gynécos américains recommandent tout de même un dépistage en début de grossesse et à 24-28SA et une supplémentation par 30mg/j tout au long de la grossesse.

4/Rhumatologie

Dans la catégorie “toujours plus”, cet essai randomisé a testé le méthotrexate 10 à 25mg vs placebo pendant 12 mois dans la prise en charge de la gonarthrose. Sur une échelle numérique (0-10), les patients étaient à 6,5 initialement, et l’amélioration de la douleur s’est faite dans les 2 groupes et a atteint 5,1 dans le groupe MTX et 6,2 dans le groupe contrôle, soit une réduction significative en faveur du MTX de 0,8 points sur 10. Ce bénéfice est modéré et comparable à celui d’un AINS. Bref, même si ça pourrait soulager légèrement, la balance bénéfice risque est moins favorable que d’autres traitements disponibles.

5/Psychiatrie

Concluons avec cet article du BMJ s’intéressant à l’évaluation et à la prise en charge du risque auto-agressif et suicidaire chez l’adulte jeune. Tout d’abord, les auteurs recommandent d’évaluer les comorbidités augmentant le risque suicidaire : antécédents de gestes auto-agressifs, antécédents de troubles psychiatriques, consommation de drogues ou d’alcool, violences sexuelles, séparation parentale ou décès d’un parent, stress a la maison ou a l’école/travail, s’identifier comme LGBT+. Les facteurs protecteurs sont un entourage présent, la religion, l’éducation et l’emploi. La principale chose à faire, est du domaine relationnel avec le patient : écoute empathique, non jugement, créer une relation de confiance, demander si de l’information peut être partagée avec les proches. Ensuite, il est nécessaire d’évaluer l’état mental actuel (risque suicidaire en tant que tel, moyens, intentionnalité, état de désespoir, expression faciale et autres éléments non-verbaux). Concernant l’évaluation du risque suicidaire, le NICE ne recommande pas l’utilisation d’outils comme les échelles de Beck, ni de catégoriser les patients en risque “faible”, “modéré”, “élevé” car 60-80% des suicides se produisent chez des patients catégorisés en “faible risque” 6 mois auparavant. Il ne faut pas hésiter à adresser au spécialiste en cas de récurrence des idées suicidaires, d’inquiétude du praticien, si le patient le demande ou si la détresse du patient augmente ou en cas de trouble psychiatrique sous-jacent suspecté. Enfin la prise en charge doit être personnalisée, avec un plan d’action permettant de reconnaître les signes d’alerte, la conduite à tenir (utiliser des distractions, contacter ses proches, le médecin, aller aux urgences..). Sur le plan thérapeutique, les psychothérapies sont à initier comme des TCC. Le recours aux médicaments doit être mesuré, dans le sens où les intoxications médicamenteuses volontaires sont fréquentes; il faut donc limiter les quantités disponibles par les patients en fractionnant la délivrance par exemple.

6/ Le jeu du mois : “Wazabi”

“Wazabi” est un jeu familial qui peut se jouer à 6 joueurs, dans lequel il faut arriver à se débarrasser de toutes ses dés. On dispose de 4 dés que l’on lance et on obtient selon les faces: des “Wazabi” qui permettent d’utiliser nos cartes (en fonction du nombre de “Wazabi” obtenus), des “piocher une carte”, et des “donnez un dé à l’adversaire”. On jour alternativement en jetant les dés, enchaînant les cartes permettant d’avoir des avantages ou de désavantager les adversaires et les changes de dés avec les adversaires. C’est simple, rapide, sans pression, jouable dès 8 ans d’après l’éditeur du jeu (mais probablement dès 6-7 ans). Amusez vous bien !

C’est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Et pour commencer, la HAS a publié des recommandations concernant le répit des aidants. Le document insiste sur l’importance du soutien aux aidants, et sur les moyens de proposer des solutions de répit. La grille d’évaluation de la situation de l’aidant est cependant inutilisable en pratique courante (7 pages…). La partie la plus intéressante est disponible dans les annexes du document rappelant les différents dispositifs existants:

• APA: > 60 ans, pour payer les dépenses liée au maintien à domicile
• Aide au répit: pour proche d’une personne avec APA, pour financer hébergement temporaire ou relais à domicile
• PCH via MDPH: finance équipement, aides spécifiques techniques (téléalarme…)et aides humaines (cumulable avec AAH mais pas avec APA ni AJPP)
• Congé de présence parentale (CPP): droit non refusable par l’employeur, pour s’occuper d’enfant < 20 ans, pour 310 jours (pas de salaire et protection contre le licenciement)
• AJPP: pour les parents, 22 jours/mois sur 3 ans maxi, cumulable avec le CPP
• AEEH: compensation des dépenses pour prise en charge du handicap d’un enfant < 20 ans
• Congé proche aidant et Allocation journalière proche aidant: 3 mois renouvelable jusqu’à 1 an et allocation versée pour maximum 66 jours sur l’ensemble de la carrière (non cumulable avec AJPP, PCH ou AAH)
• Congé solidarité familial: 3 mois renouvelable 1 fois,  non rémunéré mais cumulable avec AJPP
• Don de jours de repos : un salarié donne ses jours de repos ou RTT à un autre salarié (refusable par l’employeur)
• L’assurance vieillesse aidant et retraite à 65 ans: l’assurance permet de valider des trimestres non travaillés pour les aidant (nécessite d’avoir une des aides ci dessus) et s’être occupé d’un proche pendant au moins 30 mois permet de prendre sa retraite à taux plein à 65 ans si suffisamment de trimestres ont été obtenus.

Voilà, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance 

Compte tenu des risques de méningiomes liés aux progestatifs, la médroxyprogestérone (Depo Provera) et la médrogestone (Colprone) nécessitent désormais une attestation d’information annuelle, signée par le prescripteur et le patient avant dispensation en pharmacie pour les traitements > 1 an. Avant 1 an, le dossier d’information doit être remis et la mention “traitement inférieur à 1 an” doit être notée sur l’ordonnance.

2/ Cardiovasculaire

On en parlait encore la [semaine dernière](https://www.medicalement-geek.com/2024/06/On avait parlé de la colchicine qui était efficace pour réduire les évènements cardiovasculaires en prévention cardiovasculaire secondaire post infarctus. L’essai CONVINCE a randomisé les patients avec AVC ischémique non cardio-emboliques, en colchicine ou placebo. Cette fois ci, il n’y avait pas de différence significative de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs entre les 2 groupes.), la colchicine est à nouveau testée en prévention secondaire chez des patients ayant fait un AVC ou AIT dans un essai randomisé publié dans le BMJ. Les patients du groupe intervention recevaient de la colchicine dans les 24h suivant l’apparition des symptômes. A 90 jours, les patients traités par colchicine n’avaient pas moins de récidive d’AVC que ceux du groupe placebo. Dans la coronaropathie, la colchicine peut avoir un effet, mais pas dans l’AVC.

3/ ORL

Un essai randomisé a comparé les orthèses d’avancées mandibulaires (OAM) avec un traitement des voies aériennes supérieurs + traitement positionnel dans la prise en charge des ronflements. D’après les patients et leurs partenaires, l’OAM était la plus efficace avec 90% de répondeurs versus 50% dans l’autre groupe, ce qui n’est pas si mal en soi. Ce dernier traitement comportait : mometasone nasale + autocollant dilatateur nasal externe + fermeture de la bouche avec un pansement la nuit + dormir en position latérale.

Le tirzepatide est maintenant bien étudié dans la perte de poids (cf ici). Chez des patients avec un SAOS (IAH 50/min) et un IMC à 39 environ, le tirzepatide a permis d’améliorer l’IAH d’environ 25/min versus 5/min dans le groupe placebo. Bien évidemment, le bénéfice est lié à la perte de poids, il pourrait donc y avoir des études sur le tirzepatide dans la gonarthrose par exemple…

4/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie cœliaque. Tout d’abord, le dépistage en population générale n’est pas recommandé. La fibroscopie est l’examen recommandé chez l’adulte est l’enfant. Cependant, en cas de symptômes, la présence d’anticorps anti-transglutaminase >10N sur une prise de sang suivie d’une 2ème montrant des anticorps anti-endomysium peut permettre d’établir le diagnostic chez l’adulte ne pouvant passer une fibroscopie ou chez l’enfant. Enfin, l’objectif du régime d’éviction du gluten chez l’adulte, est une résolution des anomalies histologiques (avec un faible niveau de preuve).

5/ Gynécologie

Cette étude observationnelle américaine a comparé l’efficacité et la sécurité de 3 modes d’accès à l’IVG médicamenteuse: 1/ no-test (type télémédecine: pas d’examen clinique ni écho) en se basant sur l’entretien avec les médicaments envoyé par courrier, 2/ no-test et délivrance des médicaments, 3/ consultation physique avec échographie et délivrance des médicaments en personne. Chez des femmes majoritairement entre 8 et 9 SA, l’efficacité des IVG médicamenteuses était similaire quel que soit le groupe étudié (93% environ) et 1% des patientes ont eu un effet indésirable sévère (hospitalisation, transfusion, chirurgie) sans différence entre les groupes. Ainsi, il serait possible de poursuivre la simplification des IVG médicamenteuses, pour les réaliser même sans échographie disponible.

Le Lancet endocrino pose la question du dépistage du diabète gestationnel avec l’HbA1c. Cette étude regroupe 3 cohortes, mais focalisons-nous sur les données britanniques. Les auteurs concluent qu’une HbA1c < 5.2% permet d’exclure la survenue d’un diabète gestationnel, et qu’une HbA1c > 5.6% pose le diagnostic. Dans l’intervalle, l’HGPO est nécessaire. Cette stratégie permettrait d’éviter un certain nombre d’HGPO et peut être mis en place avec des HbA1c délocalisée, plus simple à réaliser que les HGPO.

6/ Pédiatrie

La société européenne de gastro-entérologie pédiatrique avait publié des recommandations sur le diagnostic de l’APLV chez le nourrisson. Globalement, le diagnostic repose sur l’efficacité d’une éviction de 2-4 semaines en remplaçant l’allaitement par un hydrolysat poussé ou riz hydrolysé, voire d’acides aminés si symptômes sévères, avec réapparition des symptômes à la réintroduction (à ne pas faire si symptômes sévères). L’éviction est ensuite réalisée pendant 6 mois avant de réaliser une réintroduction. Abordons quelques formes particulières:

• La proctocolite allergique induite se présente avec des rectorragies et débute dans les premières semaines de vie. C’est bénin, l’allaitement maternel doit être poursuivi, et en cas d’allaitement artificiel au lait de vache, une éviction est à proposer.
• L’entérocolite induite se manifeste par des vomissements répétitifs et prolongés dans les 1-4 heures suivant l’ingestion de lait, avec souvent pâleur, léthargie et suivis de diarrhées (parfois glairo-sanglantes) dans les 10 heures (le délai et l’absence de symptômes respiratoires et cutanée permet de la différencier de l’anaphylaxie). Une éviction urgente est nécessaire et un avis spécialisé recommandé pour confirmer le diagnostic.

L’étude EPI-PHARE a étudié les prescriptions de méthylphénidate et le recours aux orthophonistes selon le mois de naissance les enfants de 5 à 10 ans. Les auteurs trouvent que les enfants de décembre ont 55% de risque de recevoir du méthylphénidate pour suspicion de TDAH et des séances d’orthophonie pour trouble du langage que ceux nés en janvier ! Une des hypothèses est que les enfants nés en fin d’année sont soumis à des exigences trop élevées au cours des premières années de scolarité et seraient ainsi diagnostiqués à tort avec un TDAH ou trouble des apprentissages.

7/ Infectiologie

Cette étude de cohorte américaine menée en octobre-décembre 2023 trouve que le vaccin Covid Pfizer mis à jour 2023-2024 actif sur la souche dominante XBB aurait une efficacité de 60% environ sur les hospitalisations et le recours aux urgences, soit une efficacité en baisse par rapport aux 80% d’efficacité initiale qui montait à 90% après un booster. Les patients inclus dans l’étude avaient à 60% eu au moins 2 doses de vaccin, 30% avaient déjà eu un test Covid positif et 55% avaient des comorbidités.

La HAS a publié des recommandations concernant la coqueluche. Elle rappelle que la PCR permet un diagnostic si elle est réalisée dans les 3 semaines après le début des symptômes. Compte tenu des délais d’obtention des résultats, il semble que l’antibiothérapie par macrolides soit recommandée pour les coqueluches confirmées et suspectées, le plus tôt possible, pour briser les chaînes de contamination. C’est la clarithromycine qui est recommandée dans les 3 semaines en 1ère intention chez l’enfant et chez l’adulte, puis l’azithromycine. Les cas contact sont à traiter de la même façon par antibioprophylaxie et une éviction scolaire est recommandée jusqu’à : ce que le diagnostic soit infirmé, ou 3-5 jours d’antibiotiques (3j si azithro), ou 3 semaines si pas de traitement antibiotique

8/ Oncologie

Des recommandations concernant le dépistage de cancer chez les patients vivant avec le VIH (PVVIH) ont été publiées.

• Concernant le cancer du col de l’utérus, les auteurs recommandent une extension de la vaccination jusqu’à 26 ans quel que soit le genre, et que le dépistage soit effectué comme en population générale (dès 25 ans avec cytologie à 1 an puis tous les 3 ans, et HPV-HR à partir de 30 ans tous les 5 ans). Cependant en cas de VIH sévère ou non contrôlé, la cytologie peut être annuelle jusqu’à 30 ans. Enfin la vaccination en prophylaxie secondaire ne peut être recommandée dans l’état des connaissances actuelles.
• Concernant le cancer de l’anus, un dépistage est recommandé chez les patients HSH de plus de 30 ans et chez les femmes ayant un antécédent de lésion précancéreuse ou cancéreuse de la vulve ou du col (CIN 2+). Le dépistage repose sur un test HPV 16 tous les 5 ans avec anuscopie et cytologie anale si positif.

9/ Diabétologie

Un article de Diabetes journal s’intéresse aux variations ethniques de l’HbA1c. Ainsi, les patients noirs non hispaniques ont une HbA1c sur-estimée ce qui conduit à augmenter le risque d’hypoglycémie. Une donnée à prendre en compte, notamment lors de l’instauration d’insulinothérapies.

10/ Le jeu du mois : Faraway

“Faraway” est l’As d’Or 2024 ! C’est un jeu de stratégie accessible à partir de 10 ans dans lequel chaque joueur va explorer un continent. Il va donc falloir, à chaque tour jouer une de ses cartes avant d’en piocher une nouvelle, pour tenter d’effectuer les quêtes qu’elles proposent et qui rapportent des points de victoire. Ces quêtes peuvent être d’avoir un certain type de ressources, un certain type de ressources, etc…. Cependant, pour s’activer ces cartes ont parfois des prérequis, et c’est là que ça devient stratégique. Car au lieu de résoudre les quêtes dans l’ordre dans lequel on les a posées, on les résout dans l’ordre inverse ! Il faut donc essayer de poser ses cartes selon ce qu’on “pourra poser au prochains tours” et ne pas composer uniquement avec ce dont on dispose déjà. De plus, pour choisir en 1er les cartes à piocher parmi les 4 disponibles au centre de la table, il faut être celui ayant joué la plus petite carte, et si notre enchaînement de carte posée est fait avec des valeurs croissantes, on pioche des cartes bonus (les sanctuaires). Au final, c’est un jeu avec une mécanique qui nécessite quelques tours de chauffe, avec plusieurs concepts à intégrer, mais qui est très original et permet des parties sympathiques ne dépassant généralement pas 30minutes. Parfait pour les vacances !

C’est fini!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Bonnes vacances ! Et on se retrouve fin août !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà abordé les risques possibles de malformations chez les nourrissons, liés à la prise de metformine par la mère ou le père (cf ici.) Deux articles sur le sujet ont été publiés. Le 1er est un essai émulé chez 2500 femmes qui ne retrouve pas de différence de risque de malformations congénitales entre insuline et insuline+metformine mais l’échantillon est faible. Le 2ème est une étude de cohorte incluant 380 000 naissances et s’intéressant a la prise de metformine par les pères. Cet essai montre un surrisque de malformation chez les enfants dont le père prenait de la metformine avant ajustement, mais pas après ajustement sur les facteurs de confusions. Ces données sont donc globalement rassurantes.

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde l’HTA résistante, définie comme une PA non contrôlée sous trithérapie après vérification de l’observance et confirmation avec des mesures au domicile, et affectant environ 15% des patients hypertendus. Il est nécessaire de rechercher une cause iatrogène à cette HTA : corticoïdes, AINS, COP, cocaine/amphétamines, méthylphénidate, décongestionnants, antidépresseurs (tricycliques, IRS/IRSNA, IMAO), anti-VEGF, immunosuppresseurs, réglisse et ginseng. Les principales causes sont l’hyperaldostéronisme primaire, la sténose des artères rénale, la maladie rénale chronique, le SAOS et plus rarement les phéochromocytomes, syndromes de Cushing et coarctation de l’aorte. Les auteurs ne sont pas clairs sur le fait de dépister toutes les causes ou non devant une HTA résistante, les recos de l’ESH compensent cela. Le principe du traitement est une réduction de la tension, avec un bénéfice de réduction de 10% d’évènements cardiovasculaires majeurs pour une réduction de 5mmHg de PAS. En 1er lieu, les auteurs proposent de remplacer le thiazidique par un thiazidique like (indapamide) chez ces patients sous trithérapie, puis d’ajouter de la spironolactone (ou éplérénone en 2 prises par jour qui a moins d’effets anti-androgéniques chez l’homme), puis d’autres classes au besoin (bêta bloquants, alpha-bloquants, centraux). Un avis spécialisé peut être pris pour tester les nouveaux traitements voire une dénervation rénale.

3/ Pédiatrie

L’USPSTFrecommande avec un grade B les interventions comportementales intensives chez les enfants et adolescents atteints d’obésité. En effet, ce type d’intervention, d’au moins 26 heures sur l’année et incluant des séances d’activité physiques ont démontré une réduction du poids. Les effets sont démontrés à 1 an, mais ceux à long terme sont encore incertains.

4/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations pour les voyageurs 2024. Il y a très peu de modifications. La chimioprophylaxie antipalustre n’est pas recommandée pour les voyages touristiques et professionnels «conventionnels » en Amérique tropicale et Asie du sud et sud-est (séjours courts < 1 mois, avec nuitées principalement en ville et conditions d’hébergement favorables), mais les mesures de protection personnelle restent recommandées: répulsifs, moustiquaires, vêtements couvrants. En cas de prophylaxie antipaludéenne, l’atovaquone proguanil ou la doxycycline sont à privilégier. Dans tous les cas, toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone impaludée doit faire évoquer un paludisme. Concernant les diarrhées, le racecadotril est le traitement proposé en cas de diarrhées légères à modérées. L’antibiothérapie ne se justifie qu’en cas de diarrhée grave (incluant le syndrome dysentérique) et chez les patients à risque de décompensation (patients âgés, immunodépression, drépanocytose.

5/ Rhumatologie

Le Lanceta publié une étude sur la prise en charge non médicamenteuse des lombalgies. Des patients avec lombalgie aiguë récemment résolue ont été randomisées pour recevoir 6 séances d’éducation à la marche par un kinésithérapeute sur 6 mois ou pas d’intervention. Ils ont été suivis ensuite pendant 12 à 36 mois, le critère de jugement principal était le délai jusqu’à la première récidive entraînant une limitation d’activité. Les auteurs trouvent que l’intervention est efficace car le délai avant la 1ère récidive invalidante était de 200 jours dans le groupe intervention versus 100 jours dans le groupe contrôle. En pratique le groupe intervention marchait 6500 pas/jour (versus 5900) et faisait 24min d’activité modérée à intense par jour (versus  18min). A 3 ans, 80% des patients des 2 groupes avaient eu des récidives de lombalgie quand même, mais elles retentissaient moins sur la vie quotidienne dans le groupe intervention. Bref, le traitement, c’est le mouvement !

6/ Addictologie

Un essai randomisé a comparé l’e-cigarette avec nicotine (+ comprimés placebo) à la varenicline (+e-cigarette sans nicotine) et à un groupe contrôle (e-cigarette sans nicotine

• comprimés placebo) dans la prise en charge du sevrage tabagique. Les patients avaient environ 50 ans et un score de Fagerström modéré à 5,6 en moyenne. Après 6 mois, les 2 groupes interventions avaient un taux de sevrage respectifs de 40% et 44% versus 20% dans le groupe contrôle (NNT=5). Il n’y avait pas significativement plus d’effets secondaires dans les groupes traitement. C’est donc une nouvelle étude apportant des donnée en faveur de l’utilisation de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

1/ Cardiovasculaire

Le calculateur de risque PREVENT est validé dans une population américaine de 30 à 79 ans pour évaluer à 10 ans le risque d’évènements cardiovasculaires (CVD), composé du risque d’évènements athéromateux (ASCVD) et du risque d’insuffisance cardiaque (HF). Les grades de risques sont faible avec risque de CVD  < 5%, borderline 5-7,5%, intermédiaire (7,5-19,9%) et élevé (>20%). Dans le Jama internal medicine, ce score (intégrant, age, sexe, tabagisme, TA, cholestérol mais aussi HbA1C, DFG, RAC, IMC et quelques traitements en cours) a été comparé au score américain classique “PCE”, et montre qu’il permet de réduire le nombre de patients éligibles à un traitement par statine en prévention primaire selon les recos US (indication si risque >7,5%). Il faudrait voir l’applicabilité en population européenne.

Le NEJM publie un article sur les différents types de régimes. Voici le tableau comparatif:

Depuis plusieurs mois, on voit que la monothérapie par ticagrelor a une balance bénéfice risque meilleure que la bithérapie après une angioplastie. Cependant, après un pontage coronaire, cet essai randomisé du BMJ montre que la bithérapie ticagrelor+aspirine pendant 1 an est supérieure à une monothérapie par ticagrelor ou aspirine seuls (NNT= 14 à 5 ans) pour réduire le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs.

On avait parlé de la colchicine qui était efficace pour réduire les évènements cardiovasculaires en prévention cardiovasculaire secondaire post infarctus. L’essai CONVINCE a randomisé les patients avec AVC ischémique non cardio-emboliques, en colchicine ou placebo. Cette fois ci, il n’y avait pas de différence significative de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs entre les 2 groupes.

2/ Psychiatrie

Le JAMA propose une revue sur la prise en charge de la dépression de l’adulte. Il n’y a rien de très neuf, mais soulignons que les psychothérapies sont les traitements le plus efficaces en 1er intention avec des efficacité modérées à élevées (notamment TCC, mindfulness et thérapies par résolution de problèmes), les traitements pharmacologiques ayant une efficacité faible à modérée. La combinaison psychothérapie et antidépresseurs apporte un bénéfice supplémentaire. Les traitements antidépresseurs recommandés par les auteurs sont plutôt la sertraline et le citalopram (malgré le surrisque signalé de QT long) mais la fluoxetine et la vortioxetine sont aussi parmi les mieux tolérés. Les antidépresseurs s’introduisent à demi-dose pendant 2 semaines avant de passer à la pleine dose. Concernant le risque suicidaire, une revue systématique (372 ECR, 100 000 patients) a montré un sur-risque de 5% de nouvelles idées suicidaires chez les 25-65 ans sous antidépresseur, mais ce n’était pas significatif. Chez les plus de 65 ans, il y avait 6% de moins d’idées suicidaires sous antidépresseur. L’activité physique, le millepertuis, l’acuponcture, les oméga-3 et les probiotiques pourraient avoir une efficacité modérée également. La psilocybine n’est pas assez de preuves actuellement selon les auteurs. Enfin, une prise en charge multidisciplinaire améliore les symptômes.

3/ Infectiologie

Comme attendu, la HAS publie ses recommandations sur la vaccination anti-VRS chez la femme enceinte dans un but de prévention des bronchiolites chez les nourrissons. Le vaccin Abrysvo est donc recommandé entre 32 et 36 SA (pas avant 32 à cause d’un possible risque d’accouchement prématuré) entre septembre et janvier, dans une stratégie concomitante avec le Beyfortus (nirsevimab), au choix des parents. Mais si l’Abrysvo n’a pu être effectué, le nirsevimab est recommandé en rattrapage. Ce vaccin peut être co-administré avec ceux de la grippe ou le covid, mais 2 semaines d’écart sont recommandées avec les vaccins DTPCa

Le JAMA aborde les infections urinaires récurrentes de la femme âgée. Sur le plan diagnostic, la fréquence des bactériurie asymptomatiques +/- avec leucocyturie font que la spécificité de la BU est faible. Les auteurs suggèrent donc de limiter les explorations aux patientes symptomatiques et de confirmer l’infection et la sensibilité par un ECBU avant traitement, le traitement probabiliste étant associé à un sur-risque de résistance, de bactériémie et de décès. Cependant, un traitement de 3-6 jours semble équivalent à un traitement plus long de 7-14 jours. Les antibioprophylaxies sont efficaces mais augmentent fortement le risque d’infection résistantes. Les oestrogènes vaginaux réduisent les infections mais sont moins efficaces que les antibioprophylaxies. Les cranberries peuvent réduire le risque d’infection urinaire de 26%. Le D-mannose et les probiotiques n’ont pas démontré d’efficacité claire. Enfin, les mesures comportementales peuvent être utiles bien que le bénéfice ne soit pas clairement établi (boire abondamment, mictions post-coïtales etc…).

4/ Dermatologie

Cet article du BMJ parle des lésions pigmentées vues en consultation. Riches en image, il est difficilement résumable. Mais en gros, en cas de suspicion de lésions, utiliser la règle ABCDE ou la checklist d’examen visuel en  7 points (ou en 3 points si dermatoscopie) pour décider de l’adressage au dermatologue. Enfin, en termes de prévention, rappeler les conseils aux patients: crèmes solaire toutes les 2h + vêtements couvrant, éviter l’exposition intense entre 11h et 16h, et dépister régulier en cas de facteurs de risques de mélanome.

5/ Gynécologie

Des recommandations du CNGOF reviennent sur la prévention de l’allo-immunisation materno-foetale au 1er trimestre de grossesse chez les mères Rh- quand le géniteur est Rh+ ou inconnu. Avec un faible niveau de preuve, il est recommandé de ne pas administrer d’Ig anti D avant 12 SA en cas de fausse couche, de grossesse arrêtée ou d’IVG, ni en cas de métrorragie sur grossesse intra-utérine évolutive. Enfin, il n’y a pas de données pour formuler des recommandations sur l’intérêt des Ig en cas de GEU.

6/ Diabétologie

En réaction aux recos HAS, le conseil scientifique du CNGE a publié un communiqué, appelant au remboursement des aglp1 et isglt2 en monothérapie et à la réévaluation d’une part de la metformine en 1ère intention et d’autre part des cibles glycémiques. Enfin, il rappelle l’importance des statines et des IEC en prévention cardiovasculaire chez les patients diabétiques, point qui n’est pas abordé dans la recommandation.

C’est fini! Merci encore pour vos contributions à la cagnotte ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Diabétologie

Elles étaient tant attendues, voici les recos HAS concernant la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 ! Il y a  seulement 9 recos de rang A, 41 de rang B ou C et  une grosse majorité d’avis d’expert: 95 (soit 67%). Il est presque aussi intéressant que la reco d’aller lire les 250 pages d’échanges entre les experts. Voici les principaux points:

• une prise en charge globale avec un objectif de prévention cardiovasculaire est recommandée (grade A), en dépistant et prenant en charge les facteurs de risques cardiovasculaires, notamment le tabagisme (rang A), l’activité physique (grade B) et la prise en charge nutritionnelle personnalisée (grade C).
• la metformine reste le traitement recommandé en 1ère intention chez l’ensemble des patients, en l’absence de contre-indication et à dose maximale tolérée (grade C), malgré 1/ l’absence de bénéfice clinique (cf ici) 2/ l’absence de bénéfice sur l’HbA1c au delà de 2550mg/j pour des EI supérieurs (cf par ici). Elle serait même utilisable en cas d’insuffisance cardiaque stable sur la base d’études observationnelles, mais compte tenu du risque très fréquent de décompensation pouvant favoriser une acidose lactique et vu les bénéfices, cela ne semble pas très raisonnable.
• quelle que soit l’HbA1c, la HAS recommande, chez les patients avec un antécédent de maladie cardiovasculaire inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 (grade A) et chez ceux ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique un inhibiteur de SGLT2 (grade A), ça c’est bien!
• en cas haut risque cardiovasculaire un inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 est proposé quelle que soit l’HbA1c en association avec la metformine (grade B), ça c’est pas mal! Dans toutes les situations, ils sont priorisés en bi-thérapie avec la metformine en cas d’HbA1c non contrôlée. L’absence de remboursement en monothérapie, même si metformine contre-indiquée est un réel problème, les études de coût-efficacité les rendant plus bénéfiques que la metformine en 1ère intention.
• le recours au spécialiste est recommandé si nécessité d’un basal/bolus ou objectif non atteint en médecine générale. L’HbA1c est recommandée au moins 2 fois par an et un bilan des complications (évaluation du RCV, néphropathie, rétinopathie, neuropathie et grade podologique) est recommandé 1 fois par an. L’ECG d’effort n’est recommandé que si activité intense ou souhaitant faire de la compétition.
• enfin, pas de changement de cible pour l’HbA1c par rapport aux recos de  2013 car ce n’était pas l’objectif de cette reco. Donc toujours  7% pour la majorité des patients, 6.5% pour les jeunes, et 8% pour les fragiles.

Le Jinlida est un produit composé de 17 extraits de plantes. Chez les patients pré-diabétiques, cet essai randomisé a trouvé que  9g x 3/jour de Jinlida réduisait le risque de diabète de 40% (NNT= 7 à 2 ans) par rapport au placebo. Sur le plan de la sécurité,  94% des patients ont eu des effets indésirables sous Jinlida et  91% avec le placebo (c’est étrangement élevé…), et 1 patient sous Jinlida est décédé par suicide dans un contexte de dépression jugé non lié au traitement… A surveiller quand même.

2/ Prévention

L’USPSTF recommande des interventions d’activité physique chez les patients de plus de  65 ans à risque élevé de chute avec un grade B pour réduire les chutes et la morbidité associée. De plus, elle suggère des activités multifactorielles personnalisées dans la même population avec un grade C, car le bénéfice semble faible sur la prévention des chutes.

La HAS avait publié des recos sur l’ingestion de piles plates par les enfants, avec comme consigne principale: ne pas faire vomir et garder l’enfant assis. Cette étude sur les porcs trouve que l’ingestion de miel (et de confiture dans une moindre mesure) permettrait de réduire le pH des tissus et ainsi de diminuer la taille des lésions causées par des piles ingérées. Il n’y aura probablement pas d’essai randomisés sur des enfants alors, ces données peuvent être utiles.

3/ Cardiovasculaire

Le groupe insuffisance cardiaque de l’ESC a assoupli les quantités de sel recommandées en cas d’insuffisance cardiaque. On en avait parlé ici. Et en effet, ce groupe recommande désormais un apport en Na+ normal, donc inférieur à 4g soit 10g de sel (NaCl) par jour et un apport hydrique normal (entre 1.5L et 2.5L/jour) voir plus selon la soif en dehors d’épisodes aigus.

4/ Infectiologie

En plus de l’épidémie de coqueluche signalée par “DGS Urgent”, il y a une épidémie de parvovirus B19 signalée par le CDC européen. Les risques pour la population générale sont faibles, mais modérés pour les femmes enceintes (estimation de 30% des femmes pouvant être atteinte avec un faible pourcentage de complications), les patients immunodéprimés (risques de cytopénies et de défaillance d’organes) et les patients avec hémoglobinopathie (risque d’érythroblastopénie aiguë transitoire). Il faut donc être particulièrement vigilant pour ces populations en cas de contage.

Après l’échec du Nirmatrelvir-ritonavir en traitement aigu du Covid dans une population vaccinée (cf ici), il a été testé en post-covid, chez les patients ayant des séquelles post-covid (majoritairement asthénie, brouillard mental et douleurs diffuses). Le traitement antiviral donné pendant  15 jours versus placebo n’a pas montré de bénéfice non plus chez les patients pour soulager leurs symptômes.

5/ Néphrologie

Voici un article du NEJM portant sur les troubles liés au magnésium (norme: 1.7 à 2.4 mg) et aborde notamment les hypomagnésémies (les hyper étant très rares et majoritairement iatrogènes chez des patients avec insuffisance rénale). La 1ère chose à retenir, c’est que l’hypomagnésémie est fréquente, atteignant 3% à 10% de la population générale, avec une majorité de patients asymptomatiques. Quand il y a des symptômes, ils sont non-spécifiques tels qu’une fatigue, des crampes ou une faiblesse musculaire, ce qui peut expliquer un sous-diagnostic d’après les auteurs. Cependant, l’hypomagnésémie est généralement associée à d’autres troubles électrolytiques (notamment hypocalcémie, hypokaliémie et alcalose métabolique), l’absence d’autres troubles ioniques rend moins probable le diagnostic. Enfin, certains traitement peuvent favoriser l’hypomagnésemie: antibiotiques, diurétiques, IPP, immunosuppresseurs et chimiothérapies.

6/ Oncologie

Alors que l’USPSTF ne recommandait pas bénéfice au dépistage systématique des cancers cutanés, le CS du CNGE a également publié un avis sur la question. Les conclusions sont concordantes, avec un nombre de patients à dépister estimé à 34 000 pour éviter un décès par cancer cutané et un surdiagnostic d’environ 50%, le dépistage systématique ne peut être recommandé. Cependant, un dépistage ciblé selon les facteurs de risque et le développement de la dermoscopie en MG pourrait permettre de cibler les adressages aux dermatologues.

Reparlons un peu du dépistage du cancer de la prostate. Cette étude d’Annals of internal medicine a évalué via des modèles de micro-simulation, les bénéfices et le rapport coût-efficacité d’un dépistage primaire par IRM versus PSA. Les auteurs trouvent que le dépistage par PSA est plus coût-efficace que de dépister par une IRM directement. L’IRM réduirait la mortalité par cancer chez 2 à 3 patients pour 1500 à 4000 biopsies supplémentaires et 38 à 124 surdiagnostics.

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

 Concernant les réponses au questionnaire:

• Vous êtes à 85% généralistes ou internes de MG, 11% d’autres spécialités médicales, et aussi des kinés, des psychologues, des infirmiers, des pharmaciens, des sages femmes, des patients, des journalistes et de rares industriels du médicament.

• Vous êtes  85% de lecteurs hebdomadaires et 43 % à utiliser le blog dans la pratique quotidienne ! Ce qui ne le font pas encore, n’hésitez pas à parcourir les onglets par discipline pour retrouver rapidement en consultation des infos que vous auriez lu!

• Dans les innovations, 67% seraient en faveur d’articles de pédagogie médicale de temps en temps,  42 % d’articles anciens historiques sur la médecine d’une autre époque, 40% d’article sur l’économie des soins et 20% plus d’articles de jeux de société. Je vais voir ce que je peux faire.

1/ Cardiovasculaire

Nous avions vu en 2018 que le bénéfice des statines semblait disparaître à 75 ans (85 ans si diabète) dans une étude de cohorte. Voici un essai émulé concernant l’efficacité des statines après 75 ans. Un essai émulé consiste a reprendre des patients dans d’autres essais et à les apparier avant de comparer le suivi que des nouveaux groupes de patients constitués avec les données déjà existantes issues des essais initiaux. Ainsi, chez les patients entre 75 et 85 ans, le traitement par statine était associé à une réduction absolue du risque d’évènements cardiovasculaire à 5 ans de 1,2% (soit NNT de 84 à 5 ans, environ 417 par an), et après 85 ans, une réduction à 5 ans de  4.4% (soit NNT de 23 à 5 ans et 114/an). Il n’y avait pas de sur-risque d’effets indésirables lié à la prise de statines. Deux principales limites:1/ la base de données source est une base de données de Hong Kong, donc des patients non-européens, et 2/ la base de données n’étant pas dédiée, certains éléments pouvant être manquant (évènements CV, EI, facteurs de confusion). Donc on n’est pas encore à du très haut niveau de preuve, mais ces données viennent s’ajouter en faveur d’une poursuite des statines chez les sujets âgés.

On a coutume de dire que les IEC sont moins efficaces chez les sujets noirs. On avait vu ici, qu’en bithérapie, ils retrouvaient leur efficacité. Cette revue systématique du JAMA, incluant des essais randomisés dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, conclue à l’efficacité des IEC chez les sujets noirs insuffisant cardiaque avec des écarts faibles entres les non-noirs et noirs (bénéfice légèrement moindre chez les noirs mais taille d’effet similaire). Cependant, quand on regarde les analyses, incluant quand même 8000 patients noirs randomisés au total, il n’y a pas de réduction significative d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de mortalité cardiovasculaire. Ça pose quand même question….

2/ Infectiologie

Cet essai randomisé a comparé la posthectomie volontaire “dans les 3 mois” versus “différée à 12 mois” dans la survenue d’IST chez des patients HSH avec plus de 2 partenaires dans les 6 derniers mois. Après 12 mois de suivi, les 124 patients circoncis avaient un risque de VIH inférieur aux 123 non circoncis (0 vs 5, NNT=25 patients par an). Il n’y avait pas de différence pour la syphilis, HSV et HPV. Il n’y a pas eu de différence de pratiques sexuelles au cours du suivi entre les 2 groupes non plus.

Une revue systématique a étudié l’intérêt des test rapides pour détecter les virus respiratoires aux urgences. Les auteurs trouvent que l’utilisation des tests ne réduisait pas la consommation d’antibiotiques, la durée de séjour ou les hospitalisations. Cependant, les tests étaient associés à une augmentation de la prescription des antiviraux anti-grippe (+33%) et à une réduction des réalisations de radiographies thoraciques (-12%). Les auteurs concluent donc que l’utilisation des tests en routine aux urgences ne semble pas justifiée au vue des bénéfices limités.

3/ Pneumologie

Après le développement des spirométries chez les généralistes, des auteurs proposent l’auto-spirométrie au domicile. L’auto-spirométrie est réalisée au rythme de 2 fois par semaine pendant 3 semaines et sous estime légèrement le VEMS (-0,1L) et la CV (-0,03L), avec un coefficient de corrélation avec des mesures au cabinet de  0,97 ( un coefficient à 1,0 étant la corrélation parfaite). Cela pourrait faciliter le suivi des patients.

4/ Dermatologie

Le JAMA aborde le prurit chronique, qui peut être inflammatoire (majoritairement eczéma, psoriasis et dermatite séborrhéique), neuropathique (post zostérien par exemple) ou mixte. En l’absence de cause évidente, le bilan comporte une NFS, GAJ, EAL, bilan hépatique complet, créatininémie, CRP et TSH, puis secondairement et selon la clinique, VIH, ferritine, EPP, RXT, IgG, et recherche d’anticorps de pemphigoïde bulleuse. Voici l’algorithme proposé :

5/ Oncologie

Une étude de cohorte a inclus 2155 patients avec un cancer de prostate localisé et un PSA moyen de 5ng/mL et les a suivis pendant 7 ans environ. Le traitement initial était une surveillance active et au cours du suivi 40% des patients ont eu un traitement par prostatectomie/radiothérapie. Il y a eu 21 patients devenant métastatiques et 3 décès par cancer de la prostate, soit un risque à 10 ans de métastase de 1,4% et de mortalité spécifique de 0,1%. Ainsi, la surveillance active semble une procédure adaptée pour limiter les traitements inutiles.

6/ Diabétologie

On parle régulièrement du semaglutide injectable qui réduit les évènements cardiovasculaires dans le diabète (la version orale étant possiblement efficace sur la mortalité). L’essai FLOW publié dans le NEJM a randomisé des patients diabétiques de type 2 avec DFG entre 50 et 75ml/min + R.a/c >300mg/g ou DFG < 50ml/min et R.a/c > 100mg/g, en semaglutide 1mg SC/semaine et placebo. Il y avait 77% des patients en prévention primaire cardiovasculaire. A 3,5 ans de suivi moyen, il y avait moins d’évènements rénaux dans le groupe traitement (CJP composite, NNT= 23), puis de façon hiérarchique, moins d’évènements cardiovasculaires (NNT= 42) et moins de décès toute cause (NNT= 34). La multiplicité des tests a bien été prises en compte pour assurer ces résultats, et l’essai a été interrompu prématurément compte tenu de ces résultats. Bien que Novo Nordisk ait réalisé les analyses, un comité indépendant aurait vérifié les analyses réalisées. Bref, le semaglutide devient un des traitements du diabète réduisant probablement la mortalité globale en prévention primaire chez les patients avec néphropathie diabétique avec albuminurie (l’autre étant le liraglutide en prévention secondaire).

7/ Le jeu du mois : Coffee Rush

“Coffee Rush” est un jeu familial et dynamique dans lequel vous tenez un petit café. Vous devez préparer les commandes des clients en récoltant les ingrédients requis pour chaque boisson commandée. Pour cela, il suffit de déplacer son pion sur le tableau des ingrédients pour en obtenir jusqu’à 3 par tour. Quand la boisson est prête: on envoie ! Cela permet de rapporter des “likes” (les points de victoire). Cependant, si on met trop de temps (plus de 4 tours pour envoyer), le client est mécontent et cela donne des points négatifs! L’interaction entre les joueurs est omniprésente, que ce soit pour choisir les ingrédients ou en subissant leurs commandes: en effet, chaque commande envoyée par un adversaire fait que vous récoltez autant de nouvelle commande à réaliser. Au total, c’est un jeu simple et fun, avec un visuel très agréable (des petites tasses qu’on remplit d’ingrédients), avec un peu de stratégie dans le choix des commandes et de celles qu’on choisit de ne pas réaliser (parce qu’on ne peut pas tout faire). Seul bémol, à 4 joueurs, le dernier à jouer semble très désavantagé. Amusez-vous bien !

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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

Pour faire un peu le point sur ce que vous souhaiteriez, voici un questionnaire rapide pour que vous fassiez des suggestions : QUESTIONNAIRE 10 ANS DU BLOG .

Le blog restera bien évidemment gratuit, il y a peu de frais: un nom de domaine et du temps perso (le mailing est gratuit, d’où les pub absolument pas toujours adaptées qui font parfois sourire en bas des mails).

Cependant, si vous souhaitez nous soutenir, nous remercier ou autre, vous pouvez toujours le faire en CLIQUANT ICI ou sur le bouton permanent en haut à droite de la page “le petit coup de pouce”.

Merci encore et bonne lecture !

1/ Gynécologie

Un article du Lancet a évalué la chirurgie bariatrique versus RHD chez des patientes avec IMC

35kg/m2,  et un SOPK. Chez 80 patientes incluses, d’âge moyen de 32 ans, les auteurs trouvent qu’il y a eu, à 1 an de l’intervention : 6 ovulations dans le groupe opéré contre 2 dans le groupe non opéré. On ne sait pas s’il y eu des grossesses menées à terme, et il y avait  des effets indésirables chez 66% des patientes opérées vs 30% des patientes non opérées. Le SOPK ne sera probablement pas à lui seul une indication chirurgicale, mais la chirurgie pourrait apporter un bénéfice sur le plan de la fertilité.

La Cochrane a évalué la précision des échographies foetales. Les auteurs concluent que l’écho T1 permet de repérer 91% des anomalies létales mais seulement  37% des foetus avec une anomalie (létale ou non). Le taux de faux positif est faible, inférieur à 0,1%. Une écho T2 unique dépisterait 50% des anomalies avec 0,2% de faux positifs. Enfin, une stratégie de dépistage en 2 étapes (T1 puis T2) permet de dépister 83% des anomalies avec  0,1% de faux positifs.

L’étude WHI (women’s health initiative) est une des plus grosses études sur la santé des femmes, incluant des femmes dans les années 1990 avec un suivi de plus de 20 ans, combinant essai randomisé et suivi de cohorte. La synthèse des données conclut qu’il n’y a pas de bénéfice à un traitement hormonal de la ménopause pour réduire le risque cardiovasculaire, la mortalité ou autres maladies chroniques. On voit le sur-risque d’EP et d’AVC notamment. Le bénéfice est cependant présent pour réduire les symptômes invalidants de ménopause lors d’un traitement entrepris avant l’âge de 60 ans (après la balance bénéfice risque devient négative). Enfin, la supplémentation systématique en calcium et vitamine D ne réduit pas le risque de fractures ostéoporotiques (et on peut même noter un sur-risque chez les 50-60 ans)

2/ Pneumologie

Cet article du NEJM a randomisé 600 patients avec asthme ou BPCO non diagnostiqués en se basant sur des questionnaires diffusés largement portant sur d’éventuels symptômes respiratoires (toux, dyspnée, crachats, sifflements…) puis un questionnaire “diagnostique” asthme/BPCO avant d’avoir une spirométrie. Le groupe traitement était “adressage immédiat à un pneumologue + un éducateur asthme/BPCO” versus “soins courant” (=adressé au généraliste). Sans grande surprise, le critère de jugement (recours aux soins pour évènement respiratoire) était réduit de 50% dans le groupe intervention (0,53 évènements/an versus 1.12 évènements/an), et le contrôle des maladies était meilleur. En effet, cela peut être rapport au fait qu’il y ait des cours d’éducation thérapeutique dans le groupe intervention et aussi au fait que 13% des patients seulement du groupe intervention était sans traitement de fond, versus 50% dans le groupe soins courant. Cependant, cette différence significative peut être discutée: une consultation tous les 2 ans d’écart entre les groupes, c’est peu, sans différence non plus sur les hospitalisations, et les améliorations de qualité de vie globale, de qualité de vie respiratoire et de symptômes respiratoires du groupe intervention n’atteignaient pas le seuil de pertinence clinique (SF-12, CAT et SGRQ). Au final, le bénéfice ne semble pas si énorme, mais effectivement, permettre de l’éducation thérapeutique et adapter les traitements en médecine générale permettrait de réduire légèrement l’écart retrouvé dans cette étude.

Chez des patients BPCO avec éosinophiles >300/mm2 sous trithérapie LAMA+LABA+CSI ayant encore 2 exacerbations dans l’année ou 1 sévère, on est assez démuni. Cet essai randomisé a comparé le dupilumab versus placebo. Le traitement par anticorps monoclonaux a permis de réduire le risque d’exacerbation de 36% (0.9/an versus 1.3/an) sans augmentation significative des effets indésirables. Peut être une option à discuter chez ces patients.

On a parlé récemment (ici ou là) du Nirsevimab (Beyfortus), avec une efficacité probable sur une réduction du nombre d’hospitalisations chez tout nourrisson mais non formellement démontrée, et une efficacité bien démontrée en cas de nourrisson avec facteurs de risques. On en sait un peu plus sur son utilisation future : le nirsevimab sera donc remboursé à 30% pour un prix de 401,8€ en France, les indications de remboursement étant avec ou sans facteurs de risques non éligibles au palivizumab et ceux avec facteurs de risque éligibles au palivizumab. Donc soit, ça ne sera pas fait, soit ça ne sera pas remboursé avec 280 euros de reste à charge impayable pour les patients qui en auraient le plus besoin (le risque d’hospitalisation étant supérieur chez les familles CSP- par rapport au CSP+), soit les mutuelles vont rembourser mais si c’est le cas la facture va fortement augmenter car ça ferait  220 millions d’euros à débourser pour elles chaque année (mais pas d’inquiétude, il n’y aura probablement pas le stock suffisant pour tout le monde).

3/ Rhumatologie

Les Krill sont des petits crustacés des mers du Nord notamment, et certains ont cherché à en faire de l’huile et à l’injecter dans le genou des gens (vu que l’acide hyaluronique ne marche pas, que le PRP aussi, fallait bien tester quelque chose… enfin, ils ont pas encore injecté de la vitamine D directement dans le genou, mais on est pas loin de l’injection de huile de foie de morue) Cet essai randomisé du JAMA a donc testé les injections d’huile de krill dans la gonarthrose. Soyons brefs, ça ne fonctionne pas.

Image de macrovector sur Freepik

4/ Endocrinologie

Le Lancet aborde l’hypopituitarisme. Forcément, c’est assez complet et spécialisé car il y a les signes pour chaque déficit et le dosage auquel initier chaque traitement substitutif. Comme un déficit central limité ou global sera à orienter à un endocrinologue, on va se focaliser sur le gros tableau récapitulatif de dépistage:

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1/ Pharmacovigilance

Le Semaglutide oral est en train d’arriver doucement, et ce sera plus pratique que les traitements injectables. Voici quelques données exposées au congrès d’insuffisance cardiaque américain. Il faudrait le prendre avec un petit verre d’eau (50ml) et ne rien manger d’autre pendant 30-60min (voire 120min) après la prise pour améliorer l’absorption. L’absorption de 14mg de semaglutide oral correspond à 1mg SC.

2/ Cardiovasculaire

L’AHA/ACC américaine a publié des recommandations concernant la prise en charge de l’AOMI. Les auteurs décrive 4 catégories: asymptomatique, symptomatique, ischémie menaçante chronique et ischémie aiguë. Le diagnostic repose sur des IPS < 0.9 (mesure de la pression à l’orteil si IPS > 1,4), avec une recherche recommandée chez les patients symptomatiques (grade I), proposée si asymptomatique et facteurs de risque (> 65 ans ou > 50 ans avec FDRCV ou diabète) (grade IIb), et non recommandé dans les autres cas. Si l’IPS est normal malgré une forte suspicion, un IPS d’effort est recommandé.  Un Doppler artériel est suggéré au diagnostic, mais recommandé fortement avec l’angioscanner (l’un ou l’autre) chez les patients symptomatiques malgré le traitement médical pour lesquels une revascularisation sera envisagée. Un antiagrégant est recommandé chez les patients symptomatiques (grade 1A) en privilégiant le clopidogrel à l’aspirine, et le rivaroxaban  2.5x2/j est recommandé pour réduire les évènements chez les patients symptomatiques également (grade 1A) (on en avait parlé ici, au vu les risques, pas si sûr que la balance B/R soit favorable chez tous les patients comme noté dans la reco). Chez les patients asymptomatiques, les auteurs recommandent un AAP (“avis d’expert”, d’ailleurs non recommandé d’après l’ESC). Le cilostazol (non disponible en France) est efficace pour améliorer la distance de marche en cas de claudication (pas d’effet sur les évènements ischémiques). Un traitement par statine est recommandé pour une réduction de 50% du LDLc et l’intensification proposée si LDLc > 0,7g/L. La cible de TA est à  130/80 en privilégiant un IEC ou un ARAII. En cas de diabète, aglp1 et isglt2 sont recommandés (et pas de cible d’hBA1C notée). Penser: sevrage tabagique, marche active, inspection des pieds et vaccination antipneumococcique. Si après tout ça, le patient est toujours symptomatique, la revascularisation se discute en cas de sténose significative aorto-iliaque ou fémoro-poplitée voire fémorale commune, mais sans bénéfice démontré si atteinte isolée infra-poplitée. Et dans le pire cas on arrive à l’amputation. Dans tous les cas le traitement médical sera à poursuivre.

Cette étude de cohorte comparative du JAMA network incluant 28 000 patients insuffisants cardiaques a comparé le risque d’hospitalisation et de mortalité (critère composite) de ceux ayant un traitement par empagliflozine et ceux ayant un traitement par dapagliflozine. Les patients sous empagliflozine avaient un risque d’évènement plus faible que ceux sous dapagliflozine à 1 an (32.2% vs 34.8%), de façon similaire dans les sous-groupes IC à FE préservée et à FE réduite. C’est intéressant et à confirmer, car en essai randomisé, l’empagliglozine ne réduisait que le critère composite cardiovasculaire alors que la dapagliflozine réduisait la mortalité cardiovasculaire (cf ici).

3/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a présenté un avis concernant la prise en charge des angines. Compte tenu du bénéfice faible de l’antibiothérapie (réduction des symptômes de moins de 1 jour), il propose de ne pas faire de streptatest chez les patients avec symptômes modérés car le bénéfice de l’antibiothérapie serait minime et augmenterait le risque de résistance ultérieure. Ce n’est pas une recommandation, mais cela pourrait correspondre à un algorithme de ce type :

La HAS a publié des recommandations concernant les soins bucco-dentaires chez les patients à risque d’endocardite. Les patients à haut risque sont ceux avec antécédent d’endocardite, porteurs de valves prothétique ou autre matériel de réparation valvulaire, porteurs de cardiopathie congénitale cyanogène ou opérée, et porteurs de pompe d’assistance ventriculaire. Une prophylaxie n’est recommandée que pour les actes dentaires invasifs chez les patients à haut risque (pas chez les patients à risque intermédiaires tels que les valvulopathies non traitées, CMH, autres cardiopathies congénitales et pacemaker). Cependant, certains actes restent contre indiqués même avec prophylaxie (coiffage pulpaire en denture permanente mature, pulpectomie de dents temporaire, usage de membranes de régénération osseuse, traitements de la péri-implantite). La prophylaxie repose sur un bain de bouche à la chlorexidine pendant 1 minute avant le geste et à l’antibioprophylaxie 1 heure avant le geste : amoxicilline 2g ou 50mg/kg  per os, ou azythromycine 500mg ou 15mg/kg per os.

4/ Dermatologie

Le JAMA aborde les dermatites de contact liées au sumac vénéneux. Il y en a très peu en France, mais comme il y a d’autres plantes responsables de ce genre de dermatites à cause de la toxicité de la sève, parlons-en. La dermatite (éruption prurigineuse, érythémateuse parfois pseudo-vésiculeuse) se développe entre 24h et 48 heures après le contact (parfois jusqu’à 3 semaines après), et peut, par l’intermédiaire des vêtements ou des objets touchés affecter des zones non exposées “classiquement”. L’évolution sera favorable en 1 à 3 semaines. Les traitements sont essentiellement symptomatiques : se laver pour éviter la propagation, compresses humides, baumes apaisants. Les dermocorticoïdes permettent de limiter le prurit et les vésicules. Les antihistaminiques sont inefficaces sur le prurit de la dermatite de contact mais peuvent soulager en favorisant l’endormissement. Enfin, les corticoïdes oraux ou IV peuvent être nécessaires dans les formes sévères (visage, OGE ou > 20% de surface corporelle)

5/ Gynécologie

Un essai randomisé du BMJ a comparé un progestatif de longue durée d’action (injectable ou DIU au lévonorgestrel) versus une contraception orale combinée dans le soulagement des douleurs liées à l’endométriose. A 3 ans, le score de douleur d’endométriose (EHP-30 pain) avait été amélioré de 40% environ sans différence significative entre les 2 groupes. Il y avait un peu plus de périodes de règles et possiblement plus de d’interventions chirurgicales sous COP (bien que les auteurs l’affirment, l’intervalle de confiance contient 1, donc pas de différence significative). Il aurait été intéressant de comparer la prise continue de COP avec une prise discontinue… Bref, les 2 options semblent tout à fait valables sans qu’une semble supérieure à l’autre.

6/ Oncologie

Un article du JAMA oncology a inclus 75 000 patients atteint de cancers via des bases de données américaines. Les auteurs trouvent que, chez les patients avec un stade avancé ou métastatique, les centres de soins proposant beaucoup de chimiothérapies ne permettent pas de réduire la mortalité par rapport à ceux en proposant moins. Les auteurs concluent qu’une décision partagée sur le sujet serait probablement bienvenue plutôt que d’insister sur des traitements non dénués d’effets secondaires, et qu’il est nécessaire d’aider les oncologues aà identifier quand les traitements deviennent futiles.

Cet autre article du JAMA a évalué dans une revue systématique le bénéfice sur la survie de participer à des essais cliniques oncologiques pour recevoir des traitements innovants. Lorsque les auteurs analysent toutes les études, il y avait un bénéfice sur la survie. Cependant, en ne considérant que les études à faibles risques de biais ou en ajustant sur le biais de publication, il n’y avait plus de bénéfice. Les traitements innovants ne semblent pas si prometteurs au final…

Le Lancet aborde le surdiagnostic et sur-traitement des cancer canalaire in situ dont le nombre a explosé depuis les mammographies de dépistage et qui représentent 15% à 25% des cancers du sein. Les auteurs abordent les 4 essais cliniques ayant proposé une surveillance active dans ces cancers. Ainsi selon la description histologique et le pronostic, une surveillance active peut être proposée dans certains cas. À voir si les recos évoluent dans ce sens.

7/ Exercice médical

Voici un article du JAMA concernant la désinformation et comment la débunker. Les auteurs conseillent de ne pas réfuter d’emblée mais de faire une inoculation du doute : commencer par (1) un avertissement puis (2) un pré-bunking : (1) vous avez pu voir certaines informations peu fiables ou qui ont pour but de vous manipuler; (2) actuellement, il n’y a pas de donnée montrant…

Enfin, cet article du BJGP Open s’est intéressé aux facteurs associés au burnout en médecine générale. L’épuisement et le désengagement étaient prédits par la perception d’une faible qualité du travail, d’un faible sens du travail, d’une faible clarté du rôle et par la perception d’un haut niveau de conflits vie pro-vie perso. Cependant, ils étaient réduits par un exercice multidisciplinaire (par rapport à mono-disciplinaire seul ou en groupe).

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1/ Pharmacovigilance

Un nouvel article parle de la iatrogénie, cette fois chez des patients consultant en hôpital avec un suivi ambulatoire. En 2018, les auteurs trouvent que 7% des patients ont eu un effet indésirable, lié principalement à un effet secondaire d’un médicament, puis à une infection associée aux soins. 17% étaient sévères, 2% ont menacé le pronostic vital, et 23% étaient évitables !

2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé s’est intéressé à l’autosurveillance et à l’auto-titration des antihypertenseurs par les patients. Environ 300 patients ont été randomisés en “auto-titration” vs soins courants. A 2 ans, les patients du groupe auto-titration avec une tension significativement inférieure de -3,4mmHg de PAS et -2,5mmHg de PAD, sans augmentation des effets indésirables ou dégradation de qualité de vie.

3/ Addictologie

On a vu que l’e-cigarette pouvait améliorer le sevrage tabagique. Mais il faut arriver à se sevrer de l’e-cigarette ensuite. Cet essai randomisé a comparé la cytisinicline versus placebo dans le sevrage en e-cigarette chez 160 patients. Il y a eu 31,8% d’abstinence dans le groupe traitement et 15,1 dans le groupe placebo (NNT= 6 patients) à 12 semaines de traitement. Un mois après la fin du traitement il restait 25% d’abstinence dans le groupe cytisinicline.

4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les fibromes utérins. C’est une pathologie fréquente, atteignant 70% des femmes caucasiennes et plus de 80% des femmes noires. Le diagnostic est généralement suspecté lors d’un bilan de métrorragies/dysménorrhées, grâce à une échographie pelvienne. Après 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer ou d’hyperplasie endométriale, une biopsie est recommandée devant un risque de 1 à 13 pour 10 000 de léiomyosarcome. La prise en charge est liée aux symptômes, aux désirs de grossesse ultérieurs et aux préférences des patientes. Si un traitement médical est décidé, les AINS sont les traitements de 1ère intention, associés parfois à une supplémentation martiale voire à de l’acide tranexamique. En traitement hormonal, les contraceptions oestro-progestatives et progestatives permettent un amincissement de l’endomètre. Les traitements chirurgicaux sont lamyomectomie ou l’hystérectomie (à éviter avant 40 ans du fait d’un léger sur-risque cardiovasculaire et de mortalité, indépendamment de l’annexectomie).

5/ Infectiologie

La Cochrane a publié une revue systématique sur l’efficacité du zinc dans la prévention et le traitement du rhume. Le zinc n’avait pas d’efficacité pour réduire la survenue de rhume. Cependant, en traitement du rhume, il semblait réduire la durée des symptômes de 2,3 jours, avec un surrisque d’effets indésirables non graves type dysgueusie ou gêne abdominale (NNH= 9) .

6/ Médecine interne

Et si c’était un Lupus? Le JAMA aborde le lupus érythémateux systémique, qui touche à 90% des femmes. Les critères de l’EAAR/ACR ont une sensibilité de 96% et une spécificité de 93%. La présentation la plus typique comporte une fièvre, alopécie, érythème cutané, ulcération buccales,  arthralgies avec oedèmes et anticorps anti ADN natif double brin. Le traitement de base repose sur l’hydroxychloroquine à vie (réduction des complications et de la mortalité quelle que soit la sévérité de la maladie) à une dose inférieure à 5mg/kg/j, avec un contrôle ophtalmologique initial, à 5 ans puis annuel. Pour limiter les corticoïdes au long cours au maximum, les immunosuppresseurs sont recommandés mais ça c’est l’interniste qui va gérer.

C’est fini!! Si vous aviez répondu au questionnaire principal de l’étude concernant les cibles thérapeutiques, nous vous remercions une nouvelle fois énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

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Ainsi, si vous avez répondu au questionnaire principal, nous vous remercions énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

Encore une fois, merci beaucoup et voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

La Société européenne de rythmologie et d’autres sociétés de rythmologie ont publié des recommandations sur les indications d’ablation de FA. Il y a un bénéfice en 1ère intention en cas de FA paroxystique symptomatique, ou en cas de FA persistante malgré traitements médicaux et en cas de FA liée à une dysfonction VG. Après l’ablation, ils recommandent une anticoagulation préférentiellement par AOD pour au moins 2 mois, selon un avis d’expert, mais il pourrait être raisonnable d’interrompre l’anticoagulation après 12 mois en cas de faible risque d’AVC (CHA2DS2-VASc  ⩽ 1 chez l’homme et ⩽ 2 chez la femme) en l’absence de récidive. Enfin, le traitement antiarythmique n’est pas systématique après la procédure.

Chez les patients obèses, une étude de cohorte a comparé le risque cardiovasculaire avec le moment auquel l’activité physique est effectuée. Toute activité physique aérobique d’intensité modérée à intense était associée à une réduction de mortalité globale, d’évènements cardiovasculaires et chez les diabétiques, de complication néphro-, ophtalmo- ou neuro-pathique. Cependant, on peut observer pour chacun de ces critère de jugement, que le risque était plus faible lorsque l’activité physique était effectuée en soirée c’est à dire entre  18h et 0h (mortalité: OR=  0.39 en soirée vs  0.60 l’après midi vs  0.67 le matin). Bref, faites du sport le soir plutôt que le matin !

2/ Oncologie

Bien que le dépistage du cancer de la prostate soit plus que débattu, la fondation du cancer de la prostate américaine (fondation privée), recommande d’abaisser le dépistage de 50 à 40 ans chez les “black men” car ils développeraient un cancer 3 à 9 ans avant les patients caucasiens. On ne sait pas trop s’ils veulent dire “caraibbean” par exposition à la chlordécone par exemple ou tout patient d’origine africaine plus ou moins lointaine. Ils disent que cela améliorerait la mortalité par cancer dans cette population, sans augmenter le surdiagnostic….

Dans la même idée, l’USPSTF recommande un dépistage du cancer du sein dès 40 ans aux Etats Unis. Cela repose sur une augmentation épidémiologique des cancers du seins plus avancés chez les patientes défavorisées. Cependant, lorsqu’on regarde la revue systématique associée, il n’y a pas de données scientifiques justifiant cet abaissement d’âge, par rapport au 50 ans (à noter que leurs recos font le yoyo: c’était 40 ans, puis ils avait monté à 50 ans en disant “décision partagée entre 40 et 50 ans”, et là, re 40 ans). En effet, la revue systématique dit “les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l’âge du début ou de la fin du dépistage. Aucune étude éligible comparant différents âges de début de dépistage n’a été identifiée”. Compte tenu des autres études sur le dépistage dont nous avions parlé ici et là, dépister à 40 ans réduirait la mortalité par cancer de 3 décès supplémentaires mais serait causerait de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, soit + de 50% de surdiagnostics dans cette tranche d’âge.

3/ Infectiologie

Une étude de cohorte a comparé le risque d’infections respiratoires chez les patients de médecine générale avec asthme actif, asthme résolu (sans traitement depuis 12 mois) et sans asthme connu. Les auteurs trouvent que les patients avec asthme résolu avaient 70% d’hospitalisations en moins que ceux avec asthme actif, et une réduction de 95% du risque de consultation en ville pour exacerbation. Les patients avec asthme résolu avaient autant d’hospitalisations que les patients sans asthme, mais consultaient 2,3 fois plus fréquemment en médecine générale pour une infection des voies respiratoires basses. On peut donc se poser la question de l’indication du traitement de fond chez ces patients avec “asthme résolu”, mais en l’absence de sur-risque évident d’hospitalisation, la balance bénéfice risque du traitement de fond par rapport à un traitement en cas de crise uniquement n’est pas forcément évidente.

Alors que la HAS pose la question du vaccin VRS pendant la grossesse avec une recommandation prochaine, la Cochrane publie une revue systématique montrant des résultats majoritairement portés par un des 6 essais randomisés (18 000 patientes). Ainsi, les auteurs concluent à une efficacité du vaccin pour réduire les hospitalisations des nourrissons (NNT=91). Il n’y a pas d’alerte significative concernant les malformations et les RCIU, mais un risque d’accouchement prématuré serait possible et doit être exploré (RR 1.16 [0.99 to 1.36], NNH de l’ordre de 125).

Une nouvelle étude aborde la “cystite” chez l’homme. Cette étude de cohorte norvégienne a inclus 100 000 hommes permettant d’étudier 150 000 infections urinaires évocatrices de cystites. Le traitement était un antibiotique à spectre étroit dans 71% des situations (à 50% du pevmicillinam), et était efficace dans 75% des cas (versus 82% en cas d’antibiotique à spectre large). Les complications infectieuses étaient rares:  0.5% de prostatites, 0.7% de pyélonéphrite et 0.7% d’hospitalisation. Les autres données sont peu interprétables: sur-risque d’hospitalisation en cas de prescription d’antibiotique à spectre large, mais probablement parce que cliniquement, il y avait des facteurs de risques supplémentaires par exemple.

4/ Psychiatrie

Un article très intéressant a été publié dans le JAMA concernant le sevrage tabagique. Il s’agit d’un SMART trial, (sequential multiple assignment randomized trial): les patients sont randomisés plusieurs fois selon le résultat d’une étape précédente. Ainsi, les patients recevaient soit un traitement par 2mg de varenicline, soit par substituts nicotiniques(SN) (patch de 21mg + pastilles de 2mg).  En cas d’échec de ce premier traitement à 6 semaines, ils étaient re-randomisés entre : soit varenicline (à 3mg si varenicline2mg ou 2mg si SN) soit SN (simple ou double dose si déja sous SN), soit bithérapie. Au total après 12 semaines de traitement, le critère de jugement (sevrage pendant 7 jours au moins) était atteint à  80% par les patients qui ont eu un traitement initial efficace (varenicline ou SN). Chez ceux en échec à 6 semaines, augmenter les doses de varenicline chez ceux sous varenicline, et augmenter les SN ou ajouter la varenicline chez ceux sous SN, permettait d’obtenir 20% d’abstinence.

On a déjà parlé de la psilocybine dans le traitement de la dépression (cf ici). Le BMJ publie une revue systématique sur ce traitement. Les 9 études incluaient  436 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité significative de la psilocybine dans la dépression primaire, mais surtout dans la dépression secondaire (liée à une autre maladie), et principalement porté par les fortes doses. Cependant, bien que les tailles d’effet soit assez importante et que les études incluses soient à faible risque de biais, les auteurs montrent un funnel plot asymétrique témoignant d’un biais de publication d’études “négatives” sur le sujet.

[edit: des erreurs méthodologiques ayant pu conduire à une sur-estimation du bénéfice ont été retrouvées. Les auteurs sont en train de répondre à l’éditeur qui verra les suites à donner à cet article. cf ici.]

5/ Rhumatologie

En 2018, nous parlions de cette étude du NEJM trouvant un bénéfice à l’acide zolédronique chez les patientes avec ostéopénie (4 injections à 18 mois d’intervalle), permettant une réduction du risque de fracture toute localisation à 6 ans avec un NNT de 63. Le Lancet Diab&endoc a publié le suivi à 10 ans de 750 des 1000 femmes assignées au groupe traitement. Les auteurs trouvent que la réduction de fractures par rapport au groupe placebo s’est maintenue jusqu’à entre 1,5 à 3,5 ans après la dernière injection seulement. Sur le plan des effets indésirables, il n’y a pas eu de fracture atypique ni d’ostéonécrose mandibulaires. Ainsi, cela fait dire qu’il faudrait maintenir le traitement pour que l’efficacité soit possiblement conservée, mais cela ne serait probablement pas coût efficace en population générale et contribuerai encore une fois au disease mongering.

6/ Le jeu du mois : la petite mort

Aujourd’hui, voici un jeu de @DrePétronille : “la petite mort”. C’est un jeu de carte dans lequel chaque joueur est un ou une apprenti faucheuse qui doit passer son diplôme:  être le premier à réaliser 4 missions sur une liste de missions réalisables. Ainsi, chaque joueur va faire vieillir ses personnages (en ajoutant des cartes vieillissement leur apportant des faiblesses et des protections), puis faucher les personnages des autres joueurs pour tuer les personnages prématurément. Pour faucher prématurément, il faut utiliser une carte fauche ciblant une faiblesse d’un personnage. C’est avec une mécanique assez simple, et très sympathique qui peu se jouer en famille (enfin, à partir de 14 ans d’après la boite, mais plus pour le thème que pour la complexité du jeu, probablement). Bon jeu !

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

Cet article aborde le risque de fracture chez les patients traités par antihypertenseurs en Ehpad dans une étude de cohorte. Ainsi, les patients ayant eu un antihypertenseur avaient un risque de chute, de fracture et de syncope presque doublé dans les 30 jours suivant l’introduction. Le risque de fracture était notamment majeur en cas de démence, de PA > 140/80 (ça c’est logique sinon on introduirait pas l’antiHTA…) et d’absence de traitement anti-hypertenseur récent. Bref, réfléchissons au bénéfice des traitements que l’on introduit et à leurs risques.

Le BJGP parle des bilans à réaliser chez les patients utilisant des stéroïdes anabolisants androgènes (SAA). Il semblerait que 20% des hypogonadismes vus en soins primaires soient consécutifs à un arrêt de SAA. Un patient sous SAA peut avoir une atrophie testiculaire, de l’acné, une gynécomastie, une dysfonction érectile et une infertilité, des troubles cognitifs, des troubles du comportement tels qu’une irritabilité. Les bilans proposés peuvent être la testostéronémie (pour évaluer la sévérité de l’hypogonadisme),  oestradiol (impliqué dans la gynécomastie et les troubles de libido), bilan hépatique,  HbA1c (si prise d’hormones de croissance augmentant le risque de diabète), créatinine +/- urée  (et vérifier l’absence d’HTA);  NFS (polyglobulie possible) et EAL (pour évaluer le risque cardiovasculaire).

2/ Infectiologie

Le CDC américain alerte sur une augmentation des méningites à méningocoque Y. L’augmentation touche principalement les 30-60 ans, les patients d’origine africaine et les patients vivant avec le VIH.

Sur cette évolution épidémiologique, voici le nouveau calendrier vaccinal pour 2024 ! La principale nouveauté concerne la recommandation de vaccination anti-méningocoque tétravalente ACWY chez les adolescents de 11 à 14 ans en 1 dose, avec un rattrapage jusqu’à 18 ans. Le remplacement de la vaccination méningo C à 5 mois et 12 mois par un ACWY est simplement “proposée” pour le moment mais devrait devenir “obligatoire” en janvier 2025. Pour la vaccination anti-pneumocoque, chez les enfants, le prevenar 13 et le vaxneuvance (15 valences) sont proposés de façon équivalente. La vaccination par Repevax entre 20 et 36 SA est confirmée pendant la grossesse. Chez l’adulte, c’est la fin du schéma 13 puis 23 valences, car c’est un schéma simplifié avec Prévenar 20 qui est recommandé (On avait vu ça au CMGF en détails ici). Enfin, chez les adultes de plus de 65 ans, le vaccin Zona Shingrix est recommandé en 2 doses (au lieu du Zostravax, même s’il a déjà été fait) ainsi qu’un vaccin Covid annuel. Enfin, notons la fin du Revaxis (donc tout vaccin dTP sera avec coqueluche) et du Zostravax a l’été 2024, et que la plupart de ces modifications ne sont pas remboursées par l’assurance maladies dans le droit commun.

Santé Publique France publie 2 études qui montreraient une réduction du risque d’hospitalisation grave au nirsevimab. Ces 2 études s’appuient sur des données réelles sur la période hivernale en France. La 1ère est une étude cas témoins, qui retrouve une efficacité du nirsevimab de  80% sur le risque d’hospitalisation. La 2eme est une étude de modélisation basée évaluant le nombre d’hospitalisation pour VRS suite à un passage aux urgences et trouve que le nirsevimab réduirait alors les hospitalisations de  73% par rapport à un scénario sans nirsevimab (NNT= 39). Pour le coup, Harmonie avait quand même un meilleur niveau de preuve.

3/ Diabétologie

Compte tenu des tensions d’approvisionnement en analogues du GLP-1 qui devaient s’améliorer dans les prochains mois d’après l’ANSM, il sera a nouveau possible d’initier du liraglutide et du semaglutide aux patients avec un antécédent cardiovasculaire établi (AVC, coronaropathie, AOMI)!

Enfin, une double étude de cohorte a inclus des patients sous aGLP-1 ayant ensuite eu un ajout d’iSGLT2, et des patients sous iSGLT2 ayant ensuite eu un ajout d’aGLP1. Ces patients étaient environ à 75% en prévention primaire et âgés de  57 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent que le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires était plus faible lors des traitements associant aGLP1+iSGLT2 que lors que chacune des molécules était prescrite de façon isolée. La réduction du risque composite d’évènements cardiovasculaires était de 30% soit un NNT estimé à 334 patients par an.

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1/ Pharmacovigilance

Le JAMA vient signaler une nouvelle interaction médicamenteuse avec les AOD. Cette étude de cohorte retrouve un sur-risque hémorragique et de mortalité suite à un saignement lors de l’association rivaroxaban ou apixaban avec du diltiazem pour contrôle de fréquence dans la FA par rapport à une association avec du métoprolol.

Le BMJ revient sur les risques des antipsychotiques chez les patients atteints de démence. Une cohorte a permis d’apparier  35 000 patients sous antipsychotiques avec des patients non utilisateurs. Les utilisateurs avaient un risque augmenté de pneumopathies (NNH= 9 à 3 mois et  15 à 2 ans), d’insuffisance rénale (NNH= 35 et 84), de fractures (NNH= 40 et 45), d’évènements thrombo-emboliques (NNH= 107 et 167), d’AVC (NNH= 29 et 41), d’infarctus du myocarde (NNH= 167 et 254) et d’insuffisance cardiaque (NNH= 63 et 166)! Ces risques sont donc particulièrement plus élevés durant les 3 premiers mois de traitement.

2/ Infectiologie

On vaccine contre de plus en plus de choses. Voici le vaccin sublingual MV140, dans la prévention des infections urinaires chez les femmes avec antécédent de cystite récidivante. Ce vaccin est un mélange de cellules entières de bactéries (E.Coli, K. pneumoniae, E. Fecalis et P. Vulgaris) inactivées par la chaleur. Après 3 mois de traitement quotidien ou de placebo, il y a eu environ 3 infections urinaires dans le groupe placebo et 0 en moyenne dans le groupe traité au cours des 9 mois suivants, soit 25% des patients sans infections dans le groupe placebo et  55% dans le groupe traité (NNT=4)! En analyses secondaires, le vaccin améliorait également la qualité de vie, et le nombre de jours sous antibiotiques des patients.

Une revue narrative revient sur les diverticulites aiguës. Les données sont proches des recommandations HAS. La prévention repose sur des RHD (alimentation riche en fibres avec légumes, fruits et céréales, et pauvre en viande, activité physique et sevrage tabagique). En l’absence de complication les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Il n’y a pas de seuil de CRP énoncé contrairement à ce qui est dit dans d’autres articles. Il y a même des essais antibiotiques (amox-a.clav) versus traitement symptomatiques (AINS+Paracetamol) concluant à la non infériorité du traitement symptomatique et même à moins de douleurs dans le groupe symptomatique. Autre divergence, les auteurs ne semblent proposer une coloscopie qu’en cas de diverticulite compliquée, le risque de cancer étant de 11% dans ce cas et inférieur à 1% en cas de diverticulite simple.

3/ Pédiatrie

Après l’article du BMJ, le JAMA propose sa revue narrative concernant la luxation congénitale de hanche dont la prévalence est estimée à  0.94%. La manœuvre de Barlow et d’Ortolani a une sensibilité de 46% et une spécificité de 99%, un RV+ de 52 et un RV- de 0.55. D’autres signes sont un peu moins sensibles et aussi spécifiques: la limitation d’abduction (20° d’écart entre les 2 hanches) et le craquement audible, mais leur RV+ est respectivement de 3.6 et 1.6.

4/ Grossesse

On savait que le risque de pré-éclampsie était un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte chez les patientes dans leur évaluation du risque. Cette étude incluant 2 millions de femmes a trouvé que l’antécédent de diabète gestationnel, d’HTA gravidique, de pré-éclampsie et de nourrisson avec RCIU ou prématuré était associé à une augmentation du risque de mortalité 40 ans après l’accouchement.

5/ Nutrition

On avait vu que le “jeune intermittent” pouvait être aussi efficace qu’une restriction calorique modérée par rapport à un régime normal (cf ici.) Ce nouvel essai a comparé le jeune intermittent et des horaires alimentaires classiques avec le même nombre de calories entre les 2 bras comparés. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes à 3 mois, mais la perte de poids était d’environ 2kg dans chacun.

Le Lancet avait publié une synthèse sur la prise en charge des troubles fonctionnels intestinaux en mettant en avant le régime pauvre en FODMAP (cf ici). Cet essai randomisé a comparé 3 groupes : régime pauvre en FODMAP, régime optimisé en fibre pauvre en carbohydrates et riche en protéines, et traitement médical optimisé seul. Après 4 semaines d’intervention, plus de  70% des patients des groupes “régimes adaptés” avaient une réduction d’au moins 50 points IBS-SSS par rapport au score initial, contre  58% dans le groupe traitement médical. Ainsi, les RHD sont probablement le traitement le plus efficace de 1ere ligne à proposer en cas de TFI.

6/ Diabétologie

L’American College of physicians (académie de médecine américaine) a publié ses nouvelles recommandations concernant la prise en charge thérapeutique du diabète (infographie ici). Les auteurs rappellent les cibles qu’ils considèrent pour la majorité des patients : entre 7% et 8% avec une recommandation de dé-prescription si HbA1c < 6.5%. En cas de contrôle glycémique insuffisant, ils recommandent l’ajout à la metformine d’un aglp-1 (pour réduire la mortalité toute cause, les AVC et les évènements cardiovasculaires), ou d’un isglt-2 (pour réduire la mortalité toute cause, les évènements cardiovasculaire, la progression des maladies rénales chroniques et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque). Aucune des 2 classes n’est privilégiée. Les auteurs ne recommandent pas des monothérapies par isglt2 et aglp1 d’après leur analyse médico-économique. En effet, ils ont bien inclus l’étude dont nous avions parlé ici, mais ils considèrent que le bénéfice est trop faible en monothérapie. Cela peut être lié au prix des médicaments: 1 mois d’aglp-1 coûte 7700$ et d’isglt2 coûte 6000$ aux US alors qu’en France les coûts correspondant sont respectivement de 460 € (450$) et 965€ (940$). Enfin, ils recommandent de ne pas ajouter d’iDPP-4 à la metformine pour réduire la morbi-mortalité.

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Et voici les actualités, avec beaucoup de cardiologie compte tenu du congrès de la société américaine de cardiologie qui s’est déroulé la semaine dernière. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait plusieurs fois des risques de troubles du développement, d’autisme et de TDAH associé à la prise de paracetamol pendant la grossesse. Cette nouvelle étude du JAMA trouve en effet un très léger sur-risque chez les enfants exposés par rapport aux enfants non exposés concernant le TDAH et l’autisme. Cependant, les auteurs ont suspecté des facteurs de confusions familiaux, non pris en compte dans les analyses et ont donc fait des comparaisons parmi la fratrie. Dans cette nouvelle analyse complémentaire, la prise de paracétamol  pendant la grossesse n’était plus associée à une augmentation de ces risques chez l’enfant. Ainsi, il est probable qu’un facteur de confusion familial soit à prendre en compte lors des futures études concernant les risques de troubles du neuro-développement.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une étude de coût-efficacité des statines d’intensité forte et modérée. Elle retrouve globalement, que les statines sont coût efficace chez tous les patients, même à risque faible (selon le QRISK3 en catégories faible < 5%, intermédiaire 5-10%, élevé >10%), sauf en cas de risque faible après 60 ans. De plus, à partir de 50 ans, les statines d’intensité élevée seraient plus coût efficaces que les statines d’intensité modérées. Ces résultats sont logiques compte tenu du fait que les auteurs sont partis des études de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration qui avait publié une méta-analyse montrant le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de chaque baisse de 1mmol/L de LDL. Cependant, ce postulat sur méta-analyse est débattu, compte tenu de l’efficacité de la simvastatine et de la pravastatine en prévention primaire sur la mortalité des patients. C’est pourquoi les recommandations canadiennes ne recommandaient pas de statines forte dose en prévention primaire dans la majorité des cas (mais seulement des statines d’intensité modérées).

Une nouvelle étude va venir appuyer la fin des bêta bloquants post infarctus (cf ici). Le NEJM publie un essai randomisé BB- versus pas de BB- au long cours en post infarctus en l’absence d’altération de la FEVG. Les auteurs trouvent qu’il n’y avait pas de différence sur la survenue de décès toute cause ou cardiovasculaires, d’infarctus, d’AVC ou d’insuffisance cardiaque. On va pouvoir les oublier et il va falloir changer le “BASIC” appris à l’ECN!

De la même façon, des chercheurs ont voulu tenter l’empagliflozine en post infarctus avec risque d’insuffisance cardiaque (ou insuffisance cardiaque récente durant l’hospitalisation). Cependant, ce traitement n’a pas permis de réduire le critère de jugement principal (insuffisance cardiaque ou mortalité) bien qu’il y ait un peu moins d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque  à 2 ans de suivi (NNT=91), ce qui est exploratoire compte tenu de l’échec du critère principal.

C’est pas MG, mais ça a longtemps été débattu. Cet article du NEJM concernant les SCA chez des patients avec atteinte multi-vaisseaux, a proposé une revascularisation des lésions responsable d’obstruction coronaire uniquement versus une revascularisation de ces lésions et des lésions avec une FFR (fraction flow reserve) > 0,8. Les auteurs montrent que l’utilisation de la FFR pour revasculariser n’a pas montré de bénéfice pour réduire la mortalité, la récidive d’infarctus ou les revascularisations non programmées à 5 ans. Bref, ne déboucher que ce qui est bouché!

Cet article du JAMA aborde le traitement prophylactique des endocardites en cas d’intervention dentaire. Cette revue systématique montre une absence de preuve d’efficacité claire chez les patients à risques modérés, mais une réduction du risque d’endocardites de  59% chez les patients à haut risque.

Une revue systématique s’est intéressé au bénéfice des sels de substitution dans la survenue d’évènements cardiovasculaires. La revue systématique est dominée par une étude chinoise incluant  20000 patients (70% en prévention secondaire). Les auteurs montrent qu’il y avait une réduction de mortalité globale (NNT=200) et de mortalité cardiovasculaire (NNT=  334), portée par la mortalité par AVC (NNT=500) . Cependant, il n’y avait pa de réduction significative des évènements cardiovasculaire non fatals.

3/ Infectiologie

La Cochrane était restée dubitative sur l’efficacité du D-Mannose dans le traitement des infections urinaires. Cet essai randomisé du JAMA internal medicine a étudié le D-Mannose en prévention des infections urinaires chez des patients avec cystites récidivantes (2 dans les 6 mois ou 3 dans l’année). Chez ces patientes âgées de 58 ans en moyenne et avec 4 cystites en moyenne dans les 12 derniers mois, le d-mannose n’a pas réduit significativement la survenue d’infections urinaires à 6 mois.

4/ Urologie

On va revenir sur le dépistage du cancer de la prostate grâce à une nouvelle étude randomisée (ProScreen) testant l’absence de dépistage versus la stratégie “PSA et si > 3 : calcul du 4-kallikren score, si 4-Kscore >7,5%: IRM et si Pirads ≥ 3 :biopsies ciblées” chez des patients âgés de 50 à 63 ans à l’inclusion.  Dans cet essai finlandais, 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention et 45000 dans le bras “pas de dépistage”. Parmi les patients du bras intervention, 7500 ont effectué un dépistage selon la fréquence suivante: PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, PSA > 3: si pas de cancer, contrôle à 2 ans. On note donc un espacement important du dosage du PSA pour tenter de limiter le surdiagnostic et l’ajout du 4K score puis de l’IRM dans cet optique également. Voici donc les résultats intermédiaires après un suivi de 3,5 ans : parmi le groupe intervention réellement dépisté: il y avait 0,4% de cancer de bas grade, et 1,65% de cancer de haut grade. Pour les patients du groupe intervention non dépistés et les patients du groupe contrôle, les incidences étaient similaires: 0,14% de bas grade et 0,62% de haut grade. Les auteurs concluent que le dépistage permet de dépister 1 patient avec cancer de haut grade pour 196 dépistés et 1 pour 909 un cancer de bras grade. L’algorithme permet de dépister plus de haut grade que de bas grade, c’est déjà bien. Mais en l’absence de données clinique sur la mortalité et vu l’évolution des cancers de la prostate, on ne sait pas encore dans quelle proportion ces cancers dépistés sont du surdiagnostic, même pour les haut grade. Attendons donc les résultats complets.

5/ Diabétologie

Une étude de cohorte a inclus 15 000 patients diabétiques et 300 000 non diabétiques suivis pendant environ 14 ans. Après ajustement, le diabète augmentait le risque de mortalité globale de 60%, de mortalité cardiovasculaire de 78% et de mortalité par cancer de 32%. Les auteurs ont ensuite considéré 7 objectifs : pas de tabac, hbA1C < 7%, TA < 140/90, IMC entre 20 et 25, cholestérol total < 2,0g/L, activité physique selon l’OMS (150min/sem modérée ou 75min/sem intense) et règles diététiques (4 critères sur 7). Ils ont trouvé que les patients ayant 6 ou 7 des objectifs atteints n’avaient  plus de sur-risque de mortalité par rapport aux patients non diabétiques. A noter que les objectifs les plus fréquemment atteintes sont le sevrage tabagique, puis la cible de cholestérol, puis l’HbA1C, puis le contrôle TA, puis l’activité physique, puis le régime alimentaire et enfin rarement l’IMC normal.

C’est terminé pour cette semaine ! Le questionnaire pour l’étude est aussi accessible ICI, maintenant que vous avez fini de lire les articles!

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

L’étude EPI-PHARE est reprise par l’ANSM et précise les risques de méningiomes associés à la prise de progestatifs. Les auteurs retrouvent un sur-risque avec la médrogestone (Colprone), la promégestone (Surgestone) et la médroxyprogestérone injectable (Depo Provera) lorsqu’ils étaient utilisés pendant au moins 1 an. Ils s’ajoutent donc à la liste des progestatives à risque de méningiome (cyprotérone, nomégestrol et chlormadinone). Il n’y avait pas de surrisque avec la progestérone orale/intravaginale ou percutanée (Utrogestan) ni avec la dydrogestérone (Duphaston), ni avec les DIU au lévonorgestrel.

 Un article du JAMA Open trouve fait suspecter une interaction entre l’utilisation d’IRS et d’anticoagulants oraux (AOD et AVK). En effet, dans cette étude cas témoins, cette co-prescription serait associée à un sur-risque relatif de 33% d’hémorragies sévères par rapport à l’utilisation d’anticoagulants seuls. Ce sur-risque était maximal à 2 mois de traitement, et était présent que ce soit avec des IRS “forts” (paroxetine, fluoxetine, sertraline) ou des IRS “faibles” (citalopram, escitalopram, fluvoxamine).

2/ Endocrinologie

Le BMJ fait un point sur les traitements de l’obésité. Un traitement peut être indiqué si IMC > 30 ou > 27 avec comorbidités, ce qui ne correspond pas aux indications françaises. En ce qui concerne l’applicabilité de l’article en France, seuls les aGLP1 ont un bénéfice clinique démontré sur le plan cardiovasculaire (notamment le semaglutide en prévention secondaire, traitement le plus cout-efficace), mais l’objectif du traitement est évalué sur la perte de poids. On peut oublier les autres traitements dans l’indication obésité (orlisat, naltrexone-bupropion, phentermine)  dont l’efficacité est moindre avec une balance bénéfice/risques moins bien établie. Ainsi, une baisse d’au moins 5% du poids à 3-6 mois est considéré comme un succès. En l’absence de succès, un switch de molécule peut être proposé. Les études montrent cependant un effet rebond à l’arrêt du traitement, et il est nécessaire d’informer le patient qu’un traitement prolongé (à vie?) sera nécessaire (AOM= anti-obesity medication)

3/ Cardiologie

C’est au tour du BMJ de faire une synthèse sur l’insuffisance cardiaque. Sur le plan diagnostic, les auteurs insistent sur la place du NT-proBNP pour confirmer ou exclure une IC dans le diagnostic en soins primaire. L’ECG et la RXT permettent de voir des causes ou diagnostics différentiels mais leur normalité n’exclue pas l’IC. Maintenant concentrons nous sur la prescription des traitements, notamment dans l’IC à FE réduite ( < 40%). Pour la phase congestive, ce sont les diurétiques de l’anse qui sont les plus efficaces avec pour objectif l’euvolémie (et donc attention à l’hypovolémie). Dans les traitements de fond, la pentathérapie iSGLT2, b-bloquants, ARNi (inhibiteurs de népgilysine+ARAII), et antagonistes des minéralo-corticoides (MRA) réduit la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les traitements doivent être introduits à faible dose puis titrés. Avant l’ajout d’une nouvelle molécule, il est recommandé de s’assurer que la kaliémie soit inférieur à  5.4mmol/L et que la PAS soit > 100mmHg. Les MRA sont à éviter si DFG  < 30ml/min et les bb- doivent être réduits si FC < 50/min ou hypotension orthostatique. L’introduction est soit séquentielle soit plus rapide comme le préconisent les recos ESC actuelles car l’introduction des ARNi et isglt2 serait coût-efficace malgré leur coût unitaire plus élevé (et dans les études, l’ajout des ARNi et isglt2 concernait des patients toujours symptomatiques malgré la trithérapie de base).

4/ Infectiologie

Retour sur le Covid et le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) avec un essai randomisé publié dans le NEJM et financé par Pfizer. Cette fois ci, 1300 patients ont été inclus entre août  2021 et juillet 2022, étaient atteints de Covid depuis moins de 5 jours et avaient un test positif (TAG ou RT-PCR). Les patients avec facteurs de risque entièrement vaccinés étaient éligibles. Ainsi, les patients avaient  42 ans en moyenne,   56% étaient vaccinés, 49% avaient au moins 1 facteur de risque de sévérité (notamment obésité, tabac et HTA) et 75% avaient une forme de Covid non grave à l’inclusion. Le critère de jugement principal, temps jusqu’à l’amélioration clinique était identique entre les 2 groupes (paxlovid:12j vs placebo: 13j p= 0.6). Le critère de jugement secondaire s’intéressait aux hospitalisations sans différence significative (0.8% vs 1.6%) L’analyse centrée sur le sous-groupe de patients à haut risque ne montrait pas de bénéfice significatif non plus (0.9% vs 2.2%). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la survenue des effets indésirables (26% vs 24%). Ainsi, dans une population majoritairement vaccinée et à 50% à haut risque de complication, le Nirmatrelvir n’était pas efficace. Cet échec d’efficacité s’explique d’une part par l’antécédent de vaccination des patients avec facteur de risque et d’autre part le variant différent circulant au moment de cette 2ème étude. Bref, on peut donc oublier ce traitement du Covid et en rester à la dexamethasone dans les formes sévères.

La HAS a mis en consultation publique ses futures recommandations concernant la vaccination des femmes enceintes pendant la grossesse avec un vaccin anti VRS procurant une immunisation passive du nouveau né pendant 6 mois (on en avait parlé ici). La HAS revient sur l’efficacité sur les infections VRS chez le nourrisson avant 6 mois (NNT = 56 pour une infection et NNT =77 pour une infection sévère). Les auteurs comparent avec l’efficacité du nirsevimab (beyfortus) (NNT=84 environ sur les infections et 100 sur les hospitalisations). Ainsi, la reco propose une vaccination entre 32 et 36 SA chez la femme enceinte entre septembre et janvier. Les études vaccinaient entre  28 et  36 SA mais à cause d’un doute sur des accouchements prématurés, la HAS préfère décaler un peu. Cette stratégie vaccinale est proposée de façon concomitante au traitement par nirsevimab (l’un ou l’autre, pas les 2) selon le choix éclairé des parents (et probablement la disponibilité des traitements également). Il serait quand même nécessaire d’avoir une autre étude que l’étude MATISSE montrant l’efficacité de cette vaccination pour ne pas avoir de mauvaise surprise.

5/ Neurologie

Le lixisenatide (aGLP1) a été testé dans un essai randomisé dans le traitement précoce de la maladie de Parkinson. Le mécanisme d’action n’est pas très clair et l’étude fait suite à des tests sur des souris. Bref, 156 patients avec Parkinson depuis moins de 3 ans sans complications motrices ont été inclus pour recevoir du lixisenatide ou un placebo en plus du traitement anti-parkinsonien “classique” précédemment introduit. A 12 mois, les patients sous lixisenatide avaient un score MDS-UPDRS part III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, allant de  0 à  132 points, 15 points en moyenne pour les patients à l’inclusion) s’améliorant légèrement (-0.04 points) alors qu’il s’altérait dans le groupe placebo (+3.04 points). La différence était statistiquement significative mais pas cliniquement significative (le seuil étant fixé à  3.25 points d’écart). Concernant les effets indésirables,  il y avait 46% des patients sous aGLP1 qui avaient des nausées vs  13% avec le placebo. Au total, rien de miraculeux, mais peut être un signal à suivre.

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1/ Cardiovasculaire

On a vu un certain nombre de fois que la balance bénéfice risques de l’aspirine en prévention primaire était défavorable (ici ou là). Cependant, cette revue systématique concernant l’arrêt de l’aspirine vient semer le trouble. Deux études (ASCEND et ASPREE) ont été inclues et les auteurs trouvent que l’arrêt de l’aspirine sans indication est associé à un sur-risque cardiovasculaire relatif de 21% sans réduction significative des évènements hémorragiques. Certains parlent d’une effet rebond à l’arrêt. Bref, mieux vaut ne pas introduire un traitement non indiqué, et attendons des études dédiées sur la déprescription pour préciser les éventuels risques

Cet article du Lancet revient sur le surrisque de diabète avec les statines. Cette revue systématique inclue  les 120 000 patients suivi environ 4 à 5 ans dans 19 essais randomisés. Le risque de diabète sous statine faible à modérée était augmenté de 10 %  (NNH=1000/an) et avec les fortes doses de 36% (NNH=77/an). Cependant, si on s’intéresse aux variation d’HbA1c, l’augmentation moyenne était inférieure à 0,1%, ce qui signifie que les “nouveaux diabétiques” sous statines étaient proches du seuil. Quoi qu’il en soit, le risque cardiovasculaire de ces “nouveaux” diabétiques est pris en compte dans les résultats des essais randomisés, qui concluent au bénéfice cardiovasculaire global chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Continuons sur les statines chez le sujet âgé. Cette étude de cohorte rétrospective incluant des patients de 82 ans en EHPAD en moyenne suivis pendant 2,5 ans. Après appariement sur un score de propension, les patients sous statines avaient un risque de mortalité globale moindre (-20 à 25%) que ceux sans statine, quel que soit le niveau de démence ou la quantité de soins nécessaire.

Alors que les désaccords sont nombreux quant à l’utilisation du score calcique (toujours sans preuve clinique d’utilisation), Annals of internal medicine propose un algorithme, le CXR CVD-Risk, qui permet d’évaluer le risque cardiovasculaire à partir d’une radiographie thoracique ! Attendons de voir ce qu’ils vont en faire…

2/ Pédiatrie

Le CNGE a publié un avis concernant la vitamine D chez l’enfant. Pour faire simple, le niveau de preuve de la prescription de vitamine D chez l’enfant est faible et repose essentiellement sur des données historiques. Après l’âge de 1 an et en l’absence de facteurs de risques (obésité, peau noire, absence d’exposition au soleil, diminution de l’apport) ou d’allaitement maternel, aucune donnée ne permet de justifier scientifiquement une supplémentation sur des arguments cliniques (autres que “le dosage de vitamine D est bas”).

En attendant la publication du calendrier vaccinal, la HAS préconise une vaccination obligatoire contre le méningocoque B chez le nourrisson et de remplacer la vaccination contre le méningo C par une vaccination obligatoire contre les méningocoques ACWY chez le nourrisson et de façon recommandée entre  11 et 14 ans. En regardant l’évolution du nombre d’infections ayant conduit à cette reco, on voit une augmentation franche post covid, mais les incidences semblent proches de celles pré-Covid, à quelques cas près (+10 cas/an en France de W, mortalité 1 cas sur 32; les autres méningo c’est pareil). Quoi qu’il en soit, un vaccination généralisée par Nimenrix (41.23€) au lieu de Neisvac (20.48€)  qui rapporterait une quinzaine de millions d’euros supplémentaires par an pour le labo Pfizer commercialisant les 2 vaccins, si on vaccine 800 000 enfants par an.

La maltraitance des enfants est un sujet important. Cependant, comme le montre la revue systématique de l’USPSTF, les  25  études incluant  15 000 patients ne montrent pas de bénéfice aux interventions en soins primaires pour réduire la maltraitance, les consultations aux urgences ou améliorer le bien-être… Bref, on a encore beaucoup de progrès à faire, et notamment améliorer le dépistage, point délicat qui peut expliquer en partie l’échec des interventions proposées.

3/ Pneumologie

Nous avions vu que les corticoïdes oraux semblent inefficaces dans l’EABPCO en ambulatoire (et ne réduisant que les symptômes de quelques jours dans les exacerbations plus importantes). Cette revue systématique compare les corticoïdes oraux aux corticoïdes inhalés en cas d’EABPCO. Les auteurs ne retrouvent pas de différences entre ces 2 stratégies sur le taux d’échec de traitement ou l’essoufflement. Cependant, il y avait un peu moins d’effets indésirables en général (mais un peu plus de candidoses orales).

4/ Gériatrie

Des recommandations internationales concernant la prévention des chutes chez le sujet âgé ont été reprises dans un article du JAMA et la revue correspondante. Les auteurs recommandent de dépister le risque de chute en demandant les antécédents de chutes, la crainte de tomber, et en utilisant la vitesse de marche <0.8-1.0m/s comme indicateur (grade 1A). Des interventions multidomaines pour réduire le risque de chute sont recommandées (NNT= 2 patients par an pour réduire le nombre de chute mais pas le nombre de patients faisant des chutes) et devraient intégrer une revue de médication avec dé-prescription des traitements à risque tels que les antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques, diurétiques et opioïdes (grade 1B, pas de réduction des chutes si intervention isolée mais inclus dans de nombreuses interventions multidomaines). Enfin, de la rééducation physique personnalisée, 3 fois par semaine pendant 12 semaines est recommandée pour réduire le risque de chute (grade 1A, NNT=6 patients par an).

5/ ORL et Ophtalmologie

Une revue systématique s’est intéressée aux effets de la PPC dans le SAOS. Outre la réduction d’environ 15 évènements/h sur l’IAH, elle baisse la PAS de  2.8mmHg et la PAD de  2.2mmHg. Ces faibles diminutions peuvent expliquer l’absence de résultat significatifs sur la survenue d’évènements cardiovasculaires.

Un article du JAMA abordes les principaux problèmes buccaux:

• sécheresse buccale: c’est lié à une xérostomie ou à une dysfonction salivaire et peut être lié à des médicaments (anticholinergiques, diurétiques). Le traitement repose sur une hyperhydratation orale (2L/j), des stimulants mécaniques (chewing gum sans sucre) et éventuellement des sialologues systémiques (pilocarpine 5-10mg x 3/j).

• candidose orale: elle est favorisée par les antibiothérapies, les corticoïdes, l’immunodépression, les cancers, le port d’appareil dentaires et la dysfonction salivaire. Les patients décrivent des sensations de brûlure, une dysgueusie métallique ou un gout salé et l’examen montrant un érythème ou des pseudomembranes (muguet). Les traitements préventifs sont les mêmes que ceux de la sécheresse buccale. Les antifongiques proposés sont locaux (clotrimazole, miconazole et nystatine  7-14j) ou oraux (fluconazole 100-200/j pendant 14 jours, ou 100 x3/ semaine si récurrent en faisant attention aux interactions).

• aphtose récurrente : La cause est soit génétique soit lié à des anémies carentielles (fer, B9, B12), soit liée à des maladies de l’immunité (Behçet, maladie coeliaque, MICI, VIH, PFAPA), soit idiopathiques. Une lésion unique persistant 4 semaines doit faire évoquer un carcinome et un 1er épisode d’aphtose récurrente après 40 ans doit faire rechercher une cause auto-immune. Concernant le traitement, l’évolution est spontanément favorable en  7-10 jours pour les formes légères. Les corticoïdes locaux sont souvent proposés à visée symptomatique. Dans les formes plus sévères des traitements oraux de corticoïdes, colchicine ou dapsone peuvent être proposés. Des extraits de curcumin, de miel et les probiotiques pourraient soulager les douleurs de façon significative d’après des essais randomisés. Les auteurs n’abordent pas l’efficacité des gels de lidocaïne.

Le BMJ aborde la sécheresse oculaire, principalement causée par la dysfonction des glandes de meibomus et les blépharites. Elle est favorisée par l’âge, le sexe féminin, des traitements (lentilles de contact, anti-histaminiques, antidépresseurs, traitements hormonaux, bêta bloquants, rétinoïdes), l’environnement (sec, tabagisme, sommeil court, pollution…), et des maladies (blépharites, dysthyroïdie, rosacée, maladies auto-immunes, diabète, Parkinson, SEP…). La prise en charge commence par la règles trois 20: toutes les 20min, prendre 20 secondes sans écran pour regarder à au moins 20 pieds (6 mètres), l’hygiène des paupières et l’application de compresses chaudes. Ensuite, les larmes artificielles 4 fois par jour (de préférences sans conservateurs) sont le 1er traitement à proposer, puis des gels ophtalmiques. Enfin, le traitement causal pourra être proposé par l’ophtalmologue (antibiotiques locaux ou oraux comme la doxycycline ou l’azithromycine dans les dysfonctions de Meibomus, corticoïdes…)

6/ Gynécologie

Voici une 3ème étude concernant la vaccination contre le papillomavirus apportant des résultats sur la survenue de cancer (les autres sont ici et là). C’est une étude de cohorte écossaise incluant toutes les femmes nées entre 1988 et 1996 ayant recherché par recoupement un diagnostic de cancer du col  avant 2020. Chez les femmes vaccinées à 12-13 ans, il n’y avait aucun cas de cancer diagnostiqué quel que soit le nombre de doses reçues (1 ou 2 ou 3). Après 14 ans, seule la vaccination avec 3 doses semblait significativement efficace pour réduire la survenue de cancer chez 3 femmes pour 100 000. Enfin, alors que les patientes les plus défavorisées avaient un risque de cancer supérieur, la vaccination semblait davantage réduire l’incidence des cancers (13 femmes pour 100 000) que chez les plus aisées. Les principales limites de cette étude sont que c’est encore une étude de cohorte et que le suivi relativement “court”, les femmes ayant entre  24 ans et 32 ans.

7/ Le jeu du mois: Distilled

“Distilled” est un jeu de gestion dans lequel chaque joueur va, comme on peut le deviner, gérer une distillerie ! Les mécanismes sont assez abordables, et intègrent des mécanismes proches des procédés réels. Chaque joueur commence par acheter des ingrédients, des ustensiles, des recettes et éventuellement des améliorations. Il est ensuite nécessaire de mettre en cuve de l’eau, de la levure et une combinaison de sucres (de céréale, de fruits ou de plantes) pour créer la liqueur souhaitée ! Cependant, comme dans une réelle distillation, le 1er jet et le fond de cuve ne sont pas utilisés : on mélange les cartes utilisées et on retire celle du dessus et du dessous. Ainsi, le produit créé risque de ne pas correspondre à celui souhaité si on s’est mal préparé. Enfin, il ne reste qu’à mettre en cuve pour faire vieillir ou vendre directement, ce qui permet de récolter de l’argent et des points de victoire. Le jeu est stratégique, car il nécessite une bonne gestion des ingrédients, de l’argent et du temps de vieillissement (car quand on fait vieillir, on ne gagne pas d’argent!). Bref, un excellent jeu de gestion qui permet en plus une très bonne immersion dans le thème !

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

1/ Pharmacovigilance

Un nouvel article insiste sur les risques liés à l’utilisation d’anti-épileptiques pendant la grossesse. Il trouve une association entre cette utilisation et le risque d’autisme qui ne persiste, après ajustement qu’avec le valproate.

 2/ Cardiovasculaire

Un article faisant parler de lui cette semaine concerne la présence de micro et nano plastiques dans les plaques athéromateuses. Dans une étude observationnelle incluant 300 patients, ceux avec ces plastiques au niveau de plaques carotidiennes avaient un surrisque d’évènements cardiovasculaires (infarctus, AVC, mortalité toute cause). D’après les auteurs, ces traces de plastiques proviennent de l’environnement, par inhalation, ingestion ou exposition cutanée. En étant dans le sang, ils viennent se mettre dans les plaques athéromateuses et les rendent instables, ce qui expliquerait les risques vasculaires.

Cet article du Lancet reprend rapidement “ce que tout médecin doit savoir sur l’insuffisance à fonction d’éjection préservée. Sur le plan diagnostique, il est nécessaire d’avoir 1/ une suspicion clinique 2/ des signes radiologiques et/ou nt-pro-bnp >125 et 3/ des anomalies échographiques (qu’on ne peut pas avoir en MG mais devant la clinique+ les signes radiologiques il faut de toute façon évaluer la FEVG). Si le nt-pro-bnp est normal malgré la suspicion élevée, il est recommandé de rechercher les éléments pour calculer le score H2HPEF. S’il est de 0 ou 1, la probabilité d’IC FE préservée est exclue. Si 5 ou 6, c’est très probable. Et si c’est intermédiaire, on revoit ce qu’en pense le cardio. Sur le plan thérapeutique, les isglt2 sont recommandés (que ce soit IC a FE préservée ou altérée d’ailleurs, donc on peut toujours les introduire). Les diurétiques, notamment de l’anse sont recommandés en cas de congestion (et éventuellement spironolactone si hypokaliémie). Enfin, il faut prendre en charge les comorbidités (diabète, FA, coronaropathie, obésité, dysthyroidie, HTA…)

Il se pourrait qu’on arrive prochainement à la fin des bi-antiagrégation plaquettaire après un infarctus du myocarde. On l’avait déjà vu il y a peu ici et là. Cette nouvelle étude est une revue systématique incluant 6 essais et 25 000 patients environ a évalué la monothérapie par ticagrelor ou clopidogrel par rapport à une double antiagrégation (DAPT) après une angioplastie coronaire. Les auteurs montrent que le ticagrelor est non inférieur à la DAPT concernant la mortalité et évènements cardiovasculaire et avait un risque hémorragique moindre. Cependant, le clopidogrel n’était pas non inférieur, le risque cardiovasculaire étant augmenté par rapport à la DAPT malgré un risque hémorragique moindre.

3/ Pédiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant le RGO de l’enfant de moins de 1 an. Les régurgitations simples concernent 70% des enfants avant 2 mois et sont sans gravité. Le RGO pathologique est plus rare (1 à 12% selon les études), peut se compliquer d’œsophagite et est à évoquer devant une hématémèse, un ralentissement/cassure pondérale  ou perte de poids, un refus ou une appréhension à s’alimenter, l’apparition après 6 mois ou la persistance après 12 mois. Initialement, il faut donc rechercher les critères d’urgences (vomissements en jets, bilieux ou troubles neuro/fontanelle bombée). L’algorithme est ici, mais le voici en résumé:

En cas de régurgitations simples ou de RGO pathologique avec régurgitations extériorisée:

-  la prise en charge repose sur la correction des volumes donnés, le fractionnement des repas, les pauses et les rots. Il est recommandé également de rappeler de ne pas secouer en cas de “coliques” et si l’envie prend: coucher l’enfant dans son lit et partir quelques instants.

• En cas d’échec après 2 semaines, on peut proposer des poudres épaississantes ou des laits AR.

• En cas d’échec après 2 semaines à nouveau, les anti-acides sont à proposer

• Enfin, les IPP (1mg/kg à jeun 30min avant repas) ne sont à proposer qu’en cas d’échec après pHmétrie.

En cas de régurgitations pathologiques:

• sans régurgitations extériorisée (dit RGO occulte), une pHmétrie est recommandée

• avec suspicion d’œsophagite, un avis spécialisé pour FOGD est recommandé

• avec suspicion d’APLV (eczéma, terrain atopique, diarrhées chroniques, voire rectorragie), que ce soit initialement ou en cours de suspicion pendant une PEC de régurgitations simples: une éviction des PLV (lait hydrolysat poussé de lait ou hydrolysat de protéines de riz) pendant 2 à 4 semaines avec réintroduction reproduisant les symptômes. Si positif: adresser (et cf ici pour la PEC)

4/ Oncologie

Le NEJM aborde les futurs tests de dépistage du cancer colo-rectal qui sont des tests à ADN multi-cible dans les selles. Une étude de cohorte de 20 000 patients a permis d’établir que ces tests ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 91% pour le CCR et spécificité de 94% pour une lésion non-néoplasique, alors que le test immunologique a une sensibilité de 67% et une spécificité de 94% pour le CCR et une spécificité de 97% pour une lésion non-néoplasique. Ainsi, la sensibilité des test ADN est supérieure au FIT mais la spécificité est un peu inférieure pour le cancer.

L’OMS refixe les seuils permettant de définir l’anémie dans différentes conditions de santé (et il faut ajouter 0,1g/dL entre 1000 et 2000m d’altitude, puis 0,2g/dL jusqu’à 3500m, et 0,3g/dL au dessus)

4/ Gynécologie

Le NEJM et les recos HAS décrivent bien la prise en charge de l’insuffisance ovarienne précoce (IOP). Ce BMJ reprend certains points de façon un peu moins claire, donc on ne va pas les reprendre. Cependant, il insiste sur le surrisque de mortalité globale chez les patientes avec IOP, liées au risque cardiovasculaire essentiellement. Ainsi, ils proposent, dans les suites du diagnostic, un bilan lipidique et une recherche de diabète. Concernant le suivi par DMO, ils proposent une DMO au diagnostic puis tous les 3 à 5 ans pendant le traitement substitutif (THS), ou tous les 2-3 ans en l’absence de traitement hormonal. Sur le plan pharmacologique, ils proposent des contraceptifs oestro-progestatifs (avec 30mg d’EE), plutôt en prise continue, car ils sont un peu moins bénéfiques que les THS sur la tension. En THS, ils proposent de commencer par 2 mg oraux ou 50 μg en patch ou 1.5 mg en gel d’oestrogènes, à associé à de la progesterone (utrogestan* “mieux” que les autres). Les oestrogènes vaginaux peuvent être utilisés en complément en cas de symptômes uro-génitaux également. Enfin, les traitements non hormonaux ne sont pas recommandés.

C’est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique incluant 40 essais randomisés et  35 000 femmes ménopausées sans cancer du sein a étudié l’effet de la supplémentation en calcium + vitamine D. Les auteurs montrent que cette supplémentation est associée, après 22 ans en moyenne,  à une réduction de la mortalité par cancers de 7% soit un NNT de 288 patientes. Cependant, dans le même temps, il y avait un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 6% soit un NNH de 181 patientes. Ainsi, bien qu’en risques “relatifs”, la réduction du risque de mortalité par cancer soit supérieure à l’augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire, en regardant les risques absolus, l’augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire est bien plus élevée que le bénéfice sur les cancers.

2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé mené en cabinet de médecin générale a comparé l’amélioration tensionnelle selon l’utilisation d’un outil d’aide à la décision présenté par les médecins à des patients hypertendus non contrôlé avec insuffisance rénale. Bien que la tension moyenne du groupe intervention soit statistiquement plus basse de 3mmHg, la pertinence clinique de cette différence est quand même douteuse chez des patients de  75 ans en moyenne, et il n’y avait pas davantage de patients “contrôlés”.

3/ Infectiologie

On avait déjà parlé télémédecine et surprescription d’antibiotiques à l’époque d’avant le Covid. La téléconsultation s’étant globalement installée, comparons via cette étude les prescriptions d’antibiotiques par les plateformes de téléconsultation versus les médecins traitants répondant aux demandes de leurs patients en téléconsultation. Cette étude rétrospective a inclus 27 000 enfants téléconsultant pour infection des voies respiratoires. Parmi ceux ayant vu un médecin généraliste, 29% ont eu des antibiotiques versus 37% par les plateformes de téléconsultation. Cependant, il y avait autant de prescriptions d’antibiotiques non concordantes aux recos dans les 2 groupes (environ 5%).

En fin d’année, le NICE britannique avait mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge initiale des pneumopathies infectieuses, et elles divergent de celles proposées par la SPLF récemment. Un premier point intéressant concerne les téléconsultations car le NICE dit qu’elles doivent être évitées si signe de gravité ou comorbidité et que la prescription d’antibio ne doit pas se baser uniquement sur une évaluation à distance dans le cas général. Ensuite, avant même de poser un diagnostic, il faut évaluer l’état global pour savoir s’il y a un sepsis nécessitant une prise en charge urgente. Ensuite, en cas de pneumopathie clinique, la gravité est évaluée sur le CRB65 pour discuter une hospitalisation à partir de 2 points (et le risque de mortalité a 30 jours dépasse les 10% à 3 ou 4 points). En cas de doute sur la prescription d’antibiotiques, le NICE recommande une micro-CRP (< 20: pas d’antibio, >100: antibio, et entre les 2 : à discuter ou antibio différés). Cependant, les tests rapide grippe ou autre virus ne sont pas recommandés, leur positivité n’excluant pas une infection bactérienne associée. Enfin, la radiographie n’est pas mentionnée dans cette recommandation, ni l’antibiothérapie recommandée.

4/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a comparé la rééducation en télé-rééducation versus en présentiel chez 400 patients avec gonalgie chronique. Les 2 modes de rééducation ont permis de réduire la douleur et d’améliorer la fonction à 3 mois, avec une équivalence entre ces deux modes. La rééducation à distance semble donc aussi efficace qu’en présentiel. On noter cependant qu’il n’y a eu, au cours des 3 mois que 5 séances de rééducation, ce qui semble peu…

5/ Psychiatrie

Dans le TDAH, une revue systématique s’est intéressée à l’impact des traitements médicamenteux sur la mortalité des patients. Chez près de 150 000 patients âgés d’environ 17 ans en moyenne, la mortalité à 2 ans était statistiquement plus faible en cas de traitement par méthylphénidate ou amphétaminiques avec une taille d’effet de 9 patients pour 10 000. Cette différence était liée à la réduction de mortalité pour des causes non naturelles telles que les suicides, accidents et empoisonnements. Il n’y avait pas de différence pour les causes naturelles.

6/ Nutrition

Une revue systématique du BMJ a étudié les différents effets sur la santé des produits alimentaires ultra-transformés. On y retrouve notamment avec un niveau de preuve modéré et un grade I : le risque de diabète, et avec un niveau de preuve faible et un grade I : des troubles anxieux et troubles du sommeil. Ensuite, avec un faible niveau de preuve et un grade II, on trouve les risques d’obésité, de mortalité globale et cardiaque.

C’est terminé ! On se croisera peut-être au congrès pour ceux qui y vont.

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1/ Cardiovasculaire

Cet article du BJGP refait le point sur les mesures de pression artérielle en médecine générale. Pas de grandes nouveautés, mais quelques points intéressants. Le fait de prendre la PAS à un seul bras et non aux deux en choisissant la mesure la plus élevée peut conduire à un sous diagnostic de 12% des patients hypertendus.  En cas d’obésité utiliser un brassard trop petit pour le bras du patient surestime la pression artérielle. Si besoin d’un brassard extra-large (bras >45cm), le large (bras 35-44cm) augmente la PAS de 10 mmHg et le standard (27-34cm) de  20mmHg environ) et un brassard trop grand la sous estime. En cas de FA, il est recommandé de préférer une mesure manuelle qu’électronique.

2/ Pneumologie

Le suivi des patients asthmatiques semble compliqué à mettre en place. Cet article retrouve qu’il n’y a que 60% des patients hospitalisés pour crise d’asthme qui revoient leur médecin généraliste dans le mois post-hospitalisation pour une réévaluation. Si on s’intéresse aux points abordés: 8% ont eu un plan d’action, 8% ont eu une démonstration de leur inhalateur, et 1% des fumeurs ont eu un conseil minimal concernant le sevrage tabagique. Les patients d’origine africaine, les adolescents et les adultes de moins de 25 ans étaient le moins susceptibles d’avoir un suivi en ville dans le mois suivant l’hospitalisation.

3/ Infectiologie

Une étude de cohorte asiatique incluant plus de 10 millions de personnes a comparé  400 000 patients ayant eu le Covid avec 100 000 ayant eu la grippe. Après matching, les patients ayant eu le Covid avaient plus fréquemment une maladie auto-inflammatoire rhumatologique dans les 30 jours suivant l’infection que ceux ayant eu la grippe ou ceux n’ayant pas eu d’infection (OR= 1.30 et 1.25), la prévalence étant aux alentours de 1% des patients. Plus le Covid était sévère, plus le risque était élevé. C’est un signal intéressant. Cependant, la prévalence du Covid pose question car “seulement” 4% des patients avaient un antécédent de Covid d’après l’étude, ce qui est particulièrement faible vu la pandémie. D’autre part, les auteurs utilisent en critère de jugement les maladie auto-inflammatoires rhumatologique à 30 jours, dont le délai d’apparition et de diagnostic est généralement bien supérieur à 30 jours avec des anticorps préexistant souvent plusieurs mois ou année avant les symptômes. Ainsi, il est possible qu’un biais lié à la sélection des patients covid (les plus “symptomatiques”) et lié au critère de jugement ne permettent pas d’affirmer le sur-risque de maladie auto-immunes après un Covid.

Un article du JAMA Open s’est intéressé aux tests de diagnostic rapide de pneumopathie par PCR “point of care” , dans un essai contrôlé randomisé aux urgences (PCR rapide détectant 27 bactéries et virus vs soins standard intégrant la recherche de légionelle, mycoplasma P, C. pneumoniae, coqueluche et des principaux viraux). Les auteurs montrent que l’utilisation de la PCR permettait de dispenser plus souvent et plus rapidement un antibiotique adapté au pathogène dans les pneumopathies en milieu hospitalier. Cependant, pour ce qui est au final de la pertinence clinique du test par rapport au soins courant, il faut aller regarder l’appendice. Il n’y a pas de différence de réadmission, pas de différence de mortalité et pas non plus de différence dans la durée de séjour entre les 2 groupes, ce qui limite au final fortement l’intérêt de ces tests en milieu hospitalier, mais on peut se poser la question de leur intérêt en ville.

Le vaccin recombinant  anti zona (Shingrix) va enfin être disponible en France. La HAS recommande désormais une vaccination chez les patients immunodéprimés de plus de 18 ans exclusivement avec le Shingrix et chez les plus de  65 ans préférentiellement avec le Shingrix par rapport au Zostravax compte tenu d’une efficacité supérieure dont nous avions déjà parlé (75% vs 45%).

4/ Neurologie

Le JAMA internal medicine revient sur la prévention et le traitement des démences dont la plus prévalente est la maladie d’Alzheimer (60-80%), suivie des démences vasculaires (5-10%), démences frontotemporales (5% environ) et démence à corps de Lewy (5%, sous diagnostiqué). Le risque de démence est attribuable à  40% à des facteurs modifiables notamment: le niveau d’éducation, la perte d’audition, les traumatismes crâniens, le tabagisme, l’alcool, la dépression, l’isolement social, la pollution atmosphérique, l’HTA, le diabète et l’absence d’activité physique. Ainsi, l’entraînement cognitif, l’appareillage auditif, le contrôle tensionnel, et la prise en charge multifactorielle par règles hygiéno-diététiques sont des interventions ayant réduit le risque de déclin cognitif en essai randomisé. Concernant les traitements médicamenteux, les auteurs confirment qu’une réduction de la progression de la maladie est retrouvée dans les études mais que la pertinence clinique de ces résultats n’est pas établie, sans compter les effets indésirables notamment pour les nouveaux immunomodulateurs (cf ici aussi)

5/ Nutrition

Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la carence en B12. Un dosage est recommandé en cas de symptômes (anémie ou macrocytose, troubles cognitifs, troubles visuels, glossite, neuropathie centrale ou périphérique, glossite, asthénie inexpliquée) ET d’au moins facteurs de risque (exclusion alimentaire de sources de B12, ATCD familial de carence ou de maladie auto-immune, ATCD personnel de maladie auto-immune ou de maladie coeliaque, chirurgie bariatrique, traitement par IPP, metformine, antiH2, antiépileptiques ou colchicine, ou utilisation récréative de N2O), mais on peut aussi doser s’il n’y a pas de facteur de risque. Un dosage des anticorps anti facteurs intrinsèque est recommandé si suspicion de gastrite auto-immune et si normal mais qu’il n’y a toujours pas d’étiologie: anticorps anti cellule pariétales voire fibroscopie. Passons au traitement: les symptômes peuvent s’améliorer après 2 semaines de supplémentation mais peuvent mettre plus de 3 mois a être résolus. Le traitement est par voie IM si auto-immune (=Biermer) ou chirurgie bariatrique, et peut être par voie IM pour les autres causes de malabsorption. Si un traitement oral est donné pour malabsorption, le dosage recommandé est de 1mg/j minimum. Quand la carence est lié à un traitement médicamenteux, la supplémentation peut être IM ou orale et le traitement impliqué arrêté si possible (sinon poursuivi avec la supplémentation en B12). Enfin en cas de gastrite auto-immune, des fibroscopie gastriques seront à organiser devant le risque de tumeurs neuroendocrines et de cancers gastriques.

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Merci beaucoup et bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une étude américaine montre l’augmentation d’utilisation des gabapentinoïdes passant de 2% en  2007 à 4,7% en 2021. Vu les risques et la dépendance possible on peut se dire que c’est une évolution dangereuse dans l’utilisation de ces médicaments. Cependant, l’augmentation “brutale” s’est produite en 2011-2012, les alertes sur les morphiniques et le dextropopoxifène (morphinique impliquée dans de nombreux décès retiré du marché européen en  2011) et il vaut mieux que les reports se fassent vers des gabapentinoïdes que vers des opioïdes. De plus, la prégabaline au risque de dépendance plus élevé, reste bien moins utilisée que la gabapentine, ce qui est également un point positif. Bref, continuons à prescrire de façon raisonnée.

Un article s’intéresse à la supplémentation en calcium, et une étude de cohorte rétrospective de 400 000 patients, retrouve que cette supplémentation est associée à une surmortalité cardiovasculaire (HR=1.67) et globale (HR=1.44)  chez les patients diabétiques (mais pas chez les non diabétiques).

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA internal medicine aborde l’HTA résistante, définie par une TA > 140/90 malgré IEC/ARAII + calcique + thiazidique à la dose maximale tolérée ou patient sous quadrithérapie quelle que soit la TA. Les auteurs proposent d’abord de mettre le diurétique à la dose maximale si ce n’était pas déjà le cas puis de contrôler la tension sur une MAPA. En l’absence de contrôle tensionnel, les auteurs recommandent de vérifier l’observance, de renforcer les RHD (activité physique 45min x 3/semaine, apport sodés < 1.5g/j et éviction des néphrotoxiques tels que les AINS). Ils proposent un calcul du rapport aldostérone/rénine pour toute HTA secondaire (alors que l’ESH dit “seulement avant 65 ans”). Le traitement de 4ème ligne à introduire est la spironolactone (ou éplérénone ou amiloride) et celui de 5ème ligne dépend de la fréquence cardiaque : alphabloquant (doxasozine notamment) si FC < 60/min, ce qu’on veut si FC entre 60 et 80/min, et bêta bloquant ou calcique bradycardisant ou central si FC > 80/min.

On avait vu qu’au long cours, après une angioplastie coronaire, le clopidogrel faisait mieux que l’aspirine. Cet article aborde l’efficacité du ticagrelor en monothérapie après seulement 3 mois de double antiagrégation plaquetttaire. Les auteurs retrouvent que la monothérapie par ticagrelor, au lieu d’une bithérapie “classique” ticagrelor+aspirine, permet de réduire le nombre d’accidents hémorragiques sévères à 1 an avec un NNT de 77, sans augmentation des risques de mortalité globale, cardiovasculaire ou des évènements cardiovasculaires.

3/ Pneumologie

Un peu d’épidémiologie dans la BPCO avec cet article étudiant  65 000 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Parmi eux,  32% ont été réhospitalisés et  10% sont décédés dans l’année. Les principaux facteurs de risque de mortalité étaient avoir été en soins intensifs et avoir déjà fait 2 hospitalisations pour EABPCO dans l’année. On pourra peut être réduire ces risques en réévaluant les traitements de fond à la sortie d’hospitalisation.

4/ Urologie

L’ANSM et Epi-phare publient un rapport concernant la contraception masculine définitive en France. Pour la 1ère fois, en  2022, le nombre de vasectomies dépasse celui des ligatures des trompes. La vasectomie est réalisée vers 40 ans en moyenne (vs 44 ans ces 10 dernières années), concerne plutôt des hommes de niveau socio-économiques élevés et est efficace après 1 seul act dans  99,1% des cas. L’intervention est à 98% en ambulatoire (contre 76% pour les ligatures de trompes), et les complications survenaient dans 1% des cas (surtout infectieuses).

5/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde les pancréatites chroniques, dont les facteurs de risques principaux sont l’alcool, le tabac, la génétique, les lithiases des voies biliaires, et le pancreas divisum (malformation congénitale). Le diagnostic ne fait pas toujours suite à une succession de pancréatites aiguës. Il repose sur une imagerie, notamment le TDM ou l’IRM. Les insuffisances endocrines (glycémie à jeun/HbA1c, diabète de type 3c) et exocrines (recherche de stéatorrhée sur 3 jours et élastase fécale). Le traitement repose sur 50 000 unités d’enzymes pancréatiques par repas, avec un suivi reposant sur l’amélioration de la stéatorrhée, la prise de poids et l’amélioration de la densitométrie osseuse dans cette population à haut risque de fracture. Pour le diabète, la metformine est proposée en 1ère intention puis l’insuline assez vite, les incrétines (aglp1 et idpp4) étant à éviter compte tenu d’un sur-risque de pancréatites. Il faut être vigilant aux hypoglycémies car l’insuffisance pancréatique limite également la sécrétion de glucagon. La prise en charge de la douleur passe par l’arrêt du tabac, les gabapentinoïdes (et éventuellement tricycliques et IRSNA) et les anti-oxydants qui ont montré un bénéfice d’après la Cochrane. Enfin, en cas d’échec ou de complications, des prises en charges endoscopiques et chirurgicales sont proposées.

6/ Psychiatrie

Le départements des vétérans américains a publié des recommandations concernant l’état de stress post traumatique. Les recommandations sont majoritairement de niveau de preuve “impossibilité de se prononcer” (comme pour savoir s’il faut proposer un psychothérapie aux patients exposés à un trauma) ou  faible (comme l’utilisation de questionnaires de dépistage ou proposer une TCC en cas d’état de stress aigu). Ainsi, avec un niveau de preuve élevé, il est recommandé de traiter un ESPT par une TCC ou EMDR ou  psychothérapie d’exposition prolongée. Quand un traitement médicamenteux est nécessaire, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont les seuls avec efficacité démontrée et il est recommandé de ne pas utiliser de benzodiazépines ou de cannabinoïdes. Enfin, avec un faible niveau de preuve, les auteurs suggèrent l’utilisation de prazosine dans le traitement des cauchemars de l’ESPT.

7/ Endocrinologie

La HAS a actualisé son guide concernant l’obésité de l’adulte. C’est très long, la fiche 20 messages clé est synthétique mais parfois insuffisante mais on se perd un peu dans le fichier de synthèse…. (les fiches paramed sont bien). La HAS propose l’acronyme des 4D de la prise en charge:

• Dépister: avec l’IMC, le tour de taille et proposer une consultation dédiée sur le poids.

• Diagnostiquer: donner le diagnostic selon le stade d’obésité et la complexité (non complexe: IMC < 35 sans complications, complexe: > 35 ou < 35 + facteurs de risques , très complexe: > 40 ou >35 + comorbidités) dépister les comorbidités

• Discuter: mettre en place le projet de soins avec accompagnement psychologique, éducation thérapeutique (RHD, APA)

• Décider ensemble:  personnaliser l’objectif, maintenir les RHD, traiter les comorbidités physiques et psychiques, et en 2ème intention, discuter d’un traitement médicamenteux (aglp1 si obésité complexe avant 65 ans, à réévaluer à 3 mois) ou d’une chirurgie (et assurer le suivi après chirurgie car 50% de perdus de vue à 2 ans)

On a parlé plusieurs fois de DIRECT, l’étude montrant la rémission du diabète grace à des RHD. Après le suivi à 1 an et 2 ans, voici le suivi à 5 ans! Le groupe intervention a été divisé en “extension” (à une intervention de suivi allégée) et “non extension” sans suivi particulier. Après 5 ans, les patients des groupes intervention (et extension) étaient plus souvent en rémission lors du suivi que les autres. Mais ce n’est qu’une formulation qui masque le résultat réel à 5 ans: il n’y avait plus de différence significative concernant les rémissions (ils avaient cependant toujours moins de médicaments). En effet, parmi les patients en rémission à 2 ans, seuls 25% l’étaient encore à 5 ans. Donc l’arrêt de l’intervention ou le suivi modéré au final rendent l’intervention beaucoup moins utile qu’initialement, et les auteurs reconnaissent en fin de discussion que les traitements médicamenteux seront certainement utiles aux patients qui n’arrivent pas à tenir avec les règles diététiques (contrairement à ce que laisse entendre la conclusion du résumé).

Et si on se concentre maintenant sur la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques, cet article du JAMA rapporte les données combinées de 4 essais randomisés avec un suivi de 12 ans des patients âgés de  50 ans à l’inclusion. A 7 ans, il y avait 6% de rémission dans les groupes médicament/RHD et  18% dans les groupes chirurgie; et à 11 ans, 0% dans le groupe médicament/RHD et  12,7% dans les groupes chirurgie (NNT=8). A 12 ans, il y avait cependant plus d’anémies (NNH=8) et de troubles digestifs (NNH=10) en cas de chirurgie. Concernant la survenue d’évènements cardiovasculaires, il n’y a pas de différence entre les 2 groupes concernant les infarctus et les AOMI malgré une survenue un peu moindre en cas de chirurgie (4% vs 6% et 0% vs 1%), et pas de différence non plus sur la mortalité globale (1% vs  2%). C’est décevant encore une fois, en un sens de ne pas arriver à réduire la mortalité même avec de la chirurgie bariatrique, mais il n’y avait que 166 patients opérés vs 96 non opérés, donc il peut y avoir un manque de puissance sur ces critères secondaires.

C’est terminé pour les actualités médicales, alors voici encore le lien de l’étude (maintenant que vous avez fini de lire ce pour quoi vous êtes venus sur le blog) :  ICI (ou en cliquant sur le logo). Encore merci énormément pour votre participation !!!!

8/ Le jeu du mois: Tzolk’in

“Tzolk’in” est un jeu de pose d’ouvrier magnifique qui vous emmènera au beau milieu de temples Maya ! Vous pourrez placer vos statuettes sur différentes “roues” du calendrier Maya, qui tourneront à chaque tour, vous permettant ainsi de bénéficier de ressources de plus en plus intéressante. Il faudra jongler entre “laisser ses statuettes” sur les roues ou récupérer des ressources plus vite pour avancer sur le tableau des pyramides des dieux (qui apportent des bonus), sur celui des ressources (améliorant le rendement de vos statuettes) ou pour acheter des bâtiments qui apporteront des bonus. Bref, c’est une excellent jeu de stratégie avec de nombreux moyens à combiner pour progresser sur la piste des scores, mais la partie ne sera pas pliée en 60 minutes !

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

 1/ Pharmacovigilance

Un article du JAMA  internal medicine s’est intéressé au risque de chutes chez les patients âgés sous opioïdes grâce à une cohorte de 3 millions de patients qui ont fait 500 000 chutes en 4,3 ans en moyenne, dont 5000 fatales. Ainsi, le taux de mortalité annuel était de 3 pour 10 000 sur l’ensemble de la population, mais de 30 pour 10 000 chez les plus de 80 ans. Le risque de chute était multiplié par 5 dans les 28 jours suivant la prescription d’un opioïde.

On reste dans les opioïdes avec un sur-risque d’accouchement prématuré chez les patientes sous opioïdes durant la grossesse. C’est une étude cas-témoins nichée dans une cohorte rétrospective et les auteurs montrent qu’il y a une augmentation du risque d’accouchement prématurée de 4% à chaque doublement des doses de morphine (en mg équivalent morphinique), sans différence entre le type d’opioïdes. Ainsi, bien que le risque soit relativement faible, s’en tenir aux plus faibles doses semble important.

2/ Cardiovasculaire

Les ARN interférents vont peut-être devenir des traitements incontournables. Le Zilbesiran est un de ces traitements anti-hypertenseur qui agissent en amont du système rénine angiotensine. Dans cette étude de phase 2, 400 patients avec des MAPA à 140-142/81-82 et ayant à 75% au moins 1 traitement antihypertenseur ont reçu une injection trimestrielle du traitement ou de placebo (randomisation 4:1) pendant 6 mois. Dans le groupe traitement, la PAS a été réduite de 8mmHg environ par rapport au début d’étude et de 15mmHg par rapport au placebo. Bien qu’il y ait eu 7% d’effets indésirables sévères sous placebo et 4% sous traitement, il y a eu 1 décès par arrêt cardiaque dans le groupe traitement. Aucun des effets indésirables grave n’a été considéré comme lié au traitement, mouais…. Affaire à suivre.

3/ Pneumologie

Nous avions parlé plusieurs fois des risques de décompensation chez les patients BPCO. Cette étude présentée au congrès de la SPLF confirme qu’un sur-risque d’évènements cardiovasculaires survient plus fréquemment dans les mois suivant une exacerbation de BPCO mais précise que le risque est maximal dans la semaine qui suit l’exacerbation. On sait que les traitements de la BPCO ne réduisent pas directement la mortalité, mais en réduisant la survenue d’exacerbations, ils pourraient réduire la survenue d’évènements cardiovasculaires chez ces patients fumeurs ou anciens fumeurs à haut risque.

4/ Rhumatologie

Le dénosumab n’est pas le traitement de 1ère ligne de l’ostéoporose. Cependant, des auteurs ont retrouvé dans une étude de cohorte que des patients sous ayant poursuivi du dénosumab avaient un risque plus faible de diabète que ceux ayant interrompu leur dénosumab avec une réduction de 8 patients traités pour 1000 par an. Ce “bénéfice” manque encore de solidité et de données sur les complications qui seraient réduites sachant qu’il ne s’agit pas non plus d’un traitement “à vie”.

Abordons rapidement la maladie de Behçet, qui atteint 400 personnes sur 100 000 d’origine turque et 5 pour 100 000 en moyenne en population occidentale. Les symptômes caractéristiques comportent notamment l’aphtose buccale suivi d’ulcérations génitales (plus importants et profond que les ulcères buccaux et souvent responsables de cicatrices), et de lésions cutanées papulaires et nodulaires. Il y a également des mono ou oligoarthrites pouvant faire évoquer une SPA périphérique, ainsi que des atteintes ophtalmologiques comme des uvéites. Des phlébites profondes ou superficielles surviennent chez un tiers des patients et des anévrismes vasculaires peuvent être retrouvés. Le diagnostic repose sur un score clinique incluant un test pathergique (papule ou pustule 48h après piqure de l’avant bras avec une aiguille 20-26G), ce score >3 ayant une sensibilité et une spécificité de plus de 90%. Le traitement initial repose généralement sur la colchicine et sur un suivi conjoint multidisciplinaire (internistes, vasculaires, ophtalmo..).

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte retrouve un sur-risque d’AVC et d’infarctus chez les patients prenants des triptans (OR = 3,3), avec une prévalence d’environ 5 pour 100 000. Bien que les patients de la cohorte aient une 38 ans en moyenne, les cas concernaient notamment des patients de plus de 60 ans avec un risque cardiovasculaire élevé. Cependant difficile quand même de savoir si c’est le directement triptan qui donne l’AVC ou si c’est parce que le patient a des migraines persistantes, elles même FDR d’AVC, que le patient prend un triptan et qu’on retrouve l’association. Bref, prudence chez les patients migraineux à risque cardiovasculaire.

2/ Infectiologie

Le Lancet fait un point sur les gastro-entérites virales grâce à un article publié par des infectiologues. On trouve tout d’abord un algorithme pour établir s’il s’agit d’une GEA présumée virale ou non, avec indication d’exploration en cas de persistance pendant plus de 5 jours. Le rotavirus a tendance à faire 1-3j de fièvre + nausées suivi de 3-5 jours de diarrhées alors que l’adénovirus a des symptômes ORL/grippaux et dure 3 jours Le traitement principal est la réhydratation, bien évidemment, en notant qu’un retour à l’alimentation  4-6h après une réhydratation semble réduire la durée de la diarrhée. Une supplémentation en Zinc est également recommandée par l’OMS dans les pays à faible revenus (5mg/j à 20mg/j pendant 10-14j réduit la durée de l’épisode et le risque de récidive à 3 mois). L’utilisation d’anti-émétiques est controversée mais l’ondansétron a montré une efficacité et une bonne tolérance notamment après 4 ans. Concernant les antidiarrhéiques, le lopéramide (antagoniste opioide) est efficace sur la fréquence et durée des diarrhées, et possible à partir de 3 ans et le racecadotril n’a pas d’efficacité clairement démontrée et encore moins avant 5 ans. Dans les diarrhées à rotavirus, le Nitazoxanide pendant 3 jours réduit les symptômes de 1 jour.

Dans les infections urinaires non compliquées (cystites simples), un nouvel antibiotique est à l’essai: la gepotidacine (1500x2 pendant 5 jours), qui est évaluée vs nitofurantoïne (100x2 pendant 5 jours) dans 2 essais randomisés de non infériorité analysés conjointement dans un article du Lancet. La gepotidacine était non inférieure à la nitrofurantoïne dans 1 des essais (50.6% vs 47%, NNT=28) et supérieure dans l’autre essai (58.5% vs 43.6%, NNT=7). Ca pourrait donc être une molécule intéressante. On s’étonne quand même du faible taux de succès (environ 50%) avec les 2 traitements du fait d’un CJP nécessitant un succès clinique + biologique. Quand on regarde que le succès clinique, on est à 65%, ce qui est plus classique (proche de 70% habituellement avec la nitrofurantoïne). Enfin, on note un peu plus d’effets indésirables non sévères (surtout gastro-intestinaux) avec la gepotidacine (NNH= 8).

3/ Allergologie

Lancet encore, cette fois sur les allergies alimentaires anaphylactiques (IgE médiées) qui concernent environ 8 % des enfants et  11% des adultes et sont liées à 90% aux crustacés, produits laitiers, cacahuète et fruits à coque, poissons, œufs, blé, soja et sésame. L’alpha-gal syndrome, allergie à la viande suite à une piqure de tique est une cause croissance d’anaphylaxie. Les diagnostics sont posés suite à l’histoire racontée et à une preuve sérologique/prick test ou test de réintroduction. Le traitement repose sur l’éviction de l’aliment ! En cas de crise, une injection d’adrénaline est efficace dans 90% des cas, et une 2ème dose si échec permet d’atteindre  98% d’efficacité. Les antihistaminiques et corticoïdes réduisent les symptômes (et, la réduction des anaphylaxies biphasiques grâce aux corticoïdes n’est pas soutenue par les revues systématiques: OR 0.8 [0.74-1.02]) mais ne traitent pas l’anaphylaxie: ils ne doivent pas retarder l’injection! Enfin, la désensibilisation est une option a discuter compte tenu des effets indésirables et de la durée selon le risque d’exposition à l’allergène.

4/ Pédiatrie

Le BMJ fait un focus sur le TDAH. Les auteurs synthétisent le message principal en disant: qu’il faut moins se focaliser sur le diagnostic (on est passé de 2% à près de 4% des enfants, en partie par amélioration du diagnostic mais aussi par surdiagnostics également) et plus se focaliser sur des soins. En effet, il n’est pas démontré que poser le diagnostic ou le poser précocement améliore le devenir à long terme. En effet, les expériences positives sont très médiatisées mais les risques de ces interventions sont souvent mis de coté. Selon les auteurs, donner des soins centrés sur les symptômes des enfants, sans se focaliser sur un diagnostic permet d’accéder à des interventions qui leur seront bénéfiques sans subir les conséquences d’une étiquette diagnostique. Sur le plan médicamenteux, les dérivés des amphétamines seraient efficaces à court terme sur les symptômes (SMD: -0.82 à 12 semaines, soit cliniquement très significatif) dans une revue systématique de 2018, mais les effets à long terme sont peu étudiés d’après la Cochrane. Au total, leur niveau d’efficacité et l’absence de bonne étude sur les effets indésirables fait que les traitements médicamenteux sont recommandés avec un faible niveau de preuve. Concernant les interventions non pharmacologiques le niveau de preuve est encore plus faible.

L’asthme de l’enfant est un diagnostic complexe, notamment avant 5 ans, avec des critères diagnostiques variant selon les sociétés savantes. Le pronostic de l’asthme semble meilleur quand les premiers sibilants arrivent tôt (vers 2 ans), ce qui est associé à une résolution des symptômes en milieu d’enfance. Pour le diagnostic, après 5 ans, il faut une obstruction à la spirométrie  (VEMS/CV < 70% ou < 80% selon la reco)  et une réversibilité ou une variation du DEP de 12% pour certains et de 20% pour d’autres (ou une FeNO anormale, mais non reco d’après le GINA ou la HAS). Globalement, pour chaque élément diagnostic, la sensibilité est de 50% et la spécificité entre 70% et 90%, d’où l’importance d’en avoir plusieurs. L’histoire retrouve généralement des épisodes de wheezing, une toux à l’effort ou en début de nuit, des antécédents d’atopie ou d’asthme familiaux. Une toux “chronique isolée” est rarement compatible avec un asthme, notamment avant 24 mois. Les B2 de courte durée ne sont pas un test thérapeutique, le test thérapeutique, notamment avant 5 ans, consiste dans 2 mois de CSI. Concernant ceux ci, la béclométasone et le budésonide sont moins efficaces mais beaucoup plus étudiés sur le plan de la sécurité. Inversement, la fluticasone est 2 fois plus efficace mais pourrait augmenter le risque d’insuffisance surrénalienne. Enfin, les CSI au long cours réduiraient la taille adulte finale de 1cm. En cas de crise, 10 bouffées de salbutamol sont recommandées, aussi bien chez les enfants avec un “asthme allergique” que ceux ayant un “asthme viro-induit” (ie. la “bronchite asthmatiforme” qui est vraiment de l’asthme), les 2 phénotypes cohabitant souvent.

 5/ Psychiatrie

Rapidement sur la dépression résistante du  sujet âgé, les molécules les plus efficientes malgré l’essai de 2 IRS (notamment la sertraline qui est adaptée chez le sujet âgé) sont la mirtazapine (ou un irsna) et si besoin l’ajout d’un antipysychotique type aripiprazole 2 à 15mg/j (ou quétiapine). Les psychothérapies sont à encourager en parallèle

Le BMJ a étudié l’efficacité de l’activité physique dans la dépression. La marche et le jogging étaient les sports les plus efficaces, autant que les TCC, suivis de près par le yoga, le renforcement musculaire puis l’aérobic. Enfin, notons que tous ces exercices physiques et les TCC étaient cliniquement efficaces, alors que les IRS étaient supérieurs au placebo sans apparaître comme lui étant cliniquement supérieurs.

6/ Diabétologie

Dans cette étude observationnelle, de patients diabétiques ayant eu un infarctus de moins de 3 mois, les patients éligibles devaient être soit sous aGLP1 soit sous iSGLT2. Si leur HbA1x passait au dessus de 7%, la molécule “complémentaire” (aGLP1 ou iSGLT2) était ajoutée. La survenue du critère de jugement principal (récidive d’infarctus, insuff cardiaque par IDM ou mortalité cardiovasculaire) était de 26% à 2 ans sous iSGLT2, 30% sous aGLP1 et…  6% sous bithérapie ! Cela ferait un NNT de 10 patients par an à traiter pour éviter un évènement CV en prévention secondaire. Après traitement, il n’y avait pas de différence d’HbA1c, ni de LDL entre les groupes. Il serait bien qu’un bel essai randomisé évalue cette bithérapie (et qu’on en profite pour le faire sans mettre de metformine).

Parlons de la canagliflozine qui vient d’être mise à disposition en France dans cette analyse poolée de Canvas et Credence. Les patients avaient 60 ans en moyenne et avaient à 75% un antécédent cardiovasculaire. Le traitement réduisait les évènements cardiovasculaires majeurs avec un NNT de 73 patients en  2.5 ans (c’est la seule gliflozine efficace sur ce critère). Sur le plan rénal, il y avait également moins d’insuffisances rénales et moins de progressions d’albuminurie avec des NNT entre 8 et 27 selon l’ancienneté du diabète, mais ça c’est commun à toutes les gliflozines. La mortalité cardiovasculaire et globale n’est pas étudiée spécifiquement c’est dommage. Enfin, le fait qu’il y ait moins d’effets indésirable dans les groupes canagliflozine est suspect pour cette molécule aux EI de classe connus et le risque d’amputation soulevé par Canvas n’est pas réabordé.

Un nouveau “marqueur” de risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2 pourrait être le nombre de monocytes. En effet, le nombre de monocytes circulant, reflet de l’inflammation, est associé au résultat du score calcique. Ainsi, les patients avec plus de 0.5 x10^9 monocytes auraient un risque cardiovasculaire multiplié par 5. D’un point de vu clinique, on n’en fait pas encore grand chose, les patients étant en majorité à haut risque sous statine déjà…

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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

1/ Cardiovasculaire

Un article du BJGP revient de l’hypercholestérolémie familiale (HF) à suspecter devant un cholestérol total > 2.9g/L avant 30 ans et > 3.5g/L après 30 ans. Sa prévalence est estimée à  0.16% des patients, soit 2 patients dans une patientèle, mais comme on suit des familles, en fait ça fait probablement un peu plus. Les patients avaient un LDL sans traitement à 1.55g/L (donc pas très élevé) et un SCORE 2 à 6% environ en moyenne (donc intermédiaire), mais ce score ne s’applique pas en cas de HF. Enfin 60% avaient quand même une statine, et plus d’un tiers aurait du en avoir et n’en avait pas. Cela reste compliqué de dépister ces patients si leur LDL n’est pas si élevé que ça au final….

Voici un article concernant l’effet de l’arrêt du tabac sur la mortalité chez les patientes et patients en fonction de l’âge de l’arrêt. Arrêter avant 40 ans permet ne pas avoir de sur-risque de mortalité. Arrêter plus tard, quel que soit l’âge de l’arrêt apporte un bénéfice sur la survie, mais de plus en plus réduit avec un sevrage tardif. Enfin, les principales causes de mortalité étaient dans l’ordre: les causes respiratoires, puis cardiovasculaires, puis les cancers.

2/ Neurologie

On avait déjà parlé de l’anticoagulation par rivaroxaban des AVC sans cause retrouvée en suspectant une FA. Cette nouvelle étude a des résultats concordants avec l’Apixaban vs aspirine chez les patients avec AVC sans cause retrouvée et cardiopathie atriale (qui est un FDR de FA). En effet, l’apixaban n’a pas réduit le risque de récidive d’AVC, ni celui de mortalité. Il n’y avait pas de différence concernant le risque d’hémorragies majeurs sauf concernant les hémorragies cérébrales qui étaient légèrement moins nombreuses avec l’apixaban qu’avec l’aspirine (mais ça ne suffira pas a faire pencher la balance bénéfice risque vers une prescription d’anticoagulant)

Très rapidement, d’après cette revue systématique, le délai maximal entre le début de symptômes d’AVC et la thrombolyse pour permettre une évolution favorable à 90 jours est de 2 heures 20 minutes. Au delà, il n’y avait plus de bénéfice significatif.

3/ Grossesse

Le HCSP a publié un nouvel avis concernant le dépistage systématique du CMV pendant la grossesse. Comme on l’avais vu, le HCSP était contre en 2018, le CNGOF ambivalent la même année et l’Académie de Médecine s’était prononcée en faveur en 2020. En effet un essai randomisé étudiant le valaciclovir s’était avéré “positif” et des essais testant les immunoglobulines ont été conduits. Cependant l’essai sur le valaciclovir avait un critère de jugement non pertinent (transmission materno-foetale et non les séquelles cliniques), ne comportait que 90 patientes, a inclus des patientes qui ne respectaient pas les critères d’inclusion, et les HCSP note que l’observance dans l’essai pour la prise de 8cp x 2 par jour pendant au moins  7 semaines était suboptimale chez 10% des patientes (étonnant que ce ne soit pas plus!) ce qui limite l’applicabilité en population générale. Les études avec immunoglobulines ont toutes été interrompues par manque de patientes ou futilité et n’ont pas montré de bénéfice. Ainsi, dans sa nouvelle évaluation, le HCSP ne modifie pas sa position : pas de dépistage systématique, ce qui est concordant avec les recommandations internationales (Etats Unis, Royaume Uni, Canada, Suisse, Espagne, Italie, Allemagne et Brésil).

4/ Pneumologie

Chez des patients BPCO avec une PAS > 130mmHg, un essai randomisé incluant 81 patients a mis en évidence que boire une fois par jour un jus contenant 400 mg de NO3− (nitrates) pendant 12 semaines réduisait la PAS de  5mmHg  et améliorait la distance parcourue en 6 minutes de 30m ! Mais où trouver ces 400mg de nitrates ? En buvant 70ml de jus de betterave tous les jours!

Concernant le Covid, une modélisation confirme l’efficacité des mesures prises. En effet, elle estime que la vaccination a évité 160 000 décès et 1,5 million d’hospitalisations (et si la vaccination avait été disponible 3 mois plus tôt, 70 000 décès supplémentaires auraient été évités. Les confinements ont réduit la transmission de  84%, puis 74% et enfin 11% pour le dernier (et si le 1er avait été mis en place 1 semaine plus tôt, 20 000 décès et 90 000 hospitalisations auraient pu être évitées).

5/ Psychiatrie

Un article canadien revient sur “ajout ou switch” d’antidépresseur. Pour mémoire les bithérapies “efficaces” en soins primaire dans les dépressions résistantes se font plutôt avec ajout de mirtazapine/miansérine à un IRS et pour discuter de switcher ou d’augmenter aux doses “optimales”, on en avait parlé là.

6/ Gastro-entérologie

Un essai randomisé a testé l’ébastine 20mg/j vs placebo pendant 12 semaines dans le syndrome du colon irritable “non constipé”. Les patients traités avaient significativement moins de symptômes sur le critère composite “score global de symptômes + douleurs abdominales”  (12% de répondeurs vs 4% ce qui fait quand même très peu de répondeurs, NNT=13 patients). Cependant, lorsque les 2 parties du critère composite sont étudiées séparément, la différence n’était significative pour aucun des deux.

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1/ Pharmacovigilance

Un article suggère une augmentation de la toxicité du méthotrexate, même aux faibles doses, chez les patients ayant une co-prescription par diurétiques, IPP ou levetiracetam. Il s’agit d’une étude sur peu de patients mais, restons vigilants.

2/ Infectiologie

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge du rhume chez l’enfant. Les auteurs disent que symptômes évoluent spontanément favorablement en 10 jours (ils prennent un peu plus de marge que nous), et que l’objectif des traitements est de “soulager” sans réduire la durée de la maladie. Ils disent également que les antitussifs, anti-histaminiques, décongestionnants, expectorants et l’aspirine ne sont pas recommandés (jusque là ça va) avant l’âge de 6 ans ! (Parce qu’après, pas de souci???) Bon, ils reprennent ensuite les preuves des traitements.

• Sont inefficaces ou d’efficacité non cliniquement significative : antitussifs, décongestionnants, anti-histaminiques, antalgiques, AINS (mais sont un peu plus forts que le paracetamol sur la baisse de la température et la douleurs), antibiotiques, les corticoïdes nasaux, la vitamine D, les herbes chinoises

Sont efficace avec un niveau de preuve faible: les DRP au sérum physiologique (sur la rhinorrhée mais pas sur les symptômes respiratoires), le miel (sur la toux, pas avant 1 an même pasteurisé), les probiotiques (moins de jours d’absence en cours…), les massages Tui Na (sur la toux), le pelargonium (Belivair rhume pelargonium*, sur les symptômes de bronchite)

Enfin, il faut être vigilants aux red flags nécessitant une consultation: fièvre avant 3 mois, fièvre de plus de 3 jours, déshydratation/anurie/apports <50%, dyspnée/signes de lutte, symptômes de Kawasaki, pétéchies, convulsions, céphalées intenses, confusion, état léthargique et inquiétude parentale.

3/ Addictologie

Un essai randomisé a comparé les cigarettes électroniques à la varenicline et aux substituts nicotiniques de type gomme à mâcher. Le sevrage à 6 mois a été évalué et les auteurs ont trouvé que l’e-cigarette avec nicotine était non inférieure à la varenicline et supérieure aux substituts nicotiniques (respectivement 15,7% de sevrage, 14,2% et 8,8%). Les effets secondaires étaient dans des proportions similaires entres les traitements (environ 15%), notamment des irritation et sécheresse buccale pour l’e-cigarette et les substituts nicotiniques, et nausées pour la varenicline. Il est dommage que le “bras” substituts ait été limité aux gommes étant donné qu’il est démontré que le sevrage est mieux réussi en cas d’association d’un substitut “de fond” et d’un substitut “en cas de besoin”.

4/ Rhumatologie

Le JAMA nous donne l’occasion de fait un point sur les sciatalgies. En effet, comme le schéma le montre, la compression ne se situe pas toujours au niveau du rachis lombaire mais peut se faire au niveau du muscle piriforme. 1/3 des patients ont une évolution favorable en 2 semaines, 3/4 en 3 mois. Les auteurs rappellent que les myorelaxants, les opioïdes et la gabapentine, n’ont pas d’efficacité démontrée. L’activité physique et la kiné sont recommandées et les infiltrations permettent de soulager la douleur sans améliorer le pronostic de la sciatique. Une chirurgie peut être proposée dans certains cas, mais les douleurs peuvent récidiver, il peut y avoir des lésions nerveuses et des infections post-opératoires et la convalescence dure 6 à 12 semaines environ.

5/ Diabétologie

Une revue systématique en réseau a comparé l’efficacité des différents analogues du GLP-1 (ce qui sera utile quand on en aura à nouveau à disposition un jour peut être). Sur l’HbA1c, le tirzepatide (analogue GIP/GLP-1) est le plus efficace avec une réduction de -2%, puis le semaglutide fait baisser de 1,4%, le dulaglutide et liraglutide de -1% et l’exenatide de -0,8%. Concernant la baisse de poids, les plus éprouvés sont le tirzepatide (-8,5kg), le semaglutide (-3,1kg) et le liraglutide (-1,3kg) (le dulaglutide : - 0,7kg, non significatif). Ce n’est malheureusement pas abordé dans cette étude, mais rappelons que le liraglutide et le dulaglutide sont ceux qui ont un niveau de preuve supérieur aux autres concernant la réduction des évènements cardiovasculaires voire de la mortalité : cela semble confirmer que toutes les molécules ne sont pas équivalentes et que le bénéfice cardiovasculaire n’est pas lié à la baisse d’HbA1c ou à la perde de poids! Concernant la tolérance, il n’y a pas de différence significative entre les molécules sur les arrêts de traitements, les diarrhées, les nausées ou les vomissements.

6/ Le jeu du mois: “Skyjo”

“Skyjo” est un petit jeu familial dans lequel il faut faire le moins de point possible. Les joueurs ont une grille de cartes face cachées devant eux, réparties sur 3 lignes, et vont devoir arriver à se débarrasser des cartes faisant beaucoup de points. Pour cela, il est possible de remplacer une carte que l’on a devant soi par une carte de la pioche ou une de la défausse. Quand les cartes devant soi sont encore face caché, c’est un pari (qui peut se baser sur un peu de probabilités quand même). Pour arriver quand même à se débarrasser des cartes élevées (parce qu’on en aura forcément), il faut arriver à créer une colonne de carte avec le même chiffre: dans ce cas, l’ensemble de la colonne est défaussé et ne rapportera donc aucun point ! Le jeu se finit au moment où un joueur révèle sa dernière carte face cachée et il ne reste plus qu’à compter les points. Le jeu est simple, fluide, facile à transporter et la partie est assez rapide. Bref, un bon jeu si on ne veut pas trop se prendre la tête pour les 5 à 99 ans !

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• Craignez-vous d’être licencié si vous soulevez des problèmes liés à l’emploi ?

• Votre salaire varie-t-il beaucoup d’un mois à l’autre?

Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

On a parlé de nombreuses fois du “meilleur anti-HTA”. Ce nouvel article du JAMA Open est parti de l’étude randomisée ALLHAT publiée en 2002 qui a inclus des patients entre 1994 et 1998 et conclue à la supériorité des thiazidiques par rapport aux calciques et IEC. Les auteurs ont donc fait un suivi de 23 ans maintenant et publié cette étude comparant les différentes classes. Ainsi, il n’y avait pas de différence de mortalité entre les groupes, mais il semble qu’il y ai une  moindre risque de mortalité liée aux AVC et d’AVC avec les thiazidiques par rapport aux IEC et de mortalité par AVC avec les calciques par rapport aux IEC encore (ordre de grandeur: NNT= 84 sur 23 ans, soit 2000 par an en extrapolant si on veut comparer aux autres études vu la linéarité des courbes). Premièrement, on peut voir que les écarts sont très faibles et que la mortalité globale reste similaire, ce qui n’incitera pas forcément à privilégier absolument les autres classes. Deuxièmement, cette étude ne comparait pas “les IEC”, “les thiazidiques” et les “calciques”. Elle comparait l’amlodipine, calcique de référence, la chlorthalindione, thiazidique de référence équivalent à l’hydrochlorothiazide (cf ici) et le lisinopril, IEC de moins en moins utilisé, le ramipril semblant plus efficace que les autres (cf ici, concernant la mortalité globale, dommage qu’on n’ait pas de données sur les AVC et mortalité par AVC!). Bref, les thiazidiques semblent rester une fois encore les traitements à privilégier, suivi des calciques dans cette étude. A noter qu’il n’y a pas d’analyses en sous groupe concernant les patients diabétiques qui dans d’autres études tirent plus de bénéfice des IEC que des autres classes.

2/ Neurologie

La HAS a publié des recommandations concernant les céphalées de l’enfant et de l’adolescent. Les algorithmes sont bien faits (on regrette qu’il n’y ait pas les hypothèses sur celui des généralistes), et il y a une fiche info-parents sur “pourquoi on fait ou ne fait pas d’imagerie” et ça peut être bien utile. Pour faire simple, quand une imagerie cérébrale est recommandée, c’est une IRM cérébrale, SAUF: pour la céphalées en coup de tonnerre, les troubles de conscience ou HTIC menaçante et l’anomalie neurologique en contexte fébrile sans signe de localisation et avec porte d’entrée ORL. Dans ces cas, un TDM en urgence est recommandé. Enfin, quand une imagerie est nécessaire immédiatement, il est recommandé de contacter le 15.

Une revue systématique s’est intéressé aux nouveaux traitements de la maladie d’Alzheimer et notamment aux anticorps anti-amyloïde. Ces traitements permettent des améliorations statistiquement significatives sur l’ADAS cog (SMD= -0.07), le MMSE (+0.32 points) et sur des scores combinés fonctionnels (SMD= +0.09). Aucun de ces bénéfices n’était supérieur au seuil minimal de pertinence clinique. De plus,  il y avait une augmentation des risques d’ARIA (amyloid-related imaging abnormalities) de type oedème (NNH= 9), ARIA de type hémorragie (NNH=13) et ARIA symptomatique de type oedème (NNH= 86). Bref, des risques et pas de bénéfice clinique.

3/ Infectiologie

Au congrès de la société française de pneumologie, des nouvelles recommandations “pneumopathies aiguës communautaires” (PAC) ont été présentées. Voici une synthèse rapide par @Leleuolivier80 en attendant la publication. La RXT est recommandée soit initialement soit en cas d’évolution défavorable. L’échographie est aussi une option et le TDM non recommandé. Les imageries de contrôle ne sont pas recommandées sauf à au moins 2 mois si > 50 ans + tabac. La CRP au diagnostic n’est pas recommandée. Sur le plan thérapeutique, en cas de suspicion de “pneumocoque”: c’est toujours amoxicilline, si doute: amoxicilline ou pristinamycine, si “atypique”: macrolide, et si “âgé/comorbide”: amox+ac.clav. En cas d’échec à 48h, a priori c’est plutôt un switch qu’une bithérapie. La durée recommandée est de 3 jours, ou 5 jours ou 7 jours selon l’évolution clinique (cf figure) La question étant: “stabilité clinique” ça veut dire quoi? Dans les études, c’est “apyrexie+amélioration des symptômes (toux/dyspnée)”. Bref, 3 jours de traitement potentiellement, c’est non inférieur aux traitement longs et on peut réduire les résistances (mais pour les otites avant 2 ans, les infectios avaient augmenté les durées de  8 à 10 jours, à croire qu’on meure plus des otites que des pneumopathies).

On a parlé un certain nombre de fois des troubles menstruels post vaccin covid (ici ou là). L’étude Epi-Phare retrouve de façon concordante, une augmentation du risque de métrorragies chez les patientes primo-vaccinées depuis moins de 3 mois mais pas après 3 mois ni après les rappels. Cela pourrait correspondre à un sur-risque de  8 saignements sévères pour 1 million de femmes vaccinées.

4/ Hépatologie

La revue de médecine interne a publié une revue narrative concernant l’hyperferritinémie. Bien que la surcharge ne soit significative qu’au delà de 450, une hyperferritinémie > 200 chez la femme et 300 chez l’homme incite à effectuer le bilan suivant (un peu plus complet que celui des gastro) : NFS-plaquettes, CRP, haptoglobine, transaminases, CPK, bilan lipidique, glycémie à jeun, TSH et CST à jeun. Les principales causes sont l’hémochromatose, l’hépatosidérose métabolique, les syndromes inflammatoires, l’hémolyse, les hépatites, l’alcool, l’hyperthyroïdie, les syndromes myélodysplasiques et les myolyses (on y ajoute la maladie de Gaucher, le Still, le syndrome d’activation macrophagique, le déficit en céruloplasmine et la maladie de la ferroportine). Concernant l’hépatosidérose métabolique, le diagnostic repose sur ferritine > 450 avec CST < 60%, tour de taille augmenté (>80cm pour une femme, >94 pour un homme) ou obésité, et 1 autre critère de syndrome métabolique.

5/ Urologie

Abordons rapidement les effets indésirables des traitements du cancer de la prostate via un article du NEJM. Concernant les cancers avec un pronostic favorable (max T2bN0M0, PSA < 20) et par rapport à la surveillance active, la mortalité par cancer de la prostate à 10 ans est identique quelle que soit le traitement (0-1%). A 10 ans, la prostatectomie était associée a davantage de troubles urinaires mais il n’y avait pas de différence concernant la fonction sexuelle. Cependant quand on regarde dans les 5 premières années (soit entre  65 et 70 ans vu l’age des patients de la cohorte), les troubles sexuels étaient bien supérieurs en cas de prostatectomie, ces résultats sont donc à modérer.

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1/ Pharmacovigilance

Un article du BMJ revient sur l’impact négatif des anticholinergiques aussi bien sur l’environnement que sur la santé des patients par la iatrogénie. Dans un certain nombre de cas, ils pourraient être évités en prescrivant de la rééducation ou des psychothérapies. En effet, ce sont notamment des antidépresseurs tricycliques et IRS, les opioides de pallier 2, les anticholinergiques urinaires, mais aussi, dans une moindre mesure, les inhibiteurs calciques et les diurétiques de l’anse.

Dans une étude de cohorte, près de 15 000  patients avec des gabapentinoïdes (majoritairement pour douleurs neuropathiques) ont été appariés à des patients ne prenant pas ce traitement. Les auteurs ont trouvé une association entre l’utilisation de ces traitements et la survenue d’exacerbation de BPCO sévères. Une vigilance à prendre en compte…

2/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients en grande précarité avec des troubles psychiques. Les auteurs rappellent notamment quelques principes fondamentaux, tels que proposer une prise en charge globale, assurer un suivi pluridisciplinaire, utiliser une démarche “d’aller vers” et lutter contre la stigmatisation. Il est important de prendre en compte les traumatismes, de s’adapter aux vulnérabilités spécifiques de chaque patient et de s’appuyer sur le principe de réduction des risques. Les auteurs recommandent un repérage précoce des troubles psychiques et d’anticiper les crises psychiatriques. Enfin, les auteurs demandent le développement d’offres de logement, d’offres de soins en santé mentale et d’offres d’accompagnement médico-social.

3/ Oncologie

Voici deux articles discutant du dépistage du cancer de col de l’utérus publiés dans la revue Nature. Le 1er article aborde le dépistage du cancer du col de l’utérus en population générale. La stratégie la plus efficace est le dépistage par test HPV primaire tous les 5 ans entre 30 et 50 ans avec une réduction de 57% de l’incidence des cancers et de 67% de la mortalité par cancer du col. Lorsqu’il y a un tri des patientes suite au test HPV positif (cytologie, colposcopie ou autre), il y a une réduction de 30-50% des traitements de lésions précancéreuses, et le NNT pour réduire la mortalité est d’environ 30 patientes. La stratégie avec une cytologie réduit le risque de mortalité par cancer du col avec un NNT de 190 et entrainerait un sur-risque d’accouchement prématuré de 1 pour 1000. Le 2ème article s’intéresse en particulier aux patientes infectées par le VIH, et les auteurs montrent qu’une stratégie de dépistage utilisant un test-HPV primaire tous les 3 ans réduirait la mortalité par cancer du col de 70% (NNT= 38). C’est ce qui est recommandé par l’OMS. La stratégie utilisant une cytologie est bien moins efficace avec un NNT de 108 patientes.

4/ Infectiologie

Dans la lignée du nirmatrelvir/ritonavir (paxlovid), voici un essai randomisé comparant le simnotrelvir/ritonavir au placebo dans le Covid modéré. Chez des patients de 35 ans en moyenne et ayant a 50% un facteur de risque de Covid sévère (essentiellement obésité), lorsqu’il a été administré dans les 72 heures, il permet de réduire la durée des symptômes de 35 heures (6,5 jours vs 9 jours). Les patients du groupe traitement avaient un peu plus d’effets indésirables non sévères avec un NNH de 14. Bref, ça réduit la durée des symptômes mais pas de données sur d’éventuelles complications donc peu intéressant à ce stade.

5/ Rhumatologie

Le BMJ s’est intéressé à la luxation antérieure de l’épaule et a comparé une kinésithérapie après un 1er épisode avec des conseils et de l’information. A 6 mois, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant la stabilité de l’épaule ou les symptômes. On peut donc probablement garder la kiné dans un 2ème temps selon l’évolution clinique.

6/ Diabète

On avait déjà parlé de la colchicine en prévention secondaire en population “générale”. Voici un article abordant une sous étude de COLCOT qui a évalué la colchicine 0.5mg/j en prévention secondaire chez environ 1000 patients diabétiques. Ils ont été suivis près de 2 ans, et les patients traités par colchicine avaient moins d’évènements cardiovasculaires (NNT=22). Cependant, en analysant les différentes composantes du critère de jugement principal, ce bénéfice n’était retrouvé que pour les AVC (NNT=63), et pas pour la mortalité cardiovasculaire ni pour les infarctus. Concernant les effets indésirables, on note davantage de nausées (NNH=53) et de pneumopathies (NNH=50). De façon étonnante, il y avait moins de diarrhées sous traitement…

L’essai Look Ahead est un essai randomisant une intervention complexe comportementale intensive (1200-1800Kcal/j +3h/semaine d’activité physique modérée + intervention comportementale) versus une éducation simple non personnalisée (contrôle) dans le diabète de type 2. Les patients ont été suivis pendant 2 ans et étaient observés les rémissions (HbA1C < 6,5% sans traitement), et la survenue d’évènements cardiovasculaires. Dans le groupe intervention, la rémission passait de 10% les premières années à 4% à 12 ans, et stagnait à 2% dans le groupe contrôle. Les patients en rémission avaient perdu entre 7kg et 12kg, et ceux sans rémission moins de 5kg. Quel que soit le groupe, la rémission réduisait le risque de néphropathie de 33% après 1 an de rémission et de 55% après 4 ans de rémission et d’évènements cardiovasculaires respectivement de 40% et 49%, avec des NNT de l’ordre de  10-15 patients. Contrairement à l’étude DIRECT, cette étude ne visait pas une perte de 15kg avec un régime à 800KCal/j, elle semble présenter des bénéfices durables pour des mesures plus réalisables.

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1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte française a étudié les médicaments dangereux les plus utilisés pendant la grossesse à cause de leur effet tératogène ou foetotoxique. On retrouve les AINS oraux et locaux (3% des grossesses!!), puis les rétinoides topiques, les anti-épileptiques, les statines. Bref, surveillons nos prescriptions.

Un article du JAMA aborde les problèmes de santé nuisant à la conduite automobile chez le sujet âgé. En gros, il faut être vigilant aux affections baissant les capacités visuelles, les capacités de coordination, la vigilance et celles pouvant entraîner des malaises :

2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle étude s’est intéressée à l’anticoagulation de la fibrillation auriculaire chez des patients avec FA infraclinique (ayant durée au moins 6 minutes et moins de 24h) en comparant l’apixaban 2.5x2/j à l’aspirine 81mg/j. L’Apixaban réduisait significativement le risque d’évènements thromboemboliques artériels (NNT= 218 par an) au prix d’un sur-risque d’hémorragies majeures (NNH= 120 par an).

Une étude a comparé une bithérapie aspirine + clopidogrel débutée dans les 72h et pendant 21 jours suivie d’une monothérapie par aspirine versus une monothérapie par aspirine d’emblée chez les patients ayant eu un AVC modéré (NIHSS <6) ou AIT à haut risque de récidive (ABCD² > 3). A 3 mois, il y avait moins de récidive d’AVC en cas de bithérapie (NNT= 53) pour un surrisque hémorragique faible (NNH=200). Cette étude confirme donc les recommandations de bithérapie pendant 21 jours, même chez les patients avec un AVC modéré ou un AIT.

3/ Infectiologie

On attend depuis des années le vaccin Zona recombinant (Shingrix). Cette étude de cohorte a évalué son efficacité en population réelle. Ainsi, après 1 dose, l’efficacité pour éviter la survenue d’un zona était de 70% après 1 an puis tombait à 50% environ. Après 2 doses, l’efficacité était de  79% après 1 an, puis se maintenait à  75% environ les années suivantes. Un schéma en 2 doses semble donc à préférer.

Le calendrier vaccinal américain 2024 de l’adulte a été publié. On y retrouve les classiques DT-Coqueluche (pas de vaccin polio aux US chez l’adulte ayant eu 3 dose enfant) tous les 10 ans, Covid et grippe annuel dès 19 ans,  2 doses de varicelle et de ROR,  2 doses d’HPV avant 26 ans, une vaccination VHB avant 60 ans, 2 doses de vaccin Zona recombinant dès 50 ans et enfin le pneumocoque systématique après 65 ans. Le vaccin VRS est recommandé chez les patientes entre 32 et 37SA entre septembre et janvier, et selon une décision partagée pour les plus de 65 ans. Enfin, le méningo B est à proposer selon une décision partagée entre 16 et 23 ans.

4/ Addictologie

La Cochrane actualise sa revue concernant l’efficacité des e-cigarettes dans le sevrage tabagique dont on avait parlé ici. Les auteurs confirment l’augmentation du sevrage à 1 an avec une e-cigarette avec nicotine par rapport aux substituts nicotiniques (NNT= 25), par rapport aux e-cigarettes sans nicotine (NNT=34), par rapport aux interventions comportementales (NNT=25), avec une augmentation des effets indésirables non sévères uniquement par rapport aux interventions comportementales (NNH = 8).

On est totalement hors AMM, mais la Cochrane trouve que le Disulfirame peut être efficace pour réduire la consommation de cocaïne avec un NNT de 6 en fin de traitement, sans effet démontré sur abstinence prolongée ou la fréquence de consommation. Par rapport à la Naltrexone, le disulfirame pouvait réduire légèrement la fréquence de consommation. Les effets indésirables n’étaient cependant pas évaluables dans ces petits échantillons.

5/ Gynécologie

Un article du BMJ aborde la dépression périnatale à partir d’une cohorte de patients suédois. Les patients avec une dépression péri-partum avaient un risque de mortalité augmenté (1/1000) par rapport à celles sans dépression (0.5/1000), et était prédominant dans la 1ère année de dépression. Ce risque de mortalité était supérieur pour les dépressions du post-partum par rapport aux dépression ante-partum. Les causes de mortalité étaient notamment le suicide et les accidents, mais les causes naturelles étaient également augmentées.

6/ Ophtalmologie

Le JAMA aborde la DMLA dans une revue narrative. La DMLA atteint 0,3 personnes pour 1000 entre 50 et 60 ans, et 40 pour 1000 après 90 ans, avec comme principaux facteurs de risque, l’hérédité et le tabac dans une moindre mesure. On distingue 4 formes: débutante, intermédiaire, avancée atrophique (“sèche”) et avancée exsudative. Les symptômes sont des difficultés de vision en faibles conditions lumineuses et des lignes droite qui apparaissent courbes chez 40% des patients. Un avis ophtalmologique rapide est nécessaire pour limiter la perte de vision. Sur le plan thérapeutique, la supplémentation multivitaminique (vitamine C, vitamine E, carotène, et zinc) réduit la progression d’une DMLA avec un NNT de 13 patients à 5 ans et les anti-VEGF dans la DMLA exsudative réduisent la baisse de vision à 12 mois avec un NNT de 3.

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1/ Pharmacovigilance

Un article d’annals of internal medicine étudie la survenue d’hyponatrémies sous thiazidiques. Les auteurs trouvent une incidence d’hyponatrémie de 3,5% en 2 ans, avec un risque multiplié par 4 dans le 1er mois d’utilisation, puis par 1,3. Cela semble justifier l’importance du ionogramme de contrôle 1 mois après l’instauration du traitement.

On avait parlé du surrisque de mortalité évalué a 11% chez les patients traités par hydroxychloroquine pour le Covid. Une étude a extrapolé ces résultats en pratique clinique et trouve que ces prescriptions compassionnelles ont entrainé le décès de 200  patients en France, 240 en Belgique, 1800 en Italie et en Espagne et de 12 000 patients aux Etats Unis. A méditer….

2/ Infectiologie

La HAS a publié des réponses rapides concernant l’épidémie de pneumopathies à mycoplasme. Ces infections sont à évoquer devant des tableaux de pneumopathies progressives ou en cas d’échec à 48-72h d’un traitement par amoxicilline. Sur le plan diagnostique, la radiographie reste recommandée mais ne doit pas retarder la mise en place du traitement. L’antibiothérapie recommandée comporte des macrolides : clarithromycine pour 5 jours, ou azithromycine pour 2-5 jours chez l’adulte et 3 jours chez l’enfant. En cas de rupture de stock ou d’allergie, la spiramycine (7 jours, adultes uniquement), roxithromycine (10 jours), la pristinamycine (7 jours) et doxyxcyline (7 jours) sont des alternatives. 

On l’attendait impatiemment, l’étude Harmonie, évaluant le nirsevimab a été publiée (cf ici pour l’historique). C’est donc un essai randomisé en ouvert comparant le nirsevimab versus groupe contrôle chez 8000 enfants de moins de 12 mois nés après 29SA . Les résultats ont été analysés et l’article rédigé par Sanofi en collaboration avec les auteurs. Le critère de jugement principal était la survenue d’une hospitalisation pour infection respiratoire liée à VRS selon l’avis du médecin (il n’y avait pas de critère strict, les auteurs mettent en avant une étude pragmatique). Les critères de jugement secondaires sont plus intéressants et concernent les hospitalisations à VRS avec spO2 < 90% (analysé de façon hiérarchique si le CJP était concluant) et les hospitalisations pour infection respiratoires basses toute causes (purement exploratoire). Compte tenu des analyses multiples, le seuil de significativité est de 0,0166. Les enfants avaient moins de 3 mois à 50% et 85% étaient nés après 37SA. Le CJP est survenu chez 0,3% des enfants traités et 1,5% du groupe contrôle (NNT=200/mois; p<0,001). Le critère secondaire (hospitalisation avec SpO2 < 90%) est survenu chez 0,1% des enfants traités et 0,5% des enfants du groupe contrôle (NNT= 500/mois, p= 0,004) et de façon exploratoire le risque d’hospitalisation pour infection respiratoire tout cause était également abaissé (1,1% vs 2,4% , NNT= 167/mois) . Concernant la sécurité, les effets indésirables étaient relativement bénins (NNH=50 patients) : notamment de la fièvre (NNH=167). Au final, malgré les limites de l’étude (implication importante du financeur et absence d’aveugle, qui fait peu varier les tailles d’effet même si l’aveugle est méthodologiquement plus joli cf ici), les données sont en faveur d’une efficacité sur les hospitalisations liées à VRS et les hospitalisations pour infections à VRS très sévères (SpO2<90%).

3/ Douleur

Le BMJ a publié une revue systématique concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Les interventions ayant un niveau de preuve modéré à élevé et ayant démontré un meilleur bénéfice sur la douleur sont la TCC, la mobilisation de la mâchoire assistée par un thérapeute et la thérapie manuelle des points de déclenchement (c’est une technique de kinésithérapie, ce n’est ni de l’ostéopathie, ni de l’acupression après une rapide recherche). La kinésithérapie avec manipulation et exercices posturaux est une option  pouvant soulager la douleur voir la fonction avec un niveau de preuve plus faible. Enfin, des gouttières associées à des injections de corticoïdes sont pourraient être efficace pour soulager la douleur mais le niveau de preuve est très faible.

4/ Obésité

Le BMJ a publié sur les critères de jugement à long terme des chirurgies de l’obésité à partir d’études de cohortes. La chirurgie bariatrique était associée à une rémission du diabète (NNT=2-5 à 10 ans), à une réduction des évènements cardiovasculaires (réduction relative d’environ 40%), des cancers (réduction relative d’environ 30%) et de la mortalité globale (réduction relative d’environ 50%). Cependant, il y a un regain de poids chez 35% des patients avec anneau gastrique et 5-10% pour les autres chirurgies, et une augmentation des risques d’addictions, de dépendance alcooliques, d’idées suicidaires et de mortalité accidentelle. Les auteurs concluent à la nécessité du suivi à vie, de ces comorbidités et du risque de carence motivant un traitement substitutif à vie quelle que soit la chirurgie effectuée. Dans le suivi, les AINS sont fortement déconseillés, une DMO est recommandée tous les 2 ans et le bilan annuel recommandé comporte vitamine B9, B12, ferritinémie, vitamine D, PTH et, pour  dérivations bilio-pancréatiques, calciurie des 24h.

5/ Le jeu du mois:  Sea salt and paper

“Sea salt and paper” est un jeu de carte familial, dans lequel chaque joueur va essayer de combiner des cartes d’un même type pour marquer le plus de points. Les cartes ont également des effets spéciaux permettant d’échanger des cartes, d’en prendre dans la défausse ou aux adversaires etc… Ainsi, à chaque tour, on choisi entre piocher dans des cartes visibles de la défausse ou dans la pioche et dans ce cas défausser une carte pour la mettre dans la défausse visible qui pourra être utilisée par un autre joueur. La manche se termine quand un joueur le décide “en pariant qu’il a plus de points que les autres” ou s’il a obtenu les 4 sirènes (qui assurent la victoire de la manche). C’est au final un jeu assez simple, stratégique tout de même qui permet des parties d’environ 30 minutes et qui plaira aux joueurs occasionnels aussi bien qu’à des joueurs plus expérimentés.

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1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective internationale incluant 3.5 millions de femmes a permis d’étudier 50 000 patientes diabétiques enceintes traitées dans 15 000 cas par antidiabétiques de 2ème ligne. Les auteurs trouvent que le risque de malformations congénitales majeures avec ces antidiabétiques (idpp4, aglp1, isglt2, sulfamides) n’était pas différent de celui des patientes sous insuline. Ce qui est rassurant vu le nombre de patientes incluses dans l’étude.

2/ Cardiovasculaire

Alors qu’on attend très prochainement les recos françaises et que les recos canadiennes ont été publiées il y a peu, c’est au tour du NICE britannique de publier ses nouvelles recommandations sur la prévention du risque cardiovasculaire, chez des patients en prévention primaire et secondaire.

Tout d’abord, l’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire. Ensuite, les principales mesures sont les règles hygiéno-diététiques “classiques”. Le NICE recommande :

• une évaluation du risque cardiovasculaire de 25 à 85 ans avec le QRISK-3

• sauf chez des patients à risque élevé d’emblée :

• diabète de type 1 (si: > 40ans ou diabète > 10 ans, ou complications)

• DFG < 60

• suspicion d’hypercholestérolémie familiale (chol total > 2.9g/L avant 30 ans ou > 3.5g/L après 30 ans

• Le seuil de risque utilisé avec le QRISK-3 est placé à 10% pour décider de l’introduction d’un traitement dans le cadre d’une décision partagée,

• On peut aussi discuter de traiter avant 10% en fonction de facteurs de risques non présents dans le QRISK-3.

Ils recommandent d’utiliser une statine avec un bénéfice de morbimortalité démontré.

• Le bilan pré-thérapeutique comprend une glycémie, une TSH, ASAT, ALAT et créatinine.
• Les contre indications aux statines sont une cytolyse > 3N ou des CPK > 5N (seulement si symptômes).
• En prévention primaire, ils recommandent de traiter par atorvastatine 20 les patients diabétiques et non diabétiques dont le QRISK-3 est >10% (étrange vu que l’atorva 20 n’a pas montré de bénéfice chez le non diabétique), avec une cible de réduction de non-HDL cholestérol de  40% (ne reposant sur pas grand chose encore une fois).
• En prévention secondaire, ils recommandent atorvastatine 80 (ça c’est prouvé, cf ici) avec une cible à  0.77g/L de LDL (ce qui est relativement “cool” et devrait être atteint avec l’atorva 80. En cas de cible non atteinte en prévention secondaire, l’ajout de l’ézétimibe est recommandé. En cas de non tolérance, on peut réduire les doses ou changer d’intensité de statine.
• La surveillance repose sur un bilan hépatique annuel et EAL.

Les fibrates ou omega-3 ne sont actuellement pas recommandés. Enfin, concernant l’hypertriglycéridémie, ils recommandent un avis spécialisé au delà de 8g/L malgré des règles diététiques, pour rechercher des causes secondaires, mais ne recommandent que d’optimiser les RHD et facteurs de risque CV en dessous.

3/ Obésité

Revenons sur le tirzepatide, inhibiteur du GIP/GLP-1, chez des patients avec IMC > 30 ou > 27 avec complications dans un essai randomisé du JAMA. Il s’agit de la suite de l’étude SURMOUNT-4, ainsi les patients du bras tirzepatide à 36 mois ont été re-randomisés en placebo ou poursuite du tirzepatide. La poursuite du traitement par tirzepatide a permis d’obtenir un gain supplémentaire de 5% de perte de poids alors que les patients qui sont passés sous placebo ont repris 14% du poids. Il serait intéressant de voir si les patients arrivent quand même à stabiliser le poids malgré l’arrêt du traitement ou s’il faut que le traitement soit “à vie” avec peut-être des intervalles de pause.

On continue avec l’étude SELECT, qui évaluait le semaglutide vs placebo chez les patients en prévention secondaire sans diabète avec IMC > 27 sur des critères cardiovasculaires avec un suivi de 3 ans. Les patients avaient 31 ans en moyenne, un IMC à 33, 67% avaient un antécédent d’IDM. Les patients du groupe semaglutide avaient une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires sur critère composite de 20% (NNT=  67), porté essentiellement par les infarctus non fatals (NNT=100). Ensuite, pour les critères secondaires, il faut analyse de façon hiérarchique. Ainsi, le 2ème critère est la mortalité cardiovasculaire, qui n’est pas significatif. Les autres critères sont donc exploratoires: réduction de la mortalité globale (NNT=112), réduction des insuffisance cardiaques (NNT=143) et réduction des néphropathies (NNT= 250). Bref, ça pourrait être un traitement “systématique” en cas de post infarctus et obésité, mais c’est en rupture de stock donc…

4/ Diabétologie

Voici maintenant les recommandations de la société américaine de diabétologie pour l’année 2024! Concernant le diagnostic, rien de très neuf, les auteurs proposent une 2 GAJ > 1,26g/L, une HbA1c > 6,5%, une HGPO > 2g/L à 2h ou une glycémie > 2g/L en cas de symptômes. En cas de suspicion de DT1, les anticorps recommandés sont les anti-GAD, et si normaux, les anti-IA2 et anti-ZnT8. Le diabète est à dépister chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire ET une obésité ou un surpoids (IMC > 23 si asiatique et > 25 si non asiatique). Reconcentrons nous sur le diabète de type 2. Le suivi clinique annuel comporte l’examen au monofilament, les IPS, un fond d’oeil et une palpation thyroïdienne, et le bilan biologique annuel comporte EAL, bilan hépatique, rapport albuminurie/créatininurie, vitamine B12 si metformine, TSH si DT1, kaliémie si diurétiques/IEC/ARA2. L’HbA1c est à réaliser au moins 2 fois par an. Un dépistage de la NAFLD est également recommandé par fib-4 puis si non-faible un test ELF sanguin est à réaliser pour adresser au gastro en cas de risque élevé. Le dépistage systématique des coronarographies n’est pas recommandé car n’améliore pas le pronostic, le risque CV étant traité par ailleurs (cf après). Concernant la tension, une monothérapie est recommandée si TA entre 130 et 150 et une bithérapie si TA > 150 (avec IEC/ARA2 si coronaropathie ou microalbuminurie). Une statine est recommandée chez tout diabétique de type 2 de 40 à 75 ans, avec une statine d’intensité modéré, ou élevée si plusieurs autres FDRCV, la cible étant alors à 0,7g/L. Les hypertriglycéridémies < 5g/L ne se traiteent qu’avec des RHD. L’aspirine reste proposée en prévention primaire chez les patients à très haut risque après discussion avec le patient etc etc… La prise en charge du diabète proprement dite, repose comme toujours sur les RHD mais ils recommandent de ne pas utiliser d’e-cigarette dans le sevrage tabagique. Concernant la prise en charge glycémique, la cible d’HbA1c est mise à 7% pour la majorité des patients (TIR >70% pour ceux en mesure continue du glucose (MCG)), et plutôt 7-7,5% chez le sujet âgé. Sur le plan thérapeutique, pas de modifications: la metformine n’est pas le traitement de 1ère intention chez les patients avec insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, maladie CV établie ou haut risque cardiovasculaire pour lesquels les isglt2 sont en 1ère intention avec les aGLP1 .

5/ Oncologie

Les américains ont modifié les critères d’inclusion des patients à dépister par un TDM thoracique annuel chez les patients asymptomatiques en augmentant les critères d’éligibilité: patients de 50 à 80 ans avec un tabagisme de plus de 20PA actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans (au lieu de 55-74ans avec tabagisme de 30PA).

6/ Santé sexuelle

Et voici des recommandations concernant la santé sexuelle de la société européenne d’urologie.

Concernant l’hypogonadisme tardif, il est recommandé de doser la testostérone à jeun entre 7h et 11h, avec un seuil à 12nmol/L à contrôler sur 2 prélèvements. Les dosages de LH/FSH et de PRL sont recommandés et une IRMc est à réaliser si hypogonadisme secondaire ou hyperPRL. Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d’évaluer le risque cardiovasculaire (notons que pour les urologues, le risque s’évalue en faisant la somme de FDRCV et pas en utilisant les scores…) , le PSA et l’hématocrite avant un éventuel traitement par le spécialiste.

Concernant la dysfonction érectile, elle s’évalue avec un questionnaire validé: l’IIEF (trouble sévère si entre 5 et 10). Le bilan comprend: glycémie à jeun, EAL et testostérone totale. Cela permet une évaluation du risque cardiovasculaire, ainsi que la recherche d’une cause curable. Les traitements reposent ensuite principalement sur les IPDE-5 ou les traitements locaux comme l’Alprostadil local.

On y trouve aussi des recos sur l’éjaculation prématuré (dapoxetine ou lidocaine/pilocaine), douloureuse, rétrograde, l’hématospermie (NFS, iono, TP-TCA, spermiogramme, ECBU, bilan IST et si récidive ou après 40 ans: PSA, IRM pelvienne, cystographie, écho testiculaire avant 40 ans), l’anorgasmie, Lapeyronie et infertilité masculine…

Le dernier BEH est sorti et porte sur les IST. Dedans, on retrouve les prévalences des IST vues en MG en France à partir des données du réseau Sentinelle. Ainsi entre 2020 et 2022, la prévalence des IST à Chalmydia, Gonocoque et Syphilis a augmenté. Concernant le Chlamydia, il s’agissait plus de femmes, majoritairement hétérosexuelles. Pour la syphilis 3/4 des cas étaient des HSH, pour le gonocoque, il s’agissait majoritairement d’hommes avec en 2022, plus d’HSH que d’hétérosexuels (à l’inverse de 2020).

On retrouve également dans ce BEH une étude sur les utilisateurs de la PreP réalisée à propos des données d’une enquête ayant inclus 19 000 participants HSH cisgenre. 1/3 des répondants étaient éligibles à la Prep (multipartenaires, séronégatifs pour le VIH, n’utilisant pas systématiquement le préservatif dans le cadre de rapports anaux avec des partenaires occasionnels). Parmi eux, la moitié utilisait la PreP. Les répondants n’utilisant pas la Prep étaient souvent plus jeunes, moins urbains, moins aisés financièrement, plus éloignés de la communauté gay, avec un moindre accès à l’offre de soins, notamment en santé sexuelle.

La primo-prescription de la PreP s’ouvre de plus en plus vers la médecine de ville avec en 2023, 31.7% des primoprescriptions en cabinet de médecine générale.

La HAS a mis à jour les recommandations du bilan concernant les symptômes du bas appareil urinaire des hommes de plus de 50 ans (troubles mictionnels ou de vidange). L’algorithme MG est plutôt clair et bien fait. La présence d’un des signes suivants doit faire adresser au second recours :

1. Interrogatoire/examen: rechercher hématurie, infection récidivante, douleurs pelviennes persistances, rétention d’urines, anomalie des OGE, induration de la prostate
2. Calendrier mictionnel (optionnel)/interrogatoire structuré recherchant des symptômes urinaires et sexuels prédominants lors de la phase de remplissage
3. BU/ECBU retrouvant une leucocyturie ou une hématurie persistante
4. Résidu post mictionnel significatif, lithiase vésicale, diverticule vésical, hydronéphrose, suspicion de cancer, anomalie morphologique
5. élevation suspecte du PSA
6. Echec du traitement médical de première ligne

A noter que ce bilan ne recommande pas l’échographie prostatique par voie endorectale, l’IRM prostatique et l’uroTDM dans le cadre des SBAU.

Comme souvent, on peut regretter que ces recommandations se basent essentiellement sur des niveaux de preuve faible (grade C, accord d’experts uniquement dans tout le document !)

7/ BMJ X-Mas

C’est le retour des BMJ de Noël! Premièrement, et contre toute attente, le Coca-Cola ne permet pas de résoudre une impaction du bol alimentaire, malgré un pouvoir caustique évident….

Pour finir, voici un essai randomisant le placement du médecin dans la chambre du patient durant un entretien. Il se trouve qu’être assis a côté du lit permet davantage de satisfaction et une meilleure communication médecin patient qu’avec une chaise à l’autre bout de la chambre. Maintenant, on pourrait faire la même chose en cabinet de MG, en comparant la présence d’un bureau ou non entre le patient et le médecin! (Sachant qu’une étude quali parue dans Exercer avait montré une bonne acceptabilité pour les médecins et les internes de l’absence de bureau séparateur, considérant l’écoute comme un soin avec la limite de la gestion des patients considérés comme difficiles.)

C’est fini !! Nous vous souhaitons de belles fêtes de fin d’année. On vous retrouve en 2024 !!

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A l’année prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

1/ Pharmacovigilance

À cause des abus, les aGLP-1 sont en tension d’approvisionnement mondiale. Ainsi, l’ANSM recommande de ne pas introduire de nouveau traitement par aGLP-1 et de leur préférer les iSGLT2. Ces tensions d’approvisionnement devraient se poursuivre toute l’année 2024.

2/ Vitamine D

Parce qu’elle mérite bien une partie à elle seule, on va aborder la vitamine D!! Vous vous rappelez des anciennes recos vitamine D chez l’enfant ? Il fallait supplémenter jusqu’à 5 ans puis de  11 à 16 ans, avec 2 à 4 gouttes par jour. La mise à jour de 2022 était bienvenue pour réduire les doses et ainsi le risque de surdosage non justifié, mais a étendu la supplémentation entre 5 et 11 ans et entre 16 et 18 ans (pour ainsi recommander une supplémentation de 0 à 18 ans). Voici donc un essai randomisé conduit en Mongolie chez 9000 enfants de  6 à 13 ans, qui ont reçu soit 14 000UI de vitamine D par semaine, soit un placebo pendant 3 ans. Dans les 2 groupes, 95% des enfants étaient carencés en vitamine D, il ne fait donc aucun doute que le groupe supplémenté tirera bénéfice de la vitamine D! Et pourtant, contre tout attente (ou pas), il n’y a eu de différence de survenue de fracture entre les 2 groupes: 6.4% de fractures dans le groupe vitamine D et  6.1% dans le groupe placebo (p=0.27), mais il n’y a pas eu d’effets indésirables particuliers (enfin, 3 morts dans le groupe vitamine D et 0 dans le groupe placebo).

En 2021, cette étude du Lancet Endocrino montrait une association entre mortalité et vitamine D basse, et nous mettions en doute la relation causale supposée par les auteurs. Nous sommes donc 2 ans après, et la revue vient de rétracter cet article et a accepté une republication avec correction des erreurs méthodologiques mises en évidence par les lecteurs. La conclusion est désormais la suivante : “les analyses suggèrent l’absence de relation causale entre les concentrations de 25(OH)D et la mortalité. Une réduction substantielle de la mortalité  due à une supplémentation à long terme en vitamine D à faible dose est peu probable, même si elle est ciblée sur les individus ayant une vitamine D basse.”

3/ Gastroentérologie

On aime bien essayer de ne pas opérer (comme l’appendicite, cf ici). Cet essai du BMJ incluait des patients avec lithiase vésiculaire non compliquée randomisés en cholécystectomie ou traitement conservateur. A 18 mois (oui, c’est pas très long), 25% des patients en traitement conservateur avaient été opérés versus  67% dans le groupe chirurgie. La qualité de vie des patients était similaire dans les 2 groupes, il y a eu 15% de complications dans le groupe ttt (essentiellement préopératoires: cholécystites etc…) conservateur et 20% dans le groupe chirurgie (essentiellement post opératoires) (p=0,17). Le coût moyen du traitement conservateur était de 1000£ de moins que la chirurgie. Les auteurs concluent donc qu’un traitement conservateur pourrait être une option coût-efficace. Cependant, vu que les complications pré-opératoire vont augmenter avec le temps, et que les récidives de coliques vont indiquer une chirurgie, pas certain que le bénéfice financier soit vraiment durable s’il faut opérer tout le monde quand même au final.

4/ Néphrologie

Il y a quelques temps, la finérénone (un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide) a fait son entrée dans les recos sur les néphropathies (ici et là). Cet article d’Annals of internal medicine a poolé les résultats des différents essais randomisés utilisant cette molécule, et étudié la réduction du risque d’évènements cardiovasculaire selon la réduction de l’albuminurie. Avec un RAC de 500mg/g (55mg/mmol) dans les 2 groupes, 53% des patients ont obtenu une réduction de 30% du RAC dans le groupe finarenone et 27% dans le groupe placebo. Les auteurs ont calculé que le bénéfice rénal était lié à 64% à cette amélioration du RAC et que le bénéfice cardiovasculaire y était lié à 24%.

Le BMJ publie une synthèse concernant la prise en charge de la maladie rénale chronique. Il n’y a rien de très novateur. Il est recommandé d’adresser au néphrologue quand le score KFRE est > 2% à 2 ans, ce qui est un seuil particulièrement vite atteint en fait. La prise en charge est relativement simple à réaliser en ambulatoire:  1/ vaccination pneumocoque et grippe, éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS++). 2/ contrôle tensionnel, contrôle glycémique, contrôle du risque cardiovasculaire, exercice physique, régime méditerranéen. 3/ éducation aux risques et éventuellement conseil génétique 4/ utilisation des traitements spécifiques: IEC ou ARAII à poursuivre quel que soit le DFG car bénéfice sur la mortalité même en cas d’IR sévère, les ISGLT2 en bithérapie avec les bloqueurs du SRA, les aGLP-1 (non indiqués en l’absence de diabète actuellement), les antagonistes non stéroidiens des minéralo-corticoïdes (spironolactone, éplérénone et surtout finérénone), et enfin les antagonistes des récepteurs de l’endothéline (dont on a parlé la semaine dernière).

5/ Pneumologie

Cette revue de la Cochrane aborde la triple thérapie CSI + LAMA +LABA versus la double bronchodilatation LAMA + LABA dans la BPCO. Les auteurs trouvent que la triple thérapie peut réduire les exacerbations modérées et sévères (NNT = 30 pour 1 exacerbation en moins), voire la mortalité (NNT=170), améliorer la qualité de vie mais les améliorations en termes de dyspnée et de VEMS n’atteignaient pas le seuil de pertinence clinique et le risque de pneumopathie était significativement augmenté (NNH= 72).

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

1/ Cardio-vasculaire

La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant la fibrillation auriculaire (quant à l’auscultation ça fait “temps de vide - boum boum pacha boum” irrégulièrement). Ainsi, la prise en charge repose sur l’évaluation du risque d’AVC, la prise en charge des facteurs de risques et le traitement des symptômes (ralentir ou réduire). Une fois le diagnostic posé via l’ECG, le bilan initial comporte une NFS, un “bilan métabolique” (ionogramme, créatininémie, glycémie on peut supposer), TSH et des bilans ciblés au besoin. Il ne doit pas comporter de bilan à la recherche de coronaropathie ou d’embolie pulmonaire s’il n’y a pas d’argument clinique pour ces pathologiques. Le traitement commence par la prise en charge du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’HTA, du diabète et par la mise en place des autres RHD habituelles. Le dépistage du SAOS est proposé (grade 2b) car prévalent mais le bénéfice du traitement pour maintenir le rythme sinusal est décrit comme incertain. Concernant le risque thrombo-embolique, le CHA2DS2-VASc est recommandé (haut risque: ≥ 2 chez l’homme et ≥ 3 chez la femme, grade 1; mais anticoagulation suggérée si 1 chez l’homme et 2 chez la femme, grade 2a), mais les scores GARFILED-AF (haut risque: ≥ 1.60) et ATRIA (haut risque:  7-15) sont également validés. L’indication est posée devant un risque élevé (= risque annuel ≥ 2%) d’AVC. Les AOD sont recommandés en 1ère intention (sauf sténose mitrale et valve mécanique). Un risque hémorragique élevé ne remet pas forcément en cause l’anticoagulation mais va entraîner un suivi plus rapproché. Le suivi biologique repose sur une NFS, tous les 6 mois (3 mois si HAS-BLED ≥ 3), une créatininémie tous les 6 mois (plus souvent si DFG < 60ml/min) et un bilan hépatique annuel. Concernant les symptômes, quand un contrôle de fréquence est choisi, l’objectif est une FC < 100-110/min (pas de bénéf du contrôle strict < 80/min), à obtenir avec un bêta bloquant (métoprolol, bisoprolol, propranolol essentiellement) ou un inhibiteur calcique bradycardisant (si FEVG>40%). Si c’est insuffisant, la digoxine pourra être proposée. Le contrôle du rythme est recommandé si les symptômes sont invalidants, chez des patients plutôt jeunes, avec une FEVG altérée ou dans le cadre d’une FA < 1 an. Après cardioversion, le traitement de maintien repose sur des recos de grade 2a : flécaine, puis amiodarone si FEVG conservée, amiodarone si FEVG altérée (le sotalol apparaît en dernier recours).

 2/ Gynécologie

La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant la prise en charge des troubles psychiatriques pendant la grossesse. Globalement, les auteurs recommandent un dépistage et un diagnostic des troubles anxio-dépressifs pendant la grossesse et le post-partum, avec des questionnaires validés pour permettre l’initiation d’un traitement adapté de façon conjointe à un approche comportementale, les psychothérapies étant le traitement de 1ère intention. Les médecins doivent pouvoir discuter de la balance bénéfice/risque des traitements et il n’est pas recommandé d’interrompre les traitements pour troubles psychiatriques seulement pour cause de grossesse ou allaitement. Dans les traitements pharmacologiques, les auteurs recommandent préférentiellement la sertraline ou l’escitalopram en 1ère intention. Le brexanolone fait son entrée dans les traitements recommandés de la dépression du post-partum mais de façon individualisée (manque de preuve si allaitement, pas d’efficacité après 30 jours, coût élevé…). Dans l’anxiété, les benzodiazépines sont à éviter.

Un essai randomisé a comparé des stratégies dans le dépistage du cancer du col de l’utérus: soins courants (rappels via dossier), soins courants + éducation, mailing direct (+soins courant +éducation), ou une stratégie opt-in (soins courant + éducation + une option pour demander directement un kit). C’est l’option avec le mailing direct qui s’est avéré être la plus efficace (+14% de participation), l’option opt-in augmentait la participation de 3%. Le mailing semble donc être un moyen efficace d’impliquer les patients.

3/ Néphrologie

Dans le traitement de la maladie rénale chronique, les antagonistes des récepteurs de l’endothéline (ERA) sont en cours de développement. Dans cet essai randomisé, le zibotentan a été associé à de la dapagliflozine chez des patients avec albuminurie et un DFG > 20ml/min (le DFG moyen était de 45ml/min). L’amélioration de l’albuminurie était plus importante avec le zibotentan, et les variations de DFG étaient sensiblement les mêmes. A suivre sur des critères plus durs qu’une amélioration de l’albuminurie

 4/ Pneumologie

Les patients ont un thermomètre à la maison, depuis le Covid beaucoup ont un saturomètre, et bientôt, ils auront peut être leur stéthoscope ! Dans cette étude observationnelle, les patients ont eu accès à un saturomètre, un débimètre de pointe et à un stéthoscope électronique avec intelligence artificielle informant sur l’intensité de ronchis, de crépitants, de sibilants, la fréquence respiratoire et cardiaque. Dans l’optique de dépister les crises d’asthme, la détection de sibilants et de ronchis à l’auscultation étaient les paramètres les plus efficaces. Chez l’adulte, la réponse à un questionnaire sur les symptômes était le meilleur paramètre. La combinaison de différents signes et appareils améliorait encore l’efficacité pour diagnostiquer une crise d’asthme.

5/ Endocrinologie

Comme tous les 2 ans, la société française de diabétologie a publié sa prise de position sur la prise en charge du diabète. La 1ère chose frappante en ouvrant le document est l’absence totale de référence appuyant chacun des éléments énoncés et l’absence de gradation du niveau de recommandation: tout semble être au même niveau de certitude. Bref, les cibles glycémiques sont toujours aussi classiques, les auteurs sont en faveur, comme d’habitude d’une cible < 7% voire 6,5% en l’absence de traitement induisant des hypoglycémies. La cible est placée à 8% pour les patients avec comorbidités, et à 9 % pour les patients de plus de 75 ans. Concernant les molécules recommandées, la metformine reste le traitement de première intention en monothérapie en l’absence de comorbidité et en bithérapie avec un analogue du GLP1 ou iSGLT2 en cas de maladie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale. Sur ces points, cet avis est en opposition avec les recos internationales européennes et américaines qui reconnaissent l’absence de bénéfice de la metformine (ainsi que les risques d’acidose lactique lié à ces comorbidités). Enfin, les iDPP-4 sont recommandés en 2ème ligne chez les patientes de plus de 70 ans en cas d’HbA1c non contrôlée. Quelques détails sont cependant intéressants : il est reprécisé que la metformine n’apporte pas de bénéfice supplémentaire sur l’HbA1c au delà de 2g/jour, que bien que metformine+sulfamide soit possible ce n’est pas une association à privilégier, et que les aglp1 sont préférés aux isglt2 en cas d’antécédent d’AVC.

Le JAMA a publié une revue concernant la prise en charge de l’obésité. Les auteurs rappellent les différences de normes selon les populations (IMC

27,5 chez les patientes asiatiques). La prise en charge repose sur les interventions comportementales (environ -2.4kg), modifications alimentaires (régime méditerranéen: -2.5kg, weight watchers ou régime végétarien: -6kg) et l’activité physique (-2 à 3kg). Concernant les médicaments, les analogues du GLP-1 sont une option (semaglutide:-15%, liraglutide:-8%), les analogues GLP1/GIP (tirzepatide: -20%), l’association phentermine-topiramate (-10%), naltrexone-bupropion (-5%) et l’orlistat (-5%). La balance bénéfice risque de ces traitements est très peu discutée…  En cas de traitement chirurgical, les auteurs recommandent une supplémentation multi-vitaminique dont l’intensité varie selon le type de chirurgie.

6/ Le jeu du mois: Sur les traces de Darwin

 “Sur les traces de Darwin” est un jeu invitant les joueurs à collecter différentes espèces d’animaux provenant de tous les continents. Le bateau des joueurs fait le tour du “monde” (des 9 cartes d’animaux centrales), et chaque joueur choisi à son tour de prendre une des cartes d’animal située sur la même ligne ou colonne que le bateau. L’objectif est d’arriver à organiser les animaux récupérés sur son plateau personnel pour qu’ils obtenir des lignes complètes: de continents ou de type d’animaux, pour faire des points. On peut ajouter à cette mécanique simple, des capacités présentes sur les cartes animaux, permettant de recruter des personnages, de modifier la position du bateau ou de faire plus de points grâce à des objectifs individuels à cumuler. C’est un jeu qui implique vraiment le joueur dans cette quête de nouvelles espèces, avec une mécanique relativement simple mais nécessitant quand même d’être stratégique. Bref, un bon jeu familial !

C’est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus et @DrePétronille (pour la relecture et la sémiologie cardiologique !)

Voici les autres actualités, bonne lecture !

 1/ Cardiovasculaire

Un nouvel article aborde les spécificités de dosage des AOD, cette fois, chez les patients multimorbides. Cette étude rétrospective incluait 20 000 patients en EHPAD, âgés en moyenne de 82 ans et dont la moitié avait une dose “réduite” d’AOD. Les patients avec une dose standard avaient plus de saignements (9.4 vs 8 pour 100 patients par an), en particulier après 80 ans et lorsque l’IMC est < 30. Cependant, il n’y avait pas de différence en termes de mortalité, ni de survenue d’évènements cardiovasculaires. Il faudrait se poser la question de l’adaptation de la dose sur des critères moins “stricts” que les AMM, mais d’autres études ont montré un risque de sous dosage lié à des réductions de dose inappropriées.

2/ Rhumatologie

L’algorithme de dépistage de l’ostéoporose des recommandations canadiennes est particulièrement intéressant, on en avait parlé ici. Un article du NEJM propose une synthèse concernant l’ostéoporose, plutôt proche des recommandations américaines :

• dépister par DMO à  65 ans, ou avant si facteurs de risque

• bilan initial: NFS, créatininémie, calcémie, phosphatémie, albuminémie, vitamine D,  PAL, et selon le contexte clinique: TSH, PTH, EPP, IgA anti-TG, calciurie des 24h.

• traitement si très haut risque (t-score < -2.5 et fracture rachis/hanche) voire risque élevé (t-score <-2.5 ou fracture hanche/rachis ou ostéopénie + Frax avec risque de fracture majeur >20% ou risque de fracture de hanche > 3%)

• les bisphosphonates (alendronate, risendronate ou zolendronate) sont recommandés en 1ère intention, pour un durée de 3 ans si IV, 5 ans si per os, avec une pause d’environ 1 an, après cette durée avant de reprendre pour réduire le risque de fracture paradoxale (4.5 -> 0.5 pour 10 000)

• Concernant la vitamine D chez les patients avec ostéoporose, l’article dit “Certains experts et recommandations recommandent d’ajuster l’apport en vitamine D pour atteindre des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D supérieurs à 20 à 30 ng par millilitre, mais cette approche est controversée et n’est pas étayée par des données rigoureuses”

3/ Pédiatrie

Le BMJ aborde la luxation congénitale de hanche. Le dépistage se fait par examen clinique des hanches dans les 72 heures de vie puis à  6-8 semaines de vie. En cas d’anomalie à l’examen ou en cas de facteur de risque (antécédent familial au 1er degré, présentation par le siège), une échographie est recommandée avant 8 semaines mais elle reste l’examen recommandé jusqu’à 4 mois (après, c’est la radiographie). Le dépistage radiologique systématique est recommandé par des sociétés savantes britanniques car il pourrait être efficace mais les revues systématiques ne concordent pas toutes. Concernant l’examen clinique, avant 2 mois: les manœuvres de Barlow et Ortolani sont efficaces, mais pas après. Entre 2 mois et l’âge de la marche, l’examen comporte une recherche une abduction limitée, une différence de longueur des membres notamment avec le signe de Galeazzi, ou une asymétrie des plis. A l’âge de la marche, on peut avoir des troubles de la marche (boiterie, dandinement, marche sur la pointe des pieds).

4/ Infectiologie

Une revue systématique de la Cochrane compare les stratégies d’antibiothérapies immédiate, différée ou absence de prescription dans les infections des voies aériennes. Globalement, dans l’angine et l’OMA, l’antibiothérapie immédiate soulageait modérément les symptômes par rapport à la stratégie différée, sans différence sur le risque de complications. Il n’y avait pas de différence de satisfaction des patients entre ces 2 stratégies, mais la prescription différée permettait de réduire le nombre d’antibiothérapies délivrées. L’absence de prescription réduisait encore davantage la délivrance d’antibiotiques, mais si on n’est pas à l’aise avec la “non prescription”, la prescription différée peut être une option.

Le BMJ aborde l’efficacité du vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax) dans une étude de cohorte incluant  1.5 millions de patients de plus de 50 ans, dont 30% ont été vaccinés. Il y a eu 75 000 cas de zona, 7% d’entre eux ont eu des névralgies post zostériennes et 0.7% ont été hospitalisés. L’efficacité du vaccin sur la survenue d’un zona est passée de 67% la 1ère année à  15% à 10 ans, de 83% à 41% pour les névralgies et de 90% à 53% pour le risque d’hospitalisation. Bien qu’on n’ait pas de données à 10 ans concernant le vaccin recombinant (Shingrix prochainement disponible), il semblait néanmoins plus efficace (cf ici et là).

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1/ Pharmacovigilance

Le BMJ aborde le paracetamol, en rappelant qu’il peut être efficace dans les douleurs aigues mais pas dans les douleurs chroniques. Sa posologie maximale de 4g/jour est abaissée à 3g/jour en cas de facteurs de risque d’hépatotoxicité (poids < 50kg, insuffisance rénale, hépatopathie décompensée, sujet âgé ou fragile, dénutrition ou déshydratation chronique, dépendance alcoolique, médicaments inducteurs enzymatiques)

Concernant les IPP, cet article reparle de leur prescription, qu’il faut idéalement limiter à 4 semaines en traitement initial. Les effets indésirables plus récemment découverts comportent des fractures ostéoporotiques (+ 4 personnes sur 100 par an), des infections à C. difficile, des hypoparathyroidies et hypocalcémie, des hypovitaminoses B12, des insuffisances rénales, des démences et des pneumopathies. Il faut également être vigilent concernant les interactions médicamenteuses avec l’omeprazole et l’esomeprazole; ainsi, en cas d’interaction, on préférera le lansoprazole, le pantoprazole, ou le rabeprazole. Le traitement prolongé ne se justifie qu’en cas de risque de saignement ou d’ulcère élevé (oesophage de Barrett, AINS chronique, œsophagite chronique, antécédent d’hémorragie digestive). Pour l’arrêt, 44% des patients ont un rebond d’acidité qui peut être limité par une décroissance progressive du dosage des IPP sur 4 semaines (et c’est plus efficace que de switcher avec un antiH2).

2/ Cardiovasculaire

Après le succès des AGLP-1 en prévention secondaire chez le  non diabétique, voici un essai randomisé évaluant la dapagliflozine en post infarctus chez des patients non diabétiques sans insuffisance cardiaque. Cette fois ci, bien que la dapagliflozine améliore le critère de jugement principal composite, le bénéfice était porté par la réduction du risque de diabète, et aucune différence n’était retrouvée sur la survenue des évènements cardiovasculaires.

3/ Infectiologie

Le BMJ a mis à jour sa synthèse des traitements du Covid, en fonction de la sévérité des patients et de leur risque de complication. En gros, pour les patients ambulatoires à risque élevé, le nirmatrelvir-ritonavir est le seul traitement avec une recommandation forte.

Après l’efficacité en début de Covid, puis son échec ensuite, la fluvoxamine est à nouveau testée mais cette fois ci à forte dose dans le traitement du Covid. Et une fois encore, la fluvoxamine ne montre pas de bénéfice, ni sur la durée des symptômes, ni sur les hospitalisations.

4/ ORL

Le NICE a publié des recommandations concernant l’otite séro-muqueuse qui ont été reprises dans le BMJ. Le diagnostic peut être suspecté devant tous les symptômes de “retard” de l’enfant. Le traitement repose avec un faible niveau de preuve sur les auto-insufflations. Les auteurs recommandent de ne pas utiliser des antibiotiques, des corticoïdes oraux ou nasaux, des anti-histaminiques, des anti-leucotriènes, de mucolytiques, des IPP ou des décongestionnants. En cas d’otorrhée sur aérateurs trans-tympaniques, un traitement par antibiotiques locaux non ototoxiques (donc par quinolones locales) est recommandé pendant 5 à 7 jours.

5/ Oncologie

Annals of internal medicine redonne quelques chiffres sur la prévention du cancer du sein. En dehors des patientes à très haut risque (BRCA, irradiation thoracique, antécédent de cancer, on pourrait ajouter Score d’Eisinger élevé) qui ne suivent pas les recommandations, les patientes à risque légèrement élevé peuvent suivre les recos en les adaptant un peu (y compris si 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré). Le risque peut être évalué par ce calculateur : https://bcrisktool.cancer.gov/ Un suivi par IRM est recommandé en cas de risque cumulé sur la vie supérieur à 20%. Pour ce qui est des recommandations de population générale, on voit de nombreuses disparités entre les sociétés savantes américaines, sur l’âge de départ (40-45-50), le rythme (annuel, biennal) et l’âge de fin (75-80, aucun). L’article montre que la réduction de mortalité spécifique n’est significative qu’entre 50 et 69 ans (8 à 20 décès évités pour 10 000 femmes dépistées pendant 10 ans). Concernant les effets indésirables, le risque d’un faux positif quand on est dépisté pendant 10 ans est de 50%, et le risque de subir une biopsie est de 10%, conduisant à 15% de cancers sur-diagnostiqués.

Concernant le dépistage du cancer du poumon, cette étude française a évalué les résultats de 3 rounds de dépistage. Sur les 1300 patients avec un tabagisme de puis de 30PA âgés de 55 à 75 ans, 75% ont passé leur 1er scanner, 38% le 2ème et 28% le 3ème. Il y a eu 2,7% de faux positifs. Le taux de cancer dépisté a été de 2.5% et 72% d’entre eux ont été découvert à T0. Il y a donc énormément de perdus de vus, par rapport aux données des essais randomisés ayant démontré une efficacité. Vu le nombre de cancer dépistés à T0 et la chute des patients participants, il serait intéressant d’étudier si se limiter à un TDM initial puis un à 1 an est suffisant, sachant que les patients dans cette étude étaient à 30PA contre 15PA dans les études de référence.

6/ Dermatologie

Un essai randomisé a testé l’efficacité de l’acupuncture dans la prise en charge de l’urticaire chronique. Bien que l’efficacité soit statistiquement significative, elle n’atteint pas le seuil de pertinence clinique. Restons en aux antihistaminiques.

7/ Endocrinologie

Un article intéressant concerne la façon dont les médecins abordent l’obésité en consultation. Les médecins ayant un langage positif entraînaient une meilleure adhésion au programme et permettaient une meilleur perte de poids que les médecins ayant des éléments de langage négatifs.

Dans une étude de cohorte incluant  28 000 patients diabétiques, seulement deux tiers avaient une statine adapté selon les recos américaines. En gros, le recos US recommandent une statine d’intensité intermédiaire à modérée pour les patients diabétique à risque intermédiaire ou élevé. Les auteurs montrent que les diabétiques n’ayant pas de statine avaient un risque d’évènements cardiovasculaire et de mortalité augmenté par rapport à ceux ayant une statine recommandée, et ceux ayant une statine faible dose avaient un risque de mortalité augmenté seulement s’ils étaient à haut risque. Ceci confirme l’intérêt de la statine (simvastatine 40 ou atorvastatine) chez les patients ayant un risque calculé “modéré” les calculateurs n’intégrant généralement pas risque lié au diabète.

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1/ Cardiovasculaire

Après avoir été efficace sur les évènements cardiovasculaires chez les diabétiques , le semaglutide est testé chez des patients non diabétiques en prévention secondaire sur son efficacité cardiovasculaire dans l’étude SELECT: 17 000 patients en prévention secondaire (65% avec IDM) et avec un IMC > 27 (moyenne = 33,  70% avec IMC >30) ont été randomisés dans 2.4mg de semaglutide hebdomadaire ou placebo et suivis pendant 3 ans. Les auteurs ont démontré une réduction du critère de jugement composite de 20% (NNT= 67 patients à 3 ans) porté essentiellement par les infarctus non fatals. L’analyse était ensuite hiérarchique, et malheureusement, le critère suivant à évaluer était la mortalité cardiovasculaire qui n’était pas significativement réduite. Les analyses suivantes sont donc purement exploratoires et devront être confirmées, notamment la réduction de mortalité globale (4,3% vs 5.2%, OR=0.81 [0.71 to 0.93]). De façon plus classique, ces analyses complémentaires retrouvent la baisse d’insuffisance cardiaque et des néphropathies, et il y avait une diminution du poids de 8% en moyenne. Les effets indésirables étaient prévisibles : notamment troubles digestifs (NNH=13), métaboliques (NNH=112) , troubles neurologiques (NNH=250), lithiases vésiculaires (NNH=200) et EI généraux et au point d’injection (NNH=143). C’est donc un nouvel effet très intéressant, voir un nouveau traitement additionnel chez les patients obèses en post-infarctus, d’autant plus que les patients avaient déjà une statine (85%, LDL 0.8), de l’aspirine (70%), des bb- (70%) et IEC (45%, oui c’est peu). Enfin, d’après les auteurs, l’efficacité ne semblait pas expliquée uniquement par la perte de poids.

Un article revient sur le dosage de l’apixaban chez les patients avec un DFG < 30ml/min. Les auteurs trouvent qu’une réduction de la dose à 2,5mg x2/j est associée à un risque moindre de saignement sans sur-risque d’AVC, de MTEV ou de décès. Donc bien penser à adapter la dose selon la créatininémie si l’âge est > 80 ans ou le poids corporel < 60kg.

Une étude d’Annals of internal medicine a retrouvé que l’utilisation d’appareils de surveillance à distance des patients, notamment dans l’HTA, était associé à une délivrance des traitements plus régulière, moins de consultations non programmées pour HTA, mais il y avait d’avantage de consultations chez le généraliste et une augmentation des coûts de prise en charge de 230$ (ce qui peut s’expliquer par le prix du matériel et le fait que les gens achètent plus régulièrement leur traitement, et qu’ils voient plus leur MG en suivi ce qui évite les consultations urgentes ou aux urgences).

2/ Diabétologie

C’était une étude remplie d’espoir à l’approche des fêtes de Noël: un essai randomisé incluant 20 000 patients et testant si l’extrait de cacao versus placebo réduisait le risque de diabète. Malheureusement, ce n’est pas le cas. Pour mémoire, l’étude princeps montrait quand même une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe cacao avec un NNT de 1500 à 3 ans, mais c’était un critère secondaire et critère principal n’était pas significatif; c’est donc purement exploratoire.

3/ Pédiatrie

L’USPSTF a publié ses recommandations en santé buccale de l’enfant. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des dépistages systématiques ou des interventions préventives concernant la santé orale incluant les caries chez les enfants de 5 à 17 ans. La revue systématique sur laquelle ils s’appuient ne trouve pas d’études “dépistage” versus “absence de dépistage”. Concernant les traitements préventifs, la supplémentation en fluor par des professionnels et les gels fluorés et vernis réduisaient le risque de caries. Cependant, 1 seule étude évaluait la supplémentation à domicile et ne retrouvait pas de bénéfice à cause de problèmes d’observance. Enfin, les effets indésirables étaient généralement mal rapportés.

4/ Addictologie

Le JAMA a publié une revue systématique concernant les traitements de l’alcool. Pour éviter une rechute, l’acamprosate et la naltrexone (50mg/j)  sont les traitements les plus efficaces (NNT respectifs de 11 et 18). L’acamprosate donne essentiellement des diarrhées et le naltrexone des nausées et vomissements. Le baclofène réduit avec un niveau de preuve faible les rechutes. Le dissulfiram ne montre pas de bénéfice dans les études. Enfin, voici le tableau des effets indésirables attendus par molécule.

5/ Neurologie

Dans la prise en charge du syndrome du canal carpien, on est un peu démuni entre les attelles, les infiltrations et la chirurgie. Dans cet essai randomisé, la prégabaline a été testée versus placebo et titrée jusqu’à 150mg/j. Sur le questionnaire de Boston, les auteurs montrent que la prégabaline améliore la fonction de 1.23 points (pertinence clinique > 0.23 d’après cette étude) et les symptômes des patients de 1.63 points (pertinence clinique >  0.64) à 8 semaines. Ce pourrait être une option de plus à considérer.

Le JAMA Neurology présente un nouvel antipsychotique, le brexpiprazole, dans le traitement de l’agitation en cas de démence par maladie d’Alzheimer. Les patients sous brexpiprazole avaient moins d’agitation que les patients sous placebo avec une taille d’effet de 0.35 (effet clinique faible). Cette différence apparaissait en fait après 6 semaines de traitement. La tolérance était bonne selon les auteurs, mais les effets classiques des antipsychotiques sont à prévoir.

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 1/ Pharmacovigilance

Suite à des signaux dans des essais randomisés, des auteurs ont voulu étudier si les analogues du GLP-1 réduisaient le risque de cancer de la prostate. Dans une étude de cohorte incluant 15 000 utilisateurs d’aGLP1 comparés à 20 000 patients sous insuline, le risque de cancer de la prostate n’était pas significativement diminué et on pourrait donc s’arrêter là. Mais les analyses de sous groupes chez les plus de 70 ans montrent une association moindre, notamment pour les Gleason >8. Bref, contrairement à la conclusion des auteurs, les preuves d’une association inverse entre aGLP-1 et cancer de la prostate restent très maigres.

2/ Pneumologie

L’étude française DISCO visait a étudié le dépistage de la BPCO en médecine générale et a comparé le taux de dépistage de BPCO selon 4 groupes: soins courants, questionnaire HAS/GOLD, coordinateur BPCO (le médecin pense à une BPCO et adresse au coordinateur qui gère le dépistage) ou questionnaire HAS/GOLD + coordinateur. Dans le groupe contrôle, les BPCO n’étaient pas évoquées, ce qui suggère qu’il est utile d’utiliser un questionnaire de dépistage, et c’est “logiquement” dans les groupes avec un coordinateur qu’il y a eu le plus de dépistages effectifs. Les points les plus intéressants de cette étude sont épidémiologiques : un recrutement de plus de 3000 patients en médecine générale, ayant conduit à 800 suspicions pour lesquels une spirométrie a été prescrite, soit 25% des patients vus en MG qui sont à risque de BPCO. Au total, 1 % de l’ensemble des patients avait une BPCO soit 3% des patients avec suspicion de BPCO ce qui est particulièrement faible. Enfin, 80% des patients BPCO dépistés étaient de GOLD1 (et 95% GOLD 1 ou 2) pour lesquels les traitements ont une efficacité minime. Bref, pour arriver à dépister des patients à risque de complication, il faut dépister beaucoup trop de patients (3000 patients adultes ->  800 suspicion de BPCO -> 24 BPCO ->  1 BPCO sévère; ça fait un beau “carré de White”!) . J’espère qu’on arrivera vite à valider le score GLORI-COPD pour mieux cibler les dépistages ! (et grand merci aux investigateurs pour leurs efforts de recrutement !)

Revenons sur le Paxlovid (Nirmatrelvir–Ritonavir). Dans ce qu’on appelle un essai simulé/émulé (emulated trial, on prend une cohorte et on compare les patients prospectivement après avoir ajusté sur les caractéristiques pour faire comme si on avait fait un essai randomisé), le Paxlovid n’a pas démontré qu’il réduisait la survenue de syndromes post-covid par rapport à l’absence de traitement, sauf pour la survenue de complications thrombo-emboliques (-0,29% d’incidence cumulée sur 180 jours).

3/ Gastro-entérologie

On l’avait vu à propos de la mammographie (ici et là) et du cancer de la prostate (ici). Voici un essai randomisé comparant une intervention d’information d’aide à la décision personnalisée sur le dépistage du cancer colo-rectal versus une information standardisée. Globalement, il n’y avait pas de différence sur les commandes de kits de dépistage, mais à 6 mois, il y avait moins de patients réalisant le test dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. De plus, il est à noter que dans le groupe intervention, les patients avec un bénéfice moindre réalisaient moins le test et ceux avec un bénéfice élevé réalisaient plus le test. L’utilisation du test était donc bien adaptée au risque et il n’est probablement pas justifié de donner la même information à tout le monde dans le cadre d’une approche centrée patient avec information claire et adaptée, recommandée de nos jours.

4/ ORL

Passons à l’ORL avec 2 revues de la Cochrane concernant l’otite séreuse. La première évalue les antibiotiques dans cette situation et trouve un bénéfice à 3 mois sur la résolution de l’otite (NT=17), mais sans bénéfice démontré sur l’audition (5dB de différence). La deuxième porte sur l’adénoïdectomie dans l’OSM. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clair de l’adénoïdectomie +/- associée aux aérateurs transtympaniques versus traitement standard ou versus ATT seul. Le seul bénéfice retrouvé est dans l’analyse adénoïdectomie+ATT avec une amélioration du seuil auditif de 3dB.

5/ Neurologie

Un essai randomisé a comparé le stretching versus tai ji quan versus tai ji quan amélioré avec des activités cognitives, dans la prise en charge des troubles cognitifs légers. La version améliorée du tai ji quan améliorait le MoCA de 1,5 points par rapport à la version standard et de 2,8 points par rapport au stretching à 24 semaines (la différence minimale cliniquement pertinente étant de 1,22 points). Notons quand même que les patients avaient un MMSE moyen de 27 à l’inclusion et un MoCA à 25.3, donc “normal” pour la moitié des patients. Bref, les exercices cognitifs, ça maintient le potentiel cognitif.

6/ Infectiologie

Voici une étude que la sécu va aimer ! Cet essai randomisé du BMJ évaluait l’impact d’une information concernant les recommandations dans les infections urinaires + un feedback sur les prescriptions régionales et les résistances de façon trimestrielle. Les médecins du groupe intervention ont ainsi prescrit moins d’antibiotiques de 2ème ligne dans les infections urinaires non compliquées. Sinon, coté médical pur, on voit également que quand on prescrit mieux, il n’y a pas plus de complications que si on utilise des antibio “forts”, et il y aurait même un moindre taux de récidives (12% vs 17%), peut être parce que l’on  induit moins de résistance….

7/ Le jeu du mois: Akropolis 

“Akropolis” est un jeu familial, élu As d’or 2023, qui va nous amener à bâtir notre cité grecque, comme son nom le laisse sous-entendre. La mécanique est simple, et incite également à faire preuve de stratégie. On pioche une tuile qui comporte des quartiers de différente couleur et on gagne des points selon le nombre de quartier, leur position (s’ils ont été empilés sur d’autres tuiles, s’ils sont adjacents, ou s’ils sont en bordure de cité par exemple), et du nombre d’étoiles de la couleur correspondante dans la cité. Au final, c’est un bon jeu qui plaira aussi bien aux joueurs chevronnés qu’aux joueurs occasionnels !

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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 1/ Pharmacovigilance

On en parle régulièrement, et cette année encore, l’ANSM, le CMG, le CNP d’ORL, l’ordre et le syndicat des pharmaciens déclarent qu’il ne faut pas utiliser les vasoconstricteurs oraux. Ces médicaments étant en vente sans ordonnance, on se demande pourquoi ils ne sont toujours pas retirés du marché…

2/ Cardiovasculaire

Le Tongxinluo est un complément alimentaire avec des extraits de plantes et d’insectes utilisé en médecine chinoise. Un essai randomisé du JAMA a mis en évidence que ce traitement réduisait les évènements cardiovasculaires à 1 mois (NNT= 56) mais aussi à 1 an (NNT=33) et la mortalité cardiovasculaire à 1 an (NNT=63) chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.

Un essai randomisé a inclus des patients avec une douleur thoracique avec probabilité intermédiaire de coronaropathie. L’intervention randomisait l’examen de dépistage: coronarographie ou coroscanner en 1ère intention. Globalement, un évènement cardiovasculaire survenait à la même fréquence quel que soit l’examen de dépistage effectué, sauf chez les patients diabétiques pour lesquels le coroscanner en 1er lieu réduisait davantage les évènements cardiovasculaires que la coronarographie (respectivement 3.8 vs 6.5%) qui était également associée à des complications plus nombreuses (0.4% vs 2.7%).

 3/ Pneumologie

Une revue systématique évalue le montélukast dans l’asthme (et la rhinite allergique mais c’était 1 seule étude sur 22) chez l’enfant. Par rapport au placebo, le montélukast améliorait significativement et cliniquement les symptômes sur un score global. Cependant, par rapport aux corticoïdes inhalés, le montélukast était moins efficace que les CSI sur les symptômes nocturnes et diurnes, et équivalent sur le score global de symptômes ou la qualité de vie. Vu l’absence de bénéfice par rapport au traitement de référence et les effets indésirables neuro-psychiatriques du montélukast, leur indication est vraiment limitée.

4/ Gastro-entérologie

On avait l’hémoccult, surpassé par le test immunologique et qui va être encore dépassé par la recherche d’ARN dans les selles. En effet, cette technique a une sensibilité de 94% (vs 78% pour le test immunologique) pour le cancer du colon et de 46% pour un adénome avancé (vs 29% ). Sa spécificité pour l’absence de lésion est de 88%. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé de le réaliser tous les 3 ans si négatif.

5/ Rhumatologie

Pour compléter la recommandation HAS concernant les cervicalgies, voici une vidéo du NEJM abordant l’examen clinique du rachis cervical en médecine générale. Certes, on aura rarement  besoin de tout faire à chaque fois, mais ça repose les bases.

Le JAMA met à jour la revue concernant la gonarthrose qui avait été publiée il y a quelques années. Tout d’abord, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de radiographies. Les critères cliniques varient selon les sociétés savantes mais combinent généralement des gonalgies, l’absence de raideur de plus de 30min et un âge > 45-50 ans. On peut y ajouter un grincement, une hypertrophie osseuse et une limitation des amplitudes. Aucun signe n’a de caractéristiques suffisantes pour permettre de façon isolée de poser le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la perte de poids, la kinésithérapie et l’exercice sont recommandés. Les AINS locaux et oraux sont les seuls traitements à peu près consensuels et il est clairement recommandé de ne pas utiliser de tramadol. Les infiltrations de corticoïdes sont une option et les autres infiltrations (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes, cellules souches…) ne sont pas recommandées.

Concernant le syndrome fémoro-patellaire, le meilleur test repose sur une douleur lors de squats (Se:  91%; Sp: 50%). Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires mais peuvent trouver une autre cause de douleur. Bien que peu utile en pratique clinique, l’échographie serait un très bon examen diagnostic pour ce syndrome (Se: 85%; Sp:100%). La kiné, les orthèses plantaires et le bandage patellaire de McConnell sont less traitements de 1ère ligne.

Concernant les méniscopathies, le MacMurray a une sensibilité de 61% et spécificité de  84%, mais le test de sensibilité de l’interligne articulaire a une sensibilité de  83% et une spécificité de 83%.

6/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations sur le repérage des mésusages de l’alcool en médecine générale.  Ce sont globalement des principes d’abord de la consommation d’alcool à chaque nouveau patient et dès que les occasions de parler des RHD se présentent, avec une approche non jugeant (repérage précoce avec intervention brève ou RPIB). Il est recommandé d’avoir une approche motivationnelle, de rappeler que l’alcool est une question de santé pour tous et pas seulement en cas de complications. Il est recommandé d’aborder: le pourquoi (pour obtenir quoi), le comment (quel type de consommation: binge/ régulier…), le combien (quantités), les vulnérabilités et ressources internes, et les complications (audit-C et Face). On avait parlé de tout ça ici. Sur le plan du sevrage, il est recommandé de réduire les situations à risque, ne pas contraindre l’arrêt on la réduction, d’encadrer le sevrage (car risques) et de ne pas hésiter à avoir recours aux autres professionnels (via les CPTS, les CSAPA, consultations jeunes consommateurs, CAARUD etc…)

Des recommandations concernant les traitements pharmacologiques des troubles du comportement alimentaire. L’ensemble des recommandations est de faible niveau de preuve. Ainsi, l’olanzapine peut être utilisée dans l’anorexie car elle fait prendre du poids, mais l’effet psychologique n’est pas démontré. Dans la boulimie, la fluoxétine et le topiramate sont les traitements recommandés. Enfin, dans l’hyperphagie boulimique (binge eating  disorder), le topiramate et la lisdexamfetamine sont proposés. De nombreux autres antidépresseurs et anxiolytiques ont été essayés dans ces maladies et également dans d’autres TCA, mais il n’est pas possible de conclure à leur efficacité.

7/ Dermatologie

Le JAMA revient sur les traitements de l’eczéma en présentant les recommandations 2023 de la société américaine de dermatologie. Les auteurs recommandent des émollients comme traitement de fond pour réduire le prurit et la sévérité de la maladie. Ils ne rentrent pas dans les détails des dermo-corticoïdes, mais ce sont les traitements de 1ère intention recommandés. Inversement, les anti-histaminiques, anti-bactériens et antiseptiques ne sont pas recommandés compte tenu d’effets indésirables supérieurs aux bénéfices. L’application de DC 2 jours par semaine en traitement d’entretien est recommandée avec un fort niveau de preuve. Enfin, en cas de besoin d’épargne des corticïides, le tacrolimus et pimecrolimus sont des traitements éprouvés.

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1/ Cardiovasculaire

Commençons par un essai randomisé du BMJ comparant rosuvastatine versus atorvastatine en post-infarctus. Les 2 traitements ont été introduits à une intensité modérée, puis titrés pour obtenir un LDL entre 0,5g/L et 0,7g/L. Au final, les patients étaient en moyenne à 0,7g/L. Les auteurs montrent qu’il n’y a pas de différence de survenue d’évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes, mais il y avait un sur-risque de diabète avec la rosuvastatine (NNH= 63).  Ça confirme encore la préférence pour l’atorvastatine par rapport à la rosuvastatine.

On en avait déjà parlé ici, et une nouvelle revue systématique d’essais randomisés s’est intéressée au risque d’hypotension orthostatique et aux traitements de l’HTA. Les auteurs trouvent que 9% des patients avaient une hypotension orthostatique à la randomisation et 5% une hypotension (TA < 110/60). Un traitement “plus intensif” était associé à une réduction de mortalité chez l’ensemble des patients, ce qui permet de conclure que globalement, même en cas d’hypotension orthostatique, il y a un bénéfice au traitement. Cependant, lors des analyses en sous groupe, le bénéfice du traitement intensif sur la mortalité n’était présent que chez les patients sans HTO ni hypotension.

Le BJGP revient sur l’évaluation des traitements anticoagulants dans la FA. On connaît le CHA2DS2-VASc et le HAS-BLED. Cependant, le score GARFIELD- AF (disponible ici), réalisé à partir d’un échantillon de 10% de MG britanniques, est supérieur à ces 2 scores pour discriminer les patients à risque thrombo-embolique et ceux à haut risque de saignement. Cependant, il n’y a pas de seuil de risque clairement défini. Il permet de voir le risque de mortalité sans traitement, avec AVK et avec AOD ainsi que le risque hémorragique. Par comparaison, un CHA2DS2-VASc de 1 donne un risque d’AVC de 2% par an et un CHA2DS2-VASc de 3 donne un risque de plus de 5%. En parallèle un HAS-BLED de 1 donne un risque d’hémorragie de 2.5% et un HAS-BLED de 3 de 8,4%.

2/ Rhumatologie

Le conseil scientifique du CNGE revient sur le traitement par opioïdes dans les lombalgies aigues. L’avis détaille quelques articles majeurs qui ne retrouvent pas de bénéfice à ces traitements sur la douleur. Il regrette cependant que les critères de jugement soient évalués à 2 ou 4 semaines et non à 2 ou 4 jours. Ainsi, les opioïdes ne peuvent être recommandés en 1ère intention dans la lombalgie aiguë, mais il faut parfois également tenir compte de l’intolérance à d’autres médicaments par exemple (et rappeler que l’évolution est généralement favorable en quelques semaines).

3/ Hépatologie-gastroentérologie

Le Lancet a publié un essai randomisé testant l’amitriptyline faible dose (débuté à 10mg et titré jusqu’à 30mg) en traitement de 2ème intention chez des patients souffrant de syndrome de l’intestin irritable (la 1ère intention étant les RHD, antispasmodiques, laxatifs/anti-diarrhéiques) après bilan ne montrant pas d’anomalie  (NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque et pas d’idées suicidaires). Les auteurs concluent que l’amitriptyline améliorait les symptômes statistiquement significativement sans bénéfice sur la gène sociale ou au travail. Cependant, la différence mise en évidence est inférieure au seuil de pertinence clinique défini par les auteurs qui argumentent que c’est un seuil arbitraire et qu’il y avait quand même significativement plus de patient déclarant un effet notable dans le groupe traitement (61%) que dans le groupe placebo (45% !! on pourrait proposer le placebo en 1ère intention!). Sur le plan des effets secondaires, c’était des effets anticholinergiques, il y en avait autant dans les 2 groupes.

Le JAMA propose une prise en charge de la NAFLD (maladies du foie non alcoolique), basée sur les recos américaines de 2022. Ils recommandent de dépister les patients en pré-diabète, diabète, avec 2 facteurs de risques métaboliques ou une anomalie du bilan hépatique, avec un score non invasif comme le FIB-4 ou ELF et d’adresser en cas de résultat anormal à un hépatologue  (FIB-4 > 1,3). La prise en charge repose sur des RHD, sur des pioglitazones ou des aglp-1 en cas de NASH (hépatite non alcoolique) ou de diabète, voire sur une chirurgie bariatrique si IMC > 35.

4/ Psychiatrie

Après l’article du BMJ, c’est le JAMA qui aborde les troubles bipolaires. Pour compléter, on peut y lire que 75% du temps symptomatique correspond à des épisodes dépressifs et que les épisodes maniaques ou hypomaniaques sont rares. Ainsi, le diagnostic de trouble bipolaire est posé environ 9 ans après le 1er épisode dépressif. Les diagnostics différentiels principaux sont notamment les troubles de personnalité (borderline), les addictions et le TDAH. Les traitements reposent sur les antipsychotiques et stabilisateurs de l’humeur selon les formes. En plus du risque suicidaire (15-20% des patients atteints décèdent suite à un suicide), les auteurs insistent sur les comorbidités concourant à la surmortalité de ces patients: tabagisme, obésité, diabète, syndrome métabolique.

5/ ORL

Un article du BMJ pose la question entre une septoplastie et un maintien d’un traitement par corticoïdes nasaux dans l’obstruction nasale avec déviation de cloison. Cet essai montre que l’intervention chirurgicale améliore significativement les symptômes de façon cliniquement pertinente (amélioration de 20 points sur le score SNOT-22, pour un seuil de pertinence clinique à 9) et la qualité de vie par rapport aux corticoïdes, mais 15% des patients ont eu des complications (saignement ou infection). Il parait donc utile d’adresser à l’ORL pour ce motif.

6/ Néphrologie

Un article du NEJM aborde le SIADH. Le diagnostic est posé devant une hyponatrémie (na < 130), euvolémique hypotonique (Natriurèse > 30mmol/L et osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg d’eau). Il est également nécessaire d’exclure une hypothyroïdie et une insuffisance surrénalienne. Les principales causes sont des cancers, des médicaments (AINS, IRS, neuroleptiques, opioïdes, desmopressine, chimiothérapies…) et les troubles respiratoires. En l’absence d’hyponatrémie sévère (troubles de conscience, vomissements, cause intracranienne..) et si Na > 120, un traitement ambulatoire peut être proposé. En 1er lieu, la restriction hydrique à 1,5L/j voire 1L/j associé à un arrêt des traitements impliqués et un traitement de la cause si connue est à entreprendre.  Si c’est insuffisant, il est possible d’associer du chlorure de sodium (2 à 5g/j) et du furosémide à 20mg x2/j, en surveillant la kaliémie, la fonction rénale et les hypotensions. En cas d’inefficacité, d’autres traitements sont envisageables par les spécialistes (tolvaptan, urée, voire empagliflozine).

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1/ Pharmacovigilance

Pour réduire le risque de surdosage de colchicine, l’ANSM approuve les recommandations des sociétés savantes et réduit la posologie recommandée à : 1mg suivi une heure plus tard de 0,5mg le 1er jour, puis 0,5mg x 2-3/jour les jours suivants. En cas de traitement préventif (comme lors de l’introduction d’un hypo-uricémiant), l’ANSM recommande 0,5 à 1mg par jour.

Concernant les oméga-3 qui n’ont pas de bénéfice clairement démontré à ce jour (hormis peut être quelques niches comme l’hypertriglycéridémie post infarctus), un avis de l’ANSM signale qu’ils augmentent le risque de fibrillation auriculaire. Cela renforce la balance bénéfice-risque défavorable.

Un article de Neurology utilisant les données de la SNIIRAM met en évidence un sur-risque de syndromes de Guillain-Barré chez les patients vaccinés par vaccins Covid Jansen et à la 1ère dose de vaccin AstraZenaca de l’ordre de 6 cas par million de vacciné. Concernant la 2ème dose de vaccin AZ, le sur-risque n’était présent que dans le sous groupe des 12-49 ans. Il n’y avait pas de sur-risque avec les vaccins à ARNm.

2/ Cardiovasculaire

Alors que nous sommes toujours dans l’attente des recos HAS concernant les dyslipidémies, des recos canadiennes a destination des généralistes ont été publiées (merci Rémy), et repose sur une méthode GRADE (et sur cette revue systématique). On peut donc y lire :

• le bilan est recommandé à 40 ans chez les hommes et 50 chez les femmes, tous le 5 à 10 ans, et il n’est pas recommandé de le compléter par un score calcique ou un dosage de LpA ou ApoB (contrairement aux préconisations des recos de cardio)

• En se basant sur le risque Framingham à 10 ans, une statine d’intensité élevée est indiquée si > 20% ou prévention secondaire, une statine d’intensité modérée est indiquée si risque > 10%, et aucun autre traitement que des statines n’est recommandé en prévention primaire

• Les auteurs ne recommandent pas de cibles thérapeutiques de LDL.

• A 75 ans, il n’est pas généralement pas recommandé d’initier un traitement, mais un traitement peut être poursuivi et il n’est pas recommandé d’arrêter un traitement “juste” à cause de l’âge.

3/ Pneumologie

L’ERS a publié des recommandations concernant les traitements par CSI+formotérol dans l’asthme léger. Les auteurs suggèrent un traitement par CSI/formotérol si besoin en cas de crise à la place du traitement par CSI en traitement de fond + B2CDA (salbutamol) en traitement de crise. De façon générale, en traitement de crise, les auteurs recommandent CSI+formotérol plutôt que des B2CDA. Dans chacun des cas le niveau de preuve est faible.

4/  Néphrologie

La HAS a mis a jour son guide du parcours de soins du patient atteint de maladie rénale chronique qui datait de 2021 (cf ici). En pratique, il n’y a quasiment aucune modification pour les parties concernant la médecine générale. Il est ajouté qu’en cas d’échec du traitement par IEC/ARAII pour contrôler la PA et la protéinurie, une intensification par gliflozine ou agoniste non stéroidien des minéralocorticoïdes (Finerenone) est à discuter et un avis cardiologique ou néphrologique doit être pris. Cela va fortement ralentir la prise en charge alors que les gliflozines sont aisément accessibles et utilisables en médecine générale. Concernant l’utilisation de produits de contraste iodés, les auteurs recommandent un contrôle à 48h du DFG et de ne réintroduire les traitements interférants (IEC/ARAII, gliflozine, diurétiques) qu’après s’être assuré de l’absence d’aggravation. L’hyperkaliémie liée aux traitements est à considérer à partir de 5.5mmol/L prélevé sans garrot, et une hospitalisation est recommandée à partir de 6mmol/L (ce qui est plus strict que les recos britanniques disant: à 6mmol/L, on arrête le traitement, et on fait un ECG).

5/ Rhumatologie

Le BMJ aborde les poussées d’arthrose. Elles se manifestent par une poussée douloureuse soudaine, pire que les douleurs habituelles,  avec raideur matinale > 20min et oedèmes pendant au moins 24 heures et affectant le sommeil et les activités quotidiennes. Elles durent de 3 à 8 jours avec une évolution favorable avec ou sans traitement. Elles sont favorisées par des activités physiques plus intenses, les altérations psychologiques et la fatigue, ainsi que par les temps froids et humides. Le traitement de 1ère intention repose sur les AINS. Le paracétamol et les opioïdes sont utilisés en 2ème intention. L’activité physique régulière permettrait de réduire la fréquence des crises.

6/ Infectiologie 

Le HCSP a publié un avis concernant la prévention des infections respiratoires. En gros, le lavage des mains et les masques chirurgicaux sont recommandés. Ils recommandent les vaccinations antigrippales et Covid chez les populations éligibles. En cas d’infections à risque de complication, les auteurs préconisent un traitement par nirmatrelvir-ritonavir en cas de Covid et d’oseltamivir en cas de grippe (bien que l’efficacité soit plus que débattue).

Une étude qualitative d’Annals of family medicine a interrogé des parents d’enfants atteints de gastro-entérites pour savoir pourquoi ils consultaient dans le cadre de la permanence des soins aux Pays-Bas. Les signes les faisant consulter était un état inhabituel, des vomissements ou diarrhées continus, une anurie ou une hydratation impossible (ce qui est plutôt bien!). Ils souhaitaient un examen clinique sérieux et être rassurés mais étaient insatisfaits quand pas écoutés, pas compris, pas pris au sérieux, ce qui augmentait le risque d’une nouvelle consultation.

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1/ Pharmacovigilance

Dans un article du JAMA, les risques digestifs des analogues du GLP-1 ont été étudiés dans une population de patients prenant ces traitements pour “obésité” et non pour diabète. Il y avait un surrisque de pancréatites (x9), d’occlusions (x4) et de gastroparésies (x4). Compte tenu des risques, il est encore nécessaire d’évaluer clairement le bénéfice des aGLP-1 à long terme dans l’indication d’obésité.

2/ Cardiovasculaire

Un article du NEJM aborde l’impact des 5 principaux facteurs de risques cardiovasculaires modifiables. L’impact sur le risque cardiovasculaire était dominé par la pression artérielle, puis le non HDL cholestérol, puis le diabète, puis le tabagisme et enfin l’obésité. Les 5 facteurs réunis étaient responsables de 55% du risque d’évènements cardiovasculaires et d’environ 20% du risque de mortalité globale à 10 ans! Bref, contrôler ces facteurs de risque est indispensable.

En prévention primaire cardiovasculaire, le traitement du SAOS n’a pas d’autre objectif que de réduire les symptômes (cf ici). En prévention secondaire, cette revue systématique avec méta-analyse a inclus 3 essais et montre également qu’il n’y a pas de réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients du groupe traité versus groupe contrôle. Cependant, une analyse du sous groupe de patient avec une observance supérieure à 4 heures par nuit suggère que lorsque la CPAP est portée plus de 4 heures, il y aurait une réduction de 31% du risque de récidive d’évènements cardiovasculaires.

 3/ Grossesse

Un nouvel essai randomisé a comparé la metformine au placebo introduits précocement en cas de diabète gestationnel diagnostiqué soit par une GAJ > 0,92 soit par une HGPO anormale avant 28 semaines. Le critère de jugement, GAJ > 0,92 à 32-38SA, ne différait pas selon les groupes. Les patientes traitées par metformine accouchaient d’un bébé plus petit, mais il n’y avait aucune différence entre les 2 groupes concernant le recours aux soins intensifs, les détresses respiratoires, les anomalies congénitales ou les autres complications néonatales maternelles ou foetales. Il semble qu’on puisse donc se passer de la metformine dans cette indication.

4/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a publié un avis concernant le nirsevimab et conclue qu’il n’y a, à ce jour, pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité sur les hospitalisations chez les nourrissons bien portants, mais qu’il y a un bénéfice démontré sur la survenue d’infections symptomatiques à VRS. Attendons encore une fois la publication d’Harmonie…

Avec l’évolution des variants de Covid-19, les traitements ayant eu une efficacité dans les essais randomisés initiaux sont ils toujours efficaces? Cette étude de cohorte a comparé la mortalité de patients non traités avec celle de patients traités par nirmatrelvir (paxlovid*) et molnupiravir. Les auteurs montrent une réduction importante de la mortalité chez les patients traités (respectivement HR= 0.16 et 0.23). Cependant, dans cette étude de cohorte, les groupes n’étaient pas forcément comparables: les non traités avaient, par exemple, moins souvent eu de dose booster (75% vs  50%), or ce booster était associé également à une réduction de 40% de la mortalité. Les analyses d’efficacité des traitements n’ayant pas été ajustées sur les facteurs de confusion potentiels, il est difficile que la réduction de mortalité est uniquement liée aux traitements (ça fait d’ailleurs poser la question: pourquoi n’y a t il pas eu d’analyses multivariées? peut être parce que la réduction de mortalité n’était plus statistiquement significative? )

5 / Neurologie

Une étude transversale a interrogé environ 900 médecins généralistes concernant les aspects éthiques d’une déprescription médicamenteuse chez un patient avec démence modérée. Les deux freins principaux à la déprescription étaient “le ressenti d’efficacité symptomatique du traitement par l’entourage” et “la prescription du traitement par un autre médecin”, que ce soit pour un risque augmenté d’effets indésirables ou pour un bénéfice limité.

6/ Pneumologie

Un équipe américaine s’est intéressé au dépistage des patients “pré-BPCO” pour analyser quand ils allaient être atteints d’une BPCO: le SLIM risk calculator. Ainsi, ils espèrent diagnostiquer plus tôt les patients susceptibles d’avoir une BPCO pour permettre une prise en charge précoce ciblée sur un risque individuel. Ils proposent l’algorithme suivant évaluer le risque de CAL (chronic airflow limitation) avec un seuil de risque à 16% permettant d’obtenir une sensibilité de 79% et une spécificité de 67% :

7/ Gastro-entérologie

Cette revue systématique de la Cochrane a évalué l’intérêt de la vitamine D dans le traitement des MICI. Il pourrait y avoir moins de rechutes cliniques chez les patients prenant de la vitamine D avec un niveau de preuve faible basé, mais il n’y a pas d’impact du traitement sur la réponse clinique aux traitements ou la qualité de vie.

Enfin, la HAS a publié des recommandations concernant les hépatites virales B, C et D. Quelques précisions concernant l’hépatite C par rapport à ce qu’on avait écrit suite à la recommandation précédente (ici), sachant qu’il n’y a pas de changement majeur :

• le traitement est possible en médecine générale pour les patients Child A, sans fibrose sévère (fibrose sévère = F3-F4 soit fibromètre > 0,786 ou fibrotest > 0,58), sans comorbidité.
• Les interactions médicamenteuses doivent être recherchées sur www.hep-druginteractions.org .
• La surveillance de la tolérance du traitement est clinique et un bilan hépatique est recommandé si manifestations cliniques; le traitement interrompu si ASAT > 10N (et faire un bilan d’hépatite aiguë)
• La recherche d’ARN VHC négative 12 ou 24 semaines après le traitement signe la réponse virologique soutenue. Pour les patients suivis en MG, le suivi peut alors être arrêté.

Concernant l’hépatite B, elle guérit le plus souvent spontanément et est considérée comme chronique quand l’AgHBs persiste après 6 mois. Le bilan initial comporte: AgHBe, Ac anti-HBe, ADN VHB, ASAT, ALAT, GGT, PAL, NFS, TP, plaquettes, albumine, glycémie à jeun, EAL, recherche de co-infection VHD (Ac anti VHD complété par ARN VHD si positif), VHC ou VIH et mesure de la fibrose par élastométrie. Compte tenu des subtilités de phases pouvant indiquer un traitement, et de la nécessité d’élastométrie, l’avis spécialisé est nécessaire même si dans certains cas une surveillance simple est organisée.

C’est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibuset @DrePétronille

1/ Neurologie

Le Lancet neurology aborde les migraines du sujet âgé de plus de 60 ans. Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez le sujet jeune, mais les tableaux souvent incomplets. On s’attachera surtout à rechercher un diagnostic différentiel “grave”: l’AIT (symptômes neurologiques de moins de 24h, avec début brutal et intensité maximale < 1min, au moins 2 symptômes simultanés, absence de céphalée dans l’heure suivant le début des symptômes). Pour les traitements de crises, il faut tenir compte dues risques d’effets indésirables des traitements : gastrique des AINS (qui sont contre-indiqués si hémorragie digestive ou insuffisance cardiaque),  cardiovasculaire (infarctus, AVC)  des triptans (ce qui les contre-indique en prévention secondaire cardiovasculaire). Pour le traitement de fond, le propranolol (80-160mg LP x 1/j) et metoprolol (50-100mgx2/j) sont les bêtabloquants les plus éprouvés, le topiramate (50-100x1/j) et le valproate (600-1500mg x1/j) ont également un niveau de preuve élevé, suivis de l’amitriptyline (50-100mg/j) et de la venlafaxine (150mg/j), puis du candesartan (16mg/j).

2/ ORL

La Cochrane aborde les auto-gonflages (auto-inflations en anglais) dans l’otite séreuse. Les auteurs ont analysé les données de 1000 enfants entre 3 et 11 ans. A 3 mois de traitement environ, il y avait 2,6 fois plus de retour à une audition normale avec les auto-gonflages (NNT= 2), une réduction de 12% de la persistance de l’OSM (NNT= 12), ainsi qu’une amélioration légère de la qualité de vie. Les auto-gonflages pouvaient cependant augmenter transitoirement la douleur (NNH =  32). (Si on veut en prescrire,  il existe des dispositifs comme Otovent)

3/ Pneumologie

Après l’effet possiblement délétère des corticoïdes dans l’EABPCO vue dans BECOMEG il y a peu, un nouvel article concerne les corticoïdes oraux. Dans cette étude de cohorte, les patients BPCO ayant eu recours à des corticoïdes oraux avaient une force musculaire plus faible que ceux n’en ayant pas utilisé, et cette association n’était pas retrouvée pour les patients asthmatiques. Il reste cependant difficile de conclure à un effet secondaire des corticoïdes sur cette étude ne prenant pas en compte le nombre d’exacerbations : c’est possiblement parce que les patients sont plus fragiles qu’ils font des exacerbations et reçoivent des corticoïdes, plutôt qu’un effet des corticoïdes sur la force musculaire (même si les myopathies cortisoniques existent).

4/ Transidentité

Une étude qualitative d’Annals of family medicine présente le vécu de patients transgenres (hommes, femmes, non binaires et sans genre identifié) lors de consultations médicales en Amérique du Nord. Les participants décrivent percevoir les questions des médecins comme stigmatisantes ou du domaine du voyeurisme. Ils déclarent avoir reçu des soins de qualité inférieure ou avoir subi des préjudices après que le médecin ait appris qu’ils étaient transgenre. Ainsi, ils devaient choisir entre délivrer l’information concernant leur genre et risquer d’être stigmatisé ou ne pas la délivrer et risquer une erreur liée au fait que les médecins ne connaissait pas leur antécédents. Au final, ils jugeaient l’amélioration de la sécurité des personnes transgenres difficile dans les milieux médicaux actuels.

5/ Diabétolgie

L’insuline Icodec est une insuline hebdomadaire dont nous avions déjà parlé ici. Cette nouvelle étude publiée dans Annals of internal medicine a étudié si l’insuline icodec avec une application d’adaptation des doses était non-inférieure aux insulines lentes quotidiennes sur le contrôle glycémique dans le diabète de type 2. Les auteurs trouvent une non infériorité puis, comme prévu au protocole, un meilleur contrôle glycémique avec icodec + l’application par rapport aux insulines quotidiennes (-0.38%, c’est énorme non plus, et ils faisaient 42UI/semaine de plus). La satisfaction des patients et l’observance semblaient légèrement supérieures dans le groupe icodec+application. Les hypoglycémies sévères étaient moins fréquentes dans le groupe icodec + application, ce qui contre-balance la tendance des études précédentes avec icodec “sans l’application” à avoir un sur-risque d’hypoglycémie.

Plusieurs études ont fait craindre un risque d’aggravation de rétinopathie diabétique lors d’une réduction trop rapide d’HbA1c. Cette étude cas-témoin a comparé des patients avec une aggravation précoce de rétinopathie avec des patients avec rétinopathie ne s’aggravant pas. Une baisse rapide correspondait à une baisse d’au moins 1,5% d’HbA1c en moins de 12 mois et une baisse très rapide à une baisse d’au moins 2% en moins de 6 mois. Les auteurs ne retrouvent pas d’association entre une aggravation de rétinopathie et ces baisses rapides. Ceci peut être rassurant pour se dire que -2% en 6 mois ne risque pas d’aggraver la rétinopathie. Cependant, 1/ il se dégage une tendance non significative de sur-risque de progression pour les baisses très rapides qui peut être liée à un manque de puissance de l’étude et 2/ une baisse de 2% en 6 mois, ce n’est quand même pas une baisse très rapide (-2% en moins de 3 mois aurait peut être été un critère plus pertinent).

Le dépistage du diabète gestationnel basé sur la glycémie à jeun précoce est quelque peu débattu (cf ici, là et là). Une étude de cohorte française a comparé les issues de grossesse selon que le diabète soit diagnostiqué après 22SA sur une glycémie à jeun élevée de façon isolée ou une HGPO. Pour les patientes avec une hyperglycémie à jeun isolée, le nourrisson était à risque de macrosomie, et pour celles avec une HGPO élevée, il y avait un risque de prématurité et de soins intensifs néonataux. Cette étude confirme qu’il est nécessaire de ne pas se limiter à une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel après 22SA, mais fait apparaître le risque de complication plus élevé en cas de glycémies post-charge élevées.

6/ Le jeu du mois : Stella

“Stella” est un jeu reprenant les principes de Dixit : des cartes joliment imagées permettent de faire évoquer des idées, des émotions que les joueurs doivent identifier. Dans ce jeu, un joueur annonce un mot et tous les joueurs, lui compris, regardent les 15 cartes imagées se trouvant au milieu. Puis ils doivent cocher sur leur tableau personnel, les cartes faisant évoquer ce mot. Les joueurs ayant coché la même carte gagnent des points, et ils en gagnent encore plus s’ils ne sont que 2 à avoir coché la même carte. On pourrait se dire qu’il suffit de cocher beaucoup de cartes pour gagner, mais un malus important s’applique aux joueurs trop gourmands. C’est un jeu familial, se jouant jusqu’à 6 joueurs, amusant et avec une pointe de stratégie dans la sélection des cartes à cocher ainsi que dans l’ordre dans lequel il faut annoncer les cartes cochées. En bref, il permet de passer de très bons moments !

Voilà, c’est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM revient sur la miansérine, antidépresseur couramment utilisé chez le sujet âgé et rappelle que son indication est bien la dépression et non les troubles du sommeil. Ses effets indésirables potentiellement graves sont des somnolences, des agranulocytoses, des hépatites, des convulsions et un risque suicidaire augmenté.

Après son évaluation dans les douleurs (cf ici),  le BMJ a publié une revue concernant la balance bénéfice/risque des cannabinoïdes médicaux de façon plus large grâce a une revue systématique intégrant 101 méta-analyses. De façon générale, chez des patients atteints de troubles douloureux ou de diverses pathologies (sclérose en plaques, douleur chronique, maladies inflammatoires de l’intestin et médecine palliative), les cannabinoïdes médicaux améliorent les nausées et vomissements, la douleur (-30%), la spasticité et parfois la qualité de vie. Cependant, ils augmentent les troubles du système nerveux central (x3), les troubles psychologiques (x3), les troubles visuels (x3), les troubles digestifs non spécifiques et la somnolence. De plus, le cannabidiol a un effet anti-épileptique (-50% de crises) mais augmente le risque de pneumopathie, de somnolence et de troubles digestifs. En population générale, les cannabinoïdes augmentent les accidents de voiture (+20%), les symptômes psychotiques (x5) et plus globalement les symptômes psychiatriques (x7) mais diminuent la sensation douloureuse et le sentiment de déplaisir. Chez la femme enceinte, des RCIU et des troubles néonataux ont été retrouvés. Au total, les cannabinoïdes sont dangereux en l’absence de maladie ou en cas de trouble psychiatrique, mais peuvent avoir leur utilité dans certaines maladies douloureuses et l’épilepsie au prix d’effets indésirables non négligeables.

2/ Cardiovasculaire

Un article de circulation propose un nouveau score pour classifier le risque hémorragique, spécifiquement chez les patients prenant un AOD : le DOAC score (le HAS-BLED ayant été élaboré pour des patients traités par warfarine). Il s’échelonne entre 0 (risque très faible) et 10 (risque élevé, même si le score peut être > 10 il est ramené à 10). Le score peut être très faible (0-3) : risque de saignement globalement < 1% par an, faible (4-5) : risque < 2% par an, modéré (6-7): risque <3.5% par an,  élevé (8-9): risque < entre 3% et  7% par an, et très élevé (10): risque entre 3,7% et 14% par an (les fourchettes de pourcentages sont liées aux différentes études et se chevauchent parfois)

3/ Infectiologie

Le HCSP a mis à jour sa conduite à tenir autour d’un cas d’infection à streptocoque du groupe A. Après des rappels cliniques sur les infections invasives (IISGA) et non invasives, et les définitions des sujets contact des IISGA (même domicile/chambre/locaux communs, contacts intimes en face à face y compris aux sports de corps à corps (combat, rugby), contacts répétés contigus (voyage > 8h, voisins de classe) ), et des cas groupés : au moins 2 cas confirmés microbiologiquement dans une période de 10 jours et la mise en évidence de contacts rapprochés entre les cas. Concernant les cas contact d’IISGA, une antibioprophylaxie est proposée pour les populations à risque (femmes enceintes et post-partum, nouveau-nés, âge > 65 ans, grande précarité, varicelle dans les 7 jours précédemment et sujets contact partageant le toit d’une personne ayant besoin d’une antibioprophylaxie) : amox/macrolides/C1G sont des options thérapeutiques. En cas de cas groupés d’IIASGA, une déclaration obligatoire à l’ARS est indispensable pour mettre en place les éléments de gestion d’épidémie. En parallèle, il faut communiquer auprès des personnes, améliorer l’hygiène personnelle et environnementale, éviction de la collectivité 24h après le début de l’antibiothérapie, promouvoir la vaccination varicelle si épidémie concomitante, éviction des viroses respiratoires concomitantes. La prise en charge des infections non invasives (angines notamment) ne semble pas modifiée.

Dans une étude de cohorte rétrospective, 200 000 enfants et adolescents traités par antibiothérapie orale dans le cadre d’une sinusite ont été appariés pour comparer l’efficacité la tolérance d’un traitement par amoxiciline versus amoxicilline + acide clavulanique. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d’efficacité entre les deux antibiothérapies mais une augmentation des effets indésirables avec amoxicilline + acide clavulanique (notamment troubles digestifs et mycoses vaginales).

Alors que l’incidence du Covid remonte, un essai randomisé a comparé la fluticasone inhalée versus placebo dans les infections à Covid non sévère. Le traitement inhalé ne réduisait pas la durée des symptômes. En revanche, le risque d’hospitalisation ou de recours aux urgences ou de consultation urgente ou de décès était significativement augmenté (NNH=62). C’est concordant avec l’absence d’efficacité franche des autres traitements par corticoïdes inhalés (ciclesonide et budesonide), malgré quelques résultats initialement encourageants (Il ne faut donc pas se précipiter avec des trucs qui semblent efficaces, infirmés par les études suivantes et montrant même parfois un sur-risque au final…)

4/ Gynécologie

L’USPSTF recommande un dépistage de l’HTA chez les femmes enceintes lors des consultations de suivi mensuelles ainsi qu’un traitement préventif par aspirine 81mg dès  12SA si facteurs de risque de prééclampsie.

Alors que l’USPSTF va proposer de réabaisser le début du dépistage de cancer du sein à 40 ans, un article du NEJM présente une fois de plus les bénéfices plus que modestes de ce dépistage par rapport aux risques :

5/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations concernant les pathologies de l’épaule. Les arbres diagnostiques et de prise en charge sont facilement utilisables.

Devant une épaule douloureuse aigue (< 6 semaines), il est recommandé d’évoquer une tendinobursite dégénérative (gestes répétés), une résorption de calcification (brutal et hyperalgique), une arthropathie en poussée (microcristaline ou arthrose) ou un Parsonage-Turner (douleur brutale et intense suivi d’un défaut d’élévation du bras et scapula alata). Puis éliminer les diagnostics différentiels :SCA, EP, pneumothorax, tumeur de l’apex, PPR et arthrite septique. L’examen clinique est possible avec plein de tests dont le niveau d’utilité est “accord d’expert” (on se rappellera juste que l’arc douloureux est le meilleur, cf ici).

Pour les épaule douloureuses chroniques ( >6 semaines) ,  il faut différencier:

• l’épaule non enraidie : sans limitation à la mobilisation active (tendinite, bursite, arthropathie acromio-calviculaire), ou avec limitation à la mobilisation active (rupture tendineuse ou limitation liée à la douleur)
• l’épaule enraidie: capsulite rétractile primaire ou secondaire (interligne normal à la radio), ou arthropathie gléno-humérale (pincement articulaire=arthrose)
• l’épaule instable: souvent post-traumatismes répétés, à adresser au chirurgien ou spécialiste de l’épaule
• l’épaule neurologique: syndromes canalaires, à adresser au spécialiste adapté

 La prise en charge repose :

• initialement : le maintien des activités, les antalgiques de pallier 1 et 2 (accord d’expert) et les AINS (grade B, donc plus éprouvés).
• En cas de persistance à 6 semaines:  la radiographie est l’examen recommandé : épaule face 3 rotations + faux profil de Lamy. Le traitement est identique, adapté aux radios pour la kinésithérapie (grade B), et éventuellement des infiltrations de corticoïdes (grade B, possible si AAP ou INR < 3 ou interruption 24h avant de l’AOD et reprise à H+6) L’acide hyaluronique et les PRP n’ont pas montré d’efficacité.
• En cas de persistance malgré tout: refaire un bilan de kinésithérapie, réévaluer le contexte professionnel et la perte d’autonomie, faire une échographie par un échographe expérimenté ou une IRM, adresser au MPR, rhumato ou chirurgien selon la prise en charge, sachant que “la prise en charge chirurgicale est inutile dans la tendinopathie non rompue”.

6/ Ophtalmologie

Dans une revue systématique portant sur la DMLA, la Cochrane met en évidence un bénéfice d’une supplémentation par oligo-éléments AREDS (vitamine C, E, béta‐carotène, et zinc) pour ralentir la progression de la maladie. Cependant, la HAS et le NICE ne les recommandaient franchement pas compte tenu du bénéfice peu clair et des risques d’effets indésirables urinaires et pulmonaires (cf ici)

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 @Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Il n’était déjà plus possible d’initier du topiramate en médecine générale (cf ici). L’ANSM renforce la protection des patientes avec une mesure justifiée par laquelle il aurait peut être fallu commencer : il n’est plus possible de prescrire le topiramate aux femmes enceintes ni aux femmes n’ayant pas de contraception efficace.

Un nouvel article sur l’allergie à la pénicilline a été publié et concerne une nouvelle fois l’utilisation du PEN-FAST (cf ici). C’est un essai randomisé dans lequel les patients avec une “notion d’allergie à la pénicilline” passaient le questionnaire PEN-FAST et étaient éligibles s’il était strictement inférieur à 3. Les patients étaient randomisés soit dans “réintroduction classique” (groupe contrôle: schéma progressif avec test cutané à l’amoxicilline puis ré-administration orale chez un allergologue) soit dans “réintroduction orale à 250mg d’amox” (groupe intervention). 180 patients ont été inclus dans chaque groupes et il y a eu 1 cas de réaction allergique dans chaque groupe soir 0,5%. Ainsi la réintroduction orale directe chez les patients avec PEN-FAST < 3 a démontré sa non infériorité par rapport à la réintroduction chez un allergologue. En pratique, le protocole prévoyait l’administration au cabinet de 250mg d’amox puis une surveillance de 1h dans le cabinet médical avec l’administration orale d’antihistaminiques en cas de réaction allergique. Selon les auteurs, ce protocole faciliterait la réintroduction en cabinet car ne nécessitant pas de RDV d’allergologue chez les patients à faible risque.

2/ Infectiologie

Toujours dans l’attente de l’étude Harmonie concernant le nirsevimab, voici une correspondance publiée dans le NEJM venant compléter l’étude Melody dont nous avions parlé ici. En effet, le recrutement avait été limité à 1500 patients avec le Covid, mais l’étude prévoyait d’inclure 3000 patients pour évaluer la sécurité du traitement. Dans cette prolongation d’étude, les auteurs trouvent qu’il y a une réduction significative des hospitalisations pour infections respiratoires basses à VRS : efficacité de 76% (ce qui était le critère de jugement secondaire, non significatif initialement). On pourrait donc conclure sur cette publication à une efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, mais les auteurs précisent bien que ces tests sont exploratoires et qu’il n’y a pas eu de prise en compte de la multiplicité des tests. Alors que les premières doses peuvent être commandées et administrées, et que les recommandations se multiplient au sujet de cette immunothérapie coûteuse, il n’y a toujours pas de preuve probante disponible au sujet de l’efficacité de ce traitement sur la prévention des hospitalisations. Rappelons que l’étude Harmonie, sensée démonter l’efficacité du nirsevimab sur les hospitalisations, n’est toujours pas publiée : il n’est donc pas possible à ce jour d’évaluer sa qualité.

En attendant, la HAS a quand même fait une fiche de recommandations rapides concernant le nirsevimab. Elle rappelle que ce traitement peut être fait pour tous les enfants nés après le 6 février 2023, en 1 injection, à espacer de 2.5cm d’une injection d’un vaccin si injecté le même jour.

Le BMJ aborde la prise en charge du kyste pilonidal en médecine générale. L’incidence est estimée à  26 pour 100 000.  Les manifestations peuvent être un abcès, une fistule, un granulome chronique. Une lésion non inflammatoire asymptomatique peut ne pas être traitée et ne nécessite pas de surveillance particulière jusqu’à ce qu’elle devienne symptomatique. Le traitement des formes symptomatiques aiguës est chirurgical (et les antibiotiques n’ont pas d’efficacité clairement démontrée hormis en post-opératoire éventuellement), mais une prise en charge non chirurgicale peut être discutée par le chirurgien dans les formes chroniques.

3/ Pneumologie

Abordons maintenant Becomeg, un essai controlé randomisé en médecine générale évaluant l’intérêt des corticoïdes dans l’exacerbation de BPCO. Bien que les auteurs n’aient pas atteint le nombre de sujets nécessaires, il s’agit de la plus grosse étude en ambulatoire sur la question. Ainsi,  175 patients avec suspicion d’EABPCO non sévère ont été randomisés. À 8 semaines de l’exacerbation, il y avait  42% d’échec du traitement dans le groupe corticoïdes oraux et  35% dans le groupe placebo. Cette différence n’était pas significative, mais peut être que si la puissance de l’étude avait été meilleure, il y aurait pu avoir un sur-risque d’échec chez les patients sous corticoïdes. D’après les recommandations GOLD, 40mg/j pendant  5 jours de corticoïdes réduirait la durée des symptômes de quelques jours uniquement sur des exacerbations durant 4 à 6 semaines, mais cette étude est plutôt en défaveur de leur utilisation.

La place de la double bronchodilatation versus trithérapie dans la BPCO est régulièrement discutée. Cette nouvelle analyse concerne les patients en stade E (ayant > 1 exacerbation dans l’année) qui sont éligibles soit à une double bronchodilatation soit a la trithérapie, notamment si la bithérapie est insuffisante et éosinophilie >  300 d’après les essais randomisés Ethos et Impact. Une étude de cohorte en vie réelle semble donner des résultats allant dans le même sens. La trithérapie ne réduirait les exacerbations qu’en cas d’hyperéosinophie et ne serait associée à un sur-risque de pneumopathie que chez ceux ayant des éosinophiles bas. Cela confirmerait donc l’absence d’intérêt des CSI dans la BPCO en l’absence d’éosinophiles > 300.

C’est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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1/  Pharmacovigilance

Un article de cohorte rétrospective publié dans Annals of internal medicine a comparé la sécurité de différents antipsychotiques. Elle concerne les patients de plus de 65 ans sans troubles psychiatriques pour lesquels un antipsychotique a été prescrit dans les suites d’une chirurgie majeure notamment pour “délire post opératoire”. Il n’y avait pas de différence de mortalité hospitalière, d’arythmie cardiaque, de pneumonie ou d’AVC/AIT entre la quétiapine, haldopéridol, olanzapine et risperidone.

Une étude de cohorte publiée dans le BMJ a étudié le risque de maladie thrombo-embolique veineuse de différents AINS et des contraceptions hormonales. Deux millions de femmes ont été suivies pendant 10 ans environ et les risques thromboemboliques veineux ont été étudiés chez celles prenant uniquement des AINS, celles prenant uniquement un contraceptif hormonal, celles prenant les deux et celles en prenant aucun. Sans traitement, l’incidence de MTEV était de 2,5/10000 par an, avec un AINS de 25/10000 par an (16-18/10000 pour naproxène et ibuprofène mais 42/10000 pour diclofénac!!), avec les contraceptions combinées de 3è/4è génération de 11/10000, avec une contraception combinée de 2è génération de 7/10000, avec les progestatifs seuls de 3/10000. Enfin, l’association AINS+contraception hormonale était associé à un risque de MTEV de 142/10000 avec les 3è/4è génération, de 64/10000 avec les 2è génération et 17/10000 pour les progestatifs. Ainsi, la prise d’AINS multiplie par 7-11 le risque de MTEV chez les patientes prenant une contraception hormonale à risque thromboembolique, avec un risque supérieur lié au diclofénac par rapport au naproxène et à l’ibuprofène (une raison de plus de les privilégier)

2/ Psychiatrie

Le BMJ aborde les troubles de personnalité. Leur prévalence atteindrait 10% de la population générale, 50% de la population suivie en psychiatrie et 70% des patients hospitalisés en psychiatrie (avec 10-20% de personnalité borderline). Les principaux indicateurs pouvant faire suspecter un trouble de personnalité sont :

• des troubles de l’affectivité (changements d’humeur rapides, humeur maussade, anxiété, colère, détachement…)
• un dérèglement des impulsions (comportements à risque, promiscuité sexuelle, abus d’alcool et de drogues)
• des problèmes interpersonnels dans sa vie : relations turbulentes et instables (borderline), dépendance, isolement, et dans la relation de soins (utilisation accrue des ressources, sentiment d’impasse, prescriptions inhabituelles, consultations à rallonge)
• une mauvaise réponse aux traitements éprouvés d’autres troubles mentaux (anxiété, dépression, syndrome de stress post-traumatique…)
• il peut s’y ajouter des indicateurs mineurs: bizarreries, des symptômes dissociatifs, des actes auto-agressifs, des symptômes médicalement inexpliqués, des troubles émotionnels et du comportement dans l’enfance, des antécédents de traumatisme, une déficience dans l’environnement familiale.

La prise en charge en soins primaires repose sur une approche centrée patient, utilisant l’empathie et une attitude de non-jugement. Il est nécessaire de reconnaitre ses limites sur cette prise en charge, de reconnaître les symptômes du patient, de valider ses expériences et de faire attentions à nos propres émotions. Le plan de soins doit être clair, utiliser les médicaments si nécessaire mais éviter la polymédication inutile ou les changements fréquents. Les RHD classiques et les thérapies comportementales peuvent être proposées et il peut être également utile de faire réfléchir le patient à la 3ème personne: “que diriez-vous à un ami dans cette situation?”. Ainsi, il est préférable d’anticiper des consultations régulières, plus longues que des consultations classiques et avoir une procédure pour répondre aux demandes urgentes et crises aiguës du patient. Un avis spécialisé est nécessaire pour préciser le diagnostic, adapter les traitements ou en cas de difficulté de gestion du patient.

3/ Infectiologie

La HAS a modifié sa reco concernant la vaccination pneumocoque chez l’adulte. C’est la fin du schéma Prevenar 13 puis Pneumovax (23valences). En effet, le vaccin à 20 valences, Apexxnar®, a démontré sa non infériorité par rapport au 13 valences et au 23 valence. Le schéma 13 puis 20 valences serait même supérieur aux schéma 13 puis 23. Cependant, compte tenu du faible bénéfice des doses répétées et pour simplifier, il est maintenant recommandé de ne vacciner contre le pneumocoque qu’avec le vaccin 20 valences, les vaccins 13 et 23 n’ayant selon la HAS plus leur place chez l’adulte. MAIS : ce vaccin n’est pas disponible en France !

Un article de Nature concerne les nouveaux vaccins à ARNm bivalents et les compare aux vaccins monovalents à ARNm originaux. La réponse face aux variants omicron BA4/BA5 était supérieure avec les vaccins bivalents et sans différence d’efficacité entre les 2 types de vaccins concernant la souche originale. Concernant les données de sécurité, les évènements étaient similaires entre les 2 types de vaccins sans que les vaccins bivalents ne fassent apparaître de sur-risque ou de nouveaux effets indésirables.

Bien que la fièvre soit définie comme une température > 38°C, la température “normale” des personnes varie. Elle est supérieure chez les hommes par rapport aux femmes d’environ 0,1°C, varie au cours de la journée +0,2°C entre 8h et 16h et diminue de 0,15°C entre 25 ans et 80 ans. Bon, au final, ça ne varie pas tant que ça !

4/ Diabétologie

En prévention primaire, l’inhibiteur de SGLT2 le plus éprouvé est la dapagliflozine avec un bénéfice sur “mortalité+ insuffisance cardiaque” mais pas sur les évènements cardiovasculaires (DECLARE-TIMI comportant 60% de patients en prévention primaire, cf ici.). Voici une revue systématique des molécules de cette classe en prévention primaire. Les iSGLT2 semblent avoir un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires (AVC et IDM) uniquement chez les patients diabétiques ayant une maladie rénale chronique (OR = 0,74). Ils ne montrent pas de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en prévention primaire chez les patients diabétique avec facteurs de risque CV multiples. Cependant, ils montraient une réduction de mortalité globale, essentiellement portée par DAPA-CKD (dapagliflozine chez patients avec maladie rénale chronique).

C’est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Une revue de synthèse a été publiée par les sociétés françaises de cardiologie, de diabétologie, de néphrologie et de médecine générale  concernant l’efficacité des inhibiteurs de SGLT-2 dans les indications relatives à ces 3 domaines médicaux. L’article rappelle les indications pour lesquelles ils ont démontré une efficacité et qui peut les prescrire dans ces indications (cf tableau suivant). Par ailleurs, les auteurs rappellent le risque d’infection génitale et urinaire, et suggèrent que ce ne sont pas des contre-indications aux gliflozines. Cependant, leur balance bénéfice/risque est à réévaluer à partir de 4 cystites/an. Il y a des risques d’hypotension orthostatique, le DFG va initialement s’altérer, dans  90% des cas la baisse est de moins de 30%. Chez les patients diabétiques, il est recommandé d’interrompre le traitement en cas de vomissement, déshydratation, jeûne, AEG, régime cétogène…. pour limiter le risque d’acidocétose. Il est également recommandé de les interrompre 3 jours avant une chirurgie programmée sous AG et jusqu’à reprise de l’alimentation. Enfin, devant le risque d’amputation possible, les gliflozines sont à éviter si antécédent d’amputation ou AOMI sévère.

On avait abordé le sur-risque de cancer cutanés non mélanome avec l’hydrochlorothiazide mais non retrouvé avec l’indapamide. Cette étude présentée au congrès de l’ESC (si quelqu’un à la ref biblio…) met en évidence que le risque global de cancer est plus faible avec l’hydrochlorothiazide qu’avec les autres diurétiques mais confirme le sur-risque de cancer cutané, qui ne remet pas en cause la balance bénéfice risque (mais qui suggère de l’éviter en cas d’antécédent de cancer cutané)

Ce n’est pas de la pharmacologie, mais un article de cohorte incluant 26 000 femmes suivies pendant 20 ans environ, montre que les patientes ne consommant pas de chair animale (végétariennes) avaient un sur-risque de fracture du col du fémur par rapport aux consommatrices régulières. Ce sur-risque n’étaient pas retrouvé chez les patientes consommant de la chair animale moins de 5 fois par semaine, ni chez les patientes pesco-végétariennes (avec consommation de poisson).

2/ Cardiovasculaire

Un article va relancer le débat sur le choix AVK vs AOD. Cet essai randomisé de Circulation a comparé le maintien des AVK (dérivés de coumadine) avec un switch pour un AOD chez des patients fragiles de plus de 75 ans traités par AVK pour fibrillation auriculaire. Les auteurs montrent qu’il y a un sur-risque d’hémorragie avec le switch vers AOD: NNH de 17 pour les hémorragies majeures et saignement significatifs non majeurs. Ce résultat était en fait lié au sur-risque de saignements significatifs non majeures, c’est à dire ayant nécessité une consultation. Il n’y avait pas de différence concernant les hémorragies majeures seules, ni la mortalité, ni le risque embolique. L’analyse des sous groupes d’AOD prescrits retrouve que ce sur-risque est présent aussi bien pour le rivaroxaban que pour l’apixaban. Pour mémoire, l’apixaban est le seul AOD ayant démontré une supériorité par rapport aux AVK (moins d’hémorragies) et le rivaroxaban est un des plus pourvoyeur de saignements. Ainsi, il est probable qu’instaurer un traitement par apixaban soit bénéfique, mais il semble préférable de ne pas switcher un AVK pour un AOD chez un sujet âgé fragile si l’INR est stable et l’AVK bien toléré.

Un essai randomisé a proposé d’anti-coaguler ou de traiter par placebo des patients avec des “épisodes auriculaires à fréquence élevée” qui sont des épisodes courts de FA détectés par les dispositifs implantables. Cet essai mené chez des patients de plus de 65 ans (pour qu’il y ait une indication d’anticoagulation d’après le CHA2DS2-VASc) ne retrouve pas de réduction d’évènements cardiovasculaires chez les patients anticoagulés, mais ils avaient un surrisque hémorragique (NNH=72). Bref, cet essai va permettre d’avancer sur l’ensemble des épisodes de FA courts dépistés par les appareils portables, smartwatch et autres dispositifs. En gros, le bénéfice d’anticoagulation (quand le CHA2DS2-VASc le requiert) ne semble exister que sur des FA retrouvées à l’ECG, le reste étant du surdiagnostic et du surtraitement.

Un essai contrôlé randomisé a étudié l’efficacité du semaglutide chez les patients insuffisants cardiaque à FEVG préservée avec un IMC>30kg/m2. Les patients traités avaient en effet, moins de symptômes d’insuffisance cardiaque que ceux du groupe placebo sur un questionnaire spécifique et amélioraient leur test de marche de 6min de 20m. Cependant, le semaglutide et les analogues du GLP-1 n’ayant pas d’effet physiologique sur l’insuffisance cardiaque, le plus probable est que l’amélioration des symptômes soit non spécifique et liée à la perte de poids : -13% dans le groupe semaglutide vs - 3% dans le groupe contrôle.

3/ Dépistage

On avait parlé de l’inefficacité des dépistages en termes de mortalité globale il y a quelques années (seul le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale pouvait peut être montrer un bénéfice sur ce critère). Cette nouvelle étude du JAMA internal medicine, montre qu’il n’y a toujours pas de gain de mortalité sur les dépistages du cancer du sein, de la prostate, du CCR par test fécal et par TDM pour le cancer du poumon (compte tenu de l’intervalle de confiance très large). Cependant, le dépistage du CCR par sigmoïdoscopie (tous les 5 ans, on en avait parlé ici), pourrait améliorer la durée de vie des patients.

Un article canadien aborde leurs nouvelles recommandations de dépistage de l’ostéoporose. Pour recontextualiser : aux Etats -Unis, le dépistage par DMO est recommandé systématiquement à 65 ans et en France, il n’y a pas de dépistage systématique mais seulement si facteurs de risque. Cette recommandation canadienne s’appuie sur un article danois et propose un dépistage systématique à 65 ans par calcul du FRAX sans utilisation de la DMO. La DMO n’est indiquée qu’en seconde intention en cas de FRAX supérieur à 15%. Ils recommandent ce dépistage systématique chez toutes les femmes à 65 ans. Le dépistage avant 65 ans ou chez l’homme n’est pas recommandé. Cette approche permet de passer en revue les principaux facteurs de risque d’ostéoporose à 65 ans et de faire la DMO aux patients les plus à risque. C’est proche des recos HAS, mais mieux cadré.

4/ Dermatologie

Une revue systématique d’Annals of Family medicine revient sur les traitements de l’acné dans une revue systématique. Les auteurs trouvent que les traitements les plus efficaces sont (du plus au moins efficace) : l’isotrétinoine orale, puis une trithérapie locale combinant antibiotiques + rétinoïdes + peroxyde de benzoyle,  puis une trithérapie comportant antibiotiques oraux + rétinoïdes locaux +  peroxyde de benzoyl (mais la différence est faible avec la trithérapie locale). Les monothérapies avaient des effets similaires, en notant cependant que les antibiotiques oraux et locaux et les rétinoïdes  locaux sont plus efficaces sur les lésions inflammatoires que sur les lésions non inflammatoires. Au niveau des arrêts de traitement pour mauvaise tolérance, les rétinoïdes topiques semble être les moins bien tolérés, et les antibiotiques locaux les mieux tolérés mais la probabilité d’arrêt est similaire entre tous les traitements (et les antibiotiques locaux ne sont pas recommandés en monothérapie).

Le BMJaborde la prise en charge de l’eczéma variqueux des membres inférieurs. L’examen clinique va retrouver des varicosités, des oedèmes, une hyperpigmentation cutanée et une sclérose cutanée. Les examens complémentaires, dont le Doppler, ne sont pas nécessaire sauf en cas de suspicion de une thrombose veineuse associée. Et une fois qu’on a éliminé une cellulite, un psoriasis, une dermatite de contact, une dermatophytose et un coup de soleil (brûlure 1er degré),  la prise en charge est symptomatique. Cela consiste en l’application d’émollients, parfois associés à des dermocorticoïdes si le prurit est intense. Les auteurs proposent également une sur-élévation des jambes, l’activité physique, la perte pondérale et une contention de grade II à III (notamment en cas d’ulcères veineux). Un avis dermatologique ou phlébologique/vasculaire peut être pris en cas de cellulite récidivante, ulcère persistant, AOMI associée ou doute diagnostic.

5/ Psychiatrie

Dans la dépression, un article du JAMA a comparé une dose unique de psilocybine 25mg (on en avait parlé ici) versus placebo (ils ont utilisé de la niacine car produit des effets indésirables similaires sans effet antidépresseur connu). Ces 2 traitements étaient accompagnés de psychothérapie. Les patients devaient avoir un score MADRS > 28 et ne pas s’être amélioré de 30% dans les jours précédents pour s’assurer que les patients aient une dépression modérée à sévère au début du traitement. Ainsi, les patients inclus avaient un MADRS moyen à 35 (+/- 5) soit environ la moitié des patients avec dépression sévère et l’autre moitié avec dépression modérée. Dès J8, le traitement améliorait significativement la dépression (MADRS: -17,8 vs -5,8) et cela se maintenait à J48 (MADRS: - 19,1 vs -6,8). Cette différence est considérée comme significativement pertinente et presque “substantielle”. Il n’y a pas eu davantage d’effets indésirables avec la psilocybine qu’avec la niacine ni d’effets indésirables graves. Il n’y avait pas d’augmentation des idées suicidaires avec le traitement, comme ça peut être le cas avec les IRS. Il est dommage de ne pas avoir présenté une analyse en sous groupe des dépressions modérées (MADRS < 34) et sévères (MADRS >35). Les champignons sont peut être un des futurs traitements les plus efficaces de la dépression, à suivre !

6/ Le jeu du mois: Cerebria the card game

“Cerebria the card game” est le petit frère du gros jeu “Cerebria” dont nous avions parlé ici. On y retrouve le thème global: mettre en jeu des émotions positives et négatives. Le principe du jeu et de sélectionner des émotions proposées aux joueurs et de les jouer devant soi pour réaliser des combinaisons de “vibrations” correspondant à une couleur (3 ou 4 cartes de “vibration” identique, ou 4 cartes de “vibration” différentes par exemple). Ces combinaisons rapporteront des fragments lumineux ou obscurs en fin de manche et le premier à atteindre un objectif de fin de partie remporte le jeu. Pour ajouter de la stratégie à ce jeu de carte, chaque émotion mise en jeu vient avec des fragments, qui peuvent être économisés pour être récoltés en fin de manche ou utilisés pour déclencher un des pouvoir spécifique à chaque carte et ainsi prendre l’avantage en piochant, échangeant ou pénalisant l’adversaire. Les parties sont rapides (beaucoup plus que le “gros” jeu du même nom), le jeu visuellement plaisant et stratégiquement accessible. C’est donc un bon jeu dans ce format !

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@Dr_Agibus

 1/ Infectiologie

Voici maintenant 2 documents concernant le traitement préventif des infections à VRS par Nirsevimab (Beyfortus®). Le 1er est publié par les sociétés savantes de pédiatrie, et intègrent les données de l’étude Melody dont nous avions parlé ici (réduction des infections de VRS NNT=27, mais pas de réduction d’hospitalisations), et aussi Harmonie incluant 8000 nourrissons en bonne santé et retrouvant une réduction des hospitalisations pour bronchiolite avec un NNT de 84 enfants. Les données de sécurité sont rassurantes sur les populations d’enfant prématurés car ce traitement était déjà utilisé au sein de cette population particulière. Les résultats sont donc encourageants, mais il n’y a qu’une étude chez les enfants non prématurés montrant une réduction d’hospitalisation et elle n’a pas été encore publiée (Harmonie). Il est probable qu’une “vaccination” à grande échelle fasse apparaître des effets indésirables plus sévères que ceux décrits dans les études mais la balance bénéfice/risque resterait positive compte tenu du bénéfice sur les hospitalisations s’il était confirmé par une autre étude ou si la publication d’Harmonie confirmait l’absence de biais méthodologique majeur. En prévision de la campagne nationale de “vaccination” par Nirsevimab (Beyfortus), le CMG a publié une synthèse: indication pour les enfants de moins de 1 an et nés après le 6 février 2023, sur prescription à partir de mi-septembre (50mg si < 5kg, et 100mg si >5kg), 1 injection IM réalisable en même temps que les vaccins, EI: réactions locales, éruptions cutanées, fièvre.

L’USPSTF a publié des recommandations concernant la PrEP, concordantes avec les recos internationales et françaises. L’USPSTF recommande de prescrire une PrEP chez les patients à risque élevé de VIH (partenaire VIH+, atcd d’IST dans les 6 mois, rapports avec partenaire de statuts inconnu ou MSM ou patientes transgenre, usager de drogues injectables, travailleurs du sexe. La prophylaxie préférentielle est le ténofovir + emtricitabine (TDF/FTC, Truvada®) mais le cabotegravir injectable toutes les 8 semaines est une option car il serait supérieur au traitement oral.

2/ Gynécologie

Rapidement, voici quelques données concernant le dépistage du cancer du sein après 70 ans dans une publication d’Annals of internal medicine. Chez les femmes âgées de 70 à 74 ans, l’incidence de cancer était de 6,1/100 chez les femmes dépistées contre 4,2/100 chez les non dépistées soit 30% de surdiagnostic. Chez celles de plus de  74 ans, le surdiagnostic atteignait 50% des patientes. Enfin, quelque soit la tranche d’âge, le dépistage ne réduisait pas la mortalité par cancer du sein.

Le Lancet a publié un article concernant la contraception d’urgence. La contraception par levonorgestrel étant susceptible d’échouer lorsqu’elle est prise après l’ovulation, les auteurs ont randomisé des patientes nécessitant une contraception d’urgence entre levonorgestrel ou levonorgestrel + 40mg de piroxicam (pour mémoire, les AINS sont toxiques avec une loi dite du “tout ou rien” dans les 14 premiers jours de grossesse). 800 femmes ont été incluses, et il y a eu 1,7% de grossesses dans le groupe LNG versus 0.2% dans le groupe LNG+piroxicam (NNT=67). Si cette étude est confirmée, l’ajout d’AINS à la “pilule du lendemain” pourrait bientôt être recommandé.

3/ Cardiovasculaire

Les dernières recommandations au sujet de l’hypertension artérielle dataient de 2020, voici les nouvelles publiées par la société européenne d’HTA. Alors, l’HTA est définie par une PA > 140/90mmHg (contrairement au 130/80 américain). La mesure au cabinet est recommandée car c’est là dessus que reposent les seuils d’efficacité démontrés des traitements (à faire aux 2 bras, si différence > 15-20mmHg: sur-risque CV). Sinon, il faut des mesures ambulatoires au diagnostic en privilégiant l’AMT pour le suivi des patients et améliorer l’observance (à faire sur 3 à 7 jours matin et soir, et SANS compter la 1ère journée de mesure), et les MAPA si on cherche une HTA masqué/nocturne. Un suivi tous les 3 mois la 1ère année est recommandé (car associé à moins d’évènement CV) puis tous les 6 mois.

Il y est défini 3 grades:

• Grade 1: <160/100 mmHg
• Grade 2 : <180/110 mmHg
• Grade 3:  >180/110 mmHg

Et 3 stades:

• Stade 1: non compliquée
• Stade 2: atteinte d’organe ou diabète
• Stade 3: maladie cardiovasculaire établie ou DFG < 30 mL/min.

Le bilan initial est classique.

• Au laboratoire : NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, créatininémie, BU et calcémie et acide urique.

• On y ajoute un ECG systématiquement et tout un tas d’examens non hiérarchisée “basiques” pour rechercher les atteintes d’organes cibles et évaluer le risque CV (dans une partie non évaluée par le système “GRADE” qui serait de grade très faible): ETT, score calcique, écho de TSA, Doppler Aorte, IPS, écho rénale et Doppler artères rénales, fond d’oeil, MMSE, IRM cérébrale, lp(a) et nt-pro-BNP.

• Le bilan d’HTA secondaire :

• Indications: HTA stade 2 avant 40 ans, toute suspicion d’HTA secondaire, HTA résistante, HTA s’aggravant brutalement, HTA grade 3, anomalies au bilan initial.

• Contenu: entre 19 et 65 ans : Doppler des artères rénales (donc DAR plutôt que le TDM), rapport aldo/rénine, métanéphrines urinaires, test de freinage à la DXM pour mesure du cortisol et cortisol libre urinaire sur 24h. Le TDM surrénalien n’est pas un examen de 1ère attention. Après 65 ans, les causes étant l’athérosclérose réno-vasculaire et les maladies du parenchyme rénal, les bilans hormonaux ne semblent pas recommandés (donc juste DAR).

Concernant le traitement, il y a bien sur les RHD sur lesquelles on ne reviendra pas. Avant 80 ans, le seuil d’initiation thérapeutique est 140/90mmHg (mais on peut commencer à 130/80 si prévention secondaire). Après 80 ans, le seuil d’initiation thérapeutique est 160mmHg de PAS (mais on peut commencer a 140 si on veut). La cible de PA à atteindre se mesure au cabinet (en AMT c’est pas étudié) et est de 130/80 entre 18 et 64 ans (pas merci à SPRINT qui ne correspond pas à des mesures au cabinet en vrai), de 140/90 entre 64 et  79 ans, et de  140-150 après 80 ans (mais <140 si bien toléré, ça va aussi). Enfin, ne JAMAIS viser une systolique <  120mmHg. Une bithérapie initiale est recommandée avec IEC (ou ARAII) + calcique/diurétique. La monothérapie s’envisage si grade 1 et faible risque, ou patient âgés/fragiles. En cas d’échec de bithérapie, la trithérapie est recommandée. Les BB- sont à mettre si une autre indication que l’HTA existe. En cas d’HTA résistante et après exclusion d’une HTA secondaire, la spironolactone est à ajouter, puis BB- ou alpha-bloquant, puis anti-HTA central. En cas de DFG < 30ml/min, la spironolactone est CI et ils recommandent un diurétique de l’anse en plus du thiazidique (mouais, vu que le thizidique est aussi CI si DFG < 30 normalement… on peut utiliser la chlorthalidone si DFG < 30 mais non dispo en France), et penser à ajouter l’inhibiteur de SGLT2 (voire la finerenone si diabète).

Enfin, voici quelques cas particuliers:

• Sujets noirs: préférer calcique si monothérapie ou calcique + IEC et calcique + thiazidique si bithérapie.
• Grossesse: seuil et cible 140/90mmHg, avec labetalol ou alpha-methyl-dopa (2eme intention: nifedipine LP) + aspirine 100mg/j si risque de prééclampsie.
• HTA maligne: labetalol ou nicardipine (2ème intention: urapidil) (le nejm disait pas tout à fait ça).
• Coronaropathie: iec+BB- avec cible < 80bpm et si TA insuffisamment contrôlée, ajouter calcique dihydropiridine (=DHP, car on associe pas un BB- et un calcique bradycardisant) si angor et calcique DHP ou thiazidique en l’absence d’angor (faudra revoir car les BB- sont pas systématique en l’absence d’IC dans les recos ESC).
• FA: les BB- sont une classe de choix avec un objectif < 110 bpm voire  < 80 ppm si symptomatique. Eviter diltiazem et verapamil qui interfèrent avec les AOD.
• BPCO/Asthme: les BB- cardiosélectifs réduisent la mortalité en cas de coronaropathie, et ne sont donc pas contre indiqués.

En parallèle, la Cochranea mis à jour sa revue systématique concernant les traitements de 1ère ligne dans l’HTA. Elle confirme cette fois ci le bénéfice des diurétiques en 1ère intention, devant les IEC (et les calciques et BB-) avec une probable réduction de morbidité notamment moins d’évènements cardiovasculaires (moins d’avc par rapport aux IEC et moins d’insuffisances cardiaque par rapport aux calciques) et moins d’effets indésirables. Il n’y a cependant pas de différence sur la mortalité.

L’ESC a publié des recommandations sur les syndromes coronaires aigus (SCA). On ne se contentera de décrire que des parties qui peuvent intéresser les généralistes.

• En cas de SCA, on fait un ECG et on fait le 15! Ils ne recommandent pas d’aspirine ou d’anti-agrégant par les généralistes en urgence. Les cardios font ensuite ce qu’ils ont à faire.

• Le patient ressort ensuite avec 12 mois de double antiagrégation plaquettaire (DAPT), puis une simple antiagrégation (SAPT) par aspirine et en fonction du risque hémorragique la DAPT peut être raccourcie. (étonnant, alors que des études récentes semblaient plutôt en faveur du clopidogrel au long cours).

• En cas d’indication à une anticoagulant, AOD + DAPT pendant 1 mois, puis AOD+ SAPT jusqu’à 12 mois, puis AOD seul.

• De nouvelles cibles de LDL ont été établies : On passe de  “<0.7g/L mais essayer 0.55g/L” à “<0.55g/L pour tout le monde et essayer <0.40g/L si récidive”. Pour cela, une statine forte dose (ou dose maximale tolérée) est recommandée, avec ajout d’ezetimibe si nécessaire puis ajout d’anti-PCSK-9 si la cible n’est pas atteinte. À noter qu’en prévention secondaire, le traitement intensif semble en effet réduire les évènements CV avec atorvastatine 40-80 ou simvastatine  80 (si on se fie aux références utilisées justifiant le grade I sur le choix de statine).

• Les IEC, BB- et l’éplérénone ne sont recommandés que si FEVG < 40% (ou diabète et HTA pour les IEC) (grade I), donc, pas systématiquement, bien qu’ils puissent être proposés systématiquement quand même (grade IIa)

• Les RHD restent indiquées:  sevrage tabagique, réhabilitation cardiorespiratoire et activité physique, régime méditerranéen, < 100g/semaine d’alcool.

L’AHA (collège américain de cardiologie) a publié des recommandations concernant la prise en charge des coronaropathies chroniques. Le diagnostic est peu abordé et la prise en charge met en avant les règles hygiénodiététiques et le sevrage tabagique. Sur le plan médicamenteux, ils recommandent une statine forte dose pour atteindre une baisse de 50% du LDL ou à défaut si non tolérée, une statine à dose modérée (grade IA). Avec un grade IIa, ils proposent l’ezetimibe pour une cible <  0,7g/L de LDL seulement chez les patients à très haut risque (récidive d’évènements CV ou 1 évènement CV associé à 2 conditions incluant l’âge >65 ans, le diabète, l’HTA, tabac actif, DFG < 60ml/min, LDL >1g/L, insuffisance cardiaque, hypercholestérolémie familiale). La cible tensionnelle est à 130/80 en privilégiant IEC/ARAII et BB- en 1ère ligne. En cas de diabète, aglp1 et isglt2 sont à privilégier. Concernant l’antiagrégation, l’aspirine seule est recommandée au long cours après 12 mois d’un SCA ou en l’absence d’angioplastie. En cas de SCA, une double antiagrégation est recommandée pour 12 mois, et en cas d’angioplastie sans SCA, elle est de 6 mois avant de poursuivre par une antiagrégation simple. Enfin, en cas de symptômes persistants, 1 puis 2 anti-ischémiques si nécessaire sont recommandés (BB-, calciques ou nitrés)

On en avait parlé plusieurs fois (ici et [là](https://www.medicalement-geek.com/2023/08/L'étude CLARIFY semble confirmer que l’efficacité des bêta-bloquants en post-infarctus est surtout présente la 1ere année de traitement. Passé ce cap, il n’y a pas de différence de mortalité entre les patients. Cette étude retrouve aussi l’absence de bénéfice des inhibiteurs calciques.) et ici), une étude de cohorte retrouve que le risque de mortalité globale, cardiovasculaire, d’infarctus ou d’AVC n’est pas diminué chez les patients avec antécédent d’infarctus ne prenant pas de bêta-bloquant au delà de 1 an après l’évènement cardiovasculaire sans insuffisance cardiaque.

Les “polypills” sont les comprimés regroupant plusieurs classes différentes (cf ici et là). Une revue systématique incluant 11 ECR (polypills vs soins courant) et 25 000 patients confirme qu’aussi bien en prévention primaire que secondaire, les polypills (souvent statine, IEC, aspirine et un autre anti HTA) réduisent la mortalité globale (NNT= 145), la mortalité cardiovasculaire (NNT= 105) et les évènements cardiovasculaires (primaire: NNT= 44 et secondaires: NNT=30). Les durées des études sont variables mais pour la majorité, le suivi était de 5 ans environ. Peut être que la HAS finira par les rembourser.

4/ Diabétologie

Le SCORE 2 n’est pas adapté pour les patients diabétiques. Ainsi, des auteurs ont développé un SCORE 2-Diabetes pour évaluer le risque CV des patients diabétiques, à ce jour considérés comme à haut risque dès l’âge de 50 ans d’après l’ESC. Le calculateur n’est disponible qu’en format “excel” en appendice de l’article, c’est à dire ici (il existe aussi une feuille de calcul, mais c’est assez fastidieux). Après quelques essais, cela permettrait de reclasser à risque “faible” des femmes de moins de 50 ans non fumeuses et certains hommes. Le bénéfice clinique par rapport au traitement par “statine systématique” si diabète et âge > 50 ans (qui sont des patients à haut risque d’après les recos “prévention” de l’ESC) est encore à déterminer.

L’ESC a publié des recos concernant la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète. Et pour commencer, il est recommandé d’évaluer le risque CV avec le SCORE-2-diabetes dont on vient de parler. Le haut risque correspond à un Score2D > 10%. Les règles diététiques et sevrage tabagique sont recommandés. On passe à une partie intéressante concernant la cible d’HbA1c. “Une cible de 7% est recommandée pour réduire le risque microvasculaire”: l’objectif n’est donc pas de réduire les évènements CV avec cette cible. Ils ajoutent que les objectifs doivent être individualisés, qu’il faut éviter les hypoglycémies et qu’un contrôle étroit peut être recherché pour un bénéfice CV avec les molécules ayant démontré ce bénéfice (En cas de diabète et de maladie rénale chronique, ils disent bien entre 6.5% et 8% ce qui devrait être le cas pour tout le monde si on se fie aux données de la science). Ainsi, ils recommandent de “prioriser les traitements avec un bénéfice CV prouvé, suivi de ceux avec une sécurité CV” et ne donnent pas d’autre alternative que débuter par iSGLT2 et/ou aGLP-1 pour les patients en prévention secondaire. En 5 ans, on arrive enfin à retirer progressivement la metformine des traitements de 1ère intention, qui ne reste recommandée que chez les patients à risque modérés. Les isGLT2 sont aussi recommandés si insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque (grade I) et les a-GLP1 sont si surpoids ou obésité (IIa).

Dans les autres traitements IEC/ARAII sont recommandés systématiquement si HTA, et les statines sont recommandées avec une cible à  1.0g/L de ldl si risque modéré, de 0.7g/L si risque élevé et de 0.55g/L si risque très élevé (ils ajoutent aussi des cibles de non-HDL à 1.0g/L si risque élevé et  0.85g/L si très élevé). Ils disent que les statines forte dose sont à prioriser car réduisent plus le LDL et les accidents cardiovasculaire avec 1 référence de 1998 (ce qui ne peut donc pas être du grade A comme ils le disent puisqu’il n’y a qu’un seul essai randomisé). Or cette référence dit bien que l’atorvastatine baisse plus le LDL que la simva et prava, mais il n’y a pas de différence rapportée sur des critères cliniques. Rappelons que seuls la simva et l’atorva ont démontré un bénéfice clinique en prévention primaire (et secondaire) chez le diabétique, et ce, indépendamment du LDL initial et atteint (cf ici et là). Une intensification est proposée par ezetimibe (voire anti-pcsk-9 si les cibles inatteignables ne sont pas atteintes sans). Malgré toutes les données, ils disent quand même que l’aspirine en prévention primaire “peut être considéré” avec un grade IIb. Quand il y a une double antiagrégation, ils recommandent un IPP systématique (à discuter si aspirine seul) et rappellent de ne pas donner d’omeprazole ou esomeprasole en cas de coprescription de clopidogrel (interaction médicamenteuse).

5/ Le jeu du mois : Ark Nova

“Ark Nova” est un gros jeu dans la catégorie expert, qui aborde le thème des parcs zoologiques. En effet, dans ce jeu, il va falloir construire son parc, y mettre des animaux, acquérir de l’aide auprès de mécènes… tout cela dans le but d’avoir le plus de visiteurs possible qui rapporteront ainsi de l’argent. Cependant, ce n’est pas si simple. Car l’objectif d’un parc zoologique est la préservation des animaux, leur réintroduction dans leur milieu, etc… Il faudra donc mener des actions écologiques en parallèle du développement du zoo et il n’est pas possible de gagner si un de ces 2 objectifs est laissé de côté. Le système de jeu repose sur 5 actions de base dont l’efficacité augmente quand on patiente avant de les jouer. Il faut donc les jouer au meilleur moment pour les optimiser et développer son zoo. On est dans un jeu de stratégie un peu complexe au premier abord, dont la mécanique est, au final, assez fluide mais nécessitant pas mal de réflexion à chaque tour. Le plateau est magnifique, les cartes d’animaux aussi, ce qui permet une immersion totale dans le thème. Un très bon jeu, qui a décroché l’As d’or 2023, à ne pas manquer pour ceux qui auront la patience de s’y mettre !

C’est terminé pour cette semaine ! On conclura quand même sur la mise à jour de la page d’ameli.fr concernant les certificats inutiles, pour lutter plus facilement contre la perte de temps!

Voilà, vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille sans qui le billet serait imbuvable

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM alerte sur le risque de trouble de la vision sous clominofène (clomid*), utilisé dans le cadre de la procréation médicalement assistée. Ces troubles peuvent être des scotomes, vision trouble, phosphènes et nécessitent d’interrompre le traitement qui sera désormais contre-indiqué si l’examen ophtalmologique ne retrouve pas d’autre cause.

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ propose une synthèse sur l’HTA gravidique.  L’HTA gravidique se définit par une PA >  140/90mmHg de novo après 20 SA. La pré-éclampsie est une HTA gravidique associée à une protéinurie ou à une atteinte d’organe ou une dysfonction utéro-placentaire. En prévention, l’aspirine de 50 à 150 mg/j est recommandée si antécédent d’HTA gravidique ou de prééclampsie, maladie rénale chronique, diabète, HTA ou maladie auto-immune (SAPL ou lupus). Il y a aussi un calculateur de risque utilisable pour déterminer s’il faut de l’aspirine, mais non utilisable en médecine générale. En cas d’HTA gravidique, sont recommandé le labétalol, la nifédipine, et la méthyldopa. L’amlodipine, la prasozine et la doxazosine sont souvent utilisées sans étude à l’appui. Bien que la cible thérapeutique ait été longtemps débattue et fixée à  160mmHg, les récentes études sont en faveur d’une cible à 140mmHg. Le traitement devra être maintenu en post partum pendant quelques semaines et réduit progressivement. Enfin à long terme, l’HTA gravidique et la pré-éclampsie, sont des marqueurs de risque cardiovasculaire à prendre en compte dans le risque cardiovasculaire global.

On avait parlé de l’étude D-Health, essai randomisé vitamine D versus placebo, ne montrant pas de bénéfice de mortalité globale ou cardiovasculaire. Les auteurs abordent maintenant les critères secondaires dans un article du BMJ. Le critère de jugement principal de cette étude (qui est en fait un secondaire de la principale…) est un critère composite d’évènements cardiovasculaires. Les auteurs disent que, dans le groupe vitamine D, il y a moins d’évènements cardiovasculaires: HR: 0.91 [0.81-1.01]! Zut c’est pas significatif en fait ! Ils disent donc “mais en fait, dans le sous groupe de ceux ayant une maladie cardiovasculaire, c’est significatif”: HR=0.84 [0.74-0.97], tout en précisant qu’il n’y a pas d’interaction sur le critère “d’avoir une maladie cardiovasculaire” (en effet, s’il y a une interaction significative, on n’a pas le droit d’analyser la population dans son ensemble, et on doit donner une conclusion pour chaque sous-groupe, mais ce n’est pas le cas ici). On passera sur le fait qu’ils donnent un NNT (172 patients) alors que le critère n’est pas significatif, et qu’ils concluent qu’il y a moins d’évènements cardiovasculaires dans le groupe vitamine D car le seul résultat significatif concerne les infarctus du myocarde (pas les revascularisations ni les AVC). Cette étude malgré une tentative de “spin” (= d’embellissement des résultats), permet donc de conclure une nouvelle fois à l’inutilité de la vitamine D et offre une intéressante formation à la lecture critique d’article. (On pourra toujours tenter une étude dédiée chez les patients à haut risque cardiovasculaire si on veut pousser l’idée soulevée par l’analyse des auteurs de cet article…). Qui paie toutes ces études sur la vitamine D? 

L’étude de médico-économique de la semaine évaluait l’intérêt d’une thromboprophylaxie à vie versus 3-6 mois de traitement après un 1er épisode de phlébite profonde non provoqué. Les auteurs retrouvent que ce n’est pas coût-efficace de traiter à vie dans ces conditions, car pour 1000 patients traités, 368 TVP seraient évitées incluant 14 embolies pulmonaires fatales, mais cela entraînerait 114 saignements majeurs dont 11 saignements mortels.

3/ Douleur

Le BMJ (encore) aborde les douleurs chronique. Cet article se concentre sur la définition. Il est assez aisé d’y penser devant les critères purement “douloureux” : douleurs diffuses, depuis plus de 3 mois, avec échec des traitements introduits, et parfois avec un diagnostic d’une douleur chronique déjà posé. Cependant, il faut y penser également devant des symptômes non douloureux associés : un sommeil non réparateur, une asthénie, des troubles de l’humeur, une hypersensibilité visuelle, auditive ou au toucher, et des troubles mnésiques ou de concentration. Enfin, la consultation peut faire apparaître que le patient est “allergique” à de nombreux traitements, a de nombreuses maladies +/- bien identifiées, et que la douleur affecte la vie professionnelle, familiale et les loisirs du patient. Enfin, le patient et le médecin peuvent se sentir débordés lors de ces consultations. Ces éléments doivent être des points de vigilance pouvant faire évoquer une douleur chronique si elle n’apparaissait pas de façon évidente, pour prendre en charge le patient, souvent de façon non pharmacologique en rejoignant celle des syndromes médicalement inexpliqués.

On savait que les opioïdes ne fonctionnaient que très partiellement dans les douleurs chroniques non cancéreuses, la lombalgie chronique. Cet essai randomisé publié dans le Lancet concerne la lombalgie aiguë et va dans le même sens. A 6 semaines, les patients sous opioïdes avaient une EVA à 2.78/10 versus 2.25 sous placebo, p =0.051*. Par contre, il y avait  7.5% de patients constipés sous opioïdes contre 3,5% sous placebo. Il est dommage qu’on n’ait pas d’info sur la façon de laquelle les patients ont consommé d’autres antalgiques, fait de la kiné ou eu une activité physique !

* NB méthodologique: on est dans un ECR donc on ne peut pas dire que les opioïdes sont presque pire que le placebo car 0.051 est “presque significatif. Dans un ECR 0.051 c’est comme  0.7: c’est négatif. Et quand bien même ça serait significatif, la différence ne serait pas cliniquement pertinence ici.

4/ ORL

Un essai randomisé du JAMA a comparé l’auto-réalisation de manœuvre par les patients atteints de VPPB. Les auteurs montrent que l’utilisation de la manœuvre de “Semont +” est supérieure à la manœuvre d’Epley, car il y avait 2 jours versus 3 jours de délai avant d’obtenir 3 réveils consécutifs sans vertiges (oui, le critère est un peu tordu mais semble cliniquement pertinent). Bref, voici la manœuvre “Semont +” à effectuer par les patients :

5/ Voyages

Le HCSP a publié les nouvelles recommandations aux voyageurs, pour  2023. Il y a quelques changements et notamment des simplifications. On peut y apprendre que les anophèles responsables du paludisme et les Culex entraînant l’encéphalite japonaise et le West Nile piquent plutôt la nuit, alors que les Aedes responsables du chikungunya, de la dengue et du Zika piquent plutôt le jour. Il est rappelé que toute fièvre en retour de zone tropicale dans les 3 mois nécessite une consultation. Concernant la chimioprophylaxie anti-palustre (CPAP), elle n’est recommandée pour les voyages “conventionnels” touristiques et professionnels courts (< 1 mois), avec nuitées principalement en ville et, conditions d’hébergement favorables, à destination de l’Asie et de l’Amérique tropicale. Ces notions de séjour “conventionnels et non conventionnels” permettent de simplifier les recos (cf tableau). Cependant, les difficultés financières a mettre en place les mesures non pharmacologiques peuvent faire favoriser la prescription d’une CPAP (même si non remboursé mais les auteurs invitent les autorités à revoir ce non remboursement compte tenu des enjeux de santé publique). Dans les diarrhées, toujours racecadotril si besoin (attention si IEC: augmente le risque d’angio-oedème) et azthromycine (mais ils mettent quand même cipro si diarrhée dysentérique grave non contractée en Asie). La mélatonine de 0.5 à 5mg peut être utilisée pour  les décalages horaires. Les antibiotiques préventifs sont “acceptables” pour l’azythro si diarrhée, fosfomycine si cystite, ofloxacine locale si atcd d’otites externes, et amoxicilline pour une infection orl/pulmonaire si enfant ou comorbidités.

6/ Urologie

La Cochrane a publié une étude concernant le serenoa repens dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Ce traitement pouvait améliorer significativement le score IPSS de 0.9 points sur 35 en monothérapie, ce qui n’apportera pas de bénéfice clinique. En association, le bénéfice est de 2.4 points avec les 2 traitements versus placebo. Bref, pas de bénéfice démontré pour ce traitement.

7/ Obésité

Dans les traitements de l’obésité, on commence avec un essai randomisé comparant le jeune intermittent (en mangeant uniquement entre midi et 20h) sans restriction calorique versus régime avec réduction des calories de 25% et versus un groupe contrôle. Les auteurs trouvent que les 2 groupes interventions réduisaient plus le poids (environ 5kg à 12 mois) que le groupe contrôle, sans différence significative entre eux.

Après les analogues du GLP1, les doubles analogues de GLP-1 et du GIP, voici le retatrutide, un triple agoniste du GLP-1, du GIP et des récepteurs au glucagon! Dans un essai randomisé de phase 2, ce traitement permettait une baisse de 5% du poids chez 65% des patients dès la plus petite dose (1mg), de 100% des patients à 8mg, et une baisse de plus de 15% du poids chez 75% des patients prenant la dose de 8mg. Les effets indésirables étaient essentiellement digestifs et dose dépendants. A suivre, sur la tolérance à long terme et la reprise de poids après arrêt du traitement.

Revenons sur un traitement un peu plus classique, avec le semaglutide, qui a déjà démontré des baisses de poids en injectable et qui est maintenant étudié sous forme orale dans l’obésité (pour mémoire c’était un traitement réduisant possiblement la morbimortalité en cas de diabète mais pas encore disponible en France). Dans l’étude OASIS-1 publiée dans le Lancet, le traitement randomisé versus placebo était 50mg de semaglutide oral chez des patients non diabétiques. La perte de poids moyenne a été de -15.1% avec semaglutide et -2.4% avec placebo après 15 mois de traitement. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients. Les patients traités avaient également une PA plus faible (-6.5mmHg) et un LDL plus faible (-20mg/l) par rapport au bras placebo. Les effets secondaires sont connus et essentiellement digestifs  (NNH=3) et reste du domaine de ce qui est connu avec cette classe: nausées/vomissements, constipation, dysphagie, perte d’appétit, lithiases vésiculaires.

8/ Le jeu du mois: Edgar & Lucien

“Edgar & Lucien” est un jeu de stratégie sur un thème steampunk dans lequel chaque joueur a le contrôle de 2 personnages: Edgar et Lucien ! L’un est un politicien (Lucien) qui vise à atteindre les sommets et l’autre son homme de main (Edgar) qui se charge des basses besognes. Le système de jeu est original : chaque quartier de la ville (case) a une bordure d’une couleur différente, et chaque joueur dispose d’un cadran avec les couleurs correspondant et 2 flèches indiquant les personnages. Tout le monde positionne secrètement les flèches sur une ou plusieurs couleurs, et le personnage se déplacera vers un nouveau quartier en franchissant la bordure de cette couleur. Une fois les déplacements effectué, Lucien peut acheter des quartiers et améliorer sa popularité alors qu’Edgar va faire des manigances pour extorquer de l’argent et voler des quartiers etc… La victoire s’obtient en réunissant 3 des 4 conditions de victoires : contrôler la majorité des quartiers, être à 100 points de popularité, contrôler des quartiers ministériels et avoir 150 000 d’argent. C’est un jeu plein de rebondissements, avec des mécanismes pas très complexes mais qui nécessitent pas mal d’anticipation pour réaliser les objectifs et vérifier que les adversaires ne vous les soufflent pas sous le nez !

C’est fini pour cette seremaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

On se retrouve fin août, bonnes vacances !

 @Dr_Agibus et @DrePétronille

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte britannique montre une association entre la prise de contraception orale et le risque de dépression notamment dans les 2 premières années (ça c’est déjà connu). Cependant il y avait aussi un risque de dépression au cours de la vie plus élevé en cas de pilule prise dans l’adolescence. Bref, il faut se rappeler des effets indésirables psychologiques des contraceptions pour agir au mieux.

On avait parlé du score PEN-FAST pour les allergies à la pénicilline suspectée. Une nouvelle étude de validation a été effectuée et retrouve que le seuil de 0-2 vs 3-5 a une sensibilité de 100%, une spécificité de 75%, une VPN de 100% et une VPP de 4%. Environ 75% des patients inclus dans ce centre tertiaire avaient un PEN-FAST de 2 ou moins. Ceci confirme donc que c’est un “bon” test de dépistage, mais une validation ambulatoire serait bienvenue (même si la probabilité d’allergie vraie est probablement plus élevée au CHU qu’en ville).

2/ Pneumologie

Des recommandations sur le bilan de thrombophilie après un évènement thrombo-embolique veineux ont été publiée par la société américaine d’hématologie.

• Ils ne recommandent pas de bilan en cas de TVP provoquée par une chirurgie ou non provoquée pour guider la durée du traitement. Pour les TVP provoquée par des facteurs non chirurgicaux (hospitalisation 3jours, grossesse, contraception ) et les MTEV sur des sites atypiques (thrombophlébite cérébrale, splanchnique sans cirrhose), ils recommandent un recherche de thrombophilie pour discuter d’un traitement au long cours si le bilan est positif. Si une RCP a décidé d’un traitement a vie, il n’est pas recommandé de faire le bilan de thrombophilie. En cas de TVP avec facteur déclencheur mineur et atcd familial de thrombphilie, il n’est recommandé de tester QUE si la thrombophilie familiale est identifiée ET à haut risque (prot C, prot S, antithrombine et pas pour fac V Leiden ou prothrombine).

• Pas de bilan non plus si asymptomatique en population générale avant un traitement hormonal ou en cas de thrombophilie familiale (1er degré), sauf si 1/ thrombophilie à haut risque et désir de traitement hormonal: car COP/THM contre indiqué si la même thrombophilie est retrouvée et 2/ thrombophilie à haut risque et exposition à un facteur de risque mineur car cela pourrait indiquer une thromboprophylaxie 3/ thrombophilie familiale connue et désir de grossesse pour une prophylaxie pré et post partum si a même thrombophilie est retrouvée, 4/ thrombophilie familiale connue et cancer pour débuter une prophylaxie.

Une étude de cohorte retrouve une association entre le risque de cancer (prostate, poumon, CCR, col de l’utérus et endomètre, hémopathies, ovaire, mélanomes) et le fait d’avoir de l’asthme. L’association cancer et maladies inflammatoire a été décrite dans d’autres maladies inflammatoires. Il est intéressant de voir qu’ici, pour  les patients traités par CSI l’association cancer/asthme n’était plus significative que pour les cancers pulmonaires et mélanomes.

3/ Gynécologie

Un essai randomisé en plan factoriel 2x2 a comparé l’acuponcture pendant 30min et la doxylamine+B6 pendant 14 jours au placebo et fausse acuponcture dans la prise en charge des vomissements gravidiques. Le critère de jugement était la réduction du score PUQE(léger < 7, modéré 7-12, sévère >12) à 15 jours. A l’inclusion, le score moyen était de 11 et 30% des patientes avaient des vomissements sévères. Le score a baissé dans tous les groupes d’environ 5 points en 15 jours et était significativement plus bas dans les groupes doxylamine+B6 (-1,0) et dans le groupe acuponcture vraie (-0,7). Il y avait plus de somnolence avec doxylamine+B6, et plus de dyspnée, ecchymoses, prurit et douleur avec acuponcture vraie, et pas de différence dans les issues maternelles et fœtales concernant la grossesse. C’est concordant avec les données des recos, mais le bénéfice ne semble pas énorme par rapport au placebo…

4/ Psychiatrie

L’USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage en médecine générale de l’anxiété et de la dépression. En réalité, il s’agit plutôt de diagnostic précoce ou de repérage. Concernant l’anxiété, les études concernant les programmes de dépistages ne sont pas franchement en faveur d’un bénéfice mais les traitements sont efficaces et les questionnaires de dépistages les plus utilisés sont le GAD-7 et le GAD-2 (Au cours des 2 dernières semaines, vous êtes vous senti: 1/ anxieux, nerveux ou à vif? 2/ incapable d’arrêter ou de contrôler une inquiétude?). Ainsi, ils recommandent un dépistage (grade B) systématique y compris pendant la grossesse mais ne peuvent se prononcer sur le sujet âgé. Concernant la dépression, le dépistage réduit la prévalence de la dépression après 6-12 mois et les données sont en faveur de l’utilisation du PHQ-9 avec un seuil de positivité à 10. Bien que les données soient en faveur d’un bénéfice des traitements médicamenteux et des psychothérapies, les études de la FDA font suspecter une augmentation légère du risque de tentatives de suicides avec antidépresseurs de seconde génération (IRSNA notamment). Les auteurs recommandent un dépistage de la dépression à tout âge (grade B), mais ne peuvent se prononcer sur le dépistage du risque suicidaire.

5/ Infectiologie

Un essai randomisé du Lancet a comparé amygdalectomie versus traitement conservateur chez des patients de plus de 16 ans avec au moins 7 épisodes d’angine dans l’année précédente ou 5/ans dans les 2 ans. A 24 mois les auteurs montrent qu’il y avait une réduction significative de 47% du critère de jugement principal. Ce critère de jugement était le nombre de jour avec une odynophagie sur 2 ans : médiane de 24 dans le groupe opéré versus 30 dans le groupe conservateur…….. Il y avait 39% d’effets indésirable sous chirurgie, les effets indésirables sévères touchant 19% des patients (notamment des saignements) et 20% de réhospitalisation. Les auteurs arrivent à conclure à un rapport cout-efficacité bénéfique, avec une absence de surcout significatif (+488£ ) et une réduction de 0,12QALY. Cependant, il est difficile de voir que c’est cout efficace d’avoir 3 jours de moins par an d’odynophagie par rapport à une chirurgie requérant un bloc opératoire et 20% de réhospitalisation, mais visiblement les patients trouvent que leur qualité de vie est meilleure après chirurgie (on peut quand même se questionner sur l’effet placebo de la chirurgie qui pourrait faire surestimer le bénéfice en l’absence d’aveugle, un peu comme le placebo avec mauvais gout est perçu comme plus efficace que le placebo avec un bon gout) L’intérêt de cette étude est surtout qu’elle inclus les douleurs post opératoires d’où le gain de 3 jours/an et non de 10 jours qui avait été retrouvé précédemment…

Les recommandations de vaccination anti-HPV chez les patients de 12-13 ans, les HSH de moins de 25 ans sont en train de se modifier au Royaume Uni qui va se prononcer pour la dose unique de Gardasil-9 devant les études d’efficacité suffisante dont nous avions parlé (ici et là) (mais ils semblerait que les labo tentent de dire “on a pas assez de données pour ça”, ce qui n’est pas forcément faux, mais c’est sur que c’est moins rentable de faire un vaccin en 1 dose au lieu de 3 !).

C’est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique intégrant les essais hydroxychloroquine/chloroquine versus placebo dans la prise en charge du Covid a été publiée. Elle a inclus des articles publiés et non publiés, le funnel plot est parfaitement équilibré, ce qui permet de s’assurer de la bonne inclusion des études dans cette revue systématique. Au total, 28 essais randomisés ont été inclus, en grande majorité concernant des patients hospitalisés (22 essais), incluant plus de 10 000 patients. Pour l’hydroxychloroquine, le risque de mortalité était augmenté de 11% de façon significative (et de 77% de façon non significative pour la chloroquine). Ce qui va semer le trouble parmi les “pro HCQ”, c’est que cette augmentation de mortalité retrouvé en méta-analyse ne saute pas aux yeux à 1ère vue. En effet, il y  a eu  14% de décès dans les groupes HCQ et  16.9% dans les groupes contrôle, et on pourrait donc conclure à tort à un bénéfice sur la mortalité en traitant par HCQ. Cependant, 1/ dans un certain nombre d’études (12/26), il n’y a eu aucun décès, ce qui fait qu’elles ne sont pas utilisables en méta-analyse (il faut au moins 1 évènement dans 1 groupe), 2/ les études n’ont pas toutes le même poids dans une méta-analyse et dans beaucoup il y a un déséquilibre entre les groupes et des durées de suivi différentes. Ces éléments font que l’ont ne peut pas se fier aux “pourcentages globaux”: les résultats de la méta-analyse sont une combinaison des OR de chaque étude (Merci Rémy pour les explications sur le paradoxe de Simpson).  Enfin, si on s’intéresse uniquement aux études avec une randomisation 1:1 dédiées à l’HCQ, on a un risque de mortalité de 7.7% avec HCQ contre 7.1% en groupe contrôle (soit OR concordant de 1.1 et un NNH de 167 patients). Pour ceux qui seraient septiques, les auteurs ont mis en PJ la base de données et les codes statistiques utilisées pour permettre à d’autres chercheurs de jouer et de confirmer leurs analyses. Bref, contrairement à ce que certains ont pu penser, il est dangereux de donner l’HCQ dans le Covid.

Le HHC (hexahydrocannabinol) est un psychotrope de synthèse à partir de cannabinoïdes naturels. Compte tenu du risque d’abus, de dépendance et des effets secondaires cardiologiques (tachycardie, douleur thoracique, poussé hypertensive) et neurologiques (malaise, confusion, tremblements, bad trips), il a été inscrit sur la liste des stupéfiants par l’ANSM et leur production/vente/consommation est interdite.

2/ Cardiovasculaire

La pression artérielle est particulièrement variable selon les circonstances de mesures. Cette publication s’intéressant notamment à la taille du brassard, montre aussi les variations de PA liés aux autres circonstances de mesure :

3/ Pneumologie

On reste dans les “grosses” méta-analyse avec un article du JAMA internal medicine évaluant l’efficacité de l’oseltamivir chez les patients en ambulatoire. Cet article a inclus 15 essais randomisés soit plus de 6000 patients. Comme attendu, l’oseltamivir n’a pas réduit significativement le risque d’hospitalisation chez l’ensemble des patients ni dans les sous-groupes “plus de 65 ans” ou “avec comorbidité à haut risque d’hospitalisation”. Cependant, il y avait un sur-risque de vomissement et de nausées (NNH 7 et 10). Voilà donc qui confirme l’absence d’intérêt de ces médicaments malgré les préconisations de certains organismes.

 Le BMJ aborde la prise en charge des troubles respiratoires post-covid. Ces troubles sont fréquents malgré des diagnostics différentiels à éliminer (insuffisance cardiaque, FA, coronaropathie, EP, fibrose pulmonaire, myocardite, pleurésie, cancer pulmonaire…). Le bilan comprend donc: SpO2, test d’hypotension orthostatique, NFS-plaquettes (+/- ferritinémie), NT-pro-BNP, ECG, RXT, spirométrie, PHQ-9 et GAD-7 (pour éliminer un syndrome anxio-dépressif),  et un Self Evaluation of Breathing Questionnaire pour évaluer la dyspnée (anormal si >11). L’avis spécialisé est requis en cas d’orientation vers une pathologie cardio/pulmonaire suspectée, ou en cas de symptômes post-covid multiples qui peuvent être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans le covid long. Et sinon, la prise en charge en soins primaire c’est: encourager l’activité physique de façon adapté avec des sports tels que le yoga, essayer de mettre en place une rééducation pulmonaire par des kinés et faire de la relaxation.

La SPLF a publié des recommandations concernant la toux chronique. Une toux chronique est une toux persistant plus de 8 semaines. Le bilan initial comporte une EVA de la toux, une radiographie thoracique et une prise en charge des éventuelles complications de la toux. En l’absence de signes d’alarme (AEG, hémoptysie, dysphonie, ADP…) , il est recommandé d’arrêter le tabac pendant 8 semaines (rappel: ca fait tousser aussi d’arrêter au début), d’arrêter les traitements tussigènes pendant 8 semaines après accord du prescripteur bien sûr (notamment IEC/ARAII). Si la toux persiste, il faut rechercher et traiter les 3 principales causes: RGO (interrogatoire => IPP 8 semaines), asthme (spirométrie => CSI au moins 4 semaines), rhinosinusite (nasofibroscopie => antihistaminiques si allergique ou corticoïdes nasaux si non allergique). Si la toux persiste toujours malgré traitement ou que le bilan ne retrouve rien après 6 mois, on parle alors de TOCRI (toux chronique réfractaire ou inexpliquée) et on passe au TDM thoracique et à l’avis pneumo (pour résumer). Si pas de cause, un traitement antitussif symptomatique par gabapentine (1800mg/j) ou prégabaline (grade B), par morphine (5-10mg x2/j) (grade B), ou par amitriptyline 10mg/j (grade C) et de mettre en place de la réhabilitation respiratoire (grade B).  Enfin, une toux psychogène est un diagnostic d’élimination pour une toux aboyante ne survenant pas la nuit et cessant lors des activités nécessitant de se concentrer.

4/ Pédiatrie

Un essai randomisé du JAMA a comparé les soins courants à une thérapie comportementale familiale dans la prise en charge de l’obésité de l’enfant. L’intervention visait a améliorer les comportements alimentaires, encourager l’activité physique, et modifier les comportement parentaux au cours de 26 sessions avec un coach réparties sur 2 ans. Les IMC respectifs des enfants, parents et de la fratrie étaient respectivement de 26,8 (84% en obésité), 37 (80% en obésité) et 26 (70% en obésité) au début de l’intervention. Les auteurs montrent que dans le groupe intervention aucun enfant n’était au dessus de la médiane américaine d’IMC contre 6% dans le groupe contrôle. Le critère de jugement n’est pas très causant… On voit surtout que les participants arrivent à maintenir leur IMC stable alors qu’il augmente dans le groupe contrôle. Ainsi,  il y avait une réduction du z Score d’IMC pour l’âge significative (>25%) chez 27% des enfants du groupe intervention contre 9% du groupe contrôle, avec un effet possible sur l’IMC de la fratrie (mais pas trop sur celui des parents).

Enfin, une revue Cochrane fait le point sur l’antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et l’enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée facilitée et l’emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité et la succion non nutritive était également efficace chez les nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.

C’est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

L’ANSES a publié un tableau concernant les compléments alimentaires à base de plantes. On y trouve la liste d’un très grand nombre de plantes sous leur nom vernaculaire ou scientifique ainsi que si elles ont des contre-indications ou des interactions médicamenteuses et si elles sont utilisables pendant la grossesse ou en pédiatrie. On pourra enfin expliquer et informer clairement aux patients !

2/ Cardiovasculaire

Une revue systématique parle du diagnostic de coronaropathie stable (la HAS avait publié des recos et l’ESC aussi). Sur le plan diagnostic,  l’utilisation du coroscanner était associé a une mortalité cardiovasculaire et à une survenue d’infarctus du myocarde identique à une prise en charge par une coronarographie d’emblée, et à moins de revascularisations. Par rapport à l’épreuve d’effort ou à la scintigraphie myocardique, l’utilisation du coroscanner était associé à une moindre mortalité cardiovasculaire et à moins d’infarctus et à plus de revascularisation. Ainsi, ceci semble confirmer la place importante du coroscanner dans la PEC, bien que ce soit un test anatomique et non un test fonctionnel.

Un article du Lancet de 2022 était un peu passé à la trappe. Rappelons que les recommandations de prescription d’un dépistage d’Hélicobacter Pylori sont en faveur d’un dépistage avant mise sous antiagrégant plaquettaire au long cours. Cet essai a donc randomisé des patients sous aspirine (60% en prévention secondaire) et ayant un test HP positif en “traitement antibio” versus “placebo de traitement” (c’est couillu) et a exclu ceux sous protecteurs gastriques. A 2,5 ans de suivi, l’incidence des hospitalisations pour ulcère gastrique a été réduite de  65% dans le groupe traité (NNT =591 patients). Après les 2,5 ans, il n’y avait plus de différence entre le groupe traité et non traité. On peut aussi se dire que les patients non traités ont été mis plus souvent sous IPP au long cours, et ben non c’est l’inverse : il y avait un risque majoré de 10% d’être sous IPP après éradication (environ  25% des patients,  et ils avaient aussi plus d’AINS autre qu’aspirine…). Au total, il est probablement utile de dépister et de traiter à cause de l’impact marqué dans les 3 premières années, mais si ça fait “longtemps” que les patients sont sous aspirine sans avoir été dépisté/traités pour HP, ça ne sert probablement à rien. (Petit point intéressant: les 5000 patients ont été recrutés dans 1200 cabinets de MG, ça serait tellement beau qu’on arrive à recruter autant dans autant de cabinets en France…)

3/ Infectiologie

Le gros article de la semaine concerne un essai randomisé comparant la metformine au placebo dans la survenue d’un Covid Long. Méthodologiquement l’article tient la route (c’est un plan factoriel 2x3 avec metformine vs placebo, et également metformine+ivermectine et metformine+fluvoxamine à leurs placebo respectifs). Les patients inclus étaient des patients de plus de 30 ans ayant un IMC >25 et ayant eu un test Covid+ et ne nécessitant pas d’hospitalisation. L’analyse combinée de tous les patients ayant reçu de la metformine versus ceux n’en ayant pas reçu montre une réduction du risque de Covid long de 40% (p=0.012) à 10 mois (NNT= 25!). C’est un des “meilleurs” essais réalisés concernant la metformine, et ce n’est pas dans le diabète ! Cependant, plusieurs points vont venir chatouiller le lecteur. Premièrement, l’essai princeps testait ces traitements pour le risque d’aggravation de Covid “aigu” (les 3 traitements étaient inefficaces). Le critère “Covid long” a été placé comme critère de jugement secondaire, donc nous n’analysons pas là une étude dédiée au Covid long. S’attendant à la remarque “mais il faut ajuster sur les comparaisons multiples”, les auteurs ont trouvé des références disant qu’en plan factoriel, il n’est pas utile de  les prendre en compte car chaque comparaison est indépendante de l’autre. Mais ici, il aurait fallu prendre en compte qu’il y a déjà eu des analyses comparant metformine vs placebo dans l’article princeps, ainsi que des analyses intermédiaires de sécurité. Cela aurait réduit le seuil de significativité retenu (on est quand même à 3 comparaisons dans le princeps et 3 dans celui ci… difficile de dire que le risque est contenu dans les 5% pour chaque comparaison). Ensuite, le critère de jugement était la question “est ce qu’un professionnel de santé vous a dit que vous aviez un covid long? A quelle date? était ce : un généraliste, un spécialiste, un spécialiste du Covid ou un chiropracteur?” (hein??). Ce critère déclaratif et rétrospectif est évalué tous les 2 mois jusqu’à 10 mois. Dans les analyses, il est négatif à 4 mois et positif ensuite. D’après les recommandations, les symptômes débutant après 3 mois post covid sont peu en faveur du Covid long; et là, on a que les dates de diagnostic posé pas de début de symptômes. Donc est ce que les diagnostics sont bien posés pour des symptômes apparus depuis le covid? Mais ce biais n’est pas différentiel, cela veut dire qu’il affecterai de la même façon les 2 groupes. La metformine réduit bien le risque de symptômes, mais on ne sait pas si c’est vraiment des covid long. Enfin, il est possible que bien que l’étude soit en aveugle, les patients puisse savoir dans quel groupe ils étaient compte tenu des effets indésirables digestifs de la metformine. Cependant, il est peu probable que les patients se souviennent 6 mois après avoir “peut être eu” la metformine et consultent moins pour leurs symptômes sachant cela. Au total, une bonne étude qui aurait besoin d’être reproduite dans une étude dédiée et sur un critère de jugement mieux construit.

Un essai randomisé du BMJ propose d’avancer le vaccin ROR à  6 mois au lieu de 12 mois. Les enfants ont donc eu une première dose à 6 mois ou un placebo. A 12 mois, il n’y avait pas de différence de survenue du critère de jugement principal (risque d’hospitalisations globales), ce qui n’est pas en faveur d’un avancement de l’âge vaccinal. L’hypothèse était que le ROR aurait des effets non spécifiques sur l’immunité, mais visiblement ça ne fonctionne pas sur autre chose que la rougeole, les oreillons et la rubéole.

4/ Gastroentérologie

Un article du JAMA int med s’est intéressé à l’espérance de vie des patients de plus de 75 ans bénéficiant d’une coloscopie de dépistage du CCR aux Etats Unis. Il est montré que chez les patients de 76 à 80 ans ayant passé une coloscopie de dépistage, 30% d’entre eux ont une espérance de vie de moins de 10 ans et environ 10 sur 1000 avaient un évènement iatrogène de la coloscopie. Au delà de 80 ans, on passe à près de 75% des patients ayant une coloscopie qui ont une espérance de vie inférieure à 10 ans (et 100% après 85 ans) et les colos ont entrainé environ 30 patients sur 1000 avaient une conséquence iatrogène de l’intervention (jusqu’à  80/1000 après 85 ans). Sur les résultats des colos, le risque de néoplasie avancé était de  moins de 4% quand l’espérance de vie était supérieure à 10 ans et de près de 10% quand elle était inférieure, et globalement le risque de cancer colo-rectal était de  2 pour 1000. Ce qui est clair c’est qu’en cas d’espérance de vie estimée < 10 ans, il est inutile de rechercher un CCR devant la rareté et les risques élevés.

Alors qu’il est recommandé de n’utiliser le test immunologique fécal (FIT) que chez les patients asymptomatiques pour ne pas 1/rassurer à tort un patient qui aurait des symptômes et 2/passer à coter de l’indication d’une coloscopie, un article du BJGP propose une conduite à tenir chez les patients symptomatiques. Les auteurs indiquent que le FIT peut être utilisé chez les patients symptomatiques avec un seuil de 10µg/g (et non 150µg/g seuil utilisé dnas le dépistage du CCR), et a une VPN de 99% d’après 2 études (entre 4 pour 1000 et 7 pour 10000 patients ont un CCR malgré un FIT négatif à ce seuil). L’idée n’est pas de ne pas adresser au spécialiste, mais de savoir qui prioriser pour négocier un RDV urgent. En effet, si pour des “douleurs ou troubles du transit”, le FIT a cette fiabilité permettant de n’adresser qu’en cas de persistante prolonger des symptômes, en cas de “rectorragie”, il faudra quand même explorer le saignement.

5/ Pédiatrie

La différence entre plagiocéphalie et craniosténose est bien abordée dans la reco HAS, mais revenons dessus avec le BMJ. En dehors des syndromes spécialisés, en médecine générale il s’agit de sutures uniques isolées. La plus fréquente est la craniosténose sagittale qui donne une tête en forme de bateau et la métopique qui donne une tête en forme de triangle. A l’examen la tête doit être regardée en vue de dessus et on va regarder la forme globale et la position des oreilles. La plagiocéphalie positionnelle montre un aplatissement postérieur d’un côté avec une avancée ipsilatérale du front et une oreille légèrement placée en avant, ce qui donne une tête en forme de parallélogramme plutôt qu’en forme de trapèze comme dans la craniosynostose. In regarde ensuite de profil et de face pour voir les déformations. C’est souvent visible dès la naissance, il peut y avoir des symptômes associés (trouble du sommeil, irritabilité, retard de croissance, convulsions => HTIC). En cas de doute ou de suspicion: adresser avant 4 mois (séquelles si PEC après 6 mois)

C’est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Une étude suédoise a évalué si le dépistage de la FA en population générale était cout-efficace. Les auteurs sont partis d’un essai randomisé comparant le dépistage par un ECG monopiste portable utilisé en autonomie par les patients de plus de 70 ans, 2 fois par semaine, versus un groupe contrôle n’en bénéficiant pas. Les patients ont ensuite été suivis pendant 6 ans minimum et il y avait moins d’évènements cardiovasculaires dans le groupe dépisté (NNT=434/an). Cette intervention était coût-efficace après 3 ans et permettant de réduire les coûts de 1,77 millions d’Euros dans le groupe dépisté. Faut il donc dépister avec des ECG monopistes et smartwatches? Probablement pas, car les autres études comparant ces outils (cf ici et là) ne montrent pas de différence avec dépistage clinique en consultation régulière de la FA. Il est visiblement suffisant de dépister cliniquement lors des consultations de suivi des patients âgés.

Un article s’est intéressé au traitement intensif de la pression artérielle chez les patients âgés hospitalisés pour cause non cardiologique dans une étude rétrospective. Les patients traités intensivement avaient une PAS a peine plus basse que ceux traités “classiquement” (138 vs 139,4mmHg). Cependant, ils avaient un sur-risque d’insuffisance rénale, d’atteinte cardiaque et de transfert en soins intensifs. Il est toujours impossible d’établir un lien de causalité dans ce type d’études, mais, a priori, cela n’incite pas à intensifier le traitement des patients hospitalisés si la TA n’est pas contrôlée pendant cette période.

2/ Infectiologie

Dans une étude de cohorte rétrospective américaine, la vaccination anti-Covid durant les périodes omicron et delta était associé à une réduction des hospitalisations, des hospitalisations en soins intensifs, et de la mortalité. Le fait d’avoir une 3ème dose était associé à une meilleure réduction de ces risques. La vaccination par vaccin à adénovirus semblait un peu moins efficace que celle par vaccins à ARN, et la vaccination par Moderna semblait légèrement plus efficace que par le vaccin Pfizer.

3/ Rhumatologie

Un essai randomisé américain a comparé la colchicine versus placebo chez les patients avec coronaropathie stable (cf ici). De façon exploratoire, ils ont comparé si les patients sous colchicine 0.5mg/j plus ou moins souvent opéré d’arthrose de hanche et de genou. Et en effet, les patients traités étaient moins fréquemment opérés (NNT =  250 patients par an). On peut supposer que la colchicine par son action antalgique permet de rendre les douleurs suffisamment supportables pour en pas avoir recours à une chirurgie de l’arthrose. Si le bénéfice de la colchicine dans la coronaropathie stable peut permettre moins de chirurgie de l’arthrose en bénéfice secondaire, il n’est pas certain que le bénéfice soit supérieur aux risques chez la grande majorité des patients souffrant d’arthrose.

4/ Oncologie

Une revue systématique d’essais randomisés et d’études observationnelles en populations réelles s’est intéressé à l’efficacité du vaccin HPV sur les cancers de l’anus. Les auteurs montrent que, chez les moins de 26 ans, le vaccin aurait une efficacité variant entre 55% (en intention de traiter) et 84% (en per protocole) (en vie réelle on est au milieu :  77% d’efficacité) sur l’infection à HPV et entre 59 et 98% sur les infections persistantes. Sur les néoplasie anales 2+ (AIN2+), l’efficacité varie entre  54% et 75% (NNT entre  13 et 22). Cependant, les résultats chez les plus de  26 ans ne montrent pas d’efficacité de la vaccination.

Le BMJ aborde la prévention des phlébites chez les patients atteints de cancer. On y notera surtout l’existence du score Khorana qui permet d’évaluer le risque et de discuter d’une prophylaxie par AOD en ambulatoire (et plutôt HBPM en hospitalier).

5/ Diabétologie

La société américaine d’endocrinologie a publié a son tour des recommandations sur la prise en charge du diabète. Un certain nombre de point est discutable. Tout d’abord, pour les patients pré-diabétiques, en plus des RHD et de la prise en charge du risque cardiovasculaire, ils recommandent en cas de surpoids ou d’obésité un traitement par a-GLP1 (donc vraiment dans l’indication perte de poids) et sinon un traitement par metformine (qui est inefficace sur les complications en cas de prédiabète), acarbose (inefficace) ou pioglitazone (retiré du marché à cause de cancers de vessie). En cas de diabète, ils proposent d’abord un algorithme basé sur les complications, plaçant clairement la metformine comme un traitement de 2è ligne en cas de complication. En l’absence de complication, ils orientent vers un algorithme basé sur le contrôle glycémique proposant la metformine puis, des aglp1 ou iSGLT2 en bithérapie si l’objectif glycémique n’est pas atteint.  L’objectif glycémique proposé est < 6,5% pour la majorité des patients (cible connue pour augmenter la mortalité, hein), et entre 7 et 8% pour les patients fragiles. Concernant le risque cardiovasculaire, ils proposent des statines avec des cibles de LDL <1g/L en cas de diabète récent non compliqué, < 0.7g/L si diabète > 10 ans non compliqué ou si facteurs de risque associé et < 0.55g/L si atteinte d’organe cible sévère ou préventions secondaire. Pour l’HTA, les auteurs recommandent des IEC ou ARAII en première intention en monothérapie si TA < 150/100 ou en bithérapie avec un thiazidique ou un calcique si TA supérieure.

6/ Le jeu du mois “Détective club”

 “Détective club” est un jeu familial, dans lequel les joueurs vont devoir trouver le voleur qui s’est glissé parmi eux (ou de ne pas être démasqué si on est le voleur). Pour cela, chaque joueur dispose de cartes plus ou moins abstraite type “Dixit” qu’il va devoir jouer devant lui. Ainsi, un des joueurs, choisi secrètement un mot à partir de ces cartes et le note sur des carnets qui vont être distribué aléatoirement aux autres joueurs. Cependant, ce mot ne sera pas noté sur un des carnets, ce sera le carnet du voleur. Ensuite, chaque joueur va jouer une carte en rapport avec le mot. Le voleur va devoir être attentif et poser une carte qui pourrait correspondre au mot pour ne pas être découvert. Quand chaque joueur a posé 2 cartes, vient le moment des explications! Ce moment fun où chacun tente d’argumenter sur les cartes qu’il a posées pour faire croire qu’il n’est pas le voleur (même si c’est le cas). A la fin de ces discussions, chaque joueur vote pour celui qu’il considère être le voleur. Le jeu est rapide (un peu plus long si on joue sérieusement et qu’on compte vraiment les points), accessible et permet de passer un sympa dans une ambiance détendue!

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM fait campagne pour rappeler les risques d’acidose lactique sous metformine. L’agence rappelle les contre-indications néphrologiques (DFG< 30ml/min) mais aussi celles liés aux risques de décompensation d’affections chroniques (infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire). L’arrêt de la metformine pendant 48h après injection d’un produit de contraste iodé est toujours mentionnée mais c’était débattu pour les patients avec DFG > 45ml/min qui pourraient ne pas l’interrompre.

2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé (PARAGLIDE-HF) a testé l’efficacité des inhibiteurs de néprilysine (ARNi = sacubitril+valsartan) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée (entre 40 et 50%). Les patients traités avaient une nt-proBNP plus bas que les patients sous placebo (succès pour ce critère de jugement principal!) Le critère secondaire composite intégrant la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les consultations urgentes pour insuffisance cardiaque n’était pas amélioré par le traitement. Bref, sur des critères cliniques, les ARNi ne semblent pas efficaces. (on a l’impression de revoir le débat sur les hypoglycémiant baissant l’HbA1C mais ne réduisant pas les complications cliniques….)

On avait parlé de l’absence du bénéfice du calcul du score calcique par rapport aux équations de risque cardiovasculaire ici. Une nouvelle étude compare le risque évalué par le score américain ASCVD et le score calcique dans 2 cohortes de patients suivie pour obtenir l’incidence “réelle” de survenue des évènements cardiovasculaires. On voit déjà que les scores sont assez fiables, ceux avec un risque évalué à moins de 5% ou moins de 7,5% ont, en effet, en grande majorité une incidence de coronaropathie inférieur à ces seuils, et ceux ayant un risque calculé supérieur à 7,5 ont également une incidence d’évènement concordante. Quand on regarde les figures, on voit que les patients avec un score calcique à 0, ont une incidence d’infarctus extrêmement faible, ce qui justifie la conduite proposé dans certains articles d’arrêter les traitements préventif (type statine). De plus, on peut en effet voir qu’il existe des patients avec un score calcique supérieur à 300 qui ont un risque d’évènement cardiovasculaire supérieur à15-20% malgré des risques calculés inférieurs à 7.5%. Les auteurs concluent que le score calcique est donc utile pour reclasser ces patients à haut risque et les traiter. Cependant, d’après les caractéristiques des patients,  75% des patients des études avaient un score calcique inférieur à 200. En effet, quand on va lire les annexes, les patients avec un risque effectif supérieur au score calculé parmi ceux à risque faible ou modérés représentaient 1% des patients. Ainsi, il faudrait faire un score calcique à 5000 patients à risque modérés pour trouver 50 patients à risque élevés dont 10 feraient un infarctus  dans les 10 ans si on n’agit pas (car survenue chez 20% des patients environ d’après l’article). La statine réduisant le risque relatif de 20%, un évènement serait évité chez 2 patients traités, soit un nombre de patient à dépisté de 2500 pendant 10 ans (soit 25 000 pour un NNT par an). Bref, les scores calculés sont probablement pas si mauvais compte tenu du faible nombre de patient “rattrapés par le score calcique”.

3/ Pneumologie

On avait vu que les mucolytiques (notamment l’erdosteine) étaient étrangement efficace pour réduire les exacerbations de BPCO. Une étude va peut être proposer une explication. En effet, cet article retrouve dans une cohorte de 4000 patients BPCO que les agrégats de mucus dans les bronches de calibre moyen et important (2 à 10mm de diamètre) étaient associés à un sur-risque de mortalité globale variant entre  15% et 24% selon le nombre de segments atteints.

4/ Oncologie

Suite aux recos des urologues américains pro “dépistage” par PSA, une analyse a été publiée dans le BMJ. Les auteurs parlent des divergences entre les recommandations, prises de positions et le dépistage en pratique. En effet, les recos disent souvent qu’il s’agit d’une décision partagée, car devant l’absence de bénéfice sur la mortalité spécifique clairement démontré et vu les conséquences, un dépistage systématique n’est pas recommandé. Mais en pratique, en France par exemple, 30% des hommes de plus de 40 ans ont un dépistage annuel avec une incidence maximale du dépistage après 70 ans, alors qu’après cet âge il n’y a plus de bénéfice. Ainsi, en l’absence de recommandation “de ne pas dépister” les patients sont quand même dépistés massivement avec en plus un renforcement des inégalités sociales de santé, du surdiagnostic et du surtraitement. L’information des patients semble rarement faite pour permettre un choix éclairé. Certaines options proposées seraient de limiter le remboursement ou le dosage du PSA aux urologues ou en cas de symptômes.

5/ Néphrologie

Alors que la HAS venait de retirer l’âge de plus de 60 ans comme critère de dépistage de la maladie rénale chronique, une étude médico-économique concernant ce dépistage a été publié dans Annals of internal medicine. Les auteurs trouvent, dans la population Américaine, qu’un dépistage unique par recherche d’albuminurie à 55 ans était cout-efficace en réduisant l’incidence des besoins de dialyse et les transplantations rénales. Il est également coût efficace de réaliser un dépistage unique entre 35 à 75 ans ou un dépistage tous les 10 ans jusqu’à 75 ans. Bref, l’âge pourrait revenir dans les critères de dépistage, avec 1 dépistage unique à 55 ans en l’absence d’autres indication.

C’est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Commençons en introduction avec une étude retrouvant que la prescription d’opioïdes et d’antibiotiques par les médecins est associée aux composantes de burnout : dépersonnalisation, fatigue émotionnelle, insatisfaction au travail et aux horaires étendues de travail. Bref, encore une fois, pour réduire les sur-prescriptions inutiles voire dangereuse, il faut améliorer la qualité du travail des médecins et pas leur demander de voir plus de patients…

1/ Pharmacovigilance

Il y a encore une aller de l’ANSM qui revient sur les risques liés au valproate chez des nouveau nés exposés. Les enfants dont le père a été exposé au valproate 1 mois avant la conception auraient 2 fois plus de risque de troubles neuro-développementaux (environ 6% au lieu de 3%). D’autres études vont être conduites pour explorer ce signal (L’ANSM rappelle que pour une prise de valproate par la mère durant la grossesse, ce risque est de 30-40%!)

2/ Cardiovasculaire

La revue canadienne de médecine générale fait le point sur les risques musculaires liés aux statines. Bien qu’environ 25% des patients se plaignent de myalgies, elles ne seraient responsables de ces douleurs musculaires que dans la 1ère année que pour 1 patient sur 125. Les statines “forte dose " sont légèrement plus pourvoyeuses de myalgies que les statines “faible dose” (NNH=77). Les rhabdomyolyses avec CPK > 10N surviennent chez moins de 1% des patients avec un NNH d’environ 3000.

On continue avec une étude britannique basée sur un registre de patients suivis pendant 12 ans, dans laquelle ceux utilisant un téléphone mobile pour téléphoner au moins 1 fois par semaine avaient un sur-risque d’HTA. Ce sur-risque était croissant avec la durée hebdomadaire passée au téléphone portable (HR passant de  1,08 à  1,25 par rapport à ceux passant moins de 5min/semaine au téléphone). Alors, mode de vie stressant ou effet des ondes? L’histoire ne dit pas si passer son temps sur les réseaux sociaux sur le téléphone augmente ou diminue le risque d’HTA….

3/ Dermatologie

Voici un essai randomisé a traité des femmes avec de l’acné par spironolactone (augmenté progressivement à 100mg/j) versus placebo pendant 6 mois, avec comme critère de jugement principal le score “Acne-Specific Quality of Life (Acne-QoL) “. Les patientes ne devaient pas changer leur traitement topique et ne devaient pas prendre d’autre traitement oral. Dans le groupe traitement, le score est passé de   13.2 à  19.2 et dans le groupe placebo, de 12.9 à  17.8 à 12 semaines, et le bénéfice continuait a augmenter jusqu’à 21.2 avec spironolactone à  24 semaines (contre 17.4 avec placebo). Malgré la différence statistique à 12 semaines, les participants n’ont déclaré être plus améliorées qu’à  24 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents sous spironolactone étaient les céphalées avec un NNH de  13 patientes. Bref, une option qui est celle des recos du traitement de l’hyperandrogénie. Rappelons qu’une contraception est également recommandée devant les risques chez l’animal de féminisation des foetus males (donc les risques sont surtout avant 17 SA) .

4/ Infectiologie

En vaccinologie, une revue systématique d’études médico-économiques concernant les outils numériques pour promouvoir la vaccination des anti-ROR, grippe et HPV a été publiée. Les auteurs concluent que ces différents outils sont coût-efficaces et reposaient essentiellement sur des SMS de rappel, des spot télévisuels, des rappels sur ordinateur et des outils d’aide à la décision en ligne.

Y’a encore des études qui cherchent à montrer l’intérêt des auto-prélèvement dans le dépistage du cancer du col de l’utérus. Cette étude américaine incluant des femmes avec indication de dépistage dont les revenus étaient inférieurs à  2,5 fois le seuil de pauvreté ont été randomisées pour recevoir soit: un kit de dépistage par autoprélèvement et une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit , soit : uniquement une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit. Le critère de jugement principal était la réalisation du dépistage (soit par auto-prélèvement soit par présence au RDV gratuit). La participation au dépistage a été supérieure dans le groupe intervention (72% vs 37%), avec dans le groupe intervention un taux d’autoprélèvement de  78%. Ainsi, le nombre de participantes prenant un RDV suite à l’invitation est à peu près stable, et la possession du test en auto-prélèvement permet bien d’augmenter de façon importante la participation à un des tests de dépistage réduisant la mortalité.

On aborde aborde maintenant la conduite à tenir devant des sueurs nocturnes grâce à un article du BMJ. Les principaux diagnostics à évoquer vont être des infections (tuberculose, VIH, mononucléose, arbovirose, endocardite, infections respiratoires autres…), des causes malignes (hématologiques ou cancers solides), endocrines (ménopause, déficit gonadotrope, hyperthyroïdie, hypocalcémie), rhumatologiques (maladies inflammatoires), le RGO, le SAOS, la iatrogénie (IRS, paracetamol, hypoglycémiants) , syndrome de sevrage), et dormir dans un environnement chaud. C’est l’association à d’autres symptômes (toux, flush, arthralgies, palpitations…), les antécédents/contexte (immunodépression, atcd de cancer, alcool, drogues injectables…) et l’examen clinique qui permettront d’avancer vers le diagnostic. Le bilan initial comporte notamment une NFS et une CRP +/- LDH, TSH, radiographie thoracique. Le bilan n’est pas standardisé et doit dépendre des hypothèses. En médecine général et en l’absence de point d’appel franc, le TDM-TAP peut être une option devant des sueurs nocturnes avec un syndrome inflammatoire biologique sans cause évidente.

5/ Diabétologie

Un article américain a étudié comment des généralistes, gériatres et endocrinologues adapteraient les traitements de patients diabétiques âgés selon 3 scénario: HbA1C 6.3% + patient en bonne santé,  7.3% + patient complexe, ou  7.7% + patient en mauvais état général. 48% des médecins déprescrivaient  dans le 1er cas, 20% dans le dernier cas, mais seulement  4% dans le 2ème cas. Au total, la moitié des médecins avaient une cible d’HbA1C plus basse que les recommandations pour les patients complexes ou précaires. L’analyse selon la spécialité médicale est intéressante: scénario 1: les gériatres et MG déprescrivent plus que les endocs qui switchent les “hypoglycémiants”, scénario 2: les MG intensifient le traitement, les gériatres baissent un peu et les endocs switchent, scénario 3:les MG baissent et switchent, les gériatres arrêtent, les endocs switchent beaucoup.

J’espère que les billets continueront à vous plaire ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Une bonne semaine tout le monde et à très bientôt !

@Dr_Agibus

1/ Génétique

On ne parle pas souvent de génétique, mais Annals of Internal medicine évalue l’intérêt de dépister 3 maladies génétiques de façon systématique dans une analyse médico-économique. Ainsi, les auteurs retrouvent que dépister le syndrome de Lynch, les syndromes de cancer héréditaire sein/ovaire (BRCA 1/2), et l’hypercholestérolémie familiale pourrait être coût efficace chez les personnes de moins de 40 ans, à condition que les prix soient inférieurs à 400$ (pour atteindre un seuil de 100 000$ par QALY). Bref, va t on dépister systématiquement ces mutations à l’avenir ??

2/ Infectiologie

La société américaine d’urologie a mis a jour ses recommandations concernant les infections urinaires récidivantes. Les auteurs déclarent qu’avant 40 ans et en l’absence de facteurs de risque, il n’y a pas d’indication à effectuer un bilan complémentaire (écho abdo/cystoscopie). Ils recommandent en 1er lieu un traitement non antibiotique: boire plus, oestrogènes vaginaux en post-ménopause (fort), hippurate de méthénamine (fort), D-mannose. En traitement antibiotique, les auteurs ne font pas de préférence entre la fosfomycine, le trimetoprime, la nitrofurantoïne et les C1G. Rapidement en regardant le reste des recos, la BU n’est pas recommandée fortement pour la cystite sans facteurs de risque de complication et les traitements de 1ère ligne sont la fosfomycine, la nitrofurantoine ou le pevmecilinam. Le cotrimoxazole peut être une option avec un traitement de 3 jours chez les femmes ou de  7 jours chez les hommes (seul traitement de cystite de l’homme recommandé). Pour les pyélonéphrites, l’imagerie est systématiquement recommandée et le traitement proposé comprend la ciprofloxacine  7 jours, la levofloxacine 5 jours seulement, le cotrimoxazole  14 jours et les C3G pour 10 jours. Pour les prostatites, les auteurs recommandent une  C3G IV ou éventuellement de la ciprofloxacine orale si la résistance est inférieure à 10% et qu’il n’y a pas eu de quinolone depuis 6 mois. Pour les urétrites, ceftriaxone 1g dose unique + azithromycine 1g dose unique est le traitement de 1ère ligne du gonocoque. En cas d’infection non gonococcique, les auteurs recommandent soit la doxy 7 jours, soit l’azithromycine  1 à 1.5g dose unique.

Comme les Américains sont en train de recommandé ce vaccin, revenons sur le vaccin VRS chez les sujets âgés. C’était une étude du NEJM randomisant  25 000 patientes de plus de 60 ans suivis pendant 7 mois. Le vaccin a réduit le risque d’infection à VRS (NNT=100/an), le risque d’infection pulmonaire basse à VRS (NNT=209/an) et le risque d’infection pulmonaires basses sévères à VRS (NNT=417/an). Il n’y avait pas plus d’effets indésirables graves dans le groupe vaccination mais les effets “bénins temporaires” y étaient plus fréquents (33% vs 18%).

3/ Pneumologie

Alors que l’on se dirige progressivement vers un dépistage du cancer du poumon, le JAMA internal medicine aborde la question des anomalies de découvertes fortuites. Dans une cohorte de 25 000 patients dépistés sur 3 cycles de dépistage,  30% avaient une anomalie découverte fortuitement. C’était essentiellement de l’emphysème (40%), de l’athérome coronarien (12%),  des masses (7%). (Cet article proposait une gestion des lésions découvertes fortuitement)

4/ Addictologie

Une revue systématique du Lancet a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes. Le maintien du traitement était supérieur avec la méthadone qu’avec la buprénorphine. Sous méthadone, il est également possible que les soient moins souvent hospitalisés et consomment moins d’alcool. Cependant, il y avait possiblement un peu moins de consommation d’autres opioïdes , un peu moins de cocaïne, de craving et de dysfonction cardiaque sous buprénorphine. La surmortalité initiale sous méthadone (cf ici) n’est pas retrouvée dans cette étude.

5/ ORL:

Dans le SAOS, les traitements par CPAP sont parfois difficilement tolérés. Une revue systématique a étudié l’effet des traitements médicamenteux agissant sur l’état de veille. Les auteurs trouvent que le solriamfetol, le armodafinil-modafinil et le pitolisant améliorent la somnolence sur l’échelle d’Epworth de 3.8 , 2.2 et 2.8 points sur l’échelle d’Epworth. Ils augmentent aussi significativement le temps d’éveil diurne, le solriamfetol semblant un peu plus efficace que les autres. Il y avait aussi plus d’effets secondaires pouvant entrainer un arrêt du traitement.

6/ Gynécologie

Un essai randomisé népalais a étudié la supplémentation en vitamine B12 (50µg/j) pendant la grossesse et le post-partum. Bien que 70% des femmes soit carencées au début de l’étude, cette supplémentation n’a que corrigé le taux de vitamine B12 sanguin, sans influencer la croissance et le neurodéveloppement des enfants. Donc pas besoin de supplémenter en B12.

L’USPSTF est plutôt un organisme de reco pertinent . Les recos qu’ils ont mis en “consultation publique” avant validation vont faire poser de nombreuses questions. En effet, les auteurs suggèrent qu’il y aurait un bénéfice à débuter le dépistage par mammographie dès l’âge de 40 ans. C’était leur position il y a plusieurs années, puis ils étaient revenus dessus, vu les bénéfices faibles dans les essais randomisés et le risque de surdiagnostic. Pourquoi ce revirement?? Une des raisons serait le sur-risque de décès par cancer du sein chez les patientes noires et donc de proposer plus tôt et donc plus fréquemment pour réduire le retard diagnostic et améliorer la survie. Attendons de voir sur quelles études ils s’appuient (peut être celle ci, mais celle là n’est pas du tout en faveur et celle ci non plus, estimant à 50% le surdiagnostic)

7/ Urologie

La Cochrane a publié une revue sur les traitements anticholinergiques dans la vessie hyperactive. Ces traitements réduisent le nombre d’urgenturies quotidiennes de  0.85/jour et augmente la probabilité que les patients se sentent améliorés sous traitement (NNT=4). Cependant, il y a un risque de sécheresse buccale (NNH=11) et de rétention d’urine (NNH= 166).

C’est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l’inscription dans le mail provenant de “hi@follow.it” et intitulé “Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek”, qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Un article d’Annals of Internal Medicine a évalué les différents éléments de la prise en charge post-AVC permettant une amélioration de la durée et de la qualité de vie. On voit que l’élément comptant le plus est l’échographie des TSA, puis la thrombolyse, holter ECG et l’anticoagulation.

2/ Oncologie

La société américaine d’urologie a publié des recommandations sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Les auteurs recommandent un dépistage tous les 2 à 4 ans entre  50 et 69 ans et de débuter à partir de 40 ans en cas de haut risque (ancêtres africains, mutations germinales, forts antécédents familiaux). Le PSA est l’examen de première intention qui doit être contrôlé en cas d’augmentation et qui peut être accompagné d’un toucher rectal. Toute cette démarche doit se faire dans un contexte de décision partagée. Si une biopsie est décidée, il est recommandé qu’elle soit faite après IRM prostatique. Les biopsies peuvent être répétées dans le temps si besoin, ou annulées si le risque de cancer est évalué comme faible. Bref, des recos très “2000”, à contre courant des recos des sociétés “générales” (non urologiques) comme l’USPSTF, ne recommandant pas le dépistage à une population particulière. Pour mémoire, quelques chiffres récents ici.

3/ Rhumatologie

Une étude du BMJ aborde la réduction du risque de fracture avec les traitements anti-ostéoporotiques. Dans cette revue systématique en réseau, la moitié des 73 essais inclus concernaient les bisphosphonates versus placebo. En comparaison directes, les bisphosphonates réduisaient le risque de fracture de 14 pour 1000 patients traités, le Romosozumab de 9 pour 1000 et le tériparatide de 35 pour 1000. Ces deux dernières classes semblaient supérieures aux bisphosphonates en termes de fractures cliniques (le Romosozumab  sur les fractures vertébrales et de hanches, et le teriparatide uniquement sur les fractures vertébrales). Le denozumab ne faisait pas mieux que le placebo sur les fractures majeures (mais était supérieur aux bisphosphonates sur les fractures vertébrales). Concernant les effets indésirables, seuls les bisphosphonates avaient un sur-risque d’effets indésirables probablement sous-estimé pour les autres molécules dont les études étaient moins nombreuses.

4/ Infectiologie

Une analyse des données du réseau Sentinelle a mis en évidence une augmentation de l’incidence des maladies de Lyme entre 2012 et 2019 passant de 40 à 80 cas pour 100 000 habitants mais avec un taux d’hospitalisations stable entre 1.6 et 1.8 pour 100 000. Les régions Limousin et Alsace-Lorraine avaient un taux plus élevé avec des incidences entre 200 et 300 pour 100 000 pour les cas et supérieures à 4 pour 100 000 pour les hospitalisations.

L’USPSTF renouvelle sa recommandation en faveur d’un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma.

Une nouvelle étude de cohorte publiée dans le BMJ s’est intéressé à l’association vaccin Covid et troubles menstruels. Les auteurs ont pris en critères de jugement les consultations médicales ou hospitalisation. Dans cette population suédoise, il y avait un sur-risque de saignements post-ménopausique après la 3ème dose et un sur-risque de troubles menstruels chez les 12-49 ans après la 1ère dose. Ces effets survenaient globalement dans les 3 mois post vaccinaux. Cependant les auteurs considèrent ces associations comme faibles et inconstantes pour établir un lien de causalité entre le vaccin et ces troubles.

5/ Addictologie

Le conseil de santé publique belge s’est prononcé pour une interdiction des filtres à cigarette. En effet ces filtres ne réduisent pas les risques du tabagisme, adoucissent le goût et pourraient ainsi favoriser la consommation et sont des déchets non bio-dégradables responsable d’une pollution durable.

Concernant le sevrage tabagique justement, la Cochrane retrouve que la varenicline est plus efficace que le placebo (NNT=8), que le bupropion (NNT=16) ou que les substituts nicotiniques (NNT=23) pour permettre un sevrage tabagique à 6 mois malgré un sur-risque d’effets indésirables globaux (NNH=167) et possiblement d’effets indésirables cardiaques (NNH=500). La cytisine serait également un traitement efficace (NNT=22), avec un peu moins d’effets indésirables (NNH=500) que la varenicline mais aussi un peu moins efficace bien qu’il y ait peu de comparaisons directes.

6/ Diabétologie

On a parlé plusieurs fois du bénéfice modéré du dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre. Un essai randomisé du NEJM a comparé un traitement avant 20 SA versus un traitement différé selon l’HGPO à  24-28SA. Dans le groupe traitement immédiat, il y avait significativement moins d’évènements néonataux  sur un critère composite incluant prématurité, macrosomie, mort néonatale, dystocie des épaules, détresse respiratoire et traumatisme néonatal (-5,6% d’évènements, RR 0.82), et moins de lésions périnéales maternelles (-2.8%, RR=0.23). Le critère composite n’était significatif que pour le sous groupe de patientes avec les niveaux glycémiques les plus élevés et les éléments constituant le critère composite n’étaient pas significatifs individuellement. Par ailleurs le “traitement” initial pouvait se  limiter à des RHD et dans le groupe différé, il y a eu un peu moins d’insulinothérapie. Ainsi, les auteurs concluent à un faible bénéfice à une prise en charge immédiate, mais il est possible qu’instaurer des RHD “uniquement” puisse déjà limiter l’aggravation du diabète et qu’il ne faille pas trop différer l’insulinothérapie non plus lorsqu’un diabète est confirmé à 24-28SA.

Enfin, nous avions parlé de l’insuline hebdomadaire il y a quelques temps. Cette étude a randomisé un switch d’insulinothérapie en cas de diabète non contrôlé: iodec hebdomadaire versus degludec une fois par jour. Les auteurs retrouvent que les patients traités par iodec avaient une HbA1C plus basse que sous degludec (-0.22%). Les patients sous iodec avaient également plus d’effets indésirables (61% des patients avec un EI vs  51%, +1.4kg vs -0.3kg, 0.7 hypoglycémies sévères par an vs 0.3 mais non significatif).

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@Dr_Agibus

1/ Exercice médical

Le CNOM a publié un avis concernant les mésusages de la télémédecine. Il insiste sur l’importance de la connaissance préalable du patient, s’oppose aux plateformes commerciales de téléconsultations “illégales” si elles ne sont pas ancrées dans une organisation territoriale.

Un article canadien aborde le remodelage des soins primaires. Dans cette étude qualitative, les médecins pensaient que les téléconsultations pouvaient parfois être pratiques mais pouvaient être aussi inappropriées et responsables de sur-consommation des soins. Ils semblaient préférer les échanges de messages asynchrones pour des raisons de flexibilité.

2/ Psychiatrie 

Le BMJ a publié une revue concernant le risque suicidaire de l’adolescent. Les taux de suicides sont plus importants à l’adolescence chez les hommes, les sujets noirs, les personnes LGBT ou non certaines de leur identité sexuelle. Comme le recommandait la HAS, le questionnaire le plus validé dans la littérature et à utiliser pour dépister le risque suicidaire est le questionnaire ASQ en 4 questions (Se 95%, Sp 90%):

1.Au cours des dernières semaines, as-tu souhaité être mort ?

2. Au cours des dernières semaines, as-tu eu le sentiment qu’il serait préférable, pour toi ou ta famille, que tu sois mort ?

3. Au cours de la dernière semaine, as-tu eu des pensées suicidaires ?

4. As-tu déjà essayé de te suicider ?

5. Et si oui à une de ces questions : As-tu l’intention de te suicider en ce moment ?

Encore une fois, le BITS est absent des revues internationales. Sur le plan thérapeutique, les thérapies comportementales sont les traitements ayant le plus d’efficacité démontrée et sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il était noté un surrisque de suicide sous IRS chez l’adolescent estimé par un NNH de 143 (soit +0.7%) dans une revue systématique de  2008, mais une méta-analyse de 2018 ne montre pas de sur-risque suicidaire et souligne sur seul la fluoxétine et l’escitalopram avaient une efficacité statistiquement significative (la fluoxétine réduisant également le risque de rechute).

3/ Gynécologie

Un article concerne l’évolution des carcinomes mammaires canalaires in situ à faible risque. Les auteures retrouvent que les devenir son semblables qu’ils soient opérés ou non, car seuls 10% de ces cancers deviennent invasifs à 10 ans et leur mortalité à 10 ans est de 1-2%. Ainsi ils suggèrent de revoir la prise en charge souvent chirurgicale de ces cancers.

Parlons des torsions d’annexe grâce au BMJ. Les torsions d’annexe sont une urgence gynécologique, et surviennent plus fréquemment sur des masses ovariennes (généralement kystes folliculaires), notamment quand elles font plus de 5cm. C’est une douleur brutale, pelvienne, plutôt en fosse iliaque droite. Dans près de la moitié des cas, il y a des antécédents d’épisodes de douleurs similaires possiblement lié à des torsions-détorsions. L’examen clinique est totalement aspécifique et les prises de sang sont souvent normales (un syndrome inflammatoire peut être un signe d’ischémie). L’écho a une sensibilité variant entre 45et 75%.  Le délai “optimal” d’intervention chirurgicale est “le plus court possible”, la préservation de l’ovaire variant à 8h étant de 40% dans une étude, et à 24h entre 30% et 0%.

4/ Endocrinologie

Le JAMA aborde les adénomes hypophysaires. Les micros font moins de 10mm et les macros adénomes plus de 10mm et sont fréquemment (environ 25-75% des cas) responsables de céphalées, troubles visuels et hypopituitarisme. Le bilan initial comporte une IRM cérébrale et un bilan hormonal. Les macro adénomes nécessitent également un bilan ophtalmologique à la recherche d’un effet de masse sur le chiasma optique. Les symptômes généraux vont dépendre de l’adénome en question et de l’existence d’une hyperprolactinémie associée. Le bilan comprend donc: prolactinémie (hyperPrl ou prolactinome très probable si > 250µg/L), IGF1 (acromégalie), cortisol libre urinaire sur 24h / freinage minute à la DXM / cortisol salivaire à minuit (Cushing, puis ACTH pour déterminer si la cause est pituitaire/ectopique ou surrénalienne) , TSH et T4 (hyperthyroïdie, doser les 2 car il y a des hyperthyroïdie à TSH anormalement normale à cause d’un résistance aux hormones thyroïdienne faisant que le rétrocontrôle est inefficace). Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes non-sécrétant de plus de 10mm ou symptomatiques. Pour les prolactinomes ou les hyperprolactinémies idiopathiques, un traitement par bromocriptine (2.5-10 mg/j) ou cabergoline (0.5-2.0 mg/semaine) est indiqué si macro adénome, symptômes ou grossesse prévue. Ce traitement peut être interrompu après 2 ans de traitement minimum en cas de régression totale de l’adénome et la normalisation de la prolactine. Dans les autres cas (autres adénomes), le traitement sera chirurgical en 1ère intention.

5/ Covid-19

Une publication du NEJM basée sur les résultats d’Epi-Phare a comparé la survenue d’évènements cardiovasculaires dans les 21 jours suivant un vaccin Covid bivalent par rapport à un vaccin monovalent. En comparant 370 000 doses bivalentes à  97 000 doses monovalentes, il n’y avait pas de différents d’infarctus ou d’AVC ou d’embolie pulmonaire entre les 2 populations.

Une étude de cohorte américaine a inclus 230 000 patientes atteint de Covid-19 dont 11 000 ont reçu dans les 5 jours du molnupiravir (cf ici) et les autres n’ont pas reçu d’antiviraux. Les patients traités avaient un moindre risque de décès su-aigus (NNT=114), moins de risque de syndromes post-Covid (NNT= 34). Ce bénéfice était retrouvé quel que soit le statut vaccinal, et les symptômes post-covid diminués étaient les arythmies, MTEV, myalgies, fatigues, troubles neuro-cognitifs, les insuffisances rénales et hépatiques.

6/ Santé planétaire

Le Lancet a publié une revue systématique concernant les prescriptions de “temps passé en contact avec la nature”. Les auteurs retrouvent que ces prescriptions sont associées à une PAS réduite d’environ 5mmHg et une PAD réduite de 4mmHg (c’est presque aussi bien que la dénervation rénale!), à une réduction des scores de dépression et d’anxiété (soit autant que les antidépresseurs) et à plus de pas par jour (mais pas plus d’activité physique modérée). Bref, c’est intéressant, on peut toujours se poser la question des comparateurs et de ce qu’est réellement une “prescription de nature” (peut être une recos HAS là dessus, en espérant qu’elle soit plus claire que celle du sport sur ordonnance!)

7/ Le jeu du mois : Papy Winchester

“Papy Winchester” est un jeu familial se déroulant au Far West dans lequel vous allez affronter les autres prétendants à l’héritage de la fortune de feu Papy Winchester. C’est un jeu d’enchères : chaque parcelle du domaine de Papy est mise en vente successivement, et il faudra en acheter plus ou moins selon vos objectifs secrets. Ainsi, il est parfois préférable de se concentrer sur quelques parcelles stratégiques (les mines, les voies de chemin de fer…) plutôt que d’en avoir le maximum (et parfois, plutôt que de surenchérir, mieux vaut déclencher un duel au pistolet!) Une partie durera une vingtaine de minutes, le jeu est très abordable et permet de passer un bon moment en famille.

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@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

Un nouvel article aborde les cibles de LDL en prévention secondaire. C’est une suite de l’étude Fourier dans laquelle les patients étaient traités par évolocumab. Ainsi, les auteurs retrouvent que ceux ayant un LDL plus bas sous traitement avaient un risque d’évènements cardiovasculaire plus faible que ceux ayant un LDL plus élevé (notamment < 0.55 vs >  0.55g/L). Certains diront donc qu’il faut absolument cibler  0.55g/L en prévention secondaire. Cependant, comme les patients avaient le même traitement (évolocumab), et qu’il y a eu un ajustement sur les principaux facteurs de confusion (les autres traitements, le LDL initial etc…), les patients les plus “sensible” a l’évolocumab ont moins d’évènements cardiovasculaires. Effectivement, indépendamment de tout traitement, cette étude confirme qu’avoir un LDL plus élevé est un facteur de risque cardiovasculaire, mais elle ne permettra pas de déterminer des cibles thérapeutiques.

Le BMJ a proposé d’étudier le risque d’évènements cardiovasculaires et de mortalité chez les patients diabétiques en fonction de leur consommation de boisson. Dans cette étude de cohorte prospective,  les auteurs retrouvent que le café, le thé et l’eau plate sont bon pour la santé, alors que les boissons sucrées augmentent la mortalité ! Bon, pour l’eau et les boissons sucrées, on s’en doutait un peu. Pour la consommation de café et thé, un peu moins, mais ça reste une étude de cohorte dans laquelle tous les facteurs de confusion ne peuvent être pris en compte.

2 / Urologie

Dans les suites de la recommandation concernant le prolapsus pelvien, la HAS a publié un guide sur les complications de la chirurgie de l’incontinence urinaire. Globalement, les symptômes post-opératoires sont multiples: infections urinaires, récidive d’incontinence, troubles urinaires, hématurie, troubles digestifs, douleurs pelvi-périnéales,  dyspareunies, fièvre ou syndrome inflammatoire. Ces symptômes sont des signes d’alerte devant conduire à reconsulter le chirurgien et pourront conduire, après examen clinique, à des bilans urodynamiques, un TDM, une échographie ou une IRM . Des fiches pour patientes sont également disponibles: incontinence d’effort, utiliser un pessaire, prise en charge des prolapsus génitaux.

Une revue systématique de la Cochrane a étudié l’efficacité de la canneberge dans la prévention des infections urinaires. Les auteurs montrent que cela permet une réduction des infections urinaires chez les patientes avec cystite récidivante avec un NNT de 15. Il y aurait aussi une efficacité en prévention des infections urinaires chez l’enfant et en prévention des infections urinaires post-opératoires. Les principaux effets indésirables sont d’ordre digestifs avec un NNH de 77.

3/ Rhumatologie

La Cochrane publie une revue systématiques des traitements de la lombalgie, concordante avec celle dont nous avions parlé il y a quelques jours. Dans la lombalgie aigue, le paracetamol ne semblait pas réduire la douleur ou le retentissement fonctionnel mais n’était pas non plus associé à plus d’effets indésirables que le placebo. Les AINS réduisaient de 7 points sur 100 la douleur et de 2 points sur 24 la gêne fonctionnelle sans augmenter les effets indésirables. Les myorelaxants réduisaient également la douleur et la gêne fonctionnelle (réduction relative du risque de 40%, les chiffres absolus ne sont pas donnés) et augmentaient également de 50% le risque d’effets indésirables. Dans les lombalgies chroniques, les résultats étaient similaires pour ces 3 classes. Les opioïdes semblaient avoir une efficacité modérée en réduisant la douleur de 8 points sur 100, avec des données les plus certaines pour le tapentadol et les opioïde de pallier 3.

Une revue systématique du BMJ compare le traitement chirurgical et non chirurgical des sciatiques. La discectomie réduit la douleur de 12 points à court terme et de 7 points sur 100 à moyen terme par rapport à un traitement non chirurgical. A long terme, la réduction de 2 points est considérée comme non cliniquement pertinente. Il n’y avait pas de bénéfice au traitement chirurgical concernant l’amélioration de la fonction. Le risque d’effet indésirable n’était pas significativement supérieur dans les prises en charge chirurgicales. En 2016, la HAS avait émis un avis sur les prises en charge chirurgicales qui pouvaient être efficaces, notamment en l’absence de rééducation intensive.

4/ Dermatologie

Les cancers cutanés sont relativement fréquents. Malheureusement, la revue systématique conduite par l’USPSTF retrouve que les données sont insuffisantes pour évaluer la balance bénéfice-risque du dépistage des cancers cutanés chez les patients asymptomatiques.

5/ Soins palliatifs

Un document a été produit par le centre national de ressource et de résilience concernant l’annonce d’un décès aux proches du patient décédé. Les auteurs proposent d’utiliser la méthode du disque rayé pour demander aux proches de venir pour essayer d’éviter une annonce téléphonique, d’annoncer graduellement et chronologiquement les évènements ayant conduit au décès et d’employer des mots simples et clairs “décès”/“mort”. Il est nécessaire de respecter les silences permettant l’acceptation du message et enfin, de prendre soins de nous, car c’est difficile et que c’est également une épreuve pour le médecin annonçant le décès.

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@Dr_Agibus

1/ Cardiovasculaire

On a déjà vu plusieurs fois que les thiazidiques étaient les traitements de 1ère intention les plus éprouvés, suivi de près par les IEC, et que les recos sont en faveur des calciques pour des raisons de tolérance. Cette étude du JAMA parle de l’hétérogénéité de la réponse aux anti-HTA en randomisant en cross-over des patients avec du lisinopril, du candesartan, de l’hydrochlorothiazide et de l’amlodipine. En trouvant “le” traitement le plus efficace pour chaque patient, les auteurs montrent qu’on peut obtenir une  baisse supplémentaire de 4,4mmHg de PAS. Ce qui soulève quand même un point sur les cibles tensionnelles: faut il mieux baisser un peu plus la PAS ou utiliser une classe qui a montré un bénéfice supérieur en termes de réduction d’évènements cardiovasculaires en comparaison directes ? (ça fait penser aux débats sur les cibles de LDL et les statines…)

Une revue systématique du BMJ a étudié l’effet de la consommation de sucre. Bon, les résultats ne sont pas très surprenants avec une augmentation des risques: de mortalité globale et cardiovasculaire, d’infarctus, d’AVC, d’HTA, de diabète, d’obésité, de dyslipidémie, de goutte, d’asthme, de cancer du sein, de cancer de la prostate, de cancer hépatique et pancréatique, de dépression, de trouble déficitaire de l’attention… Les auteurs recommandent de limiter le sucre à moins de 25g/jour (6 cuillères à café) et à 1 verre de boisson sucrée par semaine.

2/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2023 est sorti ! Pas de vraies grandes nouveautés. On y voit le vaccin anti-rotavirus recommandé à  2-3(-4) mois, le vaccin anti-méningo B à 3-5-12mois, la coqueluche pendant la grossesse et le vaccin antigrippal qui peut être proposé entre  2 et 17 ans (mais n’est pas noté en “recommandé”). Concernant le méningo B, les auteurs sont cependant assez souples en disant que la vaccination peut être commencée entre 2 mois et 2 ans. Chez les enfants prématurés, pas de différence de schéma, mais il y a 1 dose de Prevenar supplémentaire à 3 mois.

Les hypogammaglobulinémies ne sont pas rares en médecine générale. Cet article de la revue de médecine interne propose une conduite à tenir. On peut la trouver sur une électrophorèse des protéines, indiquée devant: des infections répétées, une suspicion de maladie auto-immune, une vascularite, une néphropathie, une neuropathie, une hypercalcémie, un syndrome inflammatoire ou des anomalies sur l’hémogramme. Elle est définie par des gammaglobulinémies < 7g/L, mais le bilan ne s’envisage que si inférieur à 6g/L. En cas d’hypogamma < 6g/L: 1/  protéinurie des 24h avec EPU (rech myélome ou syndrome néphrotique), et si normal: dosage d’albuminémie (qui est en fait déjà sur l’EPP)  2/ hypoalbuminémie : clairance fécale d’alpha1-AT et calprotectine fécale pour chercher une cause digestive, 3/ pas d’hypoalbuminémie (ou bilan 2/ normal) : TDM-TAP et immunophénotypage à la recherche d’un clone B (biopsies si anormal) . 4/ si le 3 est normal: rechercher un médicament impliqué et sinon rechercher un DICV ou un déficit en sous classe d’IgG.

Une revue systématique a regardé l’efficacité des corticoïdes chez les patients atteint de Covid-19 non oxygéno-requiérants. Et ben, ça augmente le risque de mortalité, avec un NNH de  27 patients. Donc, c’est un des seul traitement à réduire la mortalité, mais à réserver aux patients avec Covid sévère, sinon, c’est encore pire que l’HCQ!

3/ Psychiatrie

Le BMJ publie une synthèse sur la prise en charge des troubles bipolaires. Un épisode maniaque (TB de type 1) est défini par une humeur élevée  pendant au moins une semaine, accompagnée d’au moins trois autres caractéristiques (activité accrue, une vitesse de pensée accrue, une logorrhée, insomnie,  hyper-investissement, des changements dans l’estime…). Le TB de type 2 présente des symptômes moindres dit “hypomaniaques”, durant au moins 4 jours et une prédominance de symptômes dépressifs. Les recos HAS rappellent bien “quand penser à un trouble bipolaire”. Le traitement doit être adapté selon les symptômes et phases du patient: crise maniaque, traitement d’entretien et dépression bipolaire. Les traitements peuvent être de 3 types : les stabilisateurs de l’humeur (lithium, carbamazepine, lamotrigine, divalproate), les antipsychotiques (on retiendra notamment quétiapine, olanzapine, risperidone) et les antidépresseurs (inefficace dans le TB type 1, et a utiliser avec précaution dans le TB type 2 si monothérapie). De façon pratique: épisode maniaque: risperidone ou quétiapine ou carbamazepine ou dibalproate. En traitement d’entretien, une association antiépileptique + antipsychotique est recommandée. La lamotrigine est une option assez bien tolérée notamment en cas de symptômes dépressifs (a monter progressivement  à 200mg).  Dans le TB type 2, un antidépresseur, peut être proposé seulement si associé à un stabilisateur antiépileptique mais la quétiapine semble une option plus adaptée.

4/ Oncologie

Le NEJM aborde le dépistage du cancer de la prostate. On va surtout retenir les chiffres clés donnés dans cet article : dépister 1000 hommes pendant 13 ans, peut permettre d’éviter 1,3 décès par cancer de la prostate. Environ 8% des test de PSA sont positifs au seuil de 4 et il y a 10-15% de faux positifs sur 3-4 séquences de dépistage et 5% de faux positif qui ont conduit à une biopsie revenant normale (5-7% des biopsies s’infectent, et 1-3% nécessitent une hospitalisation). Il y a entre 20 et  40% de surdiagnostic de cancer de la prostate (soit entre 20 et 40 hommes sur-diagnostiqués pour 1000 dépistés sur 11 ans). Parmi les recommandations internationales présentées, la plupart disent “décision partagée” entre 50 et 70 ans, et seuls les canadiens assument de recommander le “pas de dépistage” dans cette tranche d’âge.

5/ Diabétologie

Le JAMA publie un article concernant le diagnostic et la prise en charge du pré-diabète. Comme on l’a déjà vu, il y a un continuum entre la glycémie normale et le diabète en ce qui concerne le risque d’évènements cardiovasculaire, donc les patients en pré-diabète ont un surrisque de 7 décès pour  10000 patients par an et de 9 évènements cardiovasculaire pour 10000 patients par an. Le diagnostic n’est pas consensuel: GAJ > 1.0g/L (ou 1,1g/L) ou HbA1C > 5.7% (ou >6%), HGPO… Les règles hygiénodiététiques (activité physique, alimentation hypocalorique…) réduit la progression vers un diabète chez  6 patients pour 100 par an. Les auteurs proposent la metformine qui réduit la survenue de diabète chez 3 patients pour 100 par an. Ils précisent cependant qu’aucune bonne étude médicamenteuse ne réduit les évènements cardiovasculaires ou la mortalité (enfin, y’en a  une avec l’acarbose…)

Les anomalies glycémiques pendant la grossesse sont associées à une augmentation du risque de diabète. En effet,  le risque de diabète est de  2,6 patientes pour 10 000 par an en l’absence de diabète et de 71,9 patientes pour 10 000 par an en cas de diabète gestationnel. Les patientes ayant des glycémies anormales sans remplir les critères de diabète gestationnel avaient un risque de diabète variant entre 9 et 26 pour 10 000 par an.

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@Dr_Agibus

1/ Pharmacovigilance

L’ANSM aborde le sujet des risques de malformation chez les enfants exposés à l’hydroxychloroquine pendant la grossesse. En effet, une étude retrouve une multiplication de ce risque par  1,5 soit un NNH de 50 patientes. Bref, pas d’hydroxychloroquine pendant la grossesse (sauf rares situations de maladies chroniques). Ils recommandent l’utilisation d’une contraception en parallèle de sa prescription chez les femmes en âge de procréer.

2/ Cardiovasculaire

Voici une étude rétrospective avec appariement des patients sur score de propension qui aborde les AOD. Cette fois encore, les auteurs retrouvent que l’apixaban est associé à un moindre risque hémorragique et d’évènements ischémiques et de mortalité globale chez les patients avec FA qu’ils soient atteints de démence ou non, par rapport à la warfarine et au rivaroxaban. Par rapport au dabigatran, le bénéfice de l’apixaban ne portait que sur les évènements ischémiques. On avait déjà vu de nombreuse fois que l’apixaban était l’AOD à utiliser préférentiellement, surtout par rapport au rivaroxaban (cf ici).

3/ Infectiologie

Chez les patients prenant la PREP, nous avions vu que la doxycycline post exposition permettait de réduire les infections à Chlamydia et treponème. Une nouvelle étude de plus grande ampleur, DoxyPEP, a randomisé les patients infectés par le VIH ou prenant la PREP en “doxycycline 200mg dans les 24h après un rapport non protégé (et jusqu’à 72h)” versus soins courants. Il y avait moins d’IST que ce soit chez les patients traités par doxy (NNT= 5), le bénéfice portant sur le gonocoque, le Chlamydia et la syphilis chez les patients prenant la PREP et uniquement chez les 2 premiers chez les patients vivant avec le VIH. Concernant les effets indésirables de la doxycycline au cours des 9 mois de suivi environ, ils n’étaient pas significativement différents entre les groupes, cependant, il y avait légèrement plus de gonocoque et de staphylocoques résistant aux tétracyclines chez les patients du groupe “doxycycline”.

Quelques temps après le précédent, un nouvel essai randomisé sur la vaccination anti-VRS chez les femmes enceintes entre 24 et 36 SA a été publié dans le NEJM. Dans cette étude 7000 femmes ont été vaccinées et à peu près autant d’enfants évalués sur la survenue d’infections à VRS sévères. A 6 mois, il y avait 0,5% d’infections sévères chez les enfants de mère vaccinée et 1,8% chez ceux de mère non vaccinée (NNT=77), et respectivement 1,6% et 3,4% pour toute infection à VRS (NNT=56). Il y avait plus de rougeur, d’oedème, de douleur au point d’injection et de myalgies que le placebo mais pas plus d’autres effets systémiques ni chez les mères ni chez les enfants. Dans cet étude encore, Pfizer a participé activement au financement de l’étude, à sa mise en place et à l’analyse des résultats…

4/ Gynécologie

La Cochrane discute de l’association mammographie + échographie dans le dépistage du cancer du sein. Les auteurs concluent que cela permet de dépister plus de cancers que la mammographie seule (5/1000 vs  3,2/1000, NNT=560), avec moins de cancers avancés dans le groupe mammo+écho (18% vs 34%) , mais sans différence pour les femmes avec des seins peu denses. Cependant, le nombre de faux positifs était plus important en cas d’échographie associée (123/1000 vs 86/1000, soit une différence de  37/1000, soit un NNH de 27 patientes dépistées pour un faux positif!) et 27 patientes/1000 qui ont eu une biopsie supplémentaire).

5/ Rhumatologie

On l’aime bien, donc on y revient : la vitamine D ! Après avoir dit que supplémenter en vitamine D était inutile dans toutes les indications rhumatologiques, on revient aux bases: vitamine D et risque de fracture après 60 ans, mais avec une supplémentation mensuelle de 60 000UI/mois (ce qui change des administrations trimestrielles et ce qui correspond aussi à 2000UI/jour quand les recos sont à 800UI/j). Bon, sans grande surprise, la vitamine D ne réduisait pas le risque de fractures total, ni celui de fractures ostéoporotiques majeures (hanche, vertèbre, poignet, humérus), ni les fractures de hanches, ni les fractures non-vertébrales.

On avait parlé du bénéfice débattu des infiltrations de corticoïdes (ici et ici vs  là et là), voici une étude qui les évalue lorsqu’ils sont utilisés dans les 3 mois précédent une intervention arthroplastie totale de genou. Les auteurs retrouvent une augmentation de 26% du risque d’infection du site opératoire en cas d’infiltration dans les 3 mois avec un NNH de 175 patients. Entre 3 et 6 mois, l’augmentation de ce risque n’était plus significative, p=0.06, mais rappelons que c’est une évaluation sur critère secondaire exploratoire donc cette tendance est probablement aussi à prendre en compte)

6/ Diabétologie

Voici une revue systématique relative aux bénéfices et aux risques de tous les traitements antidiabétiques ! Une image vaudra mieux que toutes les explications, le vert c’est bien, le rouge c’est pas bien, le gris c’est inutile (et sinon on en a longuement parlé ici) :

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@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

1/ Pharmacovigilance

La HAS publie un document “les médicaments en pédiatrie… ce n’est pas un jeu d’enfant”. Suite à des évènements indésirables graves, les instances rappellent notamment de vérifier les posologies adaptées au poids, d’être vigilant sur les prescriptions entre mg et mL et d’expliquer le mode de dispensation aux parents.

2 / Cardiovasculaire

Dans une étude de cohorte danoise de patients de plus de 40 ans asymptomatiques sur le plan cardiovasculaire et en prévention, les 9500 patients ont fait un coroscanner et ont été suivis. Ceux présentant une sténose coronarienne obstructive ou étendue asymptomatique (10% quand même) avaient un risque d’infarctus. On ne va pas conclure qu’il faut dépister tout le monde comme ça, mais la question est de savoir si un SCORE2 aurait permis de les classer à haut risque.

Parlons des régimes alimentaires. Dans cette étude du BMJ, les auteurs ont comparés 7 régimes différents: méditerranéen, pauvre en graisses, très pauvres en graisses, graisses modifiée, pauvre en graisses et en sel, végétarien pauvre en graisses (Ornish et Pritikin) par rapport aux soins courants (conseils standards ou rien). C’est sans appel, le régime méditerranéen réduit, la mortalité globale, cardiovasculaire, les AVC et les IDM. Seul le régime faible en graisses réduit aussi la mortalité globale et les infarctus. C’est assez cohérent avec cette revue de Nature qui compare les différents régimes également.