Bonjour! Les actualités de la semaine ont été denses, notamment à cause grâce au congrès de l’American Diabetes Association, où quelques articles principaux utiles pour la pratiques ont été présentés. Bonne lecture!

1/ Diabétologie

L’étude majeure de cette semaine est l’étude LEADER, publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé comparait 4600 patients diabétiques sous 1,8mg liraglutide par jour versus  autant sous placebo. Prenons les critères d’inclusion pour commencer: des patients de plus de 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire (en prévention primaire donc) ou de plus de 50 ans avec une coronaropathie ou un AVC ou une AOMI ou une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale sévère (de la prévention secondaire quoi). Après un suivi moyen de 3,8 ans, les patients sous liraglutide voyant leur risque d’infarctus, d’AVC et la mortalité cardiovasculaire (critère primaire composite) de 13% (soit 200 patients à traiter chaque année pour éviter un évènement =NNT), et la mortalité globale de 15% (NNT=250 patient par an). Par ailleurs, le risque de microangiopathie était diminué de 16% (NNT= 77 patients par an). Les cholécystites étaient cependant augmentées mais les patients sous liraglutide avaient mois d’hypoglycémies. Ces résultats sont donc extrêmement intéressants car, après l’empagliflozine et la metformine, c’est le seul antidiabétique montrant une diminution de la mortalité. Il faut regarder l’analyse en sous groupe pour trouver la seule chose à redire: il y a une interaction significative entre les patients en prévention primaire et ceux en prévention secondaire. En clair, il on voit qu’en prévention secondaire, l’efficacité se confirme alors qu’en prévention primaire, les résultats ne sont pas significatifs d’une part, et d’autre part, il sont plutôt en défaveur du traitement. Quand il y a une telle interaction on ne peut conclure sur des résultats globaux, il faut donner les résultats pour chaque groupe séparément: le liraglutide diminue la mortalité en prévention secondaire chez le diabétique, mais pas en prévention primaire.

Pour reprendre sur l’Empagliflozine, l’étude Empa-reg outcome (empagliflozine vs placebo) a dévoilé ses résultats sur les microangiopathies dans le NEJM (encore!). Leur risque était diminué, mais en fait seules les néphropathies étaient réduites d’environ 40%, que ce soit dans l’incidence d’une néphropathie ou dans l’aggravation de la maladie. Le taux de rétinopathies ne différait pas selon les groupes.

Enfin, le JAMA internal medicine a publié un article sur les hypoglycémies et le surtraitement du diabète. Cette étude rétrospective met en évidence 25% de surtraitement chez les patients “non complexes” et 20% chez les patients “complexes”. Chez les patients “complexes” le surtraitement faisait passer le risque d’hypoglycémie sévère 1,74% à 3,04% en cas de surtraitement (NNH, nombre de patient à traiter pour qu’il y ait un évènement indésirable : 77). Et oui, alors qu’on sait depuis longtemps que l’on a tendance à sur-traiter en ayant des objectifs d’HbAC, on ne fait pas évoluer les recommandations…

2/ Prise en charge de la douleur

L’ANSM alerte sur le tramadol chez l’enfant. Il semblerait que des surdosages concernant ces formes buvables pédiatriques surviennent en trop grand nombre. J’ai envie de dire que le “codenfan” a été retiré pour des mésusages/surdosages aux États Unis dans le cadre de chirurgie des amygdales, alors forcément, quand on a plus que le tramadol (qui a des effets secondaires plus important que la codéine mais qui était par conséquent moins utilisé), on démasque les effets néfastes de ce traitement!

Restons dans les morphiniques. Une étude rétrospective du JAMA sur une période de 12 ans a retrouvé une mortalité globale augmentée de plus de 60% chez les patients sous morphine au long cours (pour causes non cancéreuse). Cette augmentation persistait lorsque l’on excluait les overdoses,notamment avec une augmentation similaire de la mortalité cardiovasculaire en comparaison avec les antiépileptiques et tricycliques utilisés dans le traitement de la douleur. Malgré les biais des études rétrospectives, il est probablement nécessaire de relayer la morphine par d’autres antalgiques dans les douleurs chroniques, une fois la douleur stabilisée.

3/ Pneumologie

Un nouveau score fait son entrée dans la BPCO, le  B-AE-D indice! (existe en version B-AE-D-C mais plus complexe) Il est particulièrement intéressant car il permet d’évaluer le risque de mortalité du patient de façon simple chez un patient BPCO sans insuffisance respiratoire. Ainsi, pour la version B-AE-D, un score de 0-1 point prédit une mortalité à 2 ans d’environ 5%, un score de 2-3 points une mortalité de 20%, et un score d’au moins 4 points une mortalité de près de 60%!!! Alors, comme un traitement adapté de la BPCO diminue les complications et exacerbations, pensez à noter: le BMI, le nombre d’exacerbation annuelle et le niveau de dyspnée chez vos patients BPCO!

4/ Gastro-entérologie

Pour finir, l’USPSTF (HAS américaine) a publié ses recommandations sur le dépistage du cancer du colon. Bien que le dépistage soit recommandé de 50 à 75 ans (à peu près comme en France), la méthode est laissé au choix du binôme médecin-patient: recherche de sang dans les selles par immuno-fixation, coloscopie ou coloscanner. Ce sont les performances de ce dernier qui m’étonnent et m’intéressent, car le coloscanner tous les 5 ans est plus efficace que l’immuno-fixation annuelle (dommage que l’immuno-fixation tous les 2 ans ne soit pas évaluée) et presque aussi efficace que la coloscopie tous les 10 ans. Il pourrait peut être se substitué aux coloscopies “normales à contrôler dans 5 ans”, car non invasif avec plus de 33% de complications en moins.

Voilà! Il faudrait que je prenne le temps de faire une synthèse EBM de prise ne charge du diabétique, étant donné que les recos sont rapidement dépassées par ces nouvelles études montrant des bénéfices cliniques et pas seulement des baisses d’HbA1C… On verra ça à la rentrée, après mon installation, si j’ai un peu de temps. En attendant, bon courage à tous les D4 que je connais et que je ne connais pas pour cet iECN, bonne semaine et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus